mental, ICP, perfusi tekanan cerebral,monitor status hemodynamic sebelum, selama, dan sesudah suction
konsistensi sekret
Diagnosa Keperawatan 4 : Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, faktor resiko: tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologis penurunan kesadaran/ koma (00002)
Domain 2: Nutrition Class 1: Ingestion
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...X 24 jam kebutuhan nutrisi klien adekuat
NOC NIC
Nutritional Status 1004
Domain- Physiologic Health (II) Class- Digestion & Nutrition (K) Indikator (1-5):
100401 Intake nutrient adekuat (5) 100402 Intake makanan adekuat (5) 100408 Intake cairan adekuat (5)
100411 Hidrasi adekuat (Turgor kulit baik, konjugtiva dan membran mukosa tidak pucat) (5)
Nutritional Status: Biochemical Measures 1005
Domain-Physiologic Health (II) Class-Digestion & Nutrition (K) Indikator:
100501 Serum albumin dalam kisaran normal 3,8-4,4 gr/dl
Nilai Protein total: 5,3-8,9 gr/dl Nilai Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
100503 Hematokrit dalam kisaran normal: 37-47 %
100504 Nilai Hemoglobin normal: 10-16 gr/dl 100507 Nilai Gula Darah Sewaktu : <180 mg 100508 Nilai Cholesterol normal: 140-250 mg 100509 Nilai Trigliseride normal : 45-160 mg Nutritional Status: Food & Fluid Intake 1008
Domain- Physiologic Health (II)
Nutritional Monitoring 1) Monitor turgor kulit klien
2) Amati rambut yang abnormal ( kering dan mudah rontok)
3) Monitor masukan kalori dan intake makanan 4) Identifikasi adanya kuku yang abnormal 5) Identifikasi rongga mulut (seperti adanya
inflamasi, membran mukosa yang kering, edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral)
6) Amati konjunctiva yang pucat 7) Monitor status mental klien
8) Monitoring hasil laboratorium seperti serum albumin, nilai protein total,nilai Hemoglobin, Hematokrit , Gula Darah Sewaktu , nilai cholesterol dan nilai trigliseride
Nutrition Management
1) Tentukan status nutrisi klien dan kebutuhan nutrisi klien
2) Identifikasi adanya alergi makanan
3) Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan tepat
4) Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein, dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien 5) Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan 6) Monitor catatan makanan yang masuk atas
Class- Digestion & Nutrition (K) Indikator (1-5):
100802 Intake makanan per NGT adekuat (5) 100805 Intake Total Parenteral Nutrition (TPN) adekuat (5)
100804 Intake cairan intravena adekuat (5)
kandungan gizi dan jumlah kalori
7) Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang sesuai
8) Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit 9) Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan
bergizi yang sesuai 3.4 Evaluasi
1. Klien memperlihatkan perfusi jaringan serebral yang adekuat. 2. Klien tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial. 3. Klien menunjukkan pola nafas yang abnormal.
4. Klien menunjukkan jalan nafas paten dan bebas dari penumpukan sekret .
BAB IV PENUTUP Kesimpulan
Koma merupakan suatu keadaan tidak sadar menetap pada pasien yang: (1) tidak berespons pada stimulus verbal, (2) dapat memiliki berbagai respons terhadap stimulus nyeri, (3) tidak bergerak secara volunter, (4) dapat memiliki respon pupil terhada cahaya yang terganggu dan tidak berkedip (5) dapat memiliki pola pernafasan yang terganggu.
Dua tipe gangguan yang menyebabkan koma : (1) Lesi struktural pada otak yang menempatkan tekanan pada batang otak atau struktur di dalam fosa kranial posterior, termasuk serebelum, otak terngah, pons, dan medulla. Tipe ini mempengaruhi ARAS (Ascending Reticular Activating System). (2) Gangguan metabolik dan lesi difus yang menganggu kesiagaan dan kesadaran dengan mengurangi suplai oksigen dan glukosa; dengan meningkatkan akumulasi sampah metabolik di otak; atau dengan menganggu proses metabolik serebral lain. Penyebab struktural koma dapat berupa trauma kepala, stroke iskemik atau hemoragik dan tumor otak. Kecelakaan kendaraan bermotor, serangan fisik, luka tembak, dan jatuh merupakan penyebab trauma kepala yang sering.
Terdapat banyak manifestasi dari klien yang mengalami koma seperti perubahan respons pupil, perubahan gerakan mata, perubahan pola nafas, perubahan respons motorik dan gerakan, disfasia, disfasia broca, disfasia wernicke dan agnosia.
Kematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea
Untuk menegakkan diagnosis kematian otak, penggunaan serangkaian protokol sertifikasi kematian otak cukup membantu. Daftar a (Garis Besar), b (uji terhadap hilangnya refleks-refleks batang otak), c (Uji apnea) dan d (menyingkirkan kemungkinan kondisi tambahan) ini dapat bermanfaat bagi dokter. Pada banyak kasus, semua daftar tersebut semestinya digunakan secara sistematik untuk menegakkan ataupun menyingkirkan diagnosis kematian otak. Bagaimana pun masih perlu untuk memutuskan diagnosis lain, misalnya apakah suatu gangguan metabolik mengacaukan diagnosis atau jika penyelidikan tambahan sudah memadai sehingga memungkinkan adanya diagnosis lain. Jika semua kriteria mati otak sudah terpenuhi, maka ventilator dan alat pendukung hidup lainnya dapat dilepas. Dengan begitu, dokter dan rumah sakit tidak dituntut melakukan pembunuhan. Untuk negara dengan tindakan transpalntasi yang telah berkembang pesat, diagnosis mati otak diusahakan secepat mungkin agar organ yang ada pada pasien tersebut dapat digunakan untuk keperluan transplantasi calon resepien (Jacobalis, 1997).
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M.,et al. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan Edisi Bahasa Indonesia Edisi 8 Buku 2. St. Louis : Elsevier
Coimbra CG. Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1999;32:1479-87
Coimbra CG. Are 'brain dead' (or 'brain stem dead') patients neurologically recoverable? In Finis Vitae - 'brain death' is not true death. Eds. De Mattei R, Byrne PA. Life Guardian Foundation, Oregon, Ohio, 2009, pp. 313-378
Gleadle, Jonathan. 2007. At a Glance: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga. (translated from History and Examination at a Glance. 2003. Published by Blackwell Science Ltd.)
Indian J Crit Care Med. Brainstem death: A comprehensive review in Indian perspective. 2014 Sep; 18(9): 596–605.
Kathryn L. McCance, et al. 2010. Pathophysiology: Biologic Basis for Disease in Adults and Children. Missouri: Mosby Elsevier.
Pallis C, Harley DH. ABC of brain stem death. BMJ Publishing Group, 1996, p.30 Peter C. Whitfield, et al. 2009. Head Injury: A Multidisciplinary Approach. New York:
Cambridge University Press.
Powner DJ, Bernstein IM. Extended somatic support for pregnant women after brain death. Crit Care Med 2003;31:1241-49
Shewmon DA. ‘Brain body’ disconnection : implications for the theoretical basis of ‘brain death’. In Finis Vitae – is brain death still life? Ed. De Mattei R. Consiglio Nazionale delle Richerche. Rubbettino, 2006, pp. 211-250
Urden, Linda D.,et al. 2010. Critical Care Nursing Diagnosis And Management Sixth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier
Vincent, Louis., et al. 2011. Textbook Of Critical Care Sixth Edition. Philadelphia: Elsevier Sauders 39 MK: Ketidakmampuan koping keluarga MK: Defisit Pengetahuan Keluarga Kegagalan fungsi organ vital 1. Hilangnya kesadaran Ireversibel 2. Hilangnya refleks batang otak 3. Hilangnya fungsi pernafasan pusat secara Ireversibel 4. Berhentinya aliran darah intracranial scr
MK: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
darikebutuhan tubuh
Kebutuhan nutrisi tidak adekuat Penurunan fungsi pencernaan
MK: Kebersihan Jalan Nafas Tidak Efektif MK: Pola Nafas Tidak
Efektif
Ekspansi paru tidak optimal
Terjadi akumulasi sekret pada
saluran pernafasan Penurunan fungsi
otot-otot pernafasan Sistem Pernafasan Sistem Pencernaan KOMA
MATI BATANG OTAK
MK: Gangguan Perfusi Serebral
Hipoksia Jaringan Otak
Penurunan Blood Flow ke Otak (ADO) Peningkatan TIK
Adanya peningkatan massa pada
kranium Ggn. Metabolik & lesi difus
Hipoksia, Iskemia, Hipoglikemia, kejang, infeksi (Ensefalitis, Meningitis), ggn elektrolit & asam
basa, Intoksikasi obat
Kelumpuhan saraf otak Saraf- saraf otak mengalami
distorsi
Terjadi penekanan pada batang otak bagian depan Mendesak Hemisferium ke arah foramen magnum
Abses serebral, Pendarahan batang otak atau serebelum,
Infark batang otak atau serebelum, Tumor otak atau
serebelum
Lesi Supratentorial Edema serebral, Tumor otak,
Abses otak, Pendarahan serebral, Infark serebral, Hematoma epidural, Hematoma subdural