• Asuhan sesuai kebutuhan pasien
• Kesinambungan pelayanan
• Pasien memahami asuhan • QOL • Kepuasan pasien • Kemampuan pasien mengambil keputusan > • Keterlibatan & pemberdayaan > • Kepatuhan > • Kemandirian pasien • Optimalisasi sistem pendukung pasien • Pemulangan aman
Pasien
Pembayar
Case Management Concept
• Penerapan PCC > • Kolaborasi PPA > • Kendali mutu asuhan • Kendali biaya asuhan • Kendali safety asuhan
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
➢Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
IAR Plan of Care DPJP Clinical Leader
28
1 R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
2 D
W
Bukti di RM tentang rencana asuhan PPA PPA
3 D
W
Bukti di RM tentang r encana asuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
PPA
4 D
W
Bukti di RM tentang evaluasi rencana asuhan secara berkala PPA
5 D
W
Bukti di RM tentang perkembangan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP PPA
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yg diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau mendukung diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama dari rencana asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya utk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan. Rencana asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat diterima sbg pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal), lihat PAP.8.7, PAP.9.
Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.
Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan terukur sbb:
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada di kisaran normal
Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS
Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan) menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan
DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi sesuai kebutuhan.
Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh masing2 PPA. Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual, obyektif, sasaran dapat diukur utk memudahkan asesmen ulang dan revisi rencana asuhan (lihat PPK.4)
KARS, Nico A. Lumenta 32
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi Std PAP 2.1 EP 3
33
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
DPJP
1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait
asesmen, perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll.
2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan pelaksanaannya
3.Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1.)
4. / n T u
perhatian, koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai sasaran, cuku member para (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri
POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI Sebagai Clinical Leader
CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP (Std PAP 2.1. EP 5)
Tgl, Jam
Profesional Pemberi
Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) REVIEW & VERIFIKASI DPJP
(Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) 2/2/2015 Jm 8.00 2/2/2015 Jm 8.30 Perawat Dokter
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam O : skala nyeri VAS : 7
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd
palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf … Dst…. • Monitoring nyeri tiap 30’ • Lapor DPJP • Kolaborasi pemberian anti inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi
skala nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila nyeri
mereda/toleransi cukup
Paraf DPJP
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA melalui CPPT
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda memberi instruksi.
➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.
1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W) (lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik pasien (D,W)
36