12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifkasi
penyebab dari
perubahan vital sign 3.4 Implementasi
Diagnose Implementasi
Nyeri akut Pain management
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
4. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
5. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
6. Mengevaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau.
7. Membantu pasin dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
8. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.
9. Mengurangi faktor presipitasi nyeri.
10. Memilih dan melakukan penanganan nyeri
(farmakologi,non farmakologi dan
interpersonal)
11. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentuka intervensi.
12. Mengajarkan teknik non farmakologi.
13. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
14. Mengevaluasikeefektifan control nyeri. 15. Meningkatkan istirahat.
16. Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
Analgesic administration.
1. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajad nyeri sebelum pemberian obat.
2. Memilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian
lebih dari satu.
3. Menentukan pilihan anlgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.
4. Menentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
5. Memilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri teratur.
6. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali.
7. Memberikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat.
8. Mengevaluasi efektivitas analgesic tanda dan gejala.
Nyeri kronis 1. manajemen nyeri klien
2. Memonitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
3. Mingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat pada klien
4. Mengelola anti analgetik
5. Menjelaskan pada pasien penyebab nyeri 6. Melakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)
Konstipasi Konstipasi/impaction management
1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi. 2. Memonitor bising usus.
3. Memonitor feses (frekuensi, konsistensi, dan volume)
4. Menjelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien.
5. Mengidentifkasi faktor penyebab
konstribusi konstipasi.
6. Mendukung intake cairan
7. Mengkolaborasikan pemberian laksatif. 8. Memantau tanda-tanda dan gejala
impaksi.
9. Memantau gerakan usus, termasuk konsistensi frekuensi, bentuk, volume, dan warna.
10. Memantau bising usus.
11. Mengkonsultasikan dengan dokter tentang penurunan/kenaikan frekuensi bising usus. 12. Memantau tanda gejala pecahnya
usus/peritonitis
13. Menjelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuktindakan pasien.
14. Mendorong meningkatkan asupan cairan. 15. Mengevaluasi profl obat untuk efek
samping gastrointestinal.
16. Menganjurkan pasien/keluarga mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
17. Menganjurkan pasien untuk diet tinggi serat.
18. Menganjurkan pasien pada penggunakan yang tepat dari obat pencahar.
19. Menganjurkan pasien pada hubungan asupan diet, olahraga, dan cairan sembelit/ impaksi.
20. Menimbang BB pasien secara teratur. Keseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrision management
1. Mengkaji adanya alergi makanan.
2. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untukmenentukan jumlah kalori dannutrisi
yang dibutuhkan pasien.
3. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C.
4. Memberikan substansi gula.
5. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.
6. Memberikan makanan yang terpilih.
7. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
8. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
9. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.
Nutrision monitoring
1. Menimbang BB pasien dalam batas normal.
2. Memonitor adanya penurunan berat badan.
3. Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.
4. Memonitor interaksi anak atau orang tua selama makan.
5. Memonitor lingkungan selama makan. 6. Memonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi.
7. Memonitor turgor kulit
8. Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah.
9. Memonitor mual dan muntah.
10. Memonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.
11. Memonitor pertumbuhan dan perkembangan.
12. Memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan konjungtiva.
13. Memonitor kalori dan intake nutrisi.
14. Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik, papilla lidah dan cavitas oral. 15. Mencatat jika lidah berwarna magenta,
scarlet. Gangguan pola
tidur
Sleep Enhancement
1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
3. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktiftas sebelum tidur.
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman. 5. Mengkolaborasikan pemberian obat tidur. 6. Mendiskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien
7. Memonitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur.
8. Memonitor/mencatat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam.
Ansietas 1. Mengggunakan pendekatan yang
menyenangkan.
2. Menyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien.
3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
4. Menjelaskan perspektif pasien terhadap situasi stress.
5. Menemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut. 6. Melakukan back atau neck rub.
7. Mendorong keluarga untuk menemani. 8. Mendengarkan dengan penuh perhatian. 9. Mengidentifkasi tingkat kecemasan
10. Membantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
11. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,persepsi.
12. Menginstrusikan pasien menggunakan teknik relaksasi.
13. Memberikan obat untuk mengurangi kecemasan.
Hipertermia Fever treatment
1. Memonitor suhu sesering mungkin. 2. Memonitor IWL.
3. Memonitor warna dan suhu kulit.
4. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR 5. Memonitor tingkat penurunan kesadaran. 6. Memonitor WBC, Hb, dan Htc.
7. Memonitor intake dan output. 8. Memberikan antipiretik.
9. Memberikan pengobatan untuk mengobati penyakit demam.
10. Menyelimuti pasien. 11. Melakukan tapid sponge.
12. Mengkolaborasikan pemberian cairan intravena.
13. Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila.
14. Meningkatkan sirkulasi udara.
15. Memberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil.
Temperature regulation
1. Memonitor suhu minimal tiap 2 jam.
2. Merencanakan monitoring suhu secara kontinyu.
3. Memonitor TD, nadi dan RR. 4. Memonitor warna dan suhu kulit.
5. Memonitor tanda hipertermi dan hipotermi. 6. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi. 7. Menyelimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh.
8. Mengajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.
9. Mediskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan.
10. Memberitahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan.
11. Memberikan antipiretik Vital sign Monitoring