Neurofisiologi strukltur tendon dan otot mempengaruhi respon otot saat dilakukan penguluran. Organ sensoris pada muscle spindle dan golgi- tendon organ, mechanoreceptor memberikan informasi ke system saraf pusat ketika terjadi respon stretch pada otot.
Gambar 2.7 Hubungan stress dan strain (Kisner & Colby, 2007)
3. Muscle spindle
Adalah organ sensoris pada otot yang sensitif terhadap kecepatan dan ketegangan saat diulur. Fungsi utama muscle spindle
adalah memberikan informasi tentang perubahan panjang dan velositas otot saat memanjang. Dibagian luar muscle spindle terdapat ujung- ujung saraf sensoris efferent, ujung saraf motorik afferent, khususnya serabut otot yang berhubungan dengan serabut intrafusal. Serabut tipe IA yang menyebabkan otot merespon kecepatan dan tonus saat terulur. Sedangakan serabut afferent tipe II sensitf hanya pada saat otot terulur (Aad, 2010).
45
GTO adalah organ sensoris yang terletak didekat peralihan otot dengan tendon pada serabut extrafusal otot. GTO berfungsi mengontrol perubahan ketegangan antara tendo dan otot. Dibagian pembungkusnya terdapat ujung-ujung saraf yang mentrasmisikan informasi sensoris melalui serabut tipe Ib. Apabila ketegangan otot meningkat, GTO menginhibisi aktivitas alpha motorneuron, sedangkan saat ketegangan otot menurun maka muscle-tendon terulur (Chaitow, 2003).
Gambar 2.8 Golgi tendon organ (Kisner & Colby, 2007) 5. Respon jaringan ikat terhadap beban
Apabila beban diberikan dalam periode waktu tertentu, maka jaringan akan mengalami penguluran yang bisa bersifat permanen.
Akan tetapi viscositas jaringan tidak permanen. Besarnya beban dan lamanya waktu yang diberikan menentukan besarnya penguluran yang terjadi.
6. Stress-relaxation
Apabila beban diberikan pada otot yang memanjang secara konstan, setelah beban dilepaskan maka ketegangan otot akan menurun. Prinsip ini dilakukan untuk mengurangi ketegangan pada otot yang mengalami spasme.
Gambar 2.9 Perubahan saat relaksasi (Kisner & Colby, 2007) 7. Siklus beban dan kelelahan jaringan ikat
Pemberian beban yang berulang-ulang akan meningkatkan produksi panas dan dapat menyebabkan kelelahan. Pembebanan pada otot akan diikuti kelelahan sehinga otot akan menjadi relax dan semakin mudah dilakukan stretching. Besarnya beban disesuaikan dengan kemampuan otot yang bersangkutan.
47
2.4.5. Efek Terapi
Apabila jaringan lunak dilakukan stretching akan terjadi perubahan elastic, viscoelastik dan plastic. Elastisitas adalah kemampuan jaringan lunak memanjang saat diulur dan kembali seperti semula setelah penguluran.
Viscoelastisitas adalah waktu yang dibutuhkan jaringan lunak kembali ke keadaan semula setelah penguluran. Sedangkan palstisitas adalah kemampuan jaringan lunak bertambah panjang setelah dilakukan penguluran. Baik jaringan kontraktil ataupun nonkontraktil memiliki kualitas elastisitas dan plastisitas, akan tetapi hanya jaringan otot yang memiliki struktur
viscoelastisitas (Olson, 2009).
Efek contract relax stretching jangka panjang pada manusia didapatkan bahwa individu yang mendapatkan contract relax stretching
dengan durasi tujuh detik menunjukkan panjang otot yang maksimum.
Contract relax stretching dengan durasi tujuh detik dapat mencapai efek yang maksimal pada minggu ke 12 dan contract relax stretching dengan durasi 20 mencapai efek maksimal pada minggu ke-10 sedangkan contract relax stretching yang diberikan dengan durasi 30 detik dapat menghasilkan efek maksimal pada minggu keenam dan ketujuh (Kisner and Colby, 2012).
Kontraksi otot yang kuat akan mempermudah mekanisme pumping action sehingga proses metabolisme dan sirkulasi lokal dapat berlangsung dengan baik sebagai akibat dari vasodilatasi dan relaxsasi setelah kontraksi maksimal, dengan demikian maka pengangkutan sisa-sisa metabolisme P
substance dan asetabolic yang diproduksi melalui proses inflamasi dapat berjalan dengan lancar sehingga rasa nyeri dapat berkurang Kontraksi isometrik pada intervensi contract relax stretching akan membantu menggerakkan stretch reseptor dari spindel otot untuk segera menyesuaikan panjang otot maksimal. Kontraksi isometrik ini terjadi penurunan stroke volume jantung, diafragma menekan organ dalam dan pembuluh darah yang ada di dalamnya sehingga menekan darah agar keluar dari organ dalam. Kontraksi isometrik selama tujuh detik yang diikuti dengan inspirasi maksimal akan mengaktifkan motor unit maksimal yang ada pada seluruh otot (Place et al. 2008). Kontraksi maksimal ini juga akan menstimulus golgi tendon organ sehingga memicu relaksasi otot setelah kontraksi (reverse innervation) yang menyebabkan terjadinya pelepasan adhesi yang terdapat di dalam intermiofibril dan tendon (Kisner and Colby, 2007).
2.4.6. Dosimetry dari contract relax stretching
1. Intensitas
Beban diberikan pada posisi otot yang memanjang. Intensitas
stretching dimulai dengan intensitas rendah kemudian secara perlahan intensitas dinaikkan sesuai dengan kebutuhan terapi. Intensitas stretching tidak boleh melebihi kemampuan maksimal otot terulur.
Pertama kali pasien melakukan kontraksi isotonik kemudian dilanjutkan dengan kontraksi isometrik selama tujuh detik , setelah itu
49
rileks, kemudian dibawa keposisi elongasi yang lebih panjang kemudian ditahan tujuh detik , prosedur ini di ulang enam kali (Janda, 2012).
2. Durasi
Fisioterapis perlu mengetahui durasi waktu yang diperlukan saat melakukan stretching. Durasi waaktu didasarkan pada kebutuhan, efekktif, praktis serta efisien pada situasi tertentu. Durasi waktu dihitung dari pemberian beban saat otot memendek sampai pada posisi memanjang. Umumnya waktu yang dibutuhkan setiap pengobatan adalah enam kali siklus contract relax stretching, dilakukan tiap dua hari selama dua minggu.
3. Aplikasi
a. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman dan daerah yang menjadi target terapi terlihat jelas tanpa terhalang baju dan rambut.
b. Jelaskan prosedur, tujuan dan efek stretching yang akan dilakukan.
c. Fisioterapis berada disamping pasien, posisi tidur terlentang, satu satu tangan fisoterapis berada dibawah kepala dan yang satu lagi fiksasi bahu.
d. Pasien melakukan inspirasi maksimal kemudian melakukan gerakan ekstensi melawan dorongan tangan fisioterapis yang diberikan dengan arah berlawanan (ke fleksi) dan ditahan selama tujuh detik, kemudian
relaksasi diikuti ekspirasi dan fisioterapis melakukan stretching kearah fleksi selama tujuh detik, lakukan enam kali pengulangan.
e. Pasien dianjurkan untuk datang tiap dua hari
2.4.7. Mekanisme Penurunan Nyeri pada Tension headches dengan
Contract Relax Strecthing
Intervensi contract relax stretching memberikan efek penguluran sehingga panjang otot dapat dikembalikan dengan mengaktifasi golgi tendon organ dan muscle spindle sehingga terjadi relaksasi atau sering dikenal dengan
post excitatory relaxation reflex. Relaksasi diikuti penurunan nyeri akibat ketegangan otot dapat diturunkan dengan memutus mata rantai Viscous Circle. Iritasi terhadap saraf Aδ dan C yang menimbulkan nyeri akibat adanya
Abnormal Cross Link dapat diturunkan. Peregangan pada seluruh bagian otot mulai dari origo sampai insertion yang mengalami penguluran sesuai dengan fungsionalnya. Terjadi peningkatan sirkulasi darah dan relaksasi otot yang mengalami trigger points ataupu tightness menyebabkan spasme otot menurun serta dapat mengurangi keluhan nyeri (Muscolino, 2012).
Kontraksi isometrik selama tujuh detik yang diikuti dengan inspirasi maksimal akan mengaktifkan motor unit yang ada pada seluruh otot. Kontraksi maksimal juga akan menstimulus golgi tendo organ sehingga memicu rileksasi otot setelah kontraksi (reverse innervation) sehingga pelepasan adhesi intermiofibril dan tendon (Janda, 2012).
51
Kontraksi otot yang kuat akan mempermudah mekanisme pumping action sehingga proses metabolisme dan sirkulasi lokal dapat berlangsung dengan baik sebagai akibat dari vasodilatasi dan relaksasi, dengan demikian maka pengangkutan sisa-sisa metabolism P substance dan asetabolic yang diproduksi melalui proses inflamasi dapat berjalan dengan lancar sehingga rasa nyeri dapat berkurang.Kontraksi isometrik pada intervensi contract relax stretching akan mengaktifkan stretch reseptor dari spindle otot untuk segera menyesuaikan panjang otot maksimal. Kontraksi isometrik ini terjadi penurunan stroke volume jantung, diafragma menekan organ dalam dan pembuluh darah yang ada di dalamnya sehingga menekan darah agar keluar dari organ dalam. (Kisner and Colby, 2007).
Ketegangan otot-otot suboccipital akan menimbulkan nyeri. Contract relax stretching memberikan efek relaksasi pada otot-otot sub occipital
dengan melakukan peregangan pada seluruh bagian otot, sirkulasi darah meningkat serta mengurangi aktivasi nosiceptor sehingga, nyeri menurun (Muscolino, 2009).
2.5 Pengukuran Nyeri Tension Headache Menggunakan NPDI Questionnaire Disabilitas diartikan sebagai sebuah difinisi yang umum dimana didalamnya terdapat impairment (body function dan body structure), activity limitation dan participation retrictions. Impairment adalah masalah yang terjadi pada tingkatan body function dan body structure dan aktivity limitation adalah
suatu bentuk kesulitan individual dalam menyesuaikan gerakan atau aktivitas, sedangkan participation retriction adalah masalah yang terjadi pada individu dalam menghadapi kehidupannya (WHO, 2012).
Impairment pada level anatomik berupa inflamasi dan adhesi pada miofasial, spasme serta taut band pada serabut otot. Secara fisiologis impairment tersebut menimbulkan rasa nyeri di leher dan kepala, keterbatasan gerak leher serta postur kepala kedepan. Problematik fisiologis pada penderita tension headches antra lain nyeri dan postur (forward head posture).
Gangguan fungsional mengakibatkan keterbatasan aktifitas, terbatas melakukan aktivitas kantor, kemampuan menyetir kendraan terbatas, terbatas melakukan pekerjaan rumah tangga, terbatas kemampuan merawat diri. Akibat terbatasnya aktivitas sehingga menimbulkan hambatan partisipasi berupa hambatan dalam bekerja dikantor, hambatan aktivitas berolah raga dan hambatan berpartisipasi dilingkungan sosial. Hambatan tersebut dapat mengurangi kepercayaan diri dan membatasi produktifitas pekerjaan.
Neck Pain Disability Index (NPDI) adalah suatu instrument yang dipakai untuk mengukur nyeri disabilitas leher secara khusus sebagai akibat dari mekanisme terjadinya penyakit tension headaches. Membantu kita memahami lebih baik bagaimana nyeri leher dapat mempengaruhi kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari – hari (Olson, 2009). Berdasarkan penelitian
53
Zuriyatun, F. (2015) menggunakan kuisioner neck disability index untuk mengukur nyeri pada disabilitas leher.
Kuisioner NPDI memiliki 10 macam pertanyaan yang terfokus pada nyeri dan aktifitas hidup sehari – hari termasuk intensitas nyeri, perawatan diri sendiri, mengangkat, membaca, sakit kepala, konsentrasi, status bekerja, mengemudi, tidur dan rekreasi. Pengukurannya dirancang untuk diberikan kepada pasien dan mengisi kuesiner, dapat memberikan informasi yang berguna untuk manajemen dan prognosis pada mereka yang menderita disabilitas leher. Berdasarkan uji validitas dan reliabilitasnya kuesioner NPDI dinilai dengan menggunakan separately test, dimana score separately memiliki 10 bagian dari setiap bagian memiliki nilai masing –masing nilainya nol sampai lima, yang kemudian dijumlahkan maka maksimal adalah 50 (Fairbanks et al. 2008).
Jika semua kuisioner penilaian terisi, maka jumlah skor maksimal penilaian dikalikan dua menjadi 100. Jika tidak semua penilaian terisi maka total pembagi adalah jumlah yang terisi dikalikan lima.
Skor nyeri
Rumus: X 100 = % Jumlah nilai terisi x 5
Satuan nyeri dinyatakan dalam % disability, semakin rendah % disability berarti semakin ringan kualitas gangguan nyeri yang dialami pasien
Hasil score Disabilitas dalam % Level Disabilitas
0 – 4 0 – 10 % Bukan disabilitas 5 – 14 10 – 28 % Mild
15 – 24 30 – 48 % Moderat 25 – 34 56 – 68 % Severe Diatas 34 Diatas 60 % Komplit
Index disabilitas 10% sampai 48 % merupakan level disabilitas ringan sampai sedang. Beberapa penelitian dan pengalaman klinik menunjukkan penderita yang mengalami disabilitas pada level tersebut dapat mengalami penyembuhan pada minggu pertama sampai minggu kedua. Sedangkan 50% keatas merupakan level disabilitas berat sampai level disabilitas komplit memerlukan waktu lebih lama sampai mengalami penyembuhan.