NIFAS a. Definisi

I. Standar ANC Terpadu

4. NIFAS a. Definisi

Masa nifas (puerperium ) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira- kira 6 minggu(42 hari). Dalam bahasa latin,waktu mulai tertentu setelah melahirkan anak ini disebut puerperium yaitu dari kata Puer yang artinya bayi dan

Parous melahirkan. Jadi, puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Puerperium adalah masa pulih kembali,mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal 1).

b. Perubahan sistem reproduksi 1) Vagina dan Ostium Vagina

Pada masa awal masa nifas, vagina dan ostiumnya membentuk saluran yang berdinding halus dan lebar yang ukurannya berkurang secara perlahan namun jarang kembali ke ukuran saat nulipara (Cunningham, 2014;h.674).

2) Uterus

Uterus secara berangsur – angsur menjadi kecil ( berinvolusi ) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil ( Mochtar, 2011; h.87).

3) Bekas Implantasi Uri

Placental bed mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2 minggu menjadi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih.

Tabel 2.4 Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi Involusi Tinggi fundus uteri ^{Berat Uterus}

Bayi lahir Setinggi pusat ^{1000 gram}

Uri lahir 2 jari bawah pusat ^{750 gram} 1 minggu Pertengahan pusat simfisis ^{500 gram} 2 minggu Tidak teraba di atas sympisis ^{350 gram}

6 minggu Bertambah kecil ^{50 gram}

8 minggu Sebesar Normal ^{30 gram}

4) Luka – luka

Pada jalan lahir jika tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6- 7 hari.

5) Rasa nyeri

Yang disebutafter pains, ( merian atau mulas – mulas ) disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal tersebut dan jika terlalu menganggu, dapat di berikan obat –

obat anti nyeri dan anti mulas.

6) Lokia

Lokia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

a) Lokia rubra ( cruenta ): berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desdua, vernic caseosa, Lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pascapersalinan.

b) Lokia sanguinolenta: berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 3 – 7 pascapersalinan.

c) Lokia Serosa: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7 – 14 pascapersalinan.

d) Lokia alba: cairan putih, setelah 2 minggu.

e) Lokia purulenta: terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.

f) Lokiostasis: Lokia tidak lancar keluarnya.

7) Serviks. Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong, berwarna merah kehitaman. Konsistensinya lunak,kadang –

kadang terdapat perlukaan – perlukaan kecil. Setelah bayi lahir., tangan masih bisa dimasukan ke rongga rahim; setelah 2 jam,

dapat dilalui oleh 2-3 jari, dan setelah 7 hari, hanya dapat dilalui 1 jari.

8) Ligamen – ligamen. Ligamen, fasica, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur – angsur menjadi ciut dan pulih kembali. Akibatnya, tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan, wanita indonesia memiliki kebiasaan “berkusuk” atau “berurut”. Sewaktu

dikusuk, tekanan intraabdominal bertambah tinggi. Karena ligamentum, fascia, dari jaringan penunjang menjadi kendor setelah melahirkan, jika dilakukan kusuk/urut, banyak wanita akan

mengeluh “kandungannya turun” atau “terbalik”. Untuk memulihkan

kembali, sebaiknya dengan latihan – latihan dan senam pascapersalinan.

c. Tujuan Asuhan Masa Nifas

1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis. 2) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi

masalah,mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imuniasasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4) Memberikan pelayanan keluarga berencana

d. Tahapan Masa Nifas

Beberapa tahapan masa nifas adalah sebagai berikut: 1) Puerperium dini

Yaitu kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan,serta menjalankan aktivitas layaknya wanita normal lainnya.

2) Puerperium intermediate

Yaitu suatu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu.

3) Puerperium remote

Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila iu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal 4).

e. Adaptasi Psikologi Masa Nifas 1) Fase Taking in

Yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu,fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Pengalaman ibu cenderung menjadi pasif terhadap lingkungannya. Kemampuan mendengarkan (listening skills) dan menyediakan waktu yang cukup merupakan dukungan yang tidak ternilai bagi ibu. Kehadiran suami dan keluarga sangat diperlukan pada fase ini. Petugas kesehatan dapat menganjurkan kepada suami dan keluarga untuk memberikan semua yang disampaikan oleh ibu agar dia dapat melewati fase ini dengan baik.

Gangguan psikologis yang mungkin dirasakan ibu pada fase ini adalah sebagai berikut:

a) Kekecewaan karena tidak mendapatkan apa yang diinginkan tentang bayinya. Misalkan jenis kelamin tertentu,warna kulit dan sebagainya.

b) Ketidaknyamanan sebagai akibat dari perubahan fisik yang dialami ibu. Misalnya rasa mules akibat dari kontraki rahim, payudara bengkak, akibat luka jaihtan dan sebagainya.

c) Rasa bersalah karena belum bisa menyuui bayinya

d) Suami atau keluarga yang mengkritik ibu tentang cara merawat bayinya dan cenderung melihat saja tanpa membantu. Ibu akan merasa tidak nyaman karena sebenarnya hal tersebut bukan hanya tanggung jawab ibu saja,tetapi tanggung jawab bersama. 2) Fase Taking hold

Merupakan fase yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini , ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu memiliki perasaan yang sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan gampang marah sehingga kita perlu berhati-hati dalam berkomunikasi dengan ibu. Pada fase ini memerlukan dukungan karena saat ini merupakan kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat bayinya sehingga timbul percaya diri. Tugas sebagai tenaga kesehatan adalah misalnya dengan mengajarkan cara merawat bayi,cara menysui yang benar,cara merawat luka jahitan,mengajarkan senam

nifas,memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan seperti gizi,istirahat,kebersihan diri,dan lain-lain.

3) Fase Letting go

Merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri merawat diri dan bayinya ,serta kepercayaan dirinya sudah meningkat. Pendidikan kesehatan yang kita berikan pada fase sebelumnya akan sangat berguna bagi ibu. Ibu lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dan bayinya. Dukungan dari suami dan keluarga masih sangat diperlukan ibu. Suami dan keluarga dapat membantu merawat bayi,mengerjakan urusan rumah tangga sehingga ibu tidak terlalu terbebani. Ibu memerlukan istirahat yang cukup sehingga mendapatkan kondisi fisik yang bagus untuk dapat bayinya(Dewi,V,Sunarsih.2011;hal 66).

f. Program dan kebijakan teknis

Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah – masalah yang terjadi.

Tabel 2.5: Program dan kebijakan teknis kunjungan masa nifas Kunjungan Waktu Tujuan

1 6-8 jam setelah persalinan

Mencegah perdarahan masa nifas karena nifas atau karena atonia uteri.

Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan: rujuk bila perdarahan berlanjut. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.

Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia

Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.

2 6 hari setelah persalinan

Memastikan involusi uterus berjalan normal. Menilai adanya tanda – tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.

Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda – tanda penyulit.

Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari.

Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari – hari.

3 2 minggu setelah persalinan

Sama seperti di atas ( 6 hari setelah persalinan)

4 6 minggu setelah persalinan

Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia atau bayi alami.

Memberikan konseling untuk KB secara dini.

g. Cakupan pemberian Vitamin A pada ibu nifas

Vitamin A adalah salah satu zat gizi penting yang larut dalam lemak, disimpan dalam hati,dan tidak dapat diproduksi oleh tubuh sehingga harus dipenuhi dari luar tubuh. Suplementasi Vitamin A pada ibu nifas merupakan salah satu program penanggulangan kekurangan vitamin A.

Manfaat vitamin A diantaranya (1) meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakitdan infeksi seperti campak dan diare, (2) membantu proses penglihatan dalam adaptasi terang ke tempat yang gelap, (3) mencegah kelainan pada sel–sel epitel termasuk selaput lendir mata,(4) mencegah terjadinya proses metaplasi sel–sel epitel Sumber:Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal tahun 2009

sehingga kelenjar tidak memproduksicairan yang dapat menyebabkan kekeringan mata, (5) mencegah terjadinya kerusakan matahingga kebutaan, dan (6) vitamin A esensial untuk membantu proses pertumbuhan(Kemenkes RI,2014).

h. Komplikasi masa nifas

1) Endometritis

Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman yang memasuki endometrium,biasanya melaui luka bekas insersio plasenta,dan dalam waktu singkat mengikutsertakan seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak terlalu patogen,radang terbatas pada endometrium. Gambaran klinik tergantung jenis dan virulensi kuman,daya tahan penderita, serta derajat trauma pada jalan lahir. Biasanya demam mulai 48 jam post partum dan bersifat naik turun. His lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokia bertambah banyak,berbau busuk, berwarna merah atau cokelat. Lokia yang berbau tidak selalu menyertai endometritis sebagai gejala. Sering terdapat subinvolusi. Leukosit naik antara 15.000-30.000/mm. Sakit kepala,kurang tidur, dan kurang nafsu makan dapat mengganggu penderita. Tanda dan gejala endometritis adalah sebagai berikut:

a)

Peningkatan demam secara persisten hingga 40 derajat celcius,tergantung pada keparahan infeksi.

b)

Takikardi

c)

Menggigil dengan infeksi berat

e)

Nyeri panggul dengan pemeriksaan bimanual

f)

Subinvolusio

g)

Lokia sedikit,tidak berbau,atau berbau tidak sedap, lokia seropurelenta

h)

Variabel awitan bergantung pada organisme,dengan

streptococcus grup B muncul lebih awal

i)

Hitung sel darah putih mungkin meningkat diluar leukositosis puerperium fisiologis.(Dewi,V,Sunarsih.2011;hal111)

2)

Parametritis

Parametritis merupakan infeksi jaringan pelvis yang dapat terjadi melalui beberapa cara: penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis ,serta penyebaran sekunder dari tromboflebitis. Proses ini dapat tinggal terbatas pada dasar ligamentum latum atau menebar ekstraperitoneal ke semua jurusan. Jika menjalar ke atas,dapat diraba lewat dinding perut sebelah lateral diatas ligamentum inguinalisatau pada fossa iliaka.parametritis ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila suhu tinggi menetap lebih dari seminggu disertai rasanyeri di kiri atau kanan dan nyeri pada pemeriksaan dalam hal ini patut di curigi terhadap kemungkinan parematritis. Pada perkembangan proses peradangan lebih lanjut gejala-gejala paramatritis akan menjadi lebih jelas.pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri di sebelah uterus dan tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul dapat meluas keberbagai jurusan. Pada bagian tengah jaringan yang

meradang tersebut dapat tumbuh abses.dalam hal ini,suhu yang mula-mula tinggi secara menetap menjadi naik turun disertai dengan menggigil. Penderita tampak sakit,nadi cepat dan perut nyeri. Pada 2/3 kasus tidak terjadi pembentkan abses dan suhu menurun dalam beberapa minggu. Tumor disebelah uterus mengecil sedikit demi sedikit dan akhirnya terdapat parametrium yang kaku. Jika terjadi abses,cairan abses selalu mencari jalan ke rongga perut sehingga menyebabkan peritonitis, ke rektum, atau ke kandung kemih.(Dewi,V,Sunarsih.2011;hal112)

3)

Peritonitis

Peritonitis dapat berasal dari penyebaran melalui pembuluh limfe uterus,parametritis yang meluas ke peritoneum,salpingo-ooforitis meluas ke peritoneum atau langsung sewaktu tindakan per abdominal. Peritonitis yang terlokalisasi hanya dalam rongga pelvis disebut pelvioperitonitis, bila meluas ke seluruh rongga peritoneum disebut peritonitis umum,dan keadaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian 33% dari seluruh kematian akibat infeksi.

Gambaran klinis dari peritonitis adalah sebagai berikut:

a)

Pelvioperitonitis : demam,nyeri perut bagian bawah,nyeri pada pemeriksaan dalam,kavum douglasi menonjol karena adanya abses(kadang-kadang). Bila hal ini dijumpai, maka nanah harus segera dikeluarkan dengan kolpotomi posterior,agar nanah tidah tidak keluar menembus ke rektum.

b)

Peritonitis umum adalah berbahaya bila disebabkan oleh kuman yang patogen. Perut kembung, meteorismus,dan dapat terjadi paralitik ileus. Suhu badan meningkat ,nadi cepat dan kecil,perut nyeri tekan,pucat, muka cekung,kulit dingin,mata cekung yang disebut muka hipokrates. Penegakan diagnosa

dibantu dengan pemeriksaan laboratorium.

(Dewi,V,Sunarsih.2011;hal112-113)

4)

Infeksi trauma vulva, perineum, vagina, dan serviks

Tanda dan gejala infeksi episiotomi,laserasi, atau trauma lain meliputi sebagai berikut

a)

Nyeri lokal

b)

Disuria

c)

Suhu derajat rendah-jarang di atas 38,3 derajat celcius

d)

Edema

e)

Sisi jahitan merah dan inflamasi

f)

Mengeluarkan pus atau eksudat berwarna abu-abu kehijauan

g)

Pemisahan atau terlepasnya lapisan luka operasi.

Jahitan episiotomi dan laserasi yang tampak sebaiknya diperiksa secara rutin. Penanganan jahitan yang terinfeksi meliputi

membuang semua jahitan, membuka, mendebridemen,

membersihkan luka ,dan memberikan obat anti mikroba spektrum luas. Selain episiotomi atau laserasi ,trauma dapat meliputi memar, abrasi (tanda-tanda gesekan) yang terlalu kecil untuk dijahit ,dan pembentukan hematoma. Hal ini juga disebabkan oleh

objek asing,seperti spons kassa yang tertinggal dalam vagina karena kurang hati-hati (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal113)

5)

Infeksi saluran kemih

Kejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini dihubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih saat persalinan,pemeriksaan dalam yang sering ,kontaminasi kuman dari perineum,atau kateterisasi yang sering.

Sistitis biasanya memberikan gejala berupa nyeri

berkemih(disuria) ,sering berkemih, dan tidak dapat ditahan. Demam biasanya jarang terjadi. Adanya retensi urine pasca

persalinan umumnya merupakan tanda adanya infeksi.

Pielonefritis memberikan gejala yang lebih berat ,demam, menggigil, serta perasaan mual dan muntah. Selain disuria,dapat juga terjadi piuria dan hematuria (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal114)

6)

Mastitis

Mastitis adalah infeksi payudara. Meskipun dapat terjadi pada setiap wanita,mastitis semata-mata merupakan komplikasi pada wanita menyusui. Mastitis harus dibedakan dari peningkatan suhu transien dan nyeri payudara akibat pembesaran awal karena air susu masuk kedalam payudara. Mastitis terjadi akibat invasi jaringan payudara(misalnya glandular,jaringan ikat, areol,lemak) oleh mikroorganisme infeksius atau adanya cedera payudara. Organisme yang umum termasuk S.aureus,streptococci,dan

H.parainfluenzae. Cedera payudara mungkin disebabkan memar karena manipulasi yang kasar,pembesaran payudara ,stasis ASI

dalam duktus, atau pecahnya atau fisura puting susu. Bakteri dapat berasal dari beberapa sumber,yaitu dari tangan ibu, tangan orang yang merawat, ibu atau bayi, bayi, duktus laktiferus, darah sirkulasi, stres dan keletihan telah dikaitkan dengan mastitis. Hal ini masuk akal karena stres dan keletihan dapat menyebabkan kecerobohan dalam teknik penanganan,terutama saat mencuci

tangan,atau melewatkan waktu menyusui, yang dapat

menyebabkan pembesaran dan statis.

Tanda dan gejala selain pembesaran berat ,prekursor tanda dan gejala mastitis biasanya tidak ada sebelum akhir minggu pertama pascapartum. Setelah masa itu,wanita mungkin akan mengalami gejala-gejala berikut: nyeri ringan pada salah satu lobus payudara, yang diperberat jika bayi menyusui dan gejala seperti flu: nyeri otot, sakit kepala, keletihan (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal114).

7)

Bendungan payudara

Merupakan bendungan yang terjadi pada kelenjar payudara oleh karena ekspansi dan tekanan dari produksi dan penampungan ASI. Diagnosis yang dapat diketahui yaitu payudara bengkak dan keras, nyeri pada payudara, terjadi 3-5 hari pasca persalinan, kedua payudara terkena (kemenkes RI,2013;hal227).

8)

Retraksi puting

Suatu kondisi dimana puting tertarik ke dalam payudara. Pada beberapa kasus,puting dapat muncul keluar bila distimulasi,namun pada kasus-kasus lain,retraksi ini menetap. Diagnosis grade 1 yaitu puting tampak datar atau masuk kedalam,puting dapat

dikeluarkan dengan mudah dengan tekanan jari pada atau sekitar areola, terkadang dapat keluar sendiri tanpa manipulasi,saluran ASI tidak bermasalah,dan dapat menyusui dengan biasa. Grade 2 yaitu dapat dikeluarkan dengan menkan areola ,namun kembali masuk saat tekanan dilepas, terdapat kesulitan menyusui, terdapat fibrosis derajat sedang, saluran ASI dapat mengalami retraksi namun pembedahan tidak diperlukan, pada pemeriksaan histologi ditemukan stomata yang kaya kolagen dan otot polos. Grade 3 yaitu puting sulit untuk dikeluarkan pada pemeriksaan fisik dan membutuhkan pembedahan untuk dikeluarkan,saluran ASI terkonstruksi dan tidak memungkinkan untuk menyusui,dapat terjadi infeksi ,ruam, atau masalah kebersihan ,secara histologis ditemukan atrofi unit lobuler duktus terminal dan fibrosis yang parah (kemenkes RI,2013;hal 229).

9)

Tromboflebitis

Tromboflebitis merupakan perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis (Prawirohardjo,S.2009;hal 265). Tromboflebitis pascapartum lebih umum terjadi pada wanita penderita varikositis atau yang mungkin secara genetik rentan terhadap relaksasi dinding vena dan stasis vena. Kehamilan menyebabkan stasis vena dengan sifat relaksasi dinding vena akibat efek progesteron dan tekanan pada vena oleh uterus. Kehamilan juga merupakan status hiperkoagulasi. Kompresi vena

selama posisi persalinan juga dapat berperan terhadap masalah ini. Tromboflebitis digambarkan sebagai superfisial atau bergantung pada vena apa yang terkena.

Tanda dan gejala tromboflebitis superfisial (yang terjadi dekat dengan permukaan) yaitu ditandai dengan nyeri tungkai dan teraba hangat pada daerah yang terkena tromboflebitis. Tromboflebitis vena profunda ditandai dengan kemungkinan peningkatan suhu ringan, takikardi ringan, awitan tiba-tiba nyeri sangat berat terjadi pada tungkai diperburuk dengan pergerakan atau saat berdiri, edema pergelangan kaki,tingkai, dan paha, tanda homan pasti. Tanda homan diperiksa dengan menempatkan satu tangan dilutut ibu dan memberikan tekanan ringan untuk menjaga kaki tetap lurus. Jika terdapat nyeri betis saat dorsifleksi kaki,tanda ini positif , nyeri saat penekanan betis, nyeri tekan sepanjang aliran pembuluh darahyang terkena dengan pembuluh darah dapat teraba (Dewi,V,Sunarsih.2011;hal 116).

5. Keluarga Berencana