3. 1. Desain Penelitian
Desain penelitian ini adalah penelitian eksperimental laboratorik dengan metode difusi Kirby-Bauer (Triatmodjo, 2008). Hasil penelitian diperoleh dengan mengukur besarnya diameter zona hambat antibiotik dari
pertumbuhan bakteri uji pada media agar Muller Hinton. Sampel yang diperiksa berasal dari 60 pasien yang dibagi dua menjadi 30 pasien di ruang Rawat Inap bagian Bedah dan 30 pasien di ruang Rawat Inap bagian
Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
3. 2. Waktu dan Tempat Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan pada pasien 72 jam pasca operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah dan Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada bulan Oktober - Desember 2011.
Penelitian uji kepekaan antibiotik terhadap isolat bakteri aerob dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung pada bulan Oktober 2011 - Januari 2012.
3. 3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien yang telah mendapat tindakan operasi dan masih mendapat perawatan di ruang Rawat Inap bagian Bedah dan Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
Sampel penelitian ini adalah sebagian dari pasien yang telah mendapatkan tindakan operasi dan masih mendapatkan perawatan pasca operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah dan Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.
Sampel penelitian didapat dengan menggunakan perhitungan : [ ]
Keterangan : n = jumlah sampel
Zα = Derivat baku normal berdasarkan tabel untuk taraf kepercayaan tertentu (95-98%)
S = Simpang baku rerata (standar deviasi) dalam populasi (5-6)
d = Tingkat ketepatan absolut (Sastroasmoro, 2005).
Sehingga jumlah sampel yang di butuhkan [ ] n = 58.10 dibulatkan menjadi 60 sampel
Jadi berdasarkan rumus diatas, jumlah sampel yang cukup representatif lebih kurang 60 orang.
23
3. 4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Kriteria Inklusi
Pasien yang telah mendapat tindakan pembedahan dan dirawat 72 jam atau lebih dan memiliki tanda-tanda infeksi pada luka.
2. Kriteria Eksklusi
Pasien yang telah mendapat tindakan pembedahan dan dirawat kurang dari 72 jam tanpa adanya tanda infeksi pada luka berupa abses / pus.
3. 5. Bahan dan Alat Penelitian
1. Bahan
a). Isolat bakteri aerob didapatkan dari pasien infeksi luka operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah dan Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek Bandar Lampung. b). Disk / Cakram Antibiotika
Penicillin G, Ciprofloxacin, Cefotaxime, Ceftazidime, Amikacin, Gentamycin, Erythromycin, Chloramphenicol,
c). Media agar Muller Hinton, untuk menguji pola resistensi antibiotik pada isolat bakteri, Larutan Standar Mc Farland, Nutrient Broth, Aquades.
2. Alat
Alat-alat yang dipakai dalam penelitian ini adalah inkubator, autoklaf, labu erlenmeyer, pinset, pipet hisap, cawan petri, kapas, bunsen burner, hockey
stick, gelas ukur, gelas beker, ose, mikropipet, rak dan tabung reaksi, spiritus, dan penggaris.
3. 6. Definisi Operasional
Tabel 2 . Definisi Operasional
Variabel Definisi Alat Ukur Hasil
Ukur Skala 1. Jenis Bakteri (Variabel Independen) 2. Antibiotik (Variabel Dependen) Daya Hambat -Resisten (R) -Intermediet (I) -Sensitif (S)
Bakteri aerob yang dapat ditemukan pada luka post operasi yang terinfeksi saat dirawat 72 jam atau lebih di rumah sakit
Zat yang dihasilkan oleh mikroorganisme yang mempunyai kemampuan menghambat atau membunuh mikroorganisme lain.
Kemampuan antibiotika untuk menghambat
pertumbuhan kuman secara maksimal.
Keadaan dimana bakteri telah menjadi kebal terhadap obat, dimana obat tidak bekerja lagi terhadap kuman-kuman tertentu, yang memiliki daya tahan lebih kuat.
Keadaan dimana obat hanya dapat menghambat
bakteri, tetapi tidak dapat membunuhnya
Keadaan dimana obat dapat membunuh bakteri. Media Kultur Pewarnaan Gram Uji biokimia Penggaris Persentase bakteri Gram positif dan negatif yang teridentifi kasi Persentase nominal
25
Standard Penilaian Diameter Zona Hambat Antibiotik
Penilaian Diameter Zona Hambat Antibiotik menurut Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) akan disajikan pada tabel 3.
Tabel 3. Penilaian Diameter Zona Hambat Antibiotik
Antibiotik Potency Cakram Diameter Zona Hambat (mm) Antibiotik Resisten Intermediat Sensitif Penicillin G 10µg 20 / kurang 21-28 29 / lebih Ciprofloxacin (CIP) 5µg 15 / kurang 16-20 21 / lebih Ceftazidim (CAZ) 30µg 14 / kurang 15-17 18 / lebih Cefotaxim (CTX) 30µg 14 / kurang 15-22 23 / lebih Erythromycin 15µg 13 / kurang 14-17 18 / lebih Gentamisin (CN) 10µg 12 / kurang 13-14 15 / lebih Amikacin 30µg 14 / kurang 15-16 17 / lebih Chloramphenicol 30µg 14 / kurang 15-22 23 / lebih Sumber : Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006).
3. 7. Prosedur Penelitian
1. Identifikasi Mikroorganisme Penyebab ILO
Dalam mengidentifikasi mikroorganisme penyebab ILO (Infeksi Luka Operasi) digunakan nutrient agar miring sebagai media perbenihan yang merupakan medium diperkaya untuk menumbuhkan semua jenis bakteri Gram negatif dan positif aerob. Setelah diketahui sifatnya terhadap
pengecatan Gram maka untuk pembiakan Gram positif menggunakan media selektif lempeng agar darah dan Gram negatif menggunakan
lempeng agar Mac Conkey. Setelah ditemukan koloni tertentu dari media selektif maka untuk Gram positif dari lempeng agar darah, dapat dilakukan tes katalase dan ditanam pada DNAse agar jika hasil tes katalase positif. Sedangkan untuk Gram negatif koloni terduga bakteri dari Mac Conkey agar dapat dilakukan uji biokimia dengan menanamnya pada TSIA (Triple Sugar Iron Agar), Simmon’s citrate Agar, dan Media SIM (Sulfur Indole Motility) (Steven et al., 2004).
2. Sterilisasi Alat
Alat yang digunakan dalam penelitian dibersihkan dan dikeringkan terlebih dahulu kemudian dibungkus dengan kertas pembungkus. Lalu disterilisasi dengan autoklaf pada suhu 1210 C selama 30 menit (Andini, 2010).
3. Pembuatan Larutan Mc Farland
Mencampurkan 0,5 ml 1,175% BaCl2 2 H2O dengan 99,5 ml larutan H2SO4 1% sehingga volume akhir menjadi 100ml, kocok sampai homogen (Maliku, 2010).
4. Pembuatan Suspensi Bakteri
Bakteri yang telah diisolasi dari media nutrien agar, dimurnikan dan ditentukan spesiesnya. Ditanam pada media BHI. Lalu dilakukan Inkubasi 370C selama 4-6 jam atau kekeruhannya sama dengan standar kekeruhan (Mac Farland 0,5) (Vandepitte et al, 2010).
27
5. Pengukuran Sensitivitas Antibiotika : metode difusi Kirby-Bauer a). Suspensi bakteri yang telah disesuaikan dengan standar kekeruhan
MacFarland 0,5 diambil 100 µl dengan mikropipet dan dipulaskan ke dalam seluruh permukaan media agar Muller Hinton secara merata dengan hockey stick L dan didiamkan selama 5 menit agar bakteri meresap ke dalam media.
b). Disk / Cakram yang terdiri dari 8 jenis antibiotik diletakkan pada media petri yang bergaris tengah 150mm yang berisi media agar Muller Hinton yang sudah diolesi bakteri isolat luka post operasi dengan menggunakan pinset. Jarak antara disc yang satu dengan disc yang lain ± 3cm dan 2cm dari pinggir sehingga didapatkan kontak yang baik antara disc obat dengan bakteri, kemudian diinkubasi 370 C dalam inkubator selama 24 jam. Dianjurkan pemakaian 9 cakram dalam tiap lempeng (Bonang dkk, 2002)
c). Setelah diinkubasi pada suhu 370 C selama 24 jam, dilakukan
pengukuran diameter daerah hambatan yang meliputi daerah bening di sekitar disc antibiotika menggunakan jangka atau penggaris dengan memakai satuan mm lalu dibandingkan dengan diameter zona hambat berdasarkan Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, 2006). d). Percobaan yang sama diulangi untuk bakteri dari isolat bakteri luka
post operasi yang lain.
Alur metode penelitian mengenai tahap isolasi dan identifikasi bakteri aerob disajikan pada gambar 2.
3. 8. Alur Metode Penelitian : Isolasi & Identifikasi Bakteri Aerob
Gambar 2. Alur Metode Penelitian: Isolasi & identifikasi bakteri (Bonang dkk, 2002) Inkubasi 37o C, 24 jam (LAD) - Tes Katalase - Tes DNAse Inkubasi 37o C, 24 jam (Nutrient Agar) - Tes Katalase - Uji gula-gula - Uji SIM - Cat spora - Cat Granula Inkubasi 37o C, 24 jam (Nutrient Agar) - Uji gula-gula Inkubasi 37o C, 24 jam (Lempeng agar Mac Conkey/Endo/SS)
- Uji KIA
- Uji SIM
- Uji Sitrat - Uji Gula-gula
Luka 72 Jam Post Operasi yang terdapat pus
Hasil Swab Luka Dalam Tabung Steril
Masukkan ke Tabung Cottonbud steril Ambil swab luka
Inkubasi pada suhu 370 C, 24 jam Tanam Pada Nutrient Agar Miring
Kultur Positif Pada Nutrient Agar Miring
Lakukan Pewarnaan Gram
Tanam Pada LAD ; Inkubasi 370 C, 24 jam
Tanam Pada Agar Mc konkey ; Inkubasi 370 C, 24 jam
Bakteri Gram Negatif Bakteri Gram Positif
Pertumbuhan Koloni (+) Pertumbuhan koloni (+)
Gram + Kokus
Gram + Basil Gram - Basil
29
Alur metode penelitian mengenai tahap uji kepekaan antibiotik terhadap isolat bakteri aerob disajikan pada gambar 3.
Alur Metode Penelitian : Uji Kepekaan Antibiotik terhadap Isolat Bakteri Aerob
Gambar 3. Alur Metode Penelitian : Uji Kepekaan Antibiotik terhadap Isolat Bakteri Aerob
(Bonang dkk, 2002) Agar Muller Hinton berisi
bakteri Gram + & Gram -
Inokulasi bakteri Gram + & - ke dalam Agar Muller Hinton (100µl)
Inkubasi 35-37 C selama 18-24 jam Ukur zona hambat dengan jangka sorong
Analisis RIS (Resisten, Intermediat, Sensitif)
Koloni bakteri Gram + & Gram – umur 18-24 jam
Buat suspensi ke dalam air garam (NaCl) fisiologis (standard McFarland 0,5)
Letakkan cakram antibiotik 8 cakram per plat agar (jarak 3cm & 2cm dari pinggir)
5. 1. Simpulan
5. 1. 1. Umum
a. Isolat bakteri aerob pada luka post operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung resisten terhadap Penisilin G, Cefotaxim, dan Kloramfenikol tetapi sensitif terhadap Ciprofloksasin, Amikasin, Gentamisin, dan Eritromisin. Dan kurang sensitif terhadap Ceftazidim. Juga pada kurun waktu 2010-2011 dan 2011-2012 terjadi peningkatan rata-rata resistensi pada Ceftazidim, dan Cefotaxim. Juga terjadi penurunan rata-rata resistensi pada
Ciprofloksasin, Gentamisin, dan Eritromisin. Dan tidak terjadi perubahan angka resistensi pada Penisilin G dan Amikasin.
b. Isolat bakteri aerob pada luka post operasi di ruang Rawat Inap bagian Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung resisten terhadap Penisilin G, Eritromisin, dan Kloramfenikol tetapi sensitif terhadap Ciprofloksasin, Amikasin, Gentamisin. Dan kurang sensitif terhadap Ceftazidim dan Cefotaxim.
55
5. 1. 2. Khusus
a. Hasil identifikasi isolat bakteri aerob penyebab infeksi luka operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung sesuai urutan sebagai berikutPseudomonas sp.29,27%, Staphylococcus epidermidis21,95%,Klebsiella sp.14,62%,Escherichia coli7,32%,Proteus mirabilis7,32%,Staphylococcus saprophyticus 4,88%,Staphylococcus aureus4,88%,Enterobacter sp.4,88%,Proteus vulgaris2,44%, danAlcaligenes sp.2,44%.
b. Hasil identifikasi isolat bakteri aerob penyebab infeksi luka operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung sesuai urutan sebagai berikutPseudomonas sp.25%,
Escherichia coli19,44%,Klebsiella sp.16,67%,Staphylococcus epidermidis13,89%,Staphylococcus aureus8,32%,Enterobacter sp. 5,56%,Staphylococcus saprophyticus2,78%,Proteus mirabilis2,78%, Alcaligenes sp.2,78%, danProvidencia2,78%.
c. Pola resistensi isolat bakteri aerob penyebab infeksi luka operasi di ruang Rawat Inap bagian Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung sesuai urutan sebagai berikut Penisilin G 92,8%, Cefotaxim 61%,
Gentamisin 46,3%, Kloramfenikol 46,3%, Ceftazidim 43,9%, Ciprofloksasin 43,9%, Eritromisin 43,9%, dan Amikasin 24,4%.
d. Pola resistensi isolat bakteri aerob pada luka post operasi di ruang Rawat Inap bagian Kebidanan RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung
sesuai urutan sebagai berikut Penisilin G 97,2%, Eritromisin 66,6%, Kloramfenikol 55,6%, Cefotaxim 38,9%, Gentamisin 38,9%, Ciprofloksasin 36,1%, Ceftazidim 25%, dan Amikasin 19,4%.
5. 2. Saran
1. Pada pihak rumah sakit,
a) Perlu dilakukan isolasi bakteri patogen penyebab, kultur, uji
sensitivitas antibiotik, dan juga laporan pola resistensi berbagai jenis antibiotik yang harus diperbaharui secara berkala
b) Perlu standarisasi / SOP penggunaan antibiotik di rumah sakit.
2. Pada peneliti selanjutnya,
a) Perlu dilakukan pengulangan penelitian ini dengan menambah jenis antibiotik yang lain.
b) Perlu dilakukan penelitian pada ruang rawat inap yang berbeda. c) Perlu ditambahkan perlakuan seperti mencari konsentrasi hambat
DAFTAR PUSTAKA
Adisasmito AW, Tumbelaka AR. 2006. Penggunaan antibiotik khususnya pada infeksi bakteri Gram negatif di ICU Anak RSAB Harapan Kita. Sari Pediatri, Vol. 8, No. 2, September 2006 : 127-134. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Andini, Sari. 2010. Pola Resistensi Isolat Bakteri Pada Luka Post Operasi Seksio Sesarea di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung (Skripsi). Universitas Lampung. 66 hlm.
Billater M. 2006. Bacterial Resistance. Pharmacotherapy Self-Assessment Program; 4:169-189. Diakses pada tanggal 11 Februari 2012. http://www.accp.com/p4b4m2samples.pdf
Bonang, Gerard dan Koeswardono, Enggar S dkk. 2002. Mikrobiologi Kedokteran untuk Laboratorium dan Klinik. Jakarta : Gramedia.
Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Jameson J.L, Karper DL., Longo D,L., et al (editor). 2008. Harrison’s Priciples of Internal Medicine. Ed. 17. USA : McGrawHill.
Brooks, Geo F., Butel, Janet S., Morse, Stephen A, et al. 2005. Jawetz,
Melnicks & Adelberg’s Mikrobiologi Kedokteran. Edisi I. Jakarta : Salemba Medika.
Burke JP. 2008. Infection control new problem for patient safety. New English Journal Medicine.
Chambers, Henry F. 2006. Beta-Laktam Antibiotics & Other Inhibitors of Cell Wall Synthesis. In : Katzung, Bertram G, et al. Basic and
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 2006. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational Supplement. M100-S16 Vol. 26 No. 3 Januari.
De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor R. Sjamsuhidajat. Jakarta : EGC.
Deurink DO, Lestari ES, Hadi U, et al. 2007. Determinantys carriage of resistant Echerichia coli in the Indonesian population inside and outside hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotheraphy. Vol. 66. p. 377-384.
Daryanti, Heni Kris. 2008. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kepatuhan Perawat Dalam Penerapan Protap Perawatan Luka Post Operasi di Ruang Cendana RSUD Dr. Moewardi Surakarta. (Skripsi). Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah. Surakarta.
Dorland, WA. 2002. Kamus Kedokteran. Ed. 29. Jakarta : EGC., Antibiotik, p.120.
Farr B. M., 2004, Prevention and control of hospital acquired infections, In : Goldman L., Ausiello D., editors, Cecil Textbook of Medicine, 22nd ed, Vol. 2, W. B. Saunders Company, 1744-1748, Pennsylvania. Fraser VJ, Kollef MH. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Ann
Intern Med. 2001:134:298-314.
Hadi U. 2006. Resistensi Antibiotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta, 2006: 1725-1728.
Harbarth SJ, Pittlet D. The intensive care unit: part a. HAI epidemiology, risk factors, surveillance, engineering and administrative infection control practices, and impact. In: Jarvir WR (editor). Bennet and
brachman’s hospital infection 5th ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. 2007. p. 375-393
Harniza, Y. 2009. Pola Resistensi Bakteri yang Diisolasi dari Bangsal Bedah Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo pada tahun 2003-2006 (Skripsi). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Himatusujanah. 2008. Hubungan Tingkat Kepatuhan Pelaksanaan Protab Perawatan Luka dengan Kejadian Infeksi Luka Post Operasi Sectio Cesarea (SC) di Ruang Mawari Rumah Sakit DR. Moewardi
Surakarta (Skripsi). Solo : Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Istiantoro, Yati H dan Gan, Vincent HS. 2007. Penisilin, Sefalosporin dan Antibiotik Betalaktam lainnya. Dalam: Ganiswarna, Sulistia G, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Bagian
Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; hal. 664-693.
Jawetz E., J. Melnick, E. Adelberg, editors et al, 2005, Medical Microbiology, 21th ed., Connecticut : Appleton & Lange.
Karlowsky JA, Draghi DC, Jones ME, Thornsberry C, Friedland IR, Sahm DF et al. 2003. Surveillance for Antimicrobial Susceptibility among Clinical Isolats of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii from Hospitalized Patients in the United States, 1998 to 2001. P. 1681-1688.
Katzung, Bertram G. 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi 4. Alih bahasa : Staf Dosen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Jakarta : EGC. hal. 709-719.
Kollef MH. Time to get serious about infection prevention in the ICU. Chest 2006:130;1293-1296
Kumar V., R. Cotran, S. Robbins, editors et al, 2002, Basic Pathology, 6th ed., W. B. Saunders Company, Pennsylvania.
Madigan M. T., J. Martinko, J. Parker, et al. 2003, Brock Biology of Microorganisms, 10th ed., Pearson Education, Inc., New York.
Mims C, Playfair J, Roitt I, et al. 2004. Medical microbiology. 3rded. London: Mosby International; p. 474-511.
Mycek, 2001. Farmakologi Ulasan Bergambar. Jakarta : Widya Medika. Hal. 304, 307-309, 318, 328-329.
Ohl C. A., M. Pollack, 2001. Infections due to Pseudomonas species and related organisms. In : Braunwald E, A. Fauci, D. Kasper, S. Hauser, D. Longo, J. Jameson, editors, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. Vol. 1. P. 9533-969. New York : McGraw-Hill Petri, William A., Jr. 2006. Penicillins, Cephalosporins, and Other
Beta-Lactam Antibiotics. In : Hardman JG, et al (eds). Goodman &
Gillman’s he pharmacological basics of therapeutics. 11th ed. New York : McGraw Hills
Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo d/a Bagian Kebidanan Kandungan FKUI. Jakarta Pusat
Refdanita, Maksum R, Nurgani, Endang. 2004. Pola kepekaan kuman terhadap antibiotika di ruang rawat intensif rumah sakit fatmawati jakarta tahun 2001 – 2002. Makara kesehatan, Vol. 8, No. 2, Desember : 41-48. Jakarta.
Reksoprawiro, S. 2005. Penggunaan antibiotik profilaksis pada pembedahan. Surabaya : Departemen Ilmu Bedah/RSUD Dr. Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Rizal. 2006. Pola kuman dan kepekaannya di Rumah Sakit dr. Oen Solo Baru Kabupaten Sukoharjo. Diakses pada tanggal 11 Februari 2012.
http://www.docstoc.com/docs/46610781/Pola-Kuman-dan-Kepekaannya-di-Rumah-Sakit-dr-Oen
Sastroasmoro, Sudikso. 2005. Dasar-Dasar Metode Penelitian Klinis Jakarta : Binarupa Aksara.
Scheld W. M., Mandell G. L., 2004, Introduction to microbial disease, In : Goldman L., D. Ausiello, editors, Cecil Textbook of Medicine, 22nd edition, Vol. 2, W. B. Saunders Company, 1778-1729,
Pennsylvania.
Setiabudi, Rianto. 2005. Pengajar Antimikroba. Dalam: Ganiswarna, Sulistia G, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Jakarta: Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; hal. 585-595.
Steven K. Alexander, Dennis Strere, Mary Jane Niles et al. 2004.
Laboratory Exercises in Organismal and Molecular Microbiology. Mc Graw Hill. USA.
Stokes E.J., D. Ridgway, M. Wren, et al. 2003. Clinical Microbiology, 8th ed., Edwarld Arnold, Massachusets.
Soeparman, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi ke-3. Balai Penerbit FKUI. Jakarta
Tilton R. C., A. Balows, D. Hohnadel, R. Reiss, editors, et al. 2002. Clinical Laboratory Medicine, Book 1, Mosby Year Book, Inc, 532-562, Misssouri
Triatmodjo, Pudjarwoto. 2008. Infeksi bakteri enteropatogen pada balita penderita bakteri di Jawa Barat dan pola resistensinya terhadap beberapa antibiotik. Jakarta : Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. Diakses tanggal 7 Juni 2012.
http://www.scribd.com/doc/8574959/Cdk-109-Diare-Dan-Lingkungan
Vandepitte, J., J . Verhaegen., K. Engbaek., P. Rohner., P. Piot., C. Heuck et al. 2010. Prosedur Laboratorium Dasar Untuk Bakteriologi Klinis . Edisi 2. Jakarta : EGC,. viii, 143 hlm.
Wahyono, Hendro. 2002. Kebijaksanaan dan Pelaksanaan Mutu
Mikrobiologi di Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUP Dr. Kariadi. Semarang: Universitas Diponegoro.
Warganegara, E., Apriliana, E..2008. Penuntun Praktikum Mikrobiologi Kedokteran. Bandar lampung; Universitas Lampung.
World Health Organization (WHO), 2003, Basic Laboratory Procedures in Clinical Bacteriology. 2nd ed., The Foundation, Geneva.
