BAB II TINJAUAN TEORI
A. TINJAUAN TEORI MEDIS 1. KEHAMILAN
a. Definisi
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin.Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10
bulan (lunar months). Kehamilan dibagi atas 3 triwulan (trimester) : (a)
kehamilan triwulan I antara 0-12, (b) kehamilam triwulan II antara
minggu 12-28, dan (c) kehamilan triwulan III antara minggu
28-40(Mochtar,R.2012;hal 35).
Kehamilan adalah bertemunya sel spermatozoa dan ovum yang
akan dilanjutkan dengan proses nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi sampai dengan lahirnya bayi,kehamilan normal
akan berlangsung dengan dalam waktu 40 minggu
(Prawirohardjo,2010;h.213).
b. Tanda-tanda dan gejala kehamilan
1) Tanda – tanda presumtif.
a) Amenorea (tidak mendapat haid)
Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT)
supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal
persalinan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung
dengan menggunakan rumus Naegele :
b) Mual dan muntah (nausea and vomiting)
Biasanya terjadi pada bulan – bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama.Karena sering terjadi pada pagi hari,
disebut morning sickness (sakit pagi).Apabila timbul mual dan
muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hiperemesis gravidarum.
c) Mengidam (ingin makanan khusus)
Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu
terutama pada bulan – bulan triwulan pertama.Mereka juga tidak tahan suatu bau – bauan.
d) Pingsan
Jika berada pada tempat ramai yang sesak dan padat, seorang
wanita yang sedang hamil dapat pingsan.
e) Tidak ada selera makan (anoreksia)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian
nafsu makan timbul kembali.
f) Lelah (fatigue)
g) Payudara membesar, tegang dan sedikit nyeri, disebabkan
pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus
dan elveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih
membesar.
h) Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua
kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul
i) Konstipasi/ obsitpasi karena tonus otot – otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid.
j) Pigmentasi kulit kulit oleh pengaruh hormon kortikosteroid
plasenta, dijumpai di muka (chloasma gravidarum), areola
payudara, leher dan dinding perut (linea nigra = grisea).
k) Pemekaran vena – vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis,
dan vulva, biasanya dijumpai paa triwulan akhir
(Mochtar,R.2012;hal 35).
2) Tanda – tanda kemungkinan hamil a) Perut membesar.
Uterus membesar, terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan
konsistensi rahim.
b) Tanda hegar, ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimunial saat usia kehamilan 4 sampai 6
minggu
c) Tanda Chadwick; perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat du porsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat
pelebaran veria karena peningkatan kadar estrogen
d) Tanda Piskacek : pembesaran dan pelunakan rahim ke salah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya
tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu
e) Kontraksi = kontraksi uterus jika dirangsang = Braxton Hicks
f) Teraba ballotement
3) Tanda pasti (tanda positif)
Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba, juga
bagian – bagian janin. Denyut jantung janin
a) Didengar dengan stetoskop monoaural Laenec
b) Dicatat dan didengar dengan alat doppler
c) Dicatat dengan foto elektrodiogram
d) Dilihat pada ultrasonografi(Mochtar,R.2012;hal 36-37).
c. Diagnosis Banding Kehamilan
Suatu kehamilan kadang kala harus dibedakan dengan keadaan atau
penyakit yang menimbulkan keraguan dalam pemeriksaan :
1) Hamil palsu ( pseudocyesis= kehamilan spuria): Gejala dapat sama dengan kehamilan, seperti amenorea, perut membesar, mual,
muntah, air susu keluar, bahkan wanita tersebut merasakan
gerakan janin. Namun, pada pemeriksaan, uterus tidak membesar,
tanda – tanda kehamilan lain dan reaksi kehamilan negatif
2) Miomi uteri. Perut dan rahim membesar, tetapi pada perabaan,
rahim terasa padat, kadang kala berbenjol – benjol. Tanda kehamilan negatif dan tidak dijumpai tanda – tanda kehamilan lainnya.
3) Kista ovarium. Perut membesar, bahkan makin bertambah besar,
tetapi pada pemeriksaan dalam, rahim teraba sebesar biasa. Reaksi
kehamilan negatif, tana- tanda kehamilan lain negatif
4) Kandung kemih penuh dan terjadi retensi urin. Pada pemasangan
5) Hematometra. Uterus membesar karena terisi darah yang disebabkan himen imperforata,stenosis vagina atau serviks
(Mochtar,R.2012;hal 36-37).
Tabel 2.1 Diagnosis banding Nulipara dan Multipara
No Nulipara Multipara
1 Perut tegang Perut longgar, perut gantung, banyaks triae
2 Pusat menonjol Tidak begitu menonjol
3 Rahim tegang Agak lunak
4 Payudara tegang Kurang tegang dan tergantung, ada striae
5 Labia Mayora nampak bersatu Terbuka
6 Himen koyak pada beberapa tempat Karunkula himenalis
7 Vagina sempit dengan rugae yang utuh Kurang lebar, rugae kurang menonjol 8 Serviks licin, bulat dan tidak dapat
dilalui oleh satu ujung jari
Bisa terbuka satu jari kadang kala ada bekas robekan persalinan yang lalu 9 Perineum utuh dan baik Bekas robekan atau bekas episiotomi 10 Pembukaan serviks :
- Serviks mendatar dulu, baru
membuka
- Pembukaan rata – rata 1 cm dalam 2
jam
Mendatar sambil membuka hampir bersamaan 2 cm dalam 1 jam
11 Bagian terbawah janin turun pada 4-6 minggu terakhir kehamilan
Biasanya tidak terfiksasi pada PAP sampai persalinan mulai
13 Persalinan hampir selalu dengan episotomi
Tidak
d. Tujuan Pemeriksaan dan Pengawasan Ibu Hamil
Tujuan umum adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental
ibu dan anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas; dengan
demikian, didapatkan ibu dan anak yang sehat.
Tujuan khusus adalah :
1) Mengenali dan menangani penyulit – penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas
2) Mengenali dan mengobati penyakit – penyakit yang mungkin diderita sedini mungkin
3) Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak
4) Memberikan nasihat – nasihat tentang cara hidup sehari – hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi
(Mochtar,R.2012;hal 38).
e. Standar pelayanan Antenatal
1) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
2) Pengukuran tekanan darah
3) Pengukuran lingkar lengan atas (LILA)
4) Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri)
5) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi
tetanus toxoid sesuai status imunisasi
6) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama
kehamilan
7) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
8) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal
9) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes haemoglobin
darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan
darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya)
10) Tatalaksana kasus (DinKes Jateng,2014 h;59).
f. Jadwal Pemeriksaan Kehamilan
Trimester jumlah kunjungan minimal waktu kunjungan yang dianjurkan
I 1 x sebelum minggu ke 16
II 1 x antara minggu ke 24-28
III 2 x antara minggu 30-32
antara minggu 36-38 Sumber: KemenKes,2013
g. Pemeriksaan Ibu Hamil
1) Anamnesis
a) Anamnesis identitas istri dan suami: nama, umur, agama,
pekerjaan, alamat dan sebagainya.
b) Anamnesis umum
Tentang keluhan – keluhan, bafsu makan, tidur, miksi, defekasi, perkawinan, dan sebagainya.
Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir (HT). Bila hari
pertama haid terakhir diketahui, maka dapat dijabarkantaksiran
tanggal persalinan memakai rumus Naegele : hari + 7 bulan -3,
dan tahun + 1
TTP = hari+ 7 bulan – 3 tahun +1 HT.
Tentang kehamilan, persalinan, keguguran, dan kehamilan
ektopik, atau kehamilan mola sebelumnya (Mochtar,R.2012;hal
2) Inspeksi dan Pemeriksaan Fisik Diagnostik
Pemeriksaan seluruh tubuh secara baik: tekanan darah, nadi,
suhu, pernapasan jantung, paru – paru dan sebagainya. 3) Perkusi
Perkusi adalah tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi
getaran / gelombang suara yang dihantarkan ke permukaan tubuh
yang diperiksa (Ambarwati,2011;h.121).
4) Palpasi
Ibu hamil diminta berbaring telentang, kepala dan bahu sedikit
ditinggikan dengan memakai bantal.Pemeriksa berdiri di sebelah
kanan ibu hamil.Dengan sikap hormat, lakukanlah palpasi bimanual,
terutama pada pemeriksaan perut.
Leopold I
Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terdapat
dalam fundusuteri(dilakukan sejak awal trimester I)
Leopold II
Menentukan bagian janin pada sisi kanan-kiri ibu.(dilakukan pada
awal trimester II).
Leopold III
Menentukan bagianjanin yang terletak dibagian bawah uterus.
Leopold IV
Menentukan berapa jauh masuknya janin ke pintu atas
panggul(dilakukan bila usia kehamilan >36 minggu) (KemenKes
RI.2013;hal 26).
a) Besar dan konsistensi rahim
b) Bagian – bagian janin, letak, presentasi c) Gerakan janin
d) Kontraksi rahim-Braxton Hicks dan his
menentukan tuanya kehamilan dan berat badan janin dalam
kandungan.
(1) Dihitung dari tanggal haid terakhir
(2) Ditambahkan 4,5 bulan dari waktu ibu merasa janin hidup
“feeling life” (quickening)
(3) Menurut Spiegelberg: dengan jalan mengukur tinggi fundus
uteri dari simfisis, diperoleh tabel :
22-28 mg 24-25 cm di atas simfisis
28 mg 26,7 diatas simfisis
30 mg 29,5-30 diatas simfisis
32 mg 29,5-30 cm diatas simfisis
34 mg 31 cm diatas simfisis
36 mg 32 cm diatas simfisis
38 mg 33 cm diatas simfisis
40 mg 37,7 cm diatas simfisis
(4) Menurut Mac Donald adalah modifikasi cara Spiegelberg,
yaitu jarak fundus-simfisi dalam cm dibagi 3,5 merupakan
tuanya kehamilan dalam bulan
(6) Rumus Jhonson – Tausak : BB = (mD – 12 x 155) BB = Berat badan; mD= jarak simfisis – fundus uteri(Mochtar,R.2012;hal 39-41)
5) Auskultasi
Menggunakan fetoskop atau doppler (jika usia kehamilan >16
minggu) untuk mendengarkan denyut jantung janin (DJJ)
(KemenKes RI.2013;hal 26).
6) Pemeriksaan Laboratorium
Ibu hamil hendaknya diperiksa urine dan darahnya sekurang – kurangnya 2 kali selama kehamilan, sekali pada permulaan dan
sekali lagi pada akhir kehamilannya(Mochtar,R.2012;hal 45).
7) Ultrasonografi
Dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen, USG tidak berbahaya
untuk janin, karena memakai prinsip Sonar (bunyi).Jadi, boleh
dipergunakan pada kehamilan muda. Pada layar dapat dilihat letak,
gerakan, dan gerakan jantung janin(Mochtar,R.2012;hal 45).
h. Nasihat – nasihat untuk Ibu Hamil
Contoh pemeriksaan lengkap ( status obstetrikus) ada di setiap rumah
sakit dan pusat kesehatan ( KIA dan PUSKESMAS) dan harus diisi
selengkap – engkapnya. Dari hasil pemeriksaan, dapat dibuat diagnosis, lalu diberikan pengobatan dan penanganan.Kepada ibu
1) Makanan (Diet) Ibu Hamil
Wanita hamil dan menyusui harus betul betul diperhatikan susunan
dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna
untuk pertumbuhan janin, dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi
dapat menyebabkan anmia, abortus, partus prematurus, inersia
uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan lain – lain. Di sisin lain, makan berlebihan, karena dianggap untuk 2 orang
ibu dan janin dapat mengakibatkan komplikasi, seperti gemuk,
preeklamasi, janin besar, dan sebagainya. Zat – zat yang diperlukan adalah protein; karbohidrat;zat lemak; mineral atau bermacam – macam garam, terutama kalsium, fosfor dan zat besi (Fe); vitamin;
dan air.
Semua zat tersebut diperoleh dari makanan yang dimakan
sehari-hari dan, jika kurang, ditambahkan suplemen Yang sebenarnya
penting diperhatikan adalah :
a)
Cara mengatur menu, danb)
Cara pengolahan menu makananMenu disusun menurut petunjuk baku “ 4 sehat 5 sempurna” dan
perlu diketahui bahwa makanan yang mahal harganya belum tentu
tinggi nilai gizinya. Sebaliknya, banyak makanan yang murah
hraganya, tetapi memiliki nilai gizi yang tinggi.Hendaknya selalu
Banyak wanita berpendapat bahwa selagi hamil, makanan
dikurangi, karena mereka takut janin menjadi besar sehingag sulit
melahirkan.
2) Merokok
jelas bahwa bayi dari ibu – ibu perokok aktif maupun pasif memiliki berat badan lebih rendah. Karena itu, wanita hamil dilarang
merokok dan dianjurkan untuk menghindari asap rokok
3) Obat-obatan
Prinsip : sedapat mungkin dihindari pemakaian obat – obatan
selama kehamilan, terutama dalam triwulan I. Perlu
dipertimbangkan apakah manfaat pemberian obat lebih besar
dibandingkan bahayanya terhdap janin.
4) Lingkungan
Saat sekarang, bahaya polusi udara, air dan makanan terhadap ibu
dan anak sudah mulai diselidiki seperti halnya merokok.
5) Gerak badan
Kegunaanya : Sirkulasi darah menjadi baik, nafsu makan
bertambah, pencernaan lebih baik, dan tidur lebih nyenyak. Gerak
badan yang melelahkan dilarang.Dianjurkan berjalan – jalan pada pagi hari dalam udara masih segara. Gerak badan di tempat :
a) Berdiri - jongkok
6) Kerja
a) Boleh bekerja seperti biasa
b) Cukup istirahat dan makanan teratur
c) Pemeriksaan hamil yang teratur
7) Bepergian
a) Jangan terlalu lama dan melelahkan
b) Duduk lama menyebabkan terjadinya stasis vena (stagnasi
vena), yang dapat menyebabkan tromboflebitis dan kaki bengkak
c) Bepergian dengan pesawat udara boleh dilakukan, tidak ada
bahaya hopksia dan tekanan oksigen cukup dalam pesawat
udara.
d) Tidak dianjurkan bepergian pada usia kehamilan di atas 32
minggu dan masuk ke fase persalinan selama di perjalanan.
8) Pakaian
a) Pakaian harus longgar, bersih, dan tidak ada ikatan yang ketat
pada daerah perut
b) Dianjurkan memakai kutang yang menyokong payudara
c) Disarankan memakai sepatu dengan tumit yang tidak terlalu
tinggi
d) Pakaian dalam selalu bersih
9) Istirahat dan rekreasi
Wanita pekerja harus sering istirahat.Tidur siang menguntungkan
dan baik untuk kesehatan.Tempat hiburan yang terlalu ramai, sesak
dan panas lebih baik dihindari karena dapat menyebabkan jatuh
10) Mandi
Mandi diperlukan untuk kebersihan / higiene, terutama untuk
perawatan kulit, karena fungsi ekskresi dan keringat
bertambah.Dianjurkan menggunakan sabun lembut/ rinagn.Jangan
sampai tergelincir di perigi dan jagalah kebersihannya.Douching
dan mandi berendam tidak dianjurkan.
11) Coitus
Koitus tidak dihalangi kecuali ada riwayat sering mengalami
abortus / persalinan premature(Mochtar,R,2012;hal 47).
i. Tanda Bahaya Kehamilan
Menurut (KemenKes,2013 h;31) Tanda-tanda bahaya yang perlu
diwaspadai adalah:
1) Sakit kepala lebih dari biasa
2) Perdarahan pervaginam
3) Gangguan penglihatan
4) Pembengkakan pada wajah/tangan
5) Nyeri abdomen
6) Mual dan muntah berlebihan
7) Demam
8) Janin tidak bergerak sebanyak biasanya.
j. Ketidaknyamanan Dalam Kehamilan 1) Trimester I
a) Nausea
Nausea, di sertai muntah-muntah, ditafsirkan keliru sebagai
sore hari atau bahkan sepanjang hari.nausea lebih kerap terjadi
pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi
hari (Varney, 2007;h.536).
b) Ptialisme (saliva berlebihan)
Saliva berlebihan disebabkan oleh peningkatan keasaman di
dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang
menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang mengalami
ptialisme biasanya juga mengalami mual . saliva yang berlebihan
ini membuat rasa mual semakin kuat (Varney, 2007;h.537).
c) Keletihan
Keletihan diakibatkan oleh penurunan drastic laju metabolisme
dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih
belum jelas.Metode untuk meredakannya adalah meyakinkan
kembali wanita tersebut bahwa keletihan adalah hal yang normal
dan bahwa keletihan akan hilang scara spontan pada trimester
dua .pengetahuan ini akan membantu wanita untuk sering
beristirahat selama siang hari jika memungkinkan hingga
kelelahannya menghilang.Nutrisi yang baik juga dapat membantu
mengatasi keletihan (Varney, 2007;h.537).
d) Nyeri punggung bagian atas (nonpatologis)
Nyeri punggung akibat peningkatan ukuran payudara, yang
membuat payudara menjadi berat.Metode untuk mengurangi
nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai
ukuran payudara.dengan mengurangi mebilisasi payudara , bra
ketidaknyamanana akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul
karena pembesaran payudara (Varney, 2007;h.538).
e) Leukorea
Leukorea adalah sekresi vaginan dalam jumlah besar, dengan
konsistensi kental atau cair.Sekresi ini bersifat asam akibat
pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina
menjadi asam laktat oleh basil doderlain.untuk mengatasi
leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada
area tersebut dan mengganti panty berbahan katun dengan
sering. Wanita sebaiknya tidak melakukan douch atau
menggunakan semprot untuk menjaga kebersihan area genetalia
(Varney, 2007;h.538).
f) Peningkatan frekuensi berkemih (nonpatologis )
Terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.
Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmus
menjadi lunak (tanda hegar),menyebabkan antefleksi pada
uterus yang membesar, hal ini menimbulkan tekanan langsung
pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang sering uterus
terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah
satu organ abdomen , sementara kandung kemih tetap
merupakan organ panggul.Cara mengatasinyamengurangi
asupan cairan sebelum tidur malam sehingga wanita tidak perlu
bolak balik ke kamar mandi pada saat mencoba tidur (Varney,
g) Nokturia
Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang
berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi
menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior.
Satu-satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan
mengapa hal ini terjadi lalu membiarkanya memilih cara yang
nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah
makan sore sehingga asupannya selama sisa hari tersebut tidak
akan memperberat masalah (Varney, 2007;h.541).
2) Trimester II
a) Konstipasi
Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang
disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi
peningkatan jumlah progesterone .pergeseran dan tekanan pada
usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentase juga
dapat menurunkan motilitas pada saluran gastroinstestinal
sehinga menyebabkan (Varney, 2007;h.539).
b) Hemoroid
Progesterone menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus
besar.pembesaran uterus mengakibatkan peningkatan tekanan,
secara spesifik juga secara umum pada vena hemoroid. Tekanan
ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan kongesti
c) Kesemutan dan baal pada jari
Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar
dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil
postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan
kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat
bagian depanya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga
menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan,
yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada
jari-jari.Gejala-gejala ini biasanya terjadi pada malam hari dan akan
berakhir dengan sendirinya dua minggu pascapartum. Cara
penanganan mencakup penjelasan penyebab yang mungkin dan
mendorong agar wanita tersebut mempertahankan postur tubuh
yang baik dan dengan cara berbaring (Varney, 2007;h.543).
3) Trimester III
a) Nokturia
Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang
berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi
menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior.
Satu-satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan
mengapa hal ini terjadi lalu membiarkanya memilih cara yang
nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah
makan sore sehingga asupannya selama sisa hari tersebut tidak
4) Nyeri ulu hati
Penyebab nyeri ulu hati adalah sebagai berikut
a) Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang
ditimbulkan peningkatan jumlah progesterone
b) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi
otot halus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah
progesterone dan tekanan uterus.
c) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan
tempat dan penekanan oleh uterus yang membesar (Varney,
2007;h.538).
5) Konstipasi
Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang
disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi
peningkatan jumlah progesterone .pergeseran dan tekanan pada
usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentase juga dapat
menurunkan motilitas pada saluran gastroinstestinal sehinga
menyebabkan konstipasi (Varney, 2007;h.539).
6) Hemoroid
Progesterone menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar.
Selain itu , pembesaran uterus mengakibatkan peningkatan
tekanan, secara spesifik juga secara umum pada vena hemoroid.
Tekanan ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan
7) Dispareunia
Nyeri pada saat berhubungan seksual dapat berasal dari sejumlah
penyebab selama kehamilan.Perubahan fisiologis dapat terjadi
penyebab, seperti kongesti vagina atau panggul akibat gangguan
sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau
tekanan bagian presentasi. Pemahaman yang salah dan
kekhawatiran akan menyakiti jabang bayi meskipun kekhawatiran ini
tidak beralasan kecuali terdapat perdarahan vagina atau pecah
ketuban (Varney, 2007;h.540).
8) Nyeri pada ligamentum teres uteri
Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat
peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang
meningkat pesat pada ligamen.
9) Hiperventilasi dan sesak napas ( nonpatologis)
Peningkatan jumlah progesterone selama kehamilan diduga
memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar
karbon dioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan
kadar oksigen menguntungkan janin. Peningkatan aktivitas
metabolic yang terjadi selama kehamilan mengakibatkan
peningkatan kadar karbon dioksida. Hiperventilasi akan
menurunkan kadar karbon dioksida.
10) Kesemutan dan baal pada jari
Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan
bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur
antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depanya
dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan
penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan
mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari.gejala-gejala ini
biasanya terjadi pada malam hari dan akan berakhir dengan
sendirinya dua minggu pascapartum. Cara penanganan mencakup
penjelasan penyebab yang mungkin dan mendorong agar wanita
tersebut mempertahankan postur tubuh yang baik dan dengan cara
berbaring (Varney, 2007;h.543).
11) Varises
Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar
pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan
penekanan pada vena kava imperior saat ia berbaring (Varney,
2007;h.543).
k. Komplikasi dalam Kehamilan
1) Hiperemesis gravidarum
Definsi
Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16
minggu. Pada keadaan muntah muntah yang berat, dapat terjadi
dehidrasi, gangguan asambasa dan elektrolit dan ketosis; keadaan
ini disebut hiperemesis gravidarum (KemenKes, 2013; hal 82 ).
Diagnosis
Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada
derajat yangberat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila
Mual dan muntah hebat, berat badan turun > 5% dari berat badan
sebelum hamil, ketonuria, dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit.
Faktor Predisposisi
Peningkatan hormon-hormon pada kehamilan berkontribusi
terhadap
terjadinya mual dan muntah. Beberapa faktor yang terkait dengan
mual danmuntah pada kehamilan antara lain:Riwayat hiperemesis
gravidarum pada kehamilan sebelumnya ataukeluarga,Status
nutrisi; wanita obesitas lebih jarang dirawat inap karena
hiperemesis,Faktor psikologis: emosi, stress (KemenKes,2013;hal
82).
2) Perdarahan antepartum
a) Perdarahan pada usia kehamilan < 22 minggu
(1) Abortus
Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapathidup di luar kandungan. WHO IMPAC
menetapkan batas usia kehamilankurang dari 22 minggu,
namun beberapa acuan terbaru menetapkan batasusia
kehamilan kurang dari 20 mingguatau berat janin kurang dari
Macam-macam Abortus:
1) Abortus iminens
Perdarahan sedikit,nyeri perut sedang, uterus sesuai usia
gestasi, serviks tertutup dan tidak ada ekspulsi jaringan
konsepsi.
2) Abortus insipiens
Perdarahan sedang-banyak, nyeri perut sedang-hebat,
uterus sesuai usia kehamilan, seviks terbuka dan tidak ada
ekspulsi jaringan konsepsi.
3) Abortus inkomplit
Perdarahan sedang-banyak, nyeri perut sedang-hebat,
uterus sesuai dengan usia kehamilan, serviks terbuka dan
ekspulsi sebagian jaringan konsepsi.
4) Abortus komplit
Perdarahan sedikit, tanpa/ sedikit nyeri perut, uterus lebih
kecil dari usia gestasi, serviks terbuka/ tertutup, ekspulsi
seluruhjaringan konsepsi.
5) Missed abortion
Perdarahan tidak ada, nyeri perut tidak ada, uterus lebih kecil
dari usia kehamilan, serviks tertutup, dan janin telah mati tapi
tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi (KemenKes,2013;hal 85).
(2) Mola Hidatidosa
Definisi
khorionik yang disebabkan oleh proliferasitrofoblastik dan edem (Kemenkes RI,2013;hal 92).
(3) Kehamilan Ektopik Terganggu
Definisi
Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim
(uterus).Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai
segmen tuba Falopii,dengan 5% sisanya terdapat di ovarium,
rongga peritoneum atau di dalamserviks. Apabila terjadi ruptur
di lokasi implantasi kehamilan, maka akanterjadi keadaan
perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut
kehamilan ektopik terganggu (Kemenkes RI,2013;hal 94).
Diagnosis
Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah
sedang, kesadaran menurun, pucat, hipotensi dan
hipovolemia, nyeri abdomen dan pelvis, nyeri goyang porsio,
serviks tertutup. Penegakkan diagnosis dibantu dengan
pemeriksaan USG.
Faktor Predisposisi
Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, riwayat operasi di
daerah tuba dan/atau tubektomi, riwayat penggunaan AKDR,
Infertilitas, riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan
riwayat seksio sesarea sebelumnya (Kemenkes RI,2013;hal
94).
b) Perdarahan pada usia kehamilan >22 minggu
(1) Plasenta previa
Definisi
Keadaan implantasi plasenta sedemikian rupa sehingga
menutupi sebagian atau seluruh mulut rahim,sehingga
pembuluh darah besar ada pada sekitar mulut rahim. Dengan
makin tuanya kehamilan dan terjadi pembentukan segmen
bawah rahim, terjadinya pergeseran plasenta beserta
pembuluh darahnya sehingga terjadi perdarahan.
(Manuaba,2009;hal102).
Terdapat empat macam plasenta previa berdasarkan
lokasinya,yaitu:
Plasenta previa totalis Plasenta previa parsialis Plasenta previa marginalis
Plasenta previa letak rendah. (KemenKes RI,2013;hal 96).
Diagnosis
Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan>22 minggu, darah
segar yang keluar sesuai dengan beratnya anemia, syok,
tidak ada kontraksi uterus, bagian terendah janin tidak masuk
pintu atas panggul,kondisi janin normal atau terjadi gawat
janin. Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan
(2) Solusio plasenta
Definisi
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya.
Diagnosis
Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap, warna
darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika
solusiorelatif baru, syok tidak sesuai dengan jumlah darah
keluar (tersembunyi), anemia berat, gawat janin atau
hilangnya denyut jantung janin,uterus tegang terus menerus
dan nyeri.
Faktor Predisposisi
Penyebab dari solusio plasenta dapat dikaitkan dengan
trauma langsung pada kehamilan (jatuh pada saat hamil tua ,
trauma langsung pada perut ), ibu yang mengidap tekanan
darah tinggi, kehamilan disertai pre-eklampsia dan eklampsia ,
ibu yang mengidap penyakit ginjal (Manuaba,2009;hal 103).
(3) Persalinan preterm
Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi sebelum
usia kehanilan 37 minggu (KemenKes,2013 h;118).
3) Hipertensi dalam kehamilan, Pre-eklamsia dan Eklamsia
Definisi
Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg
sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak
4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi
Bila ditemukan tekanan darah tinggi pada wanita hamil,lakukan
pemeriksaan kadar protein urine dengan tes celup urin atau protein
urin 24 jam dan tentukan diagnosis (KemenKes,2013 h;109).
a) Hipertensi kronik
Yaitu hipertensi tanpa proteinuria yang timbul dari sebelum
kehamilan dan menetap setelah persalinan.
b) Hipertensi gestasional
Yaitu hipertensi tanpa proteinuria yang timbul setelah kehamilan
20 minggu dan menghilang setelah persalinan.
c) Preeklamsia dan Eklampsia
(1) Preeklampsia ringan
Tekanan darah ≥140/90 mmHg pada usia kehamilan > 20
minggu. Tes celup urine menunjukan proteinuria +1 atau
pemeriksaan protein kuantitaif menunjukan hasil > 300 mg/24
jam.
2. Preeklampsia berat
Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu, tes
celup urine menunjukan proteinuria ≥+2 atau pada pemeriksaan protein
kuantitatif menunjukan hasil >5g/24 jam atau disertai keterlibatan organ
lain meliputi trombositopenia (>100.000 sel/uL), peningkatan
SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas, sakit kepala skotoma
penglihatan, pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, oedema paru
3. Eklampsia
Kejang umum dan/atau koma, ada tanda dan gejala preeklampsia, tidak
adakemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan
subarakhnoid dan meningitis) (KemenKes,2013 h;109-112).
I. Standar ANC Terpadu
ANC terpadu adalah program pelayanan untuk ibu hamil dengan
prinsip menyediakan pelayanan antenatal terintegrasi, komprehensif dan
berkualitas mendeteksi secara dini kelainan / penyakit/ gangguan yang
diderita ibu hamil. Integrasi program dari ANC terpadu yaitu maternal
neonatal tetanus elimination (MNTE), antisipasi defisiensi gizi dalam
kehamilan, pencegahan malaria dalam kehamilan, pencegahan penularan
HIV dari ibu ke bayi, perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi
(P4K), pencegahan dan pengobatan ISK/IMS dalam kehamilan, eliminasi
sifilis congenital dan penatalaksanaan TB dalam kehamilan serta
pemeriksaan kesehatan gigi ibu hamil.
2. PERSALINAN a. Pengertian
Persalinan adalah proses alami yang akan berlangsung dengan
sendirinya, tetapi persalinan pada manusia setiap saat terancam
penyulit yang membahayakan ibu maupun janinnya sehingga
memerlukan pengawasan , pertolongan dan pelayanan dengan
fasilitas yang memadai. Persalinan pada manusia dibagi menjadi
empat tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada
setiap tahap tersebut. Persalinan dapat terjadi karena adanya
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan
janin turun ke dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup
bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin.Beberapa pengertian
lain dari persalinan spontan dengan tenaga ibu, persalinan buatan
dengan bantuan, persalinan anjuran bila persalinan terjadi tidak
dengan sendirinya tetapi melalui pacuan. Persalinan dikatakan normal
bila tidak ada penyulit (Hidayat A,Sujiyatini.2010;hal 1).
b. Tahap Persalinan
1) Kala I atau kala pembukaan dimulai dari adanya his yang adekuat
sampai pembukaan lengkap. Kala I dibagi dalam 2 fase : fase
laten ( serviks 1- 3 cm – dibawah 4 cm) , fase aktif ( serviks 4
-10 cm/ lengkap) Fase aktif dibagi menjadi 3 fase yaitu fase
Accelerasi(fase percepatan)dari pembukaan 3-4 cm , fase Dilatasi
Maksimal dari pembukaan 4 -9 cm, fase Decelerasi(kurangnya
kecepatan) dari pembukaan 9-10 cm.
2) Kala II/ kala pengeluaran : dari pembukaan lengkap sampai
lahirnya bayi. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi
dan satu jam pada multi.
3) Kala III/ kala uri : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya
plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4) Kala IV/kala pengawasan : kala IV dimulai dari saat lahirnya
plasenta sampai 2 jam post partum(Hidayat A,Sujiyatini.2010;hal
c. Teori persalinan
1) Teori kadar progesteron. Progesteron yang mempunyai tugas
mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin
tuanya kehamilan ,sehingga otot rahim mudah dirangsang oleh
oksitosin.
2) Teori oksitosin. Menjelang kelahiran oksitosin makin meningkat
sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan.
3) Teori regangan otot rahim. Dengan meregangnya otot rahim dalam
batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya.
4) Teori prostaglandin. Prostaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan
dalam rahim yang diduga dapat menyebabkan kontraksi rahim.
Pemberian prostaglandin dari luar dapat merangsang kontraksi otot
rahim dan terjadi persalinan atau gugur kanung.
(Manuaba,2009;hal 144).
d. Macam-macam persalinan
1) Persalinan spontan. Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri
2) Persalinan buatan. Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga
dari luar
3) Persalinan anjuran (partus presipitatus)(Manuaba, 2013;h.164).
e. Tanda dan Gejala Persalinan
1) Ligtening dirasakan dua minggu sebelum persalinan, yaitu
penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor.lightening
menyebabkan tinggi fundus menurun keposisi yang sama dengan
peningkatan intensitas kontrasi Braxton hick dan tonus otot
abdomen yang baik (Varney, 2008;h.673).
2) Perubahan serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding,
dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan
sedikit dilatasi (Varney, 2008;h.673).
3) Persalinan palsu yaitu kontraksi yang sangat nyeri akibat kontraksi
Braxton hicks (Varney, 2008;h.673).
4) Ketuban pecah dini yaitu normalnya ketuban pecah pada akhir kala
satu persalinan, tetapi ini sebelum awitan persalinan (Varney,
2008;h.673).
5) Bloody show adalah pengeluaran plak lender sebagai hasil
proliferasi kelenjar lender serviks pada awal kehamilan. Terlihat
sebagai rabas lender bercampur darah yang lengket dan harus
dibedakang dengan perdarahan murni (Varney, 2008;h.673).
f. Faktor – faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Rustam Mochtar, 2011 faktor-faktor yang mempengaruhi
persalinan adalah:
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power)
a) His (kontraksi uterus )
b) Kontraksi otot-otot dinding perut
c) Kontraksi diafragma
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir
4) Penolong
g. Mekanisme Persalinan 1) Engagement
Diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul , kepala
menancap (engaged) pada pintu atas panggul. Wanita nulipara ini
terjadi sebelum persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen
masih tegang , sehingga bagian presentasi terdorong kedalam
panggul. Pada wanita multipara , otot-otot abdomen lebih kendur
kepala seringkali tetap dapat digerakkan diatas permukaan panggul
sampai persalinan dimulai (Bobak, 2005;h.247).
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan :
a) Tekanan dari cairan amnion
b) Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin
c) Kontraksi diafragma dan otot-otot abdomen ibu pada tahap
kedua persalinan (Bobak, 2005;h.248).
2) Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks,dinding
panggul,atau dasar panggul,dalam keadaan normal fleksi terjadi
dan dagu didekatkan kearah dada janin.sukoksipitobbregmatika
yang berdiameter lebih kecil (9,5 cm) dapat masuk ke dalam pintu
bawah panggul (Bobak, 2005;h.248).
3) Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika ,
tetapi putaran ini belum selesai sampai bagian presentasi
anterior, wajah berputar kearah posterior. setiap kali terjadi kontrasi
, kepala janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar
panggul. Akhirnya oksiput berada di garis tengah di bawah
lengkung pubis. Kepala hampir selesai berputar saat mencapai
dasar panggul (Williams, 2014;h.248).
4) Ekstensi
Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kearah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan
bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat
ekstensi:pertama oksiput, kemudian wajah, dan akhirmya dagu
(Bobak, 2005;h.248).
5) Restitusi dan putaran paksi luar
Setelah kepala lahir , bayi berputar hingga mencapai posisi yang
sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Disebut restitusi.
Putaran 45 derajat membuat kepala janin kembali sejajar dengan
punggung dan bahunya. Putaran paksi luar terjadi saat bahu
engaged dan turun dengan gerakan yang mirip dengan gerakan
kepala..bahu anterior turun terlebih dahulu, ketika ia mencapai
pintu bawah , bahu berputar kea rah garis tengah dan dilahirkan di
bawah lengkung pubis. Bahu posterior diarahkan kea rah perineum
sampai ia bebas keluar dari introitus vagina (Bobak, 2005;h.248).
6) Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang
kearah simfisis pubis. Ketika seluruh tubuh bayi keluar , persalinan
bayi selesai (Bobak, 2005;h.248).
h. Asuhan kebidanan pada persalinan normal
58 langkah asuhan persalinan normal menurut KemenKes (2013):
1) Mengenali tanda gejala kala II
a) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala II:
(1) Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
(2) Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada
rectum dan vagina
(3) Perineum tampak menonjol
(4) Vulva dan sfingter ani membuka
2) Menyiapkan pertolongan persalinan
a) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana
komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia, tempat datar
dank eras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
(1) Menggelar kain diatas perut ibu, tampat resusitasi dan ganjal
bahu bayi.
(2) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai
di dalam pasrtus set.
b) Kenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih, sepatu
tertutup kedap air, tutup kepala, masker, dan kacamata.
c) Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering.
d) Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam.
e) Masukkan oksitosin ke dalam lubang suntik (gunakan tangan
yang menggunakan sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak
terjadi kontaminasi pada alat suntik).
3) Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
a) Membersihkan vulva dan perineum , menyekanya dengan
hati-hati dari depan ke belakag dengan menggunakan kapas atau
kasa yang dibasahi air DTT.
b) Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan saksama dari arah depan ke belakang.
c) Buang kapas atau kasa pembersih dalam wadah yang tersedia.
d) Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi,
lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%)
e) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
(1) Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah
lengkap maka lakukan amniotomi.
f) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan
yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin
0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik
selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan.
g) Periksa DJJ setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk
(1) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
(2) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada
partograf.
4) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan
meneran
(1) Beritahukan bahwa pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan
sesuai dengan keinginannya.
(1) Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan
pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti
pedoman pelaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua
temuan yang ada.
(2) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran
mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu
untuk meneran secara benar.
(2) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada
rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke
posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkannya dan
pastikan ibu merasa nyaman).
(3) Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran :
(1) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.
(2) Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki
(3) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama).
(4) Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi.
(5) Ajurkan keluarga member dukungan dan semangat untuk ibu.
(6) Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum).
(7) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
(8) Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir
setelah 2 jam meneran pada primigravida dan 1 jam meneran
pada multigravida.
(4) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk
meneran dalm 60 menit.
5) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
(1) Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu,
jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6cm.
(2) Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong
ibu.
(3) Buka tutup patus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan.
(4) Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
6) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
Lahirnya kepala :
(1) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi
untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala.
Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernafas cepat dan
dangkal.
(2) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses
kelahiran bayi.
a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian
atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua
tempat dan jepit potong diantara dua klem tersebut.
(3) Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
Lahirnya Bahu :
(4) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara
biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan
arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahirnya badan dan tungkai :
(5) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah
perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku,
sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
(6) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas
berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang
kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki yang
dipegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan
jari-jari lain).
7) Penanganan bayi baru lahir
a) Lakukan penilaian selintas
(1) Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa
kesulitan ?
(2) Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
Jika bayi idak menangis, tidak bernapas atau megap-megap
segera lakukan tindakan resusitasi.
b) Keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu
(1) Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan.
(2) Ganti handuk basah dengan handuk kering
(3) Pastikan bayi dalam kondisi mantap diatas perut ibu
c) Periksa kembali perut ibuuntuk memastikan tak ada bayi lain
dalam uterus (hamil tuggal).
d) Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikka
oksitosin (agar uterus berkontraksi baik).
e) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10
unit (intramuscular) di 1/3 paha bagian distal lateral (lakukan
f) Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah
bayi lahir) pada sekitar 3cm dari pusar (umbilicus) bayi. Dari sisi
luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kea rah distal (ibu) dan
lakukan penjepitan kedua pada 2cm distal dari klem pertama.
g) Pemotongan dan pengikatan tali pusat.
(1) Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit
kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut
bayi) diantara klem tersebut.
(2) Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril pada satu sisi
kemudian lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan
lakukan ikatan kedua menggunakan dengan simpul kunci.
(3) Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah
disediakan.
h) Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke bayi.
Letakkan bayi dengan posisi tengkurap didada ibu. Luruskan
bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding
dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
i) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di
kepala bayi.
8) Penatalaksanaan aktif kala III
a) Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10cm dari
vulva.
b) Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas
c) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kea rah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus kea rah
belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion
uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan ulangi prosedur diatas.
(1) Jika uterus segera berkontraksi, minta ibu, suami atau
anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu.
Mengeluarkan uri :
d) Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik
tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas,
mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorso cranial).
(1) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5-10cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
(2) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali
pusat :
Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
Lakukan katerisasi (aseptic) jika kandung kemih penuh.
Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi
lahir
e) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta
dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadah yang telah disediakan.
(1) Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau
steril untuk melakukan eksplorasi sisa plasenta kemudian
gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk
mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus :
f) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan
masase dengan gerakkan melingkar dengan lembut hingga
uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
(1) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak
berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan
taktil/massase.
9) Menilai perdarahan
a) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan
pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta
ke dalam kantung plastic atau tempat khusus.
b) Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera
10) Melakukan asuhan pasca persalinan
a) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
b) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi (di
dada ibu paling sedikit 1 jam).
(1) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi
menyusu dini dala, waktu 30-60 menit. Menyusu pertama
biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup
menyusu dari satu payudara.
(2) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi
sudah berhasil menyusu.
c) Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotic profilaksis dan vitamin K1 1mg intramuscular di paha
kiri anterolateral setelah satu jam, kontak kulit ibu-bayi.
d) Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam
pemberian Vitamin K1) di paha kanan anterolateral.
(1) Letakkan bayi di dalam jangakauan ibu agar sewaktu-waktu
bisa disusukan.
(2) Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum
berhasil menyusu didlam satu jam pertama dan biarkan
sampai bayi berhail menyusu.
Evaluasi :
e) Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam:
(2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
(3) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
(4) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan
asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
f) Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan massase uterus dan
menilai kontraksi.
g) Evaluasi dan estimasi jumla kehilangan darah.
h) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30
menit selama jam kedua pascapersalinan.
(1) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2
jam pertama pasca persalinan.
(2) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal.
i) Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi
bernafas dengan baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh
normal (36,5C-37,5C)
Kebersihan dan keamanan :
j) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan
setelah didekontminasi.
k) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
l) Berisihkan dada ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa
cairan ketuban, lender dan darah. Bantu ibu memakai pakaian
yang bersih dan kering.
m) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI.
Anjurkan kelarga untuk memberikan ibu makan dan minum
yang diinginkan.
n) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
o) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit.
p) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir
kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang
kering dan bersih.
Dokumentasi :
q) Lengkapi partograf (halaman depan belakang) periksa tanda
vital dan asuhan kala IV.
i. Pemantauan Partograf
Partograf di pakai untuk memantau kemajuan persalinan dan
membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam
penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).
Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin ,tanpa
menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan
komplikasi. (Prawirohardjo,S.2010;hal N-12)
Hal yang perlu dicatat yaitu meliputi kondisi ibu dan janin:
2) Air ketuban ,catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan
vagina:
U : selaput utuh
J : selaput pecah,air ketuban jernih
M : air ketuban bercampur mekonium
D : air ketuban bernoda darah
K : tidak ada cairan ketuban / kering.
3) Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase)
0 : sutura terpisah
1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang
tepat/bersesuaian
2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki
3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki.
4) Pembukaan mulut rahim (serviks) ,dinilai setiap 4 jam dan beri
tanda silang (x)
Penurunan, mengacu pada bagian kepala (dibagi menjadi 5
bagian) yang teraba(pada pemeriksaan abdomen/luar) diatas
simfisis pubis ; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap
pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, sinisput (S) atau paruh atas
kepala berada di simfisis pubis.
5) Waktu, menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani
sesudah pasien diterima.
7) Kontraksi , catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk
menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya
tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik.
Kurang dari 20 detik
Antara 20 dan 40 detik
Lebih dari 40 detik.
8) Oksitosin , jika memakai oksitosin catatlah banyaknya oksitosin
per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit.
9) Obat yang diberikan , catat semua obat lain yang diberikan.
10) Nadi , catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah
titik besar (∙) .
11) Tekanan darah , catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak
panah.
12) Suhu badan , catatlah setiap dua jam.
13) Protein, aseton dan volume urin , catatlah setiap kali ibu
berkemih.
Jika temuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis
waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian
terhadap kondisi ibu dan janin segera mencari rujukan yang
tepat (Saiffudin,2010; hal N-12).
j. Penyulit persalinan
Persalinan yang normal menunjukkan bahwa ketiga faktor penting
yaitu, power, passage dan passanger sama dengan baik sehingga
persalinan berlangsung spontan, aterm, dan hidup. Dengan faktor
jalannya persalinan, sehingga memerlukan intervensi persalinan
untuk mencapai well health baby dan well health mother. Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan
dari 3P disebut persalinan distosia.
Kelainan yang terdapat pada masing-masing faktor dapat diuraikan
sebagai berikut:
1) Power atau kekuatan His
His(kekuatan kontraksi otot rahim) yang normal mempunyai sifat
kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, fundus
dominan menjalar keseluruh otot rahim, kekuatannya seperti
memeras isi rahim. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak
kembali kepanjang semula sehingga terjadi retraksi dan
pembentukan segmen bawah rahim. Kelainan kontraksi otot
rahim adalah
i. inersia uteri. His yang sifatnya lemah, pendek, dan jarang dari his
normal yang terbagi menjadi:
1. inersia uteri primer, bila sejak semula kekuatannya sudah
lemah.
2. Inersia uteri sekunder, his pernah cukup kuat tetapi kemudian
melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada
pembukaan, pada bagian terbawah terdapat caput dan
mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat
menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan konsultasi atau merujuk penerita kerumah sakit,
ii. tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga
tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim. Akibat dari
tetania uteri dapat terjadi
1. Partus presipitatus. Persalinan yang berlangsung dalam waktu
tiga jam. Akibatnya mungkin fatal terjadi persalinan tidak pada
tempatnya, terjadi trauma janin karena tidak terdapat
persiapan dalam persalinan, trauma jalan lahir ibu yang luas
dan menimbulkan perdarahan, inversio uteri.
2. Tetania uteri menyebabkan asfiksia intrauterin sampai
kematian janin dalam rahim.
iii. Inkoordinasi kontraksi otot rahim. Keadaan inkoordinasi kontraksi
otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim
untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiaran janin
dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim
adalah faktor usia penderita relatif tua, pimpinan persalinan,
karena induksi persalinan dengan oksitosin, rasa takut dan
Tabel 2.2: Indikasiuntuk tindakan dan rujukan segera selama persalinan kala II
Penilaian Temuan dari penilaian dan pemeriksaan
Rencana asuhan atau perawatan
Nadi
Tanda atau gejala syok: Nadicepat,lemah(110x/menit atau lebih)
Tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg)
Pucat pasi
Berkeringat atau dingin,kulit lembab
Nafas cepat(lebih dari 30x/menit)
Cemas,bingung atau tidak sadar
Produksi urin sedikit(kurang dari 30cc/jam)
1. baringkan miring ke kiri
2. naikkan kedua kaki untuk meningkatkan aliran arah ke jantung
3. pasang infus menggunakan jarum diametr besar(ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau NS.Infuskan 1 L dalam 15 samapai 20 menit;jika mungkin infuskan 2L dalam waktu satu jam pertama,kemudian turunkan ke 125cc/jam
4. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Nadi Urin
Tanda atau gejala dehidrasi Perubahan nadi(100x/menit atau lebih)
Urin pekat
Produksi urin sedikit(kurang dari 30cc/jam)
1. Anjurkan ibu untuk minum
2. Nilai ulang setiap 30 menit(menurut peoman dipartograf).jika kodisinya tidak membaik dalam waktu satu jam,pasang infus menggunakan jarum diameter ukuran besar 16 atau 18 dan berikan RL atau NS 125 cc/jam
3. Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir 4. Dampingi ibu ke tempat rujukan Nadi
Tanda atau gejala infeksi Nadi cepat(110x/menit atau lebih) kemampuan penatalaksanaan gawar darurat obstetri dan bayi baru lahir 5. Dampingi ibu ke tempat rujukan
Takanan darah Urin
Tanda atau gejala pre-eklampsia ringan:
Tekanan darah diastolik
90-1. Nilai ulang tekanan darah setiap 15 menit(saat diantara kontraksi atau meneran)
Keluhan subyektif Kesadaran
110 mmHg
Proteinuria hingga +2
tatalaksana sebagai preeklampsia berat
Kejang Tanda atau gejala pre-eklampsia berat atau eklamsia:
Tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih
2. Pasang infus dengan menggunakan jarum diameter besar
3. Berikan dosis awal 4 gr MgSO4 40% IV dengan kecepatan 1 gr/menit
4. Berikan dosis pemeliharaan MgSO4 40,6 gr dalam 6 jam.segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawat darurat obstetri dan bayi baru lahir
5. Dampingi ibu ke tempat rujukan
Kontraksi Tanda-tanda inersia uteri Kurang dari 3 kontraksi meneran(primigravida) atau 1 jam(multigravida),segera rujuk ke fasilitas kesehatab rujukan
7. Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Denyut
1. Baringkan miri g ke kiri ,anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang perlahan-lahan dan berhenti meneran
2. Nilai ulang DJJ setelah 5 menit:
Jika DJJ normal,minta ibu kembali meneran dan pantau DJJ setelah setiap kontraksi.Pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan tidak menahan nafasnya saat meneran.
Jika DJJ abnormal,rujuk ibu ke fasilitas yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.
Dampingi ibu ke tempat rujukan. Penurunan
kepala bayi
partograf melewati garis waspada sedangkan pembukaan servik dan kontraksi cukup memuaskan maka segera rujuk pasien ke fasilitas rujukan
3. Dampingi ibu ke tempat rujukan. Lahirnya
bahu
Tanda-tanda distosia bahu Kepala bayi tidak melakukan putar paksi luar
Kepala bayi keluar kemudian tertarik kembali kedalam vagina (kepala kura-kura) Bahu bayi tidak lahir
Lakukan tindakan dan upaya lanjut(tergantung hasil tindakan yang dilakukan)
1. Perasat Mc.Robert
2. Prone Mc.Robert(menungging) 3. Anterior dysimpact
4. Perasat cork-screw dari wood 5. Perasat schwartz-dixon.
Cairan ketuban
Tanda-tanda cairan ketuban bercampur mekonium: Cairan ketuban berwarna hijau (mengandung mekonium)
1. Nilai DJJ:
a. Jika DJJ normal,minta ibu kembali meneran dan pantau DJJ setelah setiap kontraksi.pastikan ibu tidak berbaring terlentang dan giak menahan nafasnya saat meneran b. Jika DJJ tidak normal,tangani sebagai
gawat janin(lihat diatas)
2. Setelah bayi lahir,lakukan penilaian segera dan bila dan bila bayi tidak bernafas maka hisap lendir di mulut kemudian hidung bayi dengan penghisap lendir DeLee(DTT/steril) atau bola karet penghisap(baru dan bersih).lakukan tindakan lanjutan sesuai dengan hasil penilaian.
Tali pusat Tanda-tanda tali pusat menumbung:
Tali pusat teraba atau terlihat saat periksa dalam
1. Nilai DJJ,jika ada:
Segera rujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.
Dampingi ibu ke tempat rujukan.
Baringkan miring ke kiri dengan pinggul agak naik.dengan memakai sarung tanagn DTT/steril,satu tangan didalam vagina untuk menahan kepala bayi agar tidak menekan tali pusat dan tangan lain diabdomen untuk menahan bayi pada poisinya.(keluarga dapat membantu melakukannya)
ATAU
Ganjal bokong ibu agar lebih tinggi dari kepalanya.dengan mengenakan sarung tangan DTT ,masukan satu tangan ke vagina untuk menahan kepala bayi agar tak menekan tali pusat.
2. Jika DJJ tidak ada
Beritahu ibu dan keluarganya.
