TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan teori medis
1. Kehamilan
a. Definisi Kehamilan
Menurut Manuaba (2010, h.75) proses kehamilan merupakan matarantai yang berkesinambungan yang terdiri dari ovulasi migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pembuahan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta dan tumbuh kembang hasil konsepsi.
Sedangkan menurut Sukarni (2013, h.63) kehamilan merupakan keadaan transisi masa kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada didalam kandungan dan kehidupan setelah anak tersebut lahir. Perubahan status ini dipertimbangkan sebagai periode tertentu untuk menjalani proses persiapan psikologis yang secara normal telah ada selama kehamilan dan mengalami saat dimana bayi tersebut akan lahir.
b. Etiologi
Menurut Margaret (2013, h. 65) proses penyebab terjadinya kehamilan, yaitu :
1. Pembuahan/fertilisasi: bertemunya sel telur dengan spermatozoa pria .
2. Pembelahan sel/zigot: hasil pembuahan
4. Pertumbuhan dan perkembangan zigot menjadi embrio kemudian menjadi janin / individu baru.
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa kehamilan merupakan kejadian yang normal dengan adanya pertumbuhan janin yang di awali dengan fertilisasi hingga kelahiran hasil konsepsi.
c. Tanda – tanda kehamilan :
1) Menurut Nugroho (2012, h.320) tanda mungkin hamil yaitu : a. Amenorhea (terlambat datang bulan)
b. Mual muntah pengaruh dari estrogen dan progesteron yang menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebih c. Payudara tegang pengaruh dari estrogen dan progesteron
yang menimbulkan deposit lemak, air dan garam pada payudara
d. Ngidam keinginan wanita pada makanan tertentu
e. Sering miksi karena adanya desakan pada rahim sehingga rahim terasa penuh
f. Varises atau penampakan pembuluh darah vena g. Pigmentasi kulit.
2) Tanda tidak pasti kehamilan a.) Perubahan pada uterus
Uterus mengalami perubahan pada ukuran, bentuk dan konsistensi. Uterus akan bertambah lunak.
b.) Perubahan pada serviks
2) Terjadi pembesaran pada abdomen (karena pembesaran pelvis dan menjadi organ rongga perut. 3) Kontraksi uterus (muncul belakangan dan pasien
mengeluh perutnya kenceng)
4) Pemeriksaan tes biologis, pada pemeriksaan apabila didapat hasil positif. Dimungkinkan positif palsu
3) Tanda pasti kehamilan menurut Manuaba ( 2010, h.109)
a. Adanya DJJ, dapat terdengar oleh dopler pada umur kehamilan 17-18 minggu
b. Ada pergerakan janin dalam rahim
c. Teraba gerakan janin dan teraba bagian- bagian janin
d. Ketidaknyamanan yang timbul saat hamil dan cara mengatasi
1.) Ketidaknyamanan pada trimester 1 menurut Khumaira (2012, h. 34)
a) Mual dan muntah
Keluhan ini terjadi karena pengaruh hormon progesteron yang meningkat sehingga menyebabkan gerakan peristalitik usus menurun sehingga saat makanan singgah dalam lambung gerakan pada usus melambat.
b) Sembelit
c) Peningkatan frekuensi urin
Keluhan ini terjadi pada kehamilan trimester awal, penyebabnya adalah adanya peningkatan volume cairan dalam pembuluh darah, meningkatnya pembuangan pada ginjal.
2.) Menurut Khumaira ( 2012, h.34) ketidaknyamanan pada trimester 2 yaitu:
a. Garis diperut biasanya terasa gatal, cara mengatasinya menjelaskan pada ibu bahwa hal ini adalah normal terjadi pada saat hamil, sarankan kepada ibu untuk tidak menggaruk karena akan berbekas.
b. Konstipasi (sembelit)
Cara mengatasinya yaitu menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan banyak mengandung serat. Seperti sayur-sayuran dan buah-buahan. Membiasakan BAB secara teratur dan segera setelah ada rasa ingin BAB.
c. Kram pada kaki
Menganjurkan untuk merendam kaki dalam air hangat, mengurangi kegiatan ibu yang membuat ibu berdiri terlalu lama.
d. Perut terkadang terasa kembung
3.) Ketidaknyamanan trimester 3 menurut Khumaira (2012, h. 34-35) yaitu:
a) Sakit punggung
Merupakan keluhan umum pada trimester ketiga terutama dirasakan pada wanita pekerja yang sering membungkuk. b) Nyeri perut bawah
Dirasakan di bagian kiri atau kanan bawah perut disebabkan karena adanya pembesaran rahim dan regangan pada jaringan penggantungnya.
c) Kontraksi braxton hicks
Adanya rasa kencang/kejang/kontraksi pada perut yang tidak teratur, durasinya tidak lama dan tidak disertai keluar lender darah merupakan kontraksi yang normal.
d) Wasir/hemoroid
Munculnya benjolan pada anus kadang mengeluarkan darah setelah buang air besar, keadaan ini sering dirasakan pada kehamilan lanjut. Penyebab terjadinya karena kelemahan pada otot pembuluh darah dan adanya peningkatan tekanan rongga perut karena kehamilan.
e) Peningkatan frekuensi urin
f) Varises pada vagina atau kaki
Keluhan di sebabkan oleh adanya relaksasi otot polos pembuluh darah dan peningkatan tekanan intravaskular yang menyebabkan adanya bendungan pembuluh darah balik.
e. Periode kehamilan
Menurut Rukhiyah ( 2009, h. 34-37) total cairan ibu hamil meningkat rata-rata 8,5 liter yang terdiri cairan fetus, cairan amnion, jaringan plasenta, jaringan maternal, edema, hidrasi yang meningkat dari substansi dasar jaringan konektif. Pengelompokan trimester membantu dalam pengelompokan tahap perkembangan janin dan tubuh ibu, ada tiga trimester dalam kehamilan:
1.) Pertumbuhan pada trimester pertama
Menurut Rukhiyah (2009, h. 34) pertumbuhan trimester satu mulai dari masa konsepsi spermatozoa menembus dinding corona radiata dengan enzim hyaluronidase. Sel telur yang
sudah dibuahi disebut zigot. Ovum yang dibuahi telah mengalami proses segmentasi sehingga terjadi blastomer. Sesuai dengan tingkat pertumbuhannya dari 0-2 minggu setelah fertilisasi disebut dengan ovum, 3-5 minggu disebut embrio, pembentukan badan dalam bentuk dasar sudah terjadi.
terbentuk muka manusia dan mempunyai lengan tungkai dengan jari.
2.) Pertumbuhan trimester II
Panjang janin pada bulan ke 4 yaitu 10-17 cm, beratnya 100 gr, alat kelamin sudah dapat ditentukan jenisnya, kulit ditumbuhi rambut yang halus (lanugo), gerakan janin sudah mulai dirasakan oleh ibu. Pada akhir bulan ke 5 panjang janin 18-27 cm, beratnya 300 gr, DJJ sudah dapat di dengar. Akhir bulan ke 6 panjang janin 28-36 cm, berat 600 gr, kulit keriput dan lemak ditimbun dibawah kulit tertutup vernicks caseosa yang melindungi kulit.
3.) Pertumbuhan trimester III
Menurut Rukhiyah (2009, h. 37) bulan ke 7 panjang janin 35-38 cm, beratnya 100 gr. Akhir bulan ke 8 panjangnya mencapai 42,5 cm, berat 1700 gr, permukaan kulit masih merah dan keriput. Akhir bulan ke 10 panjang janin yaitu 50 cm berat 300gr. Kulit halus tidak terdapat lanugo, masih terdapat vernic caseosa yaitu campuran sel epitel kulit, skret kelenjar lemak. Kepala sudah ditumbuhi rambut, kuku melebihi ujung jari, janin laki-laki testis sudah ada dalam scrotum, pada wanita labia mayora menutupi labia minora.
f. Perubahan fisiologis anatomi ibu hamil
1.) Trimester 1
Hormon estrogen dan progesteron vagina dan vulva hingga minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi yang mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah dan agak kebiruan (tanda Chadwick), warna portio tampak lividae.
(2) Serviks Uteri
Kadar estrogen meningkat dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplai darah
mengakibatkan konsistensi serviks menjadi lunak (tanda Goodell). Selama minggu awal kehamilan aliran darah
uterus ke limfe meningkat sehingga mengakibatkan oedema dan kongesti panggul. Akibatnya uterus, serviks dan itsmus melunak secara progesif dan serviks menjadi kebiruan.
(3) Uterus
Uterus membesar dibawah pengaruh estrogen dan progesteron, yang disebabkan karena adanya peningkatan vaskularisai dan dilatasi pembuluh darah, hiperplasia dan
hipertropi serta adanya perkembangan desidua. Selain
(4) Ovarium
Pada awal kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatum, korpus luteum graviditatis
berdiameter 3 cm, mengecil setelah plasenta terbentuk dan mengeluarkan estrogen dan progesteron.
(5) Payudara/mamae
Mamae membesar dan tegang karena adanya hormon somatomatotropin, estrogen dan progesteron, tetapi belum mengeluarkan ASI. Estrogen menimbulkan hipertropi sistem saluran, sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus pada mamae. Papia mamae akan membesar, lebih tegang, lebih hitam karena hiperpigmentasi, glandula montgomeri tampak jelas menonjol.
(6) Sistem Endrokrin
Sistem endrokin yang penting terjadi untuk mempertahankan kehamilan, pertumbuhan normal janin, dan pemulihan nifas. Perubahan hormon selama hamil akibat produksi estrogen dan progesteron plasenta, hormon yang dikeluarkan oleh janin.
(7) Sistem Kekebalan
Sistem kekebalan merupakan satu- satunya imunoglobulin yang dapat menembus plasenta sehingga
(8) Traktus urinarius/Perkemihan
Pada bulan pertama kehamilan kandung kencing tertekan sehingga timbul sering kencing.
(9) Pencernaan
Asam lambung menurun sehingga sering terjadi nausea dan muntah karena pengaruh HCG.
(10) Sirkulasi darah atau kardiovaskuler
Sirkulasi darah ibu pada kehamilan dipengaruhi adanya sirkulasi ke plasenta, adanya pembesaran uterus, mamae dan alat lain akan berfungsi lebih dalam kehamilan. Tekanan darah turun selama 24 minggu kehamilan akibat terjadi penurunan dalam periver vaskuler resistance yang disebabkan oleh pengaruh peregangan otot halus oleh progesteron.
(11) Muskuloskeletal
Tidak banyak perubahan pada muskuloskeletal karena peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron, ukuran uterus yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan.
(12) Integumen/kulit
(13) Metabolisme
Terjadinya peningkatan Basal Metabolik Rate (BMR) hingga 15-20% terjadi pada triwulan terakhir.
(14) Sistem pernafasan
Kebutuhan oksigen meningkat karena Janin membutuhkan oksigen.
2.) Trimester II
a) Sistem reproduksi (1) Vulva dan vagina
Karena peningkatan hormon estrogen dan progesteron mengakibatkan terjadinya hipervaskularisasi (pembesaran pembuluh darah dan alat genitalia)
(2) Serviks dan uteri
Serviks menjadi lunak, kelenjar serviks akan
berfungsi lebih dan mengeluarkan sekresi lebih banyak. (3) Uterus
Pada umur Kehamilan 16 minggu cavum uteri diisi ruang amnion yang terisi janin dan istimus. Uterus menjadi bulat dan secara bertahap berbentuk lonjong seperti telur, ukurannya kira-kira sebesar kepala bayi. Saat ini uterus mulai memasuki rongga peritonium.
(4) Ovarium
Plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi korpus luteum graviditatum pada umur kehamilan 16
(5) Payudara/mamae
Puting susu mengeluarkan cairan berwarna putih agak jernih (kolustrum). Pada pertengahan masa hamil kelenjar mamae meningkat secara fungsional, laktasi akan terlambat sampai kadar estrogen menurun setelah janin dan plasenta lahir.
(6) Sistem pencernaan
Adanya pengaruh hormon progesteron yang meningkat akan menyebabkan konstipasi yaitu perut kembung, karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ dalam perut khusunya pada saluran pencernaan.
(7) Sistem respirasi
Sesak nafas yang di alami wanita hamil dikarenakan adanya penurunan oksigen sehingga meningkatkan usaha bernafas.
(8) Sistem kardiovaskuler
Proses hemodulasi mulai terlihat pada umur kehamilan 16 minggu. Setelah 24 minggu tekanan darah bertahap naik kembali tekanan darah sebelum aterm. (9) Sistem traktus urinarius/perkemihan
(10) Sistem endokrin
Terjadi peningkatan estrogen dan progesteron, kadar Melanophore Stimulating Hormone (MSH) meningkat.
(11) Kenaikan berat badan
Peningkatan berat badan 0,4- 0,5 kg perminggu selama kehamilan.
3.) Trimester 3
a. Sistem reproduksi i. Uterus
Akan lebih nyata menjadi bagian korpus uteri dan berkembang menjadi segmen bawah rahim.
ii. Traktus uranius/perkemihan
Janin mulai turun ke pintu atas panggul. iii. Sistem respirasi
Kebanyakan wanita hamil mengalami kesulitan bernafas.
iv. Kenaikan berat badan
Berat badan meningkat sekitar 5,5 kg menurut Kusmiyati (2010, h. 55-59 )
g. Faktor resiko kehamilan
Menurut Sukarni (2013, h. 70-72) adaptasi pada kehamilan terbagi menjadi tiga periode, yaitu :
1. Trimester pertama
Sebagian wanita merasa sedih dan cemas dengan kehamilannya, sehingga memberikan penolakan karena kecemasanya menghadapi kehamilan. Adanya efek pada kehidupannya kelak terutama pada wanita karir, dia akan merasa memiliki tanggung jawab yang baru serta memiliki tanggungan menjadi seorang ibu.
Kepastian kehamilan dapat dilihat dari perubuhan tubuh ibu, berhentinya menstruasi, memiliki hasrat seksual yang tinggi. Pada trimester pertama terjadi penurunan libido, karena pengaruh mual muntah, depresi, payudara yang nyeri, kecemasan dan kekhawatiran. Banyak wanita merasakan kebutuhan kasih sayang yang tinggi.
2. Trimester kedua
Trimester kedua ini dikenal dengan periode kesehatan yang baik yaitu wanita merasa nyaman dan merasa bebas dari ketidaknyamanannya yang normal yang dialami pada saat hamil. Trimester dua yakni pengembangan identitas sebagai ibu. Pada trimester ini mulai terjadi adanya perubahan pada tubuh, rahim akan membesar sekitar 7,6 cm diatas pusat. Terjadinya pertambahan berat badan rata-rata 7,65- 10,8 kg yang terjadi dari trimester pertama, pada periode ini mulai ada pergerakan janin.
3. Trimester ketiga
sabar menanti kehadiran sang bayi. Pada trimester ini persiapan yang baik telah terlihat dalam menantikan kelahiran bayinya. wanita akan lebih fokus dalam menantikan seorang bayi dan menantikan perannya menjadi seorang ibu. Adanya pergerakan janin dan pembesaran uterus menjadi pengingatan ibu dengan keberadaan bayinya. Pada trimester ini ketakutan muncul terkait dengan proses persalinannya serta kelahiran bayinya.
h. Kebutuhan Gizi pada ibu hamil
Menurut Margareth (2013, h. 91) kehamilan dapat menyebabkan peningkatan metabolisme energi karena adanya kebutuhan energi dan zat gizi yang meningkat selama kehamilan. Peningkatan zat gizi diperlukan karena untuk perkembangan janin, bertambah besarnya organ didalam kandungan, adanya perubahan komposisi metabolisme tubuh ibu. Sehingga kurangnya zat besi pada saat hamil dapat menyebabkan pertumbuhan janin yang tidak sempurna.
Zat gizi sangat dibutuhkan oleh ibu hamil, namun seringkali kurang adalah energi protein, mineral, zat besi dan kalsium. Kebutuhan energi untuk kehamilan yang normal kira- kira 80.000 kalori selama masa kurang dari 280 hari .
jumlah yang dibutuhkan oleh ibu untuk mencegaah terjadinya anemia sebanyak 500 mg karena adanya pengenceran darah pada saat kehamilan. Penyimpanan zat besi pada saat hamil kurang lebih 1000 mg termasuk dengan kebutuhan janin, placenta dan hemoglobin untuk mencegah terjadinya anemia.
i. Anemia pada kehamilan
1.) Definisi anemia
Menurut Proverawati ( 2011, h. 1-2) anemia adalah kondisi dimana jumlah sel darah merah atau hemoglobin kurang dari normal, disebut juga kelainan yang terjadi ketika sel darah merah (eritrosit) di dalam tubuh menjadi lemah, serta dapat mengakibatkan terjadinya masalah kesehatan karena sel darah merah mengandung hemoglobin yang mensuplai oksigen kejaringan tubuh .
Sedangkan menurut Linda (2008, h. 409) anemia adalah istilah umum yang di gunakan untuk defisiensi pada kuantitas atau kualitas sel darah merah (SDM), yang mengakibatkan penurunan kapasitas yang membawa oksigen darah.
Anemia pada kehamilan merupakan kondisi penurunan kadar hemoglobin, hemokrit dan eritrosit tidak normal. Dapat disebut juga dengan kurang darah. Penyebab dari anemia dapat juga karena faktor kurangnya zat gizi (asam folat, zat besi, vitamin B12) namun yang banyak terjadi anemia karena kurangnya zat besi.
besi (Fe) meningkat. Faktor penyebab timbulnya anemia defisiensi besi dikarenakan kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan menurut Rukiyah (2010, h.114)
Menurut Manuaba (2010, h. 237) anemia pada kehamilan adalah anemia karena kurangnya zat besi, anemia pada kehamilan merupakan masalah nasional karena mencerminkan kesejahteraan sosial ekonomi masyarakat dan pengaruhnya sangat besar terhadap kualitas sumber daya manusia. Anemia pada kehamilan disebut juga “potential danger to monther and child” potensial membahayakan ibu dan anak karena itu
membutuhkan perhatian yang serius dan pelayanan yang lebih. 2.) Jenis - jenis anemia
Jenis – jenis utama anemia menurut ukuran sel darah merah: 1. Sel darah merah lebih kecil dari biasanya disebut anemia
mikrositik. Penyebab utamanya dikarenakan defisiensi
besi, kelainan bawaan hemoglobin.
2. Sel darah merah normal dalam ukuran tetapi rendah dalam jumlah disebut anemia normositik. Anemia ini berhubungan dengan penyakit ginjal.
3. Sel darah merah lebih besar dari normal disebut anemia makrositik. Penyebab utamanya berhubungan dengan alkoholisme.
j. Kebutuhan zat besi pada wanita hamil :
sampai 34 minggu. Peningkatan sel darah berjumlah 18% sampai 30 % dan hemoglobin sekitar 19%.
Pada saat persalinan lahirnya plasenta dan perdarahan, ibu akan kehilangan zat besi 900 mg. Saat menyusui ibu memerlukan kebutuhan jasmani dan rohani agar dapat memberikan ASI secara optimal untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi, apabila dalam keadaan anemia ibu tidak dapat memberikan ASI dengan baik. Faktor penyebab terjadinya anemia yaitu karena penghancuran sel darah merah yang berlebihan, sel-sel darah normal yang dihasilkan oleh sumsum tulang yang akan beredar melalui darah keseluruh tubuh. Sel darah yang muda akan mudah pecah hingga mudah terjadinya anemia. Anemia yang disebabkan oleh penghancuran sel darah merah yaitu:
1.) Anemia hemolitik terjadi ketika sel-sel darah telah dihancurkan sebelum waktunya. Umur normal sel darah merah 120 hari. Pada anemia hemolitik umur sel akan jauh lebih pendek .
2.) Anemia sel sabit dalam kondisi ini, hemoglobin berbentuk batang yang lama pada saat melepas oksigen, sel-sel darah yang tidak normal akan berbentuk bulan sabit. Hal ini menyebabkan kerusakan dini sel darah merah, rendahnya tingkat hemoglobin mempengaruhi setiap organ lain di dalam tubuh.
lebih cepat dihancurkan dan zat besi disimpan dalam kulit dan organ vital.
4.) Spherocytosis herediter adalah kelainan genetik membran sel darah merah yang dapat menyebabkan anemia, penyakit kuning (kulit kuning- kebiruan) dan terjadi pembesaran limpa.
k. Diagnosis anemia pada kehamilan :
Menurut Manuaba (2010, h. 239) untuk menegakan diagnosa anemia pada kehamilan dapat dilakukan anamnesa dan didapatkan keluhan mudah capek/mudah lemas, sering pusing, mata kunang-kunang, mual muntah berlebih pada hamil muda.
Selama hamil diberikan minimal 90 tablet Fe untuk mencegah terjadinya anemia pada kehamilan. Faktor- faktor yang mempengaruhi pembentukan sel darah merah adalah :
1. Sumber pembentukan darah adalah sumsum tulang
2. Kemampuan resorpsi usus halus terhadap bahan yang diperlukan.
3. Umur sel darah merah (eritrosit) sekitar 120 hari. Sel –sel darah merah yang tua dihancurkan kembali menjadi bahan baku untuk sel darah merah yang baru .
4. Terjadnya perdarahan kronis (gangguan menstruasi ,penyakit yang menyebabkan perdarahan pada wanita seperti mioma uteri, polip serviks, penyakit darah, parasit dalam usus askariasis, ankilostomiasis, taenia).
l. Pengaruh anemia pada kehamilan, persalinan, nifas dan janin: a. Menurut Manuaba (2010, h. 340) bahaya selama kehamilan : dapat terjadi abortus pada
persalinan prematuritas, hambatan tumbuh kembang janin didalam rahim, mudah terjadi infeksi, ancaman dekompensasi kordis (Hb <6 gr%), mola hidatidosa, hiperemesis gravidarum, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini (KPD).
b. Bahaya pada persalinan terjadinya gangguan His (kekuatan mengejan) kala 1 lama, kala 2 lama sehingga dapat melelahkan ibu pada saat persalinan .
c. Pada masa nifas: terjadi subinvolusi uteri yang menimbulkan perdarahan postpartum, memudahkan infeksi pada masa nifas, pengeluaran ASI berkurang, anemia pada masa nifas, mudah terjadi infeksi pada mamae.
d. Pada janin: akibat anemia dapat terjadi, abortus kematian intrauterin, persalinan prematur, BBLR. Kelahiran dengan anemia dapat terjadi cacat bawaan, bayi mudah terdapat infeksi menurut Manuba (2010, h. 239).
m. Penatalaksanaan medis
Yang diberikan pada ibu hamil anemia menurut Proverowati (2011, h. 34)
1.) Pemberian tablet zat besi (Fe) secara oral selama 40 hari dengan dosis (1 x 200 mg)
2.) Pemberian vitamin C untuk pembentukan jaringan ikat dan bahan semu jaringan ikat, untuk daya tahan terhadap infeksi, memberikan kekuatan pada pembuluh darah dan membantu absorsi zat besi.
3.) Pemberian kapsul vitamin A untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi, pertumbuhan sel, jaringan gigi dan saraf penglihatan.
Pemberian diet zat besi pada masa nifas meningkat menjadi 28 mg perhari untuk menaikkan sirkulasi darah sel, serta menambah sel darah merah sehingga daya akut oksigen mencukupi kebutuhan tubuh. Sumber zat besi antara lain yaitu kacang hijau, bayam, kangkung, daun singkong, telor ayam.
Hindarkan minum teh, kopi dan susu pada saat makan atau pada saat mengkonsumsi tablet zat besi karena akan menghambat penyerapannya. Cara pengolahan makanan, pilih bahan makanan atau sayuran yang masih segar, sayuran dicuci dengan bersih lalu dipotong- potong, apabila masak daging masaklah hingga matang, apabila masak sayuran sebaiknya jangan terlampau matang. Apabila kadar hemoglobin rendah atau terjadi anemia sedang hingga keberat biasanya dokter akan merekomendasikan untuk dilakukan tranfusi sel darah merah, pemberian obat- obatan lainnya yang dapat menekan sistem kekebalan tubuh, pemberian erythropeietin (obat pembantu sumsum tulang pembuat sel- sel darah).
n. Tanda bahaya kehamilan muda dan penatalaksanaannya :
1.) Perdarahan pervaginam pada hamil muda menurut Sarwono (2006, h.145- 159)
Perdarahan pervaginam pada hamil muda dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik dan mola hidatidosa.
Pada kejadian abortus iminens lakukan observasi perdarahan, anjurkan ibu untuk istirahat total, hindarkan coitus. Untuk abortus insipiens lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi. Untuk abortus inkomplit tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis), hasil konsepsi yang ada pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum, kemudian evaluasi perdarahan. Untuk abortus komplit tidak perlu terapi yang spesifik kecuali apabila perdarahan berlanjut atau terjadi infeksi. Apabila kondisi pasien baik cukup diberi tablet Ergometrin 3 x 1 tablet/hari untuk 3 hari.
(2) Kehamilan ektopik :
Tindakan yang dapat dilakukan adalah evakuasi jaringan mola, berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml RL dengan 40- 60 tetes/menit, pengosongan dengan aspirasi vakum, jika pada anemia sedang berikan tablet besi 600 mg/hari dan untuk anemia berat lakukan transfusi darah, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal jika masih ingin mempunyai anak menurut Sarwono (2006, h. 145-159)
2.) Hiperemesis gravidarum
Adalah mual muntah berlebihan sehingga mengganggu kegiatan sehari- hari dan menjadikan keadaan umum buruk. Penatalaksanaan :
a. Penderita diisolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik
b. Menjaga keseimbangan cairan
c. Anjurkan makan dan minum bila keadaan membaik d. Dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan
e. Berikan konseling pada pasien bahwa penyakitnya dapat disembuhkan serta menghilangkan rasa takut dan masalah yang dapat menyebabkan hiperemesis menurut Mansjoer (2005, h. 260)
3.) Preeklamsia/eklamsia
kelainan neurologi. Superimposed preeklampsia- eklampsia adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi kronik.
Penatalaksanaan : (1) Preeklampsia ringan
Pastikan usia kehamilan, kematangan serviks, dan kemungkinan pertumbuhan janin terhambat. Pada pasien rawat jalan anjurkan untuk istirahat baring 2 jam pada siang hari dan tidur >8 jam malam hari. Lakukan perawatan pada pasien bila tidak ada perbaikan dalam 2 minggu pengobatan rawat jalan. Berikan obat antihipertensi metildopa 3 x 125 mg, nifedipin 3- 8 kali 5-10 mg atau pindolol 1- 3 kali 5 mg (dosis maksimal 30 mg). Bila keadaan ibu membaik dan tekanan darah dapat dipertahankan 140-150/90-100 mmHg tunggu persalinan sampai aterm.
(2) Preeklampsia berat
Rawat pasien di rumah sakit, berikan MgSO4 dalam infus dekstrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes/menit. Dosis awal MgSO4, 2 g IV dalam 10 menit selanjutnya 2 g/jam dalam drip infus sampai tekanan darah stabil (140-150/90-100 mmHg) (pemberian MgSO4 harus memenuhi syarat yaitu reflek patella positif (+), pernafasan >16 kali/menit, urin >100 cc dalam 4 jam). Berikan nifedipin 3- 4 x 10 mg oral. Lakukan terminasi kehamilan.
Eklampsia harus ditangani di rumah sakit. Bila pasien dirujuk, sebelumnya pasien perlu diberi pengobatan awal untuk mengatasi kejang dan pemberian obat antihipertensi. Berikan O2 4-6 l/menit, pasang infus dekstrosa 5% 500 ml/ 6 jam dengan kecepatan 20 tetes/menit, pasang kateter urin, pasang goedel atau spatel. Bahu diganjal kain setebal 5 cm agar leher defleksi sedikit. Posisi tempat tidur dibuat sedikit fowler agar kepala tetap tinggi. Fiksasi pasien secara baik agar tidak jatuh. Di rumah sakit, berikan MgSO4, 2 g IV kemudian 2 g/jam dalam drip infus dekstrosa 5% untuk pemeliharaan sampai kondisi stabil. Bila timbul kejang berikan dosis tambahan MgSO4 2 g IV sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir (dosis tambahan hanya diberikan satu kali saja). Bila syarat MgSO4 tidak terpenuhi berikan diazepam dengan dosis awal 20 mg IM atau 10 mg IV perlahan dalam 1 menit/lebih. Fenobarbital 120-240 mg IV perlahan dengan kecepatan tidak melebihi 60 mg/ menit, dosis maksimal 1.000 mg. Lakukan terminasi kehamilan sesuai preeklampsia berat menurut Mansjoer (2006, h.272-273).
o. Tanda bahaya pada kehamilan lanjut dan penatalaksanaannya:
1.) Perdarahan pervaginam
a) Plasenta previa
Adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian/seluruh ostium uteri internum. Gejala yang timbul yaitu perdarahan tanpa nyeri, bisa terjadi tiba-tiba, bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada bagian bawah rahim.
Penatalaksanaannya :
Tentukan usia gestasinya, jika <37 minggu lakukan tirah baring dan pemantauan ketat serta jika perdarahan banyak akhiri kehamilan dengan seksio sesaria. Usia gestasi >37 minggu jika diketahui plasenta previa marginalis atau plasenta letak rendah dapat dilakukan induksi atau akselerasi.
b) Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Tanda dan gejalanya adalah perdarahan tampak, kadang- kadang darah tidak keluar, terkumpul di belakang plasenta, bila perdarahan tersembunyi rahim keras seperti papan, perdarahan disertai nyeri, nyeri abdomen saat dipegang, palpasi sulit dilakukan, fundus uteri makin lama makin naik, tidak ada DJJ.
Penatalaksanaannya :
Evaluasi keadaan janin, evaluasi tanda vital, anemia dan koagulopati. Apabila janin masih hidup dan terjadi gawat
panggul, maka percepat kala II dengan amniotomi dan dapat dilakukan partus pervaginam. Jika janin hidup dan keadaan normal lakukan tindakan seksio sesarea. Namun, apabila janin mati kondisi serviks pembukaan 1 jari, penurunan di hodge II-III lakukan seksio sesarea. Dan jika janin matu namun keadaan serviks lunak, pembukaan >3 cm, penurunan di hodge III-IV lakukan amniotomi, akselerasi (infus oksitosin), dan dapat partus pervaginam.
c) Ruptur Uteri
Adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Penyebabnya adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Tanda dan gejalanya adalah nyeri hebat di perut bagian bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam.
Penatalaksanaannya :
p. Kunjungan ibu hamil
1.) Pengkajian data fokus : riwayat menurut Rukhiyah (2011, h.45) Menanyakan riwayat kehamilan sekarang serta menanyakan perasaan ibu saat ini, menanyakan masalah yang mungkin timbul, pemeriksaan keadaan umum, emosi dan tanda-tanda vital, riwayat kehamilan sekarang, menanyakan pada ibu perasaan dan apa yang dirasakan pada kunjungan ini.
2.) Mendeteksi komplikasi
3.) Menurut Margaret (2013, h.89) hal yang perlu ditanyakan terkait ada tidaknya komplikasi pada kehamilan sepeti perdarahan dari vagina, pengeluaran cairan dari vagina, merasakan rasa nyeri yang hebat seperti saat mau haid, ketidaknormalan pergerakan janin gerakan janin bergerak cepat atau tidak adanya pergerakan janin, suhu tubuh yang tinggi (demam), menggigil, muntah yang berlebih (sehingga tidak kemasukan makanan) sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur, urin yang keluar sedikit ketika buang air kecil, pembengkakan pada tangan, kaki dan muka.
q. komplikasi kehamilan
1. Ibu hamil terlalu muda yaitu umur kurang dari 16 tahun dimana organ reproduksi belum siap untuk terjadinya pembuahan.
dikandungnya. Selain itu juga pada proses kelahiran yang memerlukan tenaga yang lebih besar lagi serta membutuhkan kelenturan dari jalan lahir. Sehingga dengan bertambahnya umur keelastisannya juga semakin berkurang, karena itulah mengapa ibu dengan umur yang tua sangat beresiko pada saat hamil. Setelah perkawinan selama 4 tahun, ibu baru akan hamil.
3. Jarak dengan anak terakhir dengan anak yang dikandung sekarang lebih dari 10 tahun.
4. Jarak kehamilan terlalu dekat yaitu kurang dari 2 tahun. Hal ini dapat beresiko karena sistem reproduksi belum kembali seperti semula, serta ibu masih menyusui.
5. Teralu banyak anak (lebih dari 4). 6. Tinggi badan kurang dari 145 cm.
7. Terlalu gemuk dan terlalu kurus, ini akan berpengaruh pada gizi keduanya.
8. Riwayat persalinan yang tidak baik.
9. Riwayat adanya cacat bawaan yang dibawa oleh keluarga atau kehamilan yang lalu.
2. MASA PERSALINAN
a. Definisi persalinan
Persalinan merupakan adanya kontraksi uterus yang menyebabkan adanya penipisan, dilatasi serviks, dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir menurt Prawihadjo (2009, h.297)
Kesimpulanya yaitu Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal dalam kehidupan, kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial ibu dan keluarga.
b. Etiologi
Menurut Susilawati (2009, h. 78) penyebab dasar persalinan secara teoritis terjadi karena hormonal, Prostaglandin, Struktur uterus, Sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, hal ini yang memberikan pengaruh sehingga paersalinan dimulai.
c. faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1. Power/ tenaga mengejan ibu menurut Sukarni (2013, h 186-187) his adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan:
1. his persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan serviks. Terdiri dari his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri.
2. His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks.
3. Tenaga mengejan, tenaga ibu dalam mengejan dipengaruhi oleh adanya kontraksi otot – otot dinding perut, kepala di dasar panggul yang memberikan tekanan atau rangsangan ibu untuk mengejan, paling efektif saat adanya kontraksi atau his.
2. Passege/ panggul
pubis, Os sacrum, Os ilium) dan Os Cossygs (Pelvis mayor)
disebelah atas pelvis minor, superior dari linea terminalis. Fungsi obstetriknya menyangga uterus yang membesar pada saat hamil.
3. Passager/fetus menurut Sukarni (2013, h. 194-200)
Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passager adalah :
1. Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti presentasi kepala (verteks, muka, dahi), presentasi bokong (bokong murni/frank Breech), bokong kaki (complete Beech), letak lutut atau letak kaki (incomplete breech), presentasi bahu (letak lintang).
2. Sikap janin
Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan), misalnya fleksi, defleksi, dll.
3. Posisi janin
Hubungan bagian/point penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu yang dapat dibagi dalam 3 unsur: sisi panggul ibu (kiri, kanan, melintang), bagian terendah janin (oksiput, sacrum, dagu dan scapula), bagian panggul ibu (depan, belakang).
4. Bentuk atau ukuran kepala janin menentukan kemampuan kepala untuk melewati jalan lahir.
d. Tahapan persalinan
Ada empat tahap dalam persalinan yaitu : 1. Kala I
Menurut Sumarah (2008, h. 5) persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung dari pembukaan 0 hingga pembukaan lengkap. Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten (8 jam) dari pembukaan 0-3 cm. Fase aktif (7 jam) dari pembukaan 3-10 cm. Dalam fase aktif terbagi menjadi 3 fase yaitu akselerasi dimana pembukaan bertambah 1 cm dalam waktu 2 jam, fase dilatasi maksimal yang berlangsung sangat cepat yaitu dari pembukaan 4 menjadi 9 cm, fase deselerasi terjadi begitu lambat dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 menjadi 10 cm . 2. Kala II
melewati perineum setelah his berhenti sejenak, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi menurut Sumarah (2008, h. 6)
3. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir hingga lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 2 menit. Setelah bayi lahir uterus akan teraba keras dengan posisi fundus diatas pusat. Kemudian beberapa menit uterus berkontraksi kembali untuk melepaskan plasenta dari dindingnya menurut Sumarah (2008, Hal. 7)
4. Kala IV
Menurut Sumarah (208, h. 8) kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah untuk mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang dilakukan pada kala IV, yaitu : Menilai tingkat kesadaran, Pemeriksaan tanda- tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi) Kontraksi uterus, Terjadinya perdarahan (perdarahan dianggap normal jika
jumlahnya tidak melebihi 400- 500 cc).
e. Macam-macam persalinan :
1. Persalinan spontan
Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, melalui jalan lahir ibu tersebut.
Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstrasi forceps, atau dilakukan operasi sectio caesaria menurut Liu (2008, h. 70).
f. Mekanisme persalinan normal
Gerakan- gerakan utama dari mekanisme persalina menurut Marisah (2011, h. 146) yaitu :
1. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan, sedangkan pada multigravida penurunan kepala terjadi pada permulaan persalinan. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan II persalinan disebabkan karena adanya kontraksi dan retreksi dari segmen atas rahim yang menyebabkan tekanan langsung ke fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah Rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini yang menyebabkan bayi terdorong kedalam jalan lahir. Penurunan kepala juga disebabkan karena tekanan cairan intrauterine, kekuatan meneran atau adanya kontraksi otot- otot abdomen dan melurusnya badan janin.
2. Fleksi
dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal Menurut Marisah (2011, h.147)
3. Rotasi dalam (putaran paksi dalam)
Menurut Marisah (2011, h. 148) putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian janin memutar kedepan kebawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah yaitu ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang memutar kearah simfisis. Rotasi dalam penting dalam persalinan karena merupakan suatu usaha untuk menyelesaikan persalinan karena untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
4. Ekstensi
5. Rotasi luar (putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali kearah punggung janin untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam, bahu melintasi pintu dalam keadaan miring.
6. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai dibawah simfisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi lahir, lahirkan searah dengan sumbu jalan lahir menurut Marisah (2011, h. 149)
g. Deteksi dini tanda bahaya pada persalinan dan
penatalaksanaannya
Menurut Sukarni (2013, h.90) terdapat tanda- tanda sebagai berikut apabila ibu yang akan melahirkan normal:
1. Lightening
Ibu merasa bahwa keadaannya menjadi lebih enteng. Ibu merasa bahwa berjalan sedikit susah dan timbul rasa nyeri pada bagian bawah.
2. Pollakisuria
3. Fase labor
3 atau 4 minggu sebelum persalinan, calon ibu biasanya merasakan his pendahuluan yang terasa nyeri pada perut bagian bawah, his tidak teratur, lamanya his pendek.
4. Perubahan serviks
Pada akhir bulan ke-9 pemeriksaan serviks menunjukan serviks lebih lembut, terjadi pembukaan dan penipisan.
5. Energi spurt
Terjadi peningkatan energi kira-kira 24-48 jam sebelum persalinan mulai, setelah beberapa hari sebelumnya merasa kelelahan fisik karena tuanya kehamilan maka ibu mendapati satu hari sebelum persalinan dengan energi yang penuh.
6. Gastrointestinal Upsets
Beberapa ibu mungkin akan mengalami tanda-tanda seperti diare, obstipasi, mual dan muntah karena efek penurunan hormon terhadap sistem pencernaan.
h. Penatalaksanaan persalinan normal
Asuhan yang diberikan pada ibu selama proses persalinan yaitu : a. Asuhan sayang ibu
b. Mengatur posisi
c. Kompres (kompres hangat pada punggung, leher atau perut untuk kenyamanan pada ibu bersalin)
d. Pijatan (pijatan otot untuk mengurangi sakit pada punggung) e. Usapan atau sentuhan (mengurangi rasa nyeri pada perut saat
Tujuan asuhan persalinan normal adalah menjaga kelangsungan hidup, mengurangi rasa sakit dan memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat terjaga pada tingkat yang diinginkan. Prosedur asuhan persalinan normal :
1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II (ibu merasa ada dorongan untuk meneran, tekanan pada rektum dan vagina, perineum tampak menonjol, vulva dan spingter ani membuka)
2) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial
3) Mengenakan celemek plastik, melepaskan dan menyimpan perhiasan yang di pakai
4) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkan
5) Memakai sarung tangan steril (untuk melakukan pemeriksaan dalam)
6) Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik (menghindari terjadinya kontaminasi alat)
7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kasa/kapas yang dibasahi air DTT
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik
10) Memeriksa DJJ setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus (DJJ normal 120-160 x/menit)
11) Memeritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran)
13) Melakukan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran (bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif, dukung dan beri semangat, bantu untuk mengambil posisi yang nyaman, anjurkan untuk istirahat bila tidak ada kontraksi, berikan minum, menilai DJJ setiap kontraksi selesai)
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit
15) Meletakkan handuk bersih di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
19) Setelah tampak kepala bayi 5-6 cm di vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, kemudian tangan lain menahan kepala bayi, anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
20) Memeriksa kemungkinan ada lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi
21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23) Setelah kedua bahu lahir, tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki
26) Sambil menilai bayi, letakkan diatas perut ibu dan selimuti bayi (jika bayi tidak menagis, nafas megap-megap lanjutkan ke langkah resusitasi bayi)
27) Mengeringkan tubuh bayi, tutupi kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat
28) Meletakkan kain bersih dan kering pada perut ibu periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
29) Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik
30) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 pada atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan)
31) Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama 32) Dengan satu tangan, kemudian memegang tali pusat yang
telah dijepit dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara dua klem tersebut. Ikat tali pusat dengan benang DTT/steril. Lepaskan klem dalam wadah yang telah di sediakan
33) Melakukan kontak kulit bayi dengan ibunya dengan menaruh bayi diatas dada ibu untuk merangsang inisiasi menyusui dini
35) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
36) Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
37) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi presedur diatas.
39) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada tempat yang telah disediakan (jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput ketuban kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT untuk mengeluarkan bagian yang tertinggal)
40) Melakukan massase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga 15 detik (fundus teraba keras)
41) Memeriksa kelengkapan plasenta
42) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
43) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
44) Meletakkan dan membiarkan bayi diatas perut ibu
45) Menimbang berat badan dan memberikan obat tetes mata pada bayi
46) Memberikan imunisasi Hepatitis B pada bayi
47) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam
48) Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
50) Memeriksa nadi dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
51) Memeriksa respirasi dan temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pasca persalinan
52) Menempatkan semua peralatan habis pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
53) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
54) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
55) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkan
56) Melakukan dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
57) Menyelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dalam posisi terbalik selama 10 menit
58) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
i. Komplikasi dalam persalinan
Menurut Prawihardjo (2009, h. 581) persalinan lama dapat terjadi karena:
b. Kelainan janin: dalam persalinan mengalami hambatan atau kemacetan
c. Kelainan jalan lahir: kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir yang dapat menghalangi kemajuan persalinan.
d. Terjadi malpersentasi dan malposisi malpersentasi adalah bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim bukan berada dibelakang kepala.
e. Distosia bahu yaitu keadaan yang membutuhkan manuver obstetrik dengan adanya tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi yang tidak berhasil untuk melahirkan bayi menurut Prawihadjo (2009, h. 599)
f. Persalinan dengan distensi uterus pembesaran uterus disebabkan oleh tumor jinak seperti mioma uteri dan adenomiosis.
g. Prolaps tali pusat komplikasi ini dapat mengakibatkan tingginya kematian janin.
h. Demam dalam persalinan, sering terjadi karena adanya infeksi yang dijumpai pada saat persalinan menurut Prawihardjo (2009, h. 606-629).
3. Nifas
a. Definisi nifas
Masa nifas (Puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti pada keadaan sebelum hamil menurut Anggraini (2010, h.1)
Sedangkan menurut Prawihardjo (2009, h.122) masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan alat-alat dalam kandungan telah kembali normal seperti keadaan semula pada saat sebelum hamil. Masa ini berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Terjadinya perubahan – perubahan fisiologis yang terjadi pada masa ini seperti perubahan fisik, involusi uterus dan pengeluaran lokhea, laktasi yang disebut juga pengeluaran air susu ibu, adanya perubahan yang terjadi pada sistem tubuh lainnya dan terjadi pula perubahan psikis.
Dari pendapat diatas penulis menyimpulkan bahwa masa nifas dimulai setelah plasenta lahir hingga pulihnya alat- alat didalam kandungan seperti saat sebelum lahir yang berlangsung 6 minggu.
b. Tahapan masa nifas
Menurut pendapat Salehah (2009, h. 5-6) tahapan masa nifas, yaitu:
1. Periode Immediate
2. Periode Early pospartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan infolusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokhea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu mendapatkan makanan dan cairan dengan cukup, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
3. Periode Late portpartum (1 minggu-5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta pemberian konseling KB.
c. Perubahan fisiologis masa nifas
Menurut Sukarni (2013, h. 318– 319) perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi pada masa nifas
1. involusio uterus
involusio uterus atau pengerutan merupakan proses dimana uterus telah kembali pada keadaan semula seperti pada saat sebelum hamil yang memiliki bobot 60 gram.proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi dari otot- otot polos.
2. Involusi tempat plasenta
Tempat plasenta disebut dengan tempat dengan permukaan kasar setelah persalinan. Pada hari minggu kedua hanya sebesar 3-4 cm, pada akhir nifas 1-2 cm.
3. Perubahan ligamen
4. Perubahan pada serviks
Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Perubahan
serviks pada saat setelah persalinan akan menganga seperti
corong yang disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi.
5. Lokhea
Menurut Sukarni (2013, h 321) Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa yang dapat membuat organisme yang lebih cepat berkembang dari pada asam amis. Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya.
a. Lokhea rubra/ merah (kruenta)
Muncul hari pertama sampai hari ketiga masa postpartum yang menunjukan adanya perdarahan sekunder menurut Anggraini (2010, h. 38)
b. Lokhea serosa/ alba
Menurut Sukarni (2010, h. 321) munculnya pada hari kelima sampai kesembilan, yang warnanya kekuningan atau kecoklatan.
c. Lokhea alba
d. Deteksi dini komplikasi masa nifas dan penanganannya
1. Perdarahan Pasca persalinan
Perdarahan ini dapat terjadi segera setelah ibu melahirkan, terutama pada dua jam pertama. Sehingga pada selama 2 jam setelah persalinan ibu tidak boleh keluar dari kamar bersalin dan masih dalam pengawasan. Tinggi rahim akan bertambah naik ketika terjadi perdarahan, normalnya tinggi rahim setelah melahirkan adalah setinggi pusat atau 1 cm di atas pusat. Perdarahan yang terjadi tidak terlihat dikarenakan darah menggumpal, sehingga saat keluar akan cukup deras. Ini sangat berbahaya karena dapat mengakibatkan kematian. Perdarahan postpartum adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi setelah persalinan kala III. Volume darah yang hilang bervariasi sesuai dengan kadar Hb ibu.
2. Kalsifikasi klinis
Perdarahan dibagi menjadi dua yaitu primer dan sekunder menurut Anggraini (2010, h. 89-90)
1. Perdarahan primer (perdarahan pascapersalinan segera) terjadi 24 jam pertama. Penyebab dari perdarahan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir.
e. Diagnosis perdarahan pascapersalinan
Menurut Anggraini (2010, h. 95) seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala. Gejala akan tampak pada saat kehilangan darah 20%. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi, sedangkan pada perlukaan jalan lahir, uterus berkontraksi dengan baik. Perdarahan post partum merupakan penyebab utama kematian dalam persalinan. Adanya perubahan tanda-tanda vital, maka perlu dilakukan pemeriksaan : 1. Suhu
2 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal, apabila suhu lebih dari 38o C mungkin terjadi infeksi. 2. Nadi dan Pernafasan
60-80 denyutan permenit setelah persalinan. Nifas umumnya denyut nadi labil dibandingkan suhu tubuh, pernafasaan akan sedikit meningkat setelah partus kemudian kembali seperti keadaan semula.
3. Tekanan Darah
Hipertensi postpartum akan menghilang dengan sendirinya apabila tidak terdapat penyakit lain yang menyertainya.
f. Resiko yang terjadi pada masa nifas
Adanya beberapa resiko yang terjadi pada masa nifas karena masa nifas adalah masa yang rawan menurut Anggraini (2010, h. 101-102)
Terjadi apabila ibu mengalami perdarahan yang banyak, selain itu apabila ibu pada masa kehamilan kekurangan darah. Di masa nifas, anemia dapat menyebabkan rahim susah berkontraksi karena darah yang kurang dalam memberikan oksigen ke rahim. 2. Demam dan muntah pada masa nifas
Demam pada ibu nifas terjadi setelah kelahiran yang disebabkan oleh infeksi jalan lahir. pada kasus laparatomi, infeksi episiotomi dan abses luka operasi biasnaya terjadi komplikasi 24 jam pertama setelah kelahiran. Gambaran klinisnya sangat bervariasi terutama pada wanita kala nifas terjadi nyeri tekan pada sudut tulang belakang.
3. Depresi masa Nifas
Gejala ini timbul seperti hal pada wanita yang menstruasi, dimana terjadi perubahan hormon yang dapat mempengaruhi perilaku ibu. Ibu akan merasa resah, gelisah, pusing, bahkan ada juga yang mengalami seperti yang gangguan kejiwaan menurut Sukarni (2013, h. 353)
g. Kunjungan pada masa nifas
2.) 6 hari setelah persalinan dengan memastikan involusi uterus berjalan normal yaitu uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak mengalami perdarahan abnormal, tidak ada bau, menilai kondisi ibu apakah ada tanda- tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal, memastikan ibu mendapat cukupan makanan, cairan dan istirahat, memastikan ibu dapat menyususi dengan baik dan memperlihatkan ada tanda- tanda penyulit atau tidak, memastikan konseling pada ibu, mengenai asuhan pada bayi, kebersihan tali pusat dan menjaga bayi agar tetap hangat dan dapat merawat bayi dengan baik dalam kesehariannya. 3.) 2 minggu setelah persalinan sama dengan 6 hari tindakan yang
dilakukan setelah terjadi persalinan.
4.) Menurut Ambarwati (2008, h. 5) masa 6 minggu setelah persalinan menanyakan kepada ibu tentang penyulit yang dialami ibu dalam merawat bayi dan dirinya sendiri. Bidan memberikan konseling mengenai KB secara dini dalam masa nifas.
4. Bayi baru lahir
a. Definisi bayi baru lahir
Menurut M. sholeh kosim (2008, h. 5) bayi baru lahir normal adalah bayi dari yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat lahir 2500 gram – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.
Kematian pada bayi dapat disebabkan oleh adanya trauma pada saat persalinan, dan kelainan bawaan yang disebabkan oleh rendahnya status gizi ibu hamil, serta kurangnya jangkauan pelayanan kesehatan dan pertolongan kesehatan oleh tenaga kesehatan menurut Hidayat (2008, h. 2)
b. Adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan diluar uterus
Adaptasi neonatal bayi baru lahir adalah proses penyesuaian fungsional dan kemampuan adaptasi neonatus dari kehidupan didalam uterus ke kehidupan di luar uterus yang disebut juga dengan hemostasis.
i. Menurut Marmi (2012, h.12) Periode transisi yaitu
a) Periode ini merupakan fase tidak stabil selama 6 sampai 8 jam pertama kehidupan yang akan di alami oleh seluruh bayi, dengan mengabaikan usia gestasi atau sifat persalinan dan melahirkan
c) Tidur pertama ini dikenal sebagai fase tidur dalam 2 jam setelah kelahiran dan berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.
d) Periode kedua reaktivitas, dimulai waktu bayi bangun, ditandai dengan respon berlebihan terhadap timulus, perubahan warna kulit dari merah muda menjadi agak sianosis, dan denyut jantung cepat.
e) Lendir pada mulut dapat menyebabkan masalah besar, misalnya tersedak, tercekik dan batuk.
ii. Faktor – faktor yang mempengaruhi adaptasi bayi baru lahir
a) Pengalaman antepartum ibu dan bayi baru lahir (misal sikap orang tua terhadap kehamilan dan pengasuhan anak)
b) Pengalaman intrapartum ibu dan bayi baru lahir (misal lamanya persalinan)
c) Kapasitas fisiologis bayi baru lahir untuk melakukan transisi ke kehidupan ekstrauterin.
d) Kemampuan tugas kesehatan untuk mengkaji dan merespon masalah dengan tepat.
c. Perubahan fisiologis bayi baru lahir menurut Syaifudin (2007, h.
160- 162)
1.) Perubahan sirkulasi
2.) Perubahan respirasi
Pernafasan bayi baru lahir tidak teratur, kecepatannya dan bervariasi 30– 60 x/mnt.
3.) Perubahan imunitas
Pada sistem imunologi terdapat beberapa jenis imunoglobulin (suatu protein yang mengandung anti bodi) diantaranya: IgG, Pembentukan sel plasma dan anti bodi gamma A,G dan gamma M. IgA telah dibentuk saat kehamilan dua bulan dan baru dapat ditemukan segera setelah lahir, IgM ditemukan pada kehamilan 5 bulan, produksinya meningkat setelah lahir.
4.) Perubahan suhu tubuh
Saat lahir suhu bayi sama dengan suhu ibu, tapi bayi memiliki insulasi lemak, luas permukaan tubuh yang besar, suhu lingkungan harus diatur 36,5 – 37,2 0C. untuk mengurangi kehilangan panas harus dilakukan pengaturan suhu kamar, membungkus badan dan kepala bayi, tempatkan ditempat tidur yang hangat.
5.) Perubahan nadi
Bayi Baru lahir denyut nadi 120-150 x/mnt, tergantung pada aktifitas. Nadi dapat menjadi tidak teratur karena stimulasi fisik atau emosional tertentu seperti gerakan involunter, menangis atau mengalami perubahan suhu yang tiba-tiba.
6.) Perubahan tekanan darah
7.) Perubahan saluran pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan pencernaan telah terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup, absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan.
8.) Perubahan endokrin
Pada kehamilan 10 minggu kortikotropin telah ditemukan dalam hipofisis, hormon ini diperlukan untuk mempertahankan granula supra renalis. Kelenjar adrenal pada waktu lahir relatif lebih besar dibanding orang dewasa, kelenjar tyroid sudah sempurna saat lahir dan sudah mulai berfungsi sebelum lahir.
9.) Perubahan keseimbangan air dan fungsi ginjal
Glomerolus mulai dibentuk pada janin umur 8 minggu. Pada kehamilan 28 minggu jumlahnya sekitar 350.000, ginjal janin mulai berfungsi pada usia kehamilan 3 bulan. Hingga umur tiga hari ginjal bayi belum dipengaruhi oleh pemberian air minum, sesudah 5 hari ginjal mulai memproses air yang didapat dari luar. 10.) Perubahan susunan saraf
Pada trimester akhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna, asuhan segera pada bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi segera setelah kelahiran. Sebagian besar bayi yang baru lahir akan menunjukkan usaha pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan.
Semua bayi baru lahir harus dinilai adanya tanda-tanda kegawatan atau kelainan menunjukan suatu penyakit.
Tanda-tanda bayi baru lahir normal : 1. Berat badan : 2500-4000 gram 2. Panjang badan : 48-52 cm 3. Lingkar kepala : 33-35 cm 4. Lingkar dada : 30-38 cm
5. Denyut jantung : 120-160 x/menit 6. Pernafasan : 40-60 x/menit
7. Kulit kemerahan dan licin karena jaringan dan adanya vernik caseosa
8. Rambut lanugo terlihat, rambut kepala biasanya sudah sempurna 9. Kuku agak panjang dan lepas
10. Genetalia : jika perempuan labia mayora telah menutupi labia minora, jika laki-laki testis sudah turun
11. Reflek menghisap dan menelan baik
12. Reflek moro baik (bila dikagetkan akan reflek seperti memeluk) 13. Reflek menggenggam baik
14. Eliminasi : urine dan mekonium akan keluar dalam waktu 24 jam.
e. Kebutuhan bayi baru lahir:
1. Membersihkan jalan nafas 2. Memotong tali pusat 3. Menjaga kehangatan 4. Kontak dini dengan ibu 5. Memberikan Vitamin K
7. Memberikan Hb 0 8. IMD
f. tanda – tanda bahaya bayi baru lahir
Bayi normal akan menangis dalam waktu 30 detik setelah lahir. 1. Apabila bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik, maka harus
segera mencari bantuan. Penanganan persiapan kebutuhan resusitasi untuk setiap bayi dan siapkan rencana untuk meminta bantuan, khususnya apabila ibu memiliki riwayat eklamsia, perdarahan persalinan, persalinan dini atau infeksi.
2. Apabila bayi belum mulai pernafasannya setelah 60 detik, lakukan resusitasi.
3. Kulit bayi sianosis (kebiruan), sukar bernafas (frekuensi pernafasaan kurang dari 30 atau lebih dari 60 kali permenit) berikan oksigen pada bayi dan kateter nasal.
g. Tanda bahaya yang harus dikenali oleh ibu menurut Marmi
(2012, h. 84- 85) yaitu :
1. Kesulitan bernafas (pernafasan cepat >60/menit) atau menggunakan otot nafas tambahan
2. Bayi terus menerus tidur tanpa bangun untuk makan
3. Warna kulit dan bibir bayi kebiruan atau bayi sangat kuning. 4. Suhu terlalu panas (febris) atau terlalu dingin (sianosis)
5. Gangguan gastrointestinal (tidak bertinja selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah terus menerus, muntah dan perut begah, tinja hijau tua berdarah atau berlendir.
6. Mata bengkak atau mengeluarkan cairan.
h. Tanda –tanda bahaya yang diwaspadai pada bayi baru lahir
a. Pernafasan sulit > 60 kali permenit
b. Terlalu panas (> 38o C atau terlalu dingin < 36o C) c. Mengantuk berlebihan, banyak muntah
d. Tali pusat mengeluarkan cairan atau bau busuk
e. Tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, hijau tua, berlendir dan berdarah pada tinja
f. Menggigil, mudah tersinggung, lemes, terlalu mengantuk, lunglai, kejang halus, tidak tenang.
i. Jadwal Imunisai
1.) Imunisai BCG
Imunisai ini diberikan pada usia di bawah dua bulan jika baru diberikan setelah dua bulan disarankan tes tuberculin untuk mengetahui apakah bayi sudah kemasukan kuman mycobacterium tuberculosis atau belum. Imunisasi ini dilakukan
apabila hasilnya negativ, pada penderita tuberculosis sebaiknya bayi segera diimunisasi BCG.
2.) Imunisai Hepatitis B
Diberikan pada bayi usia kurang dari 12 jam setelah lahir dengan syarat kondisi bayi stabil tidak ada gangguan pada paru-paru dan jantung menurut Marmi (2012, h. 407-410)
3.) Imunisasi Polio
4.) Imunisai DPT
Pemberian imunisasi DPT dapat mencegah penyakit difteri, pertusis dan tetanus kekebalan tubuh bereaksi setelah imunisasi. Imunisasi DPT diberikan sebanyak lima kali (3x pada usia bayi 2, 4, 6 bulan, 1x usia 18 bulan, dan 1x diusia 5 tahun). Selanjutnya diusia 12 tahun diberi imunisasi tetanus. Efek samping yang akan terjadi umumnya akan muncul demam yang dapat diatasi dengan obat penurun panas, apabila demam lebih dari dua hari segera dibawa ke dokter namun apabila tidak terjadi demam bukan berarti imunisasi gagal.
5.) Imunisasi Campak
Diberikan sebanyak dua kali, yaitu diberikan di usia 9 bulan dan di usia 6 tahun. Dianjurkan pemberian imunisasi campak pertama sesuai jadwal selain karena faktor anti bodi dari ibu sudah menurun di usia 9 bulan penyakit campak umumnya menyerang anak usia balita.
j. Empat mekanisme kehilangan panas tubuh bayi, yaitu :
1.) Konduksi
Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke tubuh benda disekitarnya yang kontak langsung dengan tubuh bayi, contoh menimbang bayi tanpa alas
2.) Konveksi
Dilingkungan yang lebih dingin suhunya akan terserah oleh lingkungan, contoh bayi mengalami kehilanagan panas tubuh secara radiasi.
4.) Evaporasi
Panas hilang melalui proses penguapan, tergantung pada kecepatan dan kelembaban menurut Marmi (2012, h. 26-27)
k. Penanganan bayi baru lahir menurut Marmi (2012, h. 85)
1. Berikan ASI sesui kebutuhan setiap 2-3 jam 2. Pertahankan agar bayi selalu dengan ibu 3. Bayi dalam keadaan hangat, bersih dan kering 4. Tali pusat dalam keadaan bersih dan kering
5. Kenali tanda-tanda bahaya, datanglah ke tenaga kesehatan bila perlu.
l. Kebutuhan nutrisi
1.) Nutrisi untuk bayi 0-6 bulan
Bayi usia 0-6 bulan sebaikanya diberikan ASI eksklusif untuk mengoptimalkan perkembangan otak bayi. ASI merupakan sumber makanan utama dan paling sempurna bagi bayi usia 0-6 bulan. Menurut WHO ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa tambahan cairan lain baik susu formula, air putih, jeruk, ataupun makanan tambahan lain. Karena sebelum usia 6 bulan system pencernaan bayi belum mampu berfungsi dengan sempurna sehingga ia belum mencerna makanan selain ASI. Menurut Marmi (2012, h. 383)
Menurut Marmi (2012, h. 383-384) mulai usia 6- 12 bulan perlu diperkenalkan jenis makanan padat yang disebut makanan pendamping ASI (MP-ASI). Contohnya: bubur tepung beras merah, sayuran yang dihaluskan, kacang- kacangan, daging, ayam, ikan. Yang tidak dianjurkan untuk bayi usia 4-6 bulan yaitu jenis makanan yang mengandung protein glutein, biasanya terdapat pada tepung terigu, dll. Protein glutein sering menyebabkan reaksi gluteine intolerance yang menyebabkan perut kembung, mual, diare pada bayi. Hindari pemberian gula, garam, bumbu masak atau penyedap rasa terhadap makanan bayi, makanan terlalu berlemak dan lain- lain.
m. Asuhan pada bayi baru lahir
1.) Asuhan BBL 2-6 hari
Pada hari ke 2-6 hari setelah persalinan ada hal- hal yang perlu diperhatikan pada bayi, yaitu :
a) Minum
