A B
Gambar 27.Arah panah menunjukkan penetrasi zat warna dari foto stereomikroskop pada kelompok III(A) 1. Skor 1 penetrasi zat warna melibatkan ½ dinding kavitas 2. SDR 3. Nanohybrid dan (B) 1. Skor 3 Penetrasi melibatkan dinding aksial 2. SDR 3. Nanohybrid
Gambar 28.Arah panah menunjukkan penetrasi zat warna dari foto stereomikroskop pada kelompok IV(A) 1. Skor 0 tidak ada penetrasi zat warna 2. SDR 3.
Nanohybrid dan (B) 1. Skor 2penetrasi zat warna melibatkan lebih ½
dinding kavitas 2. SDR 3. Nanohybrid
Hasil pengamatan skor celah mikro dengan stereomikroskop pembesaran 20x dianalisis dengan uji statistik Kruskal Wallis Test untuk melihat perbedaan di antara seluruh kelompok perlakuan terhadap celah mikro. Hasil uji statistik dengan Kruskal
Wallis Test dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 4. Nilai Means dan nilai P dari semua grup
Kelompok N X ± SD Asymp. Sig.
I (SEP+SDR) 10 1.6500 ± 1.15590 0.6500 ± 0.88349 2.0000 ± 0.81650 1,2500 ±0,94868 .0004 II (TE+SDR 10 III(SEP+Flow) IV(TE+Flow) 10 10 Keterangan :
A. SEP= self-etching primer B. TE= total-etch
C. SDR= Stess Decreasing Resin D. Flow= Resin komposit flowable
Dari tabel 4 terlihat bahwa terdapat perbedaan yang signifikan (p<0.05) di antara empat kelompok perlakuan terhadap celah mikro yaitu p=0.004. Kemudian analisis statistik dilanjutkan dengan menggunakan Mann-Whitney Test untuk melihat perbedaan di antara kelompok I dan II, kelompok I dan III,kelompok I dan IV, kelompok II dan III,kelompok II dan IV serta kelompok III dan IV. Hasil uji statistik dengan Mann-Whitney Test dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel 5. Hasil Uji Statistik dengan Mann-Whitney Test
Kelompok Skor Celah Mikro
I dan II I dan III I dan IV II dan III II dan IV III dan IV 0,048* 0,431 0,048* 0,004* 0,866 0,002* Keterangan a. Kelompok I= SEP + SDR b. Kelompok II= TE+ SDR c. Kelompok III= SEP + Flow d. Kelompok IV = TE + Flow
Dari tabel 5 terlihat bahwa terdapat perbedaan celah mikro yang signifikan (p<0.05) antara kelompok Idan kelompok II yaitu p=0.048; kelompok I dan kelompok III tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p>0.05) yaitu p= 0.431; kelompok I dan kelompok IV terdapat perbedaan yang signifikan (p<0.05) yaitu p=0.048. Kelompok II dan kelompok III terdapat perbedaan yang signifikan (p<0.05) yaitu p=0.004; kelompok II dan kelompok IV tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p>0.05) yaitu p=0.866 serta kelompok III dan kelompok IV terdapat perbedaan yang signifikan (p>0.05) yaitu p=0.002
BAB 6 PEMBAHASAN
Integritas tepi restorasi dan kavitas penting untuk keberhasilan tumpatan resin komposit. Kegagalan terjadi ketika adanya celah mikro yang disebabkan oleh kontraksi selama polimerisasi. celah mikro merupakan jalan masuk bagi bakteri, cairan atau molekul lainnya sehingga menyebabkan restorasi inadekuat. Pada penelitian ini, dianalisis pengaruh stress decreasing resin (SDR) sebagai intermediate
layer restorasi Klas V dengan sistem adhesif self-etch dan total etch terhadap celah
mikro
Penelitian ini dimulai dengan mengumpulkan gigi premolar rahang atas yang telah diekstraksi untuk keperluan ortodonti sebanyak 40 sampel yang telah disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran USU Medan melalui Ethical Clearance. Gigi premolar rahang atas digunakan dalam penelitian ini karena memiliki prevalensi lebih banyak diekstraksi untuk keperluan ortodonti. Pengumpulan sampel sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan, yaitu tidak ada fraktur, belum pernah direstorasi, mahkota masih utuh dan tidak karies. Gigi-geligi premolar rahang atas direndam dalam larutan saline sehingga gigi tetap lembab dan tidak mengalami dehidrasi sampai diberikan perlakuan.
Penelitian dilakukan untuk mengetahui pengaruh SDR sebagai intermediate
layer restorasi klas V dengan sistem adhesif self-etching primer dan total etch
terhadap celah mikro. Evaluasi celah mikro dilakukan secara in vitro dengan melihat panjangnya penetrasi zat warna. Ini merupakan metode paling sering digunakan karena proses kerjanya yang mudah, sederhana, ekonomis, dan relatif cepat.
Pada penelitian ini digunakan metode penetrasi zat warna Methylene Blue 2% yang merupakan zat pewarna yang dapat berpenetrasi lebih baik dibandingkan pewarna lainnya dan dapat berperan sebagai indikator yang adekuat karena memiliki berat molekul yang lebih kecil dari berat molekul toksin bakteri sehingga zat warna dapat masuk walaupun celah mikro yang terbentuk sangat kecil. Sampel direndam dalam Methylene Blue 2% selama 24 jam, Kemudian dilakukan pembelahan sampel
secara bukopalatal melalui bagian tengah restorasi. Sampel diamati dengan stereomikroskop pembesaran 20x dan dicatat dengan sistem penilaian standar dengan skor 0-3 seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Arslan dkk (2010).5Nilai skor yang dihitung merupakan nilai skor rata-rata antara skor mesial dan distal tanpa membandingkan hasil kedua skor.
Proses thermocycling bertujuan untuk mensimulasikan perubahan suhu pada gigi atau restorasi seperti yang terjadi di dalam rongga mulut. Pada penelitian ini proses thermocycling dilakukanperubahan temperatur yang ekstrim yaitu dari 50C ke 550C sebanding dengan yang terjadi di dalam rongga mulut, sehingga dapat mempengaruhi perbedaan ekspansi dan kontraksi antara bahan restorasi dan struktur gigi, sehingga permukaan restorasi menjadi lemah. Pada penelitian ini dikarenakan keterbatasan alat thermocycling, maka dilakukan secara manual dengan menggunakan waterbath sebagai alternatif. Perlakuan ini tidak sesuai dengan prosedur kerja, sehingga proses ini mungkin dapat mempengaruhi kebocoran mikro yang terjadi.
Penelitian ini menggunakan Stress Decreasing Resin (SDR). SDR memiliki struktur urethane dimethacrylate yang bisa mengurangi shrinkage dan stress polimerisasi. SDR mengandung modulator polimerisasi yang tertanam di tengah pusat monomer resin SDR dan memberikan fleksibilitas dan struktur jaringan resin SDR yang baik. Modulator polimerisasi ini berinteraksi dengan foto-inisiator yang memungkinkan mengurangi stress polimerisasi tanpa mengurangi tingkat polimerisasi.5,12
Penelitian ini melihat pengaruh SDR sebagai intermediate layer restorasi klas V dengan sistem adhesif self etching primer dan total etch terhadap celah mikro dan dibandingkan dengan kelompok kontrol positif yaitu resin komposit flowable konvensional sebagai intermediate layer.
Berdasarkan hasil uji Kruskal Wallis diperoleh p=0.004 (p<0.05), dimana terdapat perbedaan yang signifikan antara empat kelompok perlakuan. Kelompok dengan tingkat celah mikro yang paling tinggi dijumpai pada kelompok III (tiga) yakni dengan aplikasi self-etch primer dengan resin komposit flowable sebagai
intermediate layer, Sedangkan untuk tingkat celah mikro yang paling rendah di
jumpai pada kelompok II (dua) yakni kelompok dengan aplikasi total-etch dan SDR sebagai intermediate layer
Selain itu berdasarkan hasil uji Mann-Whitney terdapat perbedaan yang signifikan antara kelompok SEP+SDR dan TE+SDR (p<0.05) yaitu p= 0,048, antara kelompok SEP+SDR dan TE+Flow (p<0,05) yaitu p=0,048, antara kelompok TE+SDR dan SEP+Flow (p<0,05) yaitu p=0,004, antara kelompok SEP+Flow dan TE+Flow (p<0,05) yaitu p=0,002. Namun untuk kelompok SEP+SDR dan SEP+Flow tidak ada perbedaan yang signifikan yakni (p>0.05) yaitu p= 0,431 sertakelompok TE+SDR dan TE+Flow tidak ada perbedaan yang signifikan yakni (p>0.05) yaitu p= 0,866. Hal ini menunjukkan bahwa SDR sebagai intermediate layer tidak begitu berpengaruh untuk mencegah terjadinya celah mikro pada restorasi resin komposit klas V jika dibandingkan resin komposit flowable.
Meskipun secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok SDR dengan kelompok resin komposit flowable, Namun dari hasil pengamatan skor celah mikro (table 3), kelompok yang memiliki tingkat kebocoran mikro dengan skor 3 ditemukan pada kelompok dengan aplikasi SEP+SDR dan SEP+Flow. Dengan kata lain tingkat celah mikro pada self-etchprimerlebih tinggi dibandingkan total-etch
Salah satu keuntungan dari stress decreasing resin (SDR) adalah dapat diaplikasikan dengan sistem bulk dengan ketebalan 4mm dan kemudian direstorasi dengan restorasi akhir resin komposit. Stress decreasing resin (SDR) didesain untuk restorasi kavitas klas I dan klas II yang cenderung memiliki kavitas yang dalam.31 Sehingga ketika diaplikasikan pada kavitas yang dangkal dengan aplikasi 1mm sebagai intermediate layer dan 1mm sebagai restorasi akhir menyebabkan kelebihan yang dimiliki SDR tidak begitu terlihat secara signifikan. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Arslan dkk (2011) yakni tidak ada pengaruh kebocaran mikro antara Stress Decresing Resin (SDR) dan resin komposit flowable konvensional sebagai intermediate layer. Dengan kata lain resin komposit flowable dan SDR menunjukkan efek yang hampir sama terhadap pengurangan stress pada
kavitas dangkal sehingga tidak ditemukan perbedaan yang signifikan diantara kedua kelompok.
Penelitian yang dilakukan oleh Mychanesya (2014) telah membuktikan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dengan menggunakan SDR sebagai
intermediate layer dibandingan dengan resin komposit flowable, dimana kelompok
yang menggunakan SDR memiliki peluang lebih rendah terhadap terjadinya resiko timbulnya celah mikro pada klas I. Kemudian penelitian yang dilakukan oleh Ariani (2014) dengan melihat kekuatan Tensil Bond Strength,bahwa yang menggunakan SDR sebagai basis memiliki nilai rerata kekuatan perlekatan yang tertinggi di bandingkan dengan kelompok lainnya, yakni kelompok yang menggunakan resin komposit flowable maupun yang tanpa menggunakan basis. Kesimpulannya bahwa SDR memiliki peranan tidak hanya mengurangi celah mikro, tetapi juga dalam hal kekuatan Tensil Bond Strength, dan SDR dapat bekerja secara optimal jika diaplikasikan pada kavitas yang dalam, sedangkan pada kavitas yang dangkal seperti klas V, kurang memiliki pengaruh yang signifikan.
Pada restorasi klas V yang memiliki karakteristik sedikit enamel, perlu untuk diperhatikan karena, adhesif ke dentin tidak sebaik ke enamel, Dengan kata lain sistem adhesif sangat memiliki pengaruh yang besar terhadap keberhasilan restorasi pada klas V, selain itu pada daerah ini juga adalah daerah yang sering terpapar cairan sulkular, sehingga semakin sulit dalam hal isolasi yang menyebabkan adaptasi yang baik sulit untuk dicapai.
Menurut Arias et al. (2004) tidak ada bahan bonding yang dapat menghilangkan kebocoran mikro. Kebocoran mikro ini juga bisa disebabkan akibat polimerisasishrinkage, jenis resin komposit yang digunakan, beban kunyah yang diterima kavitas, lokasi dari margin yang dipersiapkan dan teknik insersi yang digunakan.8
Salah satu faktor penting dalam keberhasilan restorasi resin komposit adalah terbentuknya perlekatanyang kuat antara resin komposit dan struktur gigi. Adhesi akan membentuk mechanical interlocking dengan struktur gigi. Kegagalan sistem
gigi. Celah ini disebabkan karena kekuatan bonding yang kurang baik sehingga tidak mampu menahan tekanan shrinkage pada saat polimerisasi. Celah inilah yang akan menyebabkan celah mikro yang berakibat terjadinya karies sekunder dan keluhan sensitivitas.8
Sistem adhesif total etch memberikan ikatan yang lebih baik dengan dentin karena aplikasi bahan etsa asam fosforik 37%, tahap etsa asam ini dapat menghasilkan adhesi secara mikromekanik pada email, kemudian dengan adanya mekanisme demineralisasi dentin yang dalam dan adanya proses bilas, menyebabkan
smear layer pada permukaan email terbuang, sehingga menghasilkan mikroporositas
yang banyak. Ketika tubulus dentin terbuka dan permukaan dentin mengalami demineralisasi, serat kolagen terekspos dengan kedalaman 3 sampai 10 µm untuk infiltrasi resin, yang menyebabkan terbentuk lapisan hybrid yang tebal.6,8,32,33
Berbeda halnya dengan sistem adhesif self-etch, self etch mendapatkan perlekatan yang baik pada dentin dengan cara berpenetrasi kedalam tubuli dentin melalui smear layer, karena pada sistem ini smear layer tidak dibuang melainkan dibiarkan tetap berada di permukaan dentin. Monomer asam yang terkandung didalam self-etch inilah yang menyebabkan terjadinya demineralisasi sebagian pada permukaan dentin, Monomer asam akan mengangkat sebagian smear layer dan membuka fibril kolagen sehingga monomer resin pada bonding dapat berpenetrasi.23
Melalui uji statistik Mann Whitney Test menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan dari kelompok SEP+SDR dan kelompok TE+SDR, kelompok SEP+Flow dan kelompok TE+Flow, kelompok TE+SDR dan kelompok SEP+Flow, serta kelompok SEP+Flow dan kelompok TE+Flow. Tetapi, hasil uji ini tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada kelompok SEP+SDR dan kelompok SEP+Flow serta kelompok TE+SDR dan kelompok TE+Flow. Hal ini menunjukkan bahwa bahan adhesif total-etch lebih memiliki pengaruh dalam hal mengurangi celah mikro daripada bahan adhesif self etching primer. Sehingga pada kavitas Klas V dengan restorasi resin komposit, sistem adhesif sangat memiliki peranan penting dalam hal mencegah terjadinya celah mikro.
Deliperi dkk (2007) melakukan penelitian dan hasilnya self etch menunjukkan kebocoran mikro yang lebih tinggi jika di bandingkan dengan total etch.24 Kemudian didukung juga dengan penelitian, Diansari V dkk (2008)yangmelihat perbandingan kebocoran mikro sistem total etch dengan self-etch dan diperoleh hasil bahwa tingkat kebocoran mikrototal-etch lebih rendah dibandingkan self-etch.8 Begitu juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Geerts S dkk (2012) yang dan hasilnya menunjukkan bahan adhesive yang menggunakan total etch lebih rendah tingkat kebocoran mikronya jika dibandingkan dengan yang menggunakan self-etch.31
Selain itu, hal lain yang dapat mempengaruhi hasil penelitian ini disebabkan karena dalam penelitian ini sampel yang digunakan adalah gigi non vital yang telah banyak kehilangan kandungan air, dan lamanya gigi setelah pencabutan tidak terkendali, sehingga kemungkinan matriks kolagen pada permukaan dentin yang dapat membentuk lapisan hybrid sudah tidak dijumpai lagi menyebabkan perlekatan bahan bonding yang kurang optimal.Kemudian adanya variabel-variabel yang tidak bisa dikendalikan seperti jangka waktu pencabutan gigi sampai dilakukan perlakuan, serta volume dan aplikasi bahan restorasi.
Hasil yang diperoleh dari penelitian ini menunjukkan bahwa ada pengaruh SDR dan flowable sebagai intermediate layer dengan sistem adhesif SEP (self etching
BAB 7