BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Medis
1. Kehamilan
a) Definisi
Kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester, dimana trimester satu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ke tiga 13 minggu, minggu ke-28 hingga ke-40 Menurut Saifudin, (2009) dalam Elisabeth (2014; h. 69).
Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan (lunar months). Ibu termuda yang hamil dan melahirkan adalah Lina Medina, berumur 4 tahun 8 bulan, ibu tertua yang hamil dan melahirkan berumur 52 tahun. Kehamilan di bagi atas 3 triwulan (trimester) : (a) kehamilan triwulan I antara minggu 0-12, (b) kehamilan triwulan II antara minggu 12-28, (c) kehamilan triwulan III antara minggu 20-40 (Mochtar 2012; h. 35)
pertemuan zigot, dilanjutkan nidas dani implementasi, sampai dengan pembentukan plasenta dan tumbuh kembang sampai aterm yaitu >36 minggu sampai <40 minggu.
b) Tanda Dan Gejala Kehamilan
(1) Tanda-tanda presumptif (dugaan hamil) (Menurut Mochtar 2012;h. 35)
(a) Amenorea (tidak mendapat haid)
Wanita harus mengetahui tanggal hari pertama haid terakhir (HT) supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan (TTP), yang dihitung dengan menggunakan rumus dari naegele.
(b) Mual dan muntah (nausea and vomiting)
Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama. Karena sering terjadi pada pagi hari disebut morning sickness (sakit pagi). Apabila timbul mual dan muntah berlebihan karena kehamilan, disebut hiperemesis gravidarum.
(c) Mengidam (ingin makan khusus)
Ibu hamil sering meminta makanan atau minuman tertentu terutama pada bulan-bulan triwulan pertama. Mereka juga tidak tahan suatu bau-bauan.
(d) Pingsan
(e) Tidak ada selera makan (anoreksia)
Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, kemudian napsu makan timbul kembali.
(f) Lelah (fatigue)
(g) Payudara membesar , tegang, dan sakit nyeri, disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar Montgomery terlihat lebih membesar.
(h) Miksi sering, karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala itu akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala tersebut muncul kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. (i) Konstipasi/obstipasi karena otot-otot usus menurun oleh
penaruh hormon steroid.
(j) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormon kortikosteroid plasenta, dijumpai dimuka (cloasma gravidarum), areola payudara, leher, dan dinding perut (linea nigra = grisea) (k) Epulis : hipertrofi papila gingivalis.
(l) Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis, dan vulva, biasanya dijumpai pada triwulan akhir.
(2) Tanda-tanda kemungkinan hamil (Mochtar 2012;h. 35-36) (a) Perut membesar
(c) Tanda Hegar : ditemukannya serviks dan isthmus uteri yang lunak pada pemeriksaan bimanual saat usia kehamilan 4 sampai 6 minggu.
(d) Tanda Chadwick : perubahan warna menjadi kebiruan yang terlihat diporsio, vagina dan labia. Tanda tersebut timbul akibat pelebaran vena karena peningkatan kadar estrogen.
(e) Tanda Piskacek : pembesaran dan pelunakan rahim kesalah satu sisi rahim yang berdekatan dengan tuba uterina. Biasanya, tanda ini ditemukan di usia kehamilan 7-8 minggu. (f) Kontraksi-kontraksi kecil uterus jika di rangsang = Brakton
Hicks.
(g) Teraba ballotement (h) Reaksi kehamilan positif
(3) Tanda pasti (tanda positif) (Mochtar 2012;h. 36-37)
(a) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasakan atau diraba, juga bagian-bagan janin.
(b) Denyut jantung janin :
(i) Didengar dengan stetoskop-monoaural Laennec. (ii) Dicatat dan didengar dengan alat doppler. (iii) Dicatat dengan feto-elektrokardiogram. (iv) Dilihat pada ultrasonografi.
c) Proses Permulaan Kehamilan menurut (Mochtar 2012; h. 16-19) Setiap bulan, saat ovulasi, seorang wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum) dari indung telut (ovarium), yang ditangkap oleh umbai-umbai (frimbiae) dan masuk ke dalam saluran telur. Sewaktu persetubuhan, cairan semen tumpah kedalam vagina dan berjuta-juta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk ke saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya terjadi dibagian tuba uterina yang menggembung.
Di sekitar sel telur, banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum. Kemudian, pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah sel mani untuk kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa tadi terjadi pembuahan (konsepsi=fertilisasi).
(1) Sel Telur (ovum)
Urutan pertumbuhan ovum (oogenesis) (a) Oogonium
(b) Oosit pertama (primary obcyte) (c) Primary ovarium follicle
(d) Likuor folikularis
(e) Pematangan pertama ovum
(f) Pematangan kedua ovum pada saat sperma membuahi ovum. (2) Sel Mani (spermatozoon)
Sperma bentuknya seperti kecebong, terdiri atas kepala, yang berbentuk lonjong agak gepeng berisi inti (nukleus), leher yang menghubungkan kepala dengan bagian tengah, dan ekor yang dapat bergetar sehingga sperma dapat bergerak dengan cepat. (3) Pembuahan (konsepsi =fertilisasi)
Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dan sek telur di tuba uterina. Hanya satu sperma yang telah mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk ke vitelus ovum. Selain itu, zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui oleh sperma lain.
(4) Nidasi (Implantasi)
(5) Plasentasi dan Mukosa Rahim
Mukosa rahim pada wanita yang tidak hamil terdiri atas stratum kompaktum dan stratum spongiosum.
Desidua adalah mukosa rahim pada kehamilan yang terbagi atas :
(a) Desidua basalis : yang terletak diantara hasil konsepsi dan dinding rahim tempat terjadinya plasentasi.
(b) Desidua kapsularis : yang meliputi hasil konsepsi kearah rongga rahim, dan lama kelamaan bersatu dengan desidua vera karena obliteralis dan
(c) Desidua vera (parietalis) : yang meliputi lapisan dalam dinding rahim lainnya (Mochtar, 2012; h.17-18).
(6) Pertumbuhan Mudigah (Embriogenesis)
Pertumbuhan mudigah (embrio) bermula dari lepeng embrional (embryonal plate), yang selanjutnya berdiferensiasi menjadi tiga unsur lapisan, yaitu :
(a) Sel-sel ektodermal
d) Jadwal Pemeriksaan Antenatal
Menurut Elisabethb(2015; h. 79) menjelaskan bahwa pemeriksaan antenatal care adalah sebagai berikut :
(1) Pemeriksaan pertama :
Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid.
(2) Pemeriksaan ulang
(a) Setiap bulan sampai umur kehamilan 6 sampai 7 bulan. (b) Aetiap 2 minggu sampai usia kehamilan berumur 8 bulan. (c) Setiap 1 minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai terjadi
persalinan.
e) Usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri
Tabel 2.1 usia kehamilan berdasarkan tinggi fundus uteri
Tinggi fundus uteri Usia Kehamilan
1/3 diatas simpisis 12 minggu ½ diatas simpisis pusat 16 minggu 2/3 di atas simpisis 20 minggu
setinggi pusat 22 minggu
1/3 di atas pusat 28 minggu
½ pusat prosesus xipodeus 34 minggu setinggi prosesus xipodeus 36 mingg dua jari (4 cm) dibawah prosesus xipodeus 40 minggu Sumber : Manuaba, 2010; h. 100
f) Perubahan fisiologis pada kehamilan (1) Berat badan
(a) Peningkatan berat badan badan sekitar 25% dari sebelum hamil (rata-rata 12,5 kg)
(c) Pengaruh dari petumbuhan janin, pembesaran organ maternal, penyimpanan lemak dan protein, serat peningkatan volume darah dan cairan interstisial pada maternal.
(2) Sistem Reproduksi (a) Uterus
(i) Berat naik 20 x 50 gram. (ii) Volume 10 ml.
(iii) Pembesaran uterus karena pengaruh estrogen adalah hyperplasia dan hipertrofi jarinagn otot uterus.
(iv) Kontraksi barxton hicks terjadi pada minggu ke-6 dengan teregangnya uterus karena eksterogen dan progesterone. (v) Posisi uterus bergeser kanan, dan teraba pada usia 12
minggu. (b) Serviks
(i) Serviks terdapat tanda-tanda Chadwick, goodell, dan mucus plug.
(ii) Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi dan pelunakan (tanda hegar)
(iii) Lender serviks meningkat seperti gejala keputihan (iv) Ovarium
(v) Payudara
(a) Payudara menjadi lebih besar, kenyal dan terasa tegang
(b) Aerola mengalami hiperpgmentasi (c) Glandula montgometri makin tampak (d) Papilla mamae makin membesar/menonjol
(e) Pengeluaran ASI belum berlangsung karena prolaktin belum berfungsi.
(vi) Vulva
Vulva mengalami hipervaskularisasi karena pengaruh progesteron dan ekstrogen, berwarna kebiruan (tanda Chadwick).
(c) Sistem musculoskeletal
(i) Pembesaran payudara dan rotasi anterior panggul memungkinkan untuk terjadinya lordosis.
(ii) Ibu sering mengalami nyeri di bagian punggung dan pinggang karena mempertahankan posisi stabil, beban meningkat pada otot punggung dan kolumna vertebrae. (d) Sisitem endokrin
Kelenjar tiroid
(i) Pembesaran kelenjar tiroid merupakan akibat hiperplasia jaringan glandular dan peningkatan vaskulariras.
Kelenjar paratiroid
(i) Kehamilan menginduksi hiperparatiroidisme sekunder ringan, suatu refleksi peningkatan kebuhuhan kalsium (Ca) dan vitamin D.
(ii) Saat kebutuhan rangkai janin mencapai puncak (pertengahan kedua kehamilan), kadar parathormon plasma meningkat, kadar meningkat anatar minggu k -15 dan ke-35 gestasi.
(e) Pancreas
(i) Janin butuh glukosa sebagai bahan bakar pertumbuhan, tidak hanya menghasilkan simpanan glukosa ibu tetapi juga menurunkan kemampuan ibu menyintesis glukosa denagan menyedot habis asam amino ibu.
(ii) Kadar glukosa ibu menurun, insulin ibu tidak dapat menembus plasenta untuk sampai ke janin. Akibatnya, pada awal kehamilan pancreas meningkat produksi insulinya.
(iii) Seirirng peningkatak usia kehamilan, plasenta bertumbuh dan secara progresif memproduksi hormon dalam jumlah yang lebih besar (misalnya : human placental lactogen-HPL, estrogen, dan progesteron), peningkatan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal juga terjadi.
hal ini merupakan mekanisme produktif yang menjamin suplai glukosa untuk mencukupi kebutuhan unit feto-plasental. Akibatnya, tubuh ibu hamil membutuhkan lebih banyak insulin.
(f) Prolaktin hipofisis
(i) Pada kehamilan, prolaktn serum mulai meningkat secara progresif pada trimester 1 sampai aterm.
(ii) Secara umum diyakini bahwa walaupun semua unsur hormonal (estrogen, progesteron, tiroid, insulin, dan kortisol bebas) yang diperlukan untuk pertumbuhan payudara dan produksi susu terdapat dalam kadar yang meningkat selama kehamilan kadar estrogen yang tinggi menghambat sekresi alveolar akif dengan menghambat peningkatan prolaktin pada jaringan payudara, sehinnga menghambat efek prolaktin pada epitel target.
(iii) Progesteron menyebabkan lemak disimpan dalam jaringan subkutan di abdomen, punggung, dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energi, baik pada masa hamil maupun menyusui.
(g) Sistem Integumen
hormon dan peregangan mekanis yang ditandai dengan beberapa kondisi berikut.
(i) Peningkatan aktivitas melanophore stimulating hormone mengakibatkan hiperpigmentasi wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba, dan striae gravidarum, atau tanda regangan. Respons alergi kulit meningkat. Kelenjar sabaseus, keringat, dan folikel rambut lebih aktif. Pigmentasi timbul akibat peningkatan hormon hipofisis anterior melanotropin selama masa hamil, contoh pigmentasi pada wajah (kloasma).
(ii) Perubahan umum lainnya yang timbul adalah peningkatan ketebalan kulit dan lemak sebdermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktivitas kelejar keringat dan sebasea, serta peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor.
(h) Sistem respirasi
(i) Jika inspirasi meningkat, maka jumlah kebutuhan oksigen (O2) akan meningkat (oksigen di arteri meningkat), sehingga suplai oksigen yang sampai ke fetus meningkat. (ii) Jika ekspirasi meningkat, maka output karbon dioksida
(CO2) meningkat, sehingga karbon dioksida dalam darah maternal menurun yang selanjutnya akan memudahkan transfer karbon dioksida dari fetus kepada maternal. (i) Laju metebolisme basal (basal matebic rate-BMR)
Laju matabolisme basal biasanya meningkat pada bulan ke-4 kehamilan, meningkat 15-20 pada akhir kehamilan, dan kembali ke nilai normal pada hari ke-5 atau ke 6 postpartum. Peningkatan BMR mencerminkan peningkatan kebutuhan oksigen di unit janin-plasenta-uterus serta peningkatan konsumsi oksigen akibat peningkatakan kerja jantung ibu. Pada kehamilan tahap awal banyak wanita mengeluh lemah dan letih, selanjutnya perasaan diikuti peningkatan kebutuhan tidur. Perasaan lemah dan letih sebagaian besar disebabkan peningkatan aktivitas metabolik.
(j) Keseimbanagn asam basa
kelebihan basa (HCO3 atau bikarbonat) dan Ph meningkat menjadi lebih basa.
(k) Sistem gastrointestinal
Selama masa kehamilan, nafsu makan meningkat, sekresi usus berkurang, fungsi hati berubah, dan absorsi nutrient meningkat. Aktivitas peristaltic (motilitas) menurun, akibatnya bising usus menghilang, sehingga menyebabkan monstipasi, mual, serta muntah. Aliran darah ke panggul dan tekanan vena meningkat, sehingga menyebabkan hemoroid terbentuk pada akhir kehamilan.
(l) Esofagus, lambung, dan usus halus
(i) Herniasi bagian atas lambung (hiatus hernia) terjadi setelah bulan ke-7 atau ke-8 kehamilan akibat pergeseran lambung ke atas. Kondisi ini sering terjadi pada ibu multipara, obesitas, atau lebih tua.
(ii) Peningkatan produksi estrogen menyebabkan penurunan sekresi HCL, oleh karena itu pembentukan/perkembangan tukak peptik yang sudah ada tidak umum selama masa hamil.
(iii) Peningkatan produksi progesteron menyebabkan tonus dan motilitas otot menurun, sehingga terjadi regurgitas esofagus, peningkatan waktu pengosongan lambung, dan peristaltik balik. Dengan demikian “ibu tidak mampu
(m) Kandung empedu dan hati
(i) Kadang empedu sering distensi akibat penurunan tonus otot selama masa hamil. Peningkatan waktu pengosongan dan gentalan empedu biasa terjadi.
(ii) Hiperkolesterolemia ringan terjadi akibat peningkatan kadar progesteron, dapat menyebabkan pembentukan batu empedu selama masa hamil.
(iii) Rasa tidak nyaman di abdomen
Rasa tidak nyaman yang dirasakan ibu hamil, meliputi panggul terasa berat atau tertekan, ketegangan pada ligamentum teres uteri, flatulen (pembentukan gas berlebihan dalam lambung), distensi dan kram usus serta kontraksi uterus. Walaupun kebanyakan rasa tidak nyaman di abdomen merupakan konsekuensi perubahan maternal yang normal.
(n) Sistem perkemihan
g) Perubahan psikologis pada masa kehamilan
Sikap atau penerimaan ibu terhadap keadaan hamilnya sangat memengaruhi kesehatan atau keadaan umum ibu serta keadaan janin dalam kehamilanya. Umumnya kehamilan yang diinginkan akan disebut dengan sikap gembira, diiringi dengan pola makan, perawatan tubuh dan upaya memeriksaan dirinya secara teratur dengan baik. Kadang timbul gejala yang lazim disebut ngidam, yaitu keinginan terhadap hal-hal tertentu yang tidak seperti biasanya (misalnya jenis makanan tertentu atau mungkin juga hal-hal lain). Akan tetapi kehamailan yang tidak diinginkan, kemungkianan akan disambut dengan sikap yang tidak mendukung, napsu makan menurun, tidak mau memeriksakan diri secar teratur, bahkan kadang juag ibu sampai melakukn usaha-usaha menggugurkan kandunganya.
(1) Respon yang dialami terhadap kehamilan
Setiap pasangan memiliki respons yang berbeda terhadap diagnosis kehamilan. Bagi sebagian pasangan hal ini merupakan sesuatu yang menggembirakan, namun bagi sebagian lainnya menjadi sesuatu yang menakutkan atau mengejutkan dikarenakan ketidaksiapan mereka.
(2) Ambivalen
Selain itu, akan timbul tanggung jawab atas bayi yang dilahirkan. Jadi, meskipun calon ibu terlihat gembira namun dia masih membutuhkan waktu yang lebih lama lagi untuk menyesuaikan diri dalam menerima kehamilan.
(3) Pengakuan/penerimaan ibu terhadap kehamilan
Perasaan yang bercampur aduk akan berubah seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Dengan bertambah besarnya perut dan terjadinya berbagai peristiwa positif seperti melihat gambaran ultrasonografi atau mendengar suara jantung yang diperkeras oleh alat pengeras suara, maka ibu hamil mulai menerima janin sebagai calon anaknya. Dengan demikian ibu mulai mempersiapkan dirinya untuk menghadapi bayi yang akan hadir. (4) Labilitas emosional
Labilitas emosional yaitu perasaan gembira yang bergantian dengan perasaan sedih atau kadang merupakan campuran kedua perasaan tersebut. Perubahan hormonal yang merupakan campuran kedua perasaan tersebut.
h) Perubahan anatomis dan fisiologis terhadap ibu hamil (1) Trimester I (Menurut Hutahaean 2013)
(a) Uterus
Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama kehamialn karena peningkatakn kadar ekstrogen dan progesterone sehingga uterus akan meningkat mengikuti semain besar ukuran janin di dalam kandungan. Berat normal uterus 30 gram, namun pada akhir kehamilan 40 minggu uterus menjadi 1000 gram beratnya dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. pada usia kehamilan awal bentuk uterus akan membentuk seperti buah alpukat agak gepeng. Pada usia kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya kehamilan sangat penting diketahui, antara lain untuk membuat diagnosa apakah wanita tersebut hamil fisiologis, hamil ganda, atau menderita penyakit seperti molahidatidosa, dan sebagainya.
(b) Serviks uteri
maka konsistensi serviks menjadi lunak. Kelenjar-kelanjar yang terdapat pada serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Keadaan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologis.
(i) Vagina dan vulva
Vagina dan vulva juga mengalami perubahan akibat hormon ekstrogen. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vulva tampak lebih merah, agak kebiruan. Tanda ini disebut tanda chadwick. Warna porsiopun tampak lebam (livide).
(ii) Ovarium
Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditis sampai terbentuknya plasenta di usia kehamilan 16 minggu. korpus luteum graviditid berdiameter 3 cm. kemudian akan mengecil setelah plasenta terbentuk. (c) Payudara
(d) Kulit
Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi bagian tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophone stimulating hormone (MSH) yang meningkat. Hormon MSH merupakan salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Terkadang terdapat deposit pigmen di dahi, pipi, dan hidung, yang dikenal sebagai kloasma gravidarumi.
(e) Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, volume darah bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan puncak kehamilan 32 minggu, diikuti dengan curah jantung yang meningkat sebanyak kurang lebih 30%.
(f) Sistem respirasi
(g) Sistem Pencernaan
Pada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan mual (nausea), kemungkinan akibat kadar hormon estrogen yang meningkat. Tonus-tonus otot traktus digestivus menurun sehingga motolitas seluruh traktus digestivus juga berkurang . makanan lebih lama berada dalam lambung dan apa yang direncanakan lebih lama dalam usus-usus. Hal ini mungkin baik untuk reabsorpsi, akan tetapi menimbulakan pula obstipasi, yang memang merupakan salah satu keluhan utama ibu hamil.
(h) Sistem perkemihan
Pada bulan-bulan pertama kehamilan kandung kemih tertekan oleh uterus yang membesar, sehingga timbul keinginan untuk berkemih, hal ini akan hilang sering bertambah turun bayi ke dalan rongga panggul. (Menurut Hutahaean 2013; h. 69-70)
(2) Trimester II
(a) Uterus
Uterus akan terus membesar seiring dengan bertambahnya janin dalam rahim. Selama pembesaran ini, uterus berkontraksi kekanan. Hal ini disebabkan adanya kolon rektosigmoid di sebelah kiri. Setelah bulan keempat kehamilan, kontraksi uterus dapat dirasakan melalui dinding abdomen yang disebut dengan Braxton hicks.
(b) Serviks uteri
Pada kehamilan trimester dua ini, serviks akan mengeluarkan sekresi lebih banyak. Terjadi hipervaskularisasi akibat meningkatan hormone estrogen dan progesterone. Serviks juga masih mengalami perlunakan dan pematangan secara bertahap.
(c) Vagina dan vulva
Vagina dan vulva mengalami peningkatan vaskularisasi yang disebabkan oleh peningkatan hormone estrogen dan progesteron. Hal ini menyebabkan sensivitas meningkat sehingga dapat membangkitkan keingingan hasrat seksual. Peningkatan relaksasi dinding pembuluh darah dan semakin besarnya uterus dapat menimbulkan edema dan varises pada vulva.
(d) Ovarium
mulai menghasilkan hormone ekstrogen dan progesterone, namun korpus luteum tergantikan fungsinya setelah plasma terbentuk. Plasenta menjadi sumber dari kedua hormone tersebut. Plasenta membentuk steroid, human chorionic gonadotropin (HCG), humanm plasenta lagtogen (HPL), atau human chorionic somatomammothropin (HCS), dan human chorionic thyrotropin (HCT). Jadi pada masa ini plasenta mulai menggantikan fungsi korpus liteum.
(e) Mammae
Pada kehamilan trimester dua terjadi perubahan-perubahan pada mammae, yaitu adanya rasa kesemutan dan nyeri tekan. Payudara membesar secara bertahap karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suplai darah ke payudara, putting susu lebih menonjol dan mengeras, aerola tubuh gelap akibat hiperpigmentasi aerola. Selain itu biasanya pada sebagian ibu hamil, setelah memasuki usia kehamilan 12 minggu putting susunya mulai mengeluarkan cairan berwarna putih agak kejernihan yang di sebut colostrums.
(f) Kulit
(g) Sistem kardiovaskuler
Peningkatan volume darah terjadi sekitar 30-50% karena adanya retensi garam dan air yang di sebabkan sekresi aldosteron dari adrenal oleh estrogen. Peningkatan volume dan curah jantung juga menimbulkan perubahan hasil auskultrasi. Bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar. Irama S3 lebih jelas terdengar setelah minggu ke-20 gestasi. Pada usia kehamilan antara minggu ke-24 dan 20 terjadi peningkatan denyut jantung 10 sampai 15 kali per menit kemudian menetap sampai aterm.
(h) Sistem respirasi
Ibu hamil sering mengalami sesak nafas karena penurunan tekanan karbon dioksida ketika memasuki usia kehamilan trimester ini. Kejadian tersebut dipengaruhi peningkatan hormone progesterone.
(i) Sisitem pencernaan
Ibu hamil akan mengalami banyak keluahan yang dikarenakan perubahan anatomi dan fisologi system pencernaan di antaranya adalah sebagi berikut:
(i) Konstipasi yang di sebabkan oleh hormone estrogen yang semakin meningkat.
(iii) Hemoroid yang di sebabkan oleh konstipasi dan naiknya tekanan vena-vena di bawah uterus.
(iv) Panas perut (heart burn) yang terjadi akibat aliran balik asam gastric ke dalam esophagus bagian bawah
(j) Sistem perkemihan
Vakularirasi meningkat membuat mucosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Pembesaran kandung kemih menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kemih hanya berisi sedikit urine (Menurut Hutahaean (2013; h. 107-109).
(3) Trimester III
Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genetalia eksterna dan interna serta pada payudara (mammae). Dalam hal ini hormone somatomammatropin, estrogen dan progesterone mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada ibu hamil antara lain terdapat uterus, serviks uteri, vagina dan vulva, ovarium, payudara, serta semua system tubuh.
(a) Uterus
semakin meningkat. Oleh karena itu, segmen bawah uterus berkembang lebih cepat dan meregangkan secara radial, yang jika terjadi bersamaan sengan pembukaan serviks dan pelunakan jaringan dasar pelvis akan menyebabkan presentasi janin memulai penurunanya ke dalam pelvis bagian atas. Hal ini mengakibatkan berkurangnya tinggi fundus yang di sebut dengan lightening, yang mempengaruhi tekanan pada bagian atas abdomen. Peningkatan uterus 1.000 gram dan peningkatan ukuran uterus 30x22,5x20 cm.
(b) Serviks uteri
Serviks akan mengalami pelunakan atau pematangan secara bertahap akibat bertambahnya aktivitas uterus selama kehamilan, dan akan mengalami dilatasi sampai pada kehamilan trimester III. Sebagian dilatasi ostrium sterna dapat di deteksi secara klinis dari usia 24 minggu, dan pada sepertiga primigravida, ostum interna akan terbuka pada minggu ke 32. Enzim kolagenase dan prostaglatin berperan dalam pematangan serviks.
(c) Vagina dan vulva
(d) Mammae
Pada hamil trimester III, terkadang rembesan cairan berwarna kekuningan dari payudara ibu disebut dengan kolostrum. Hal ini tidak berbahaya dan merupakan pertandaan bahwa payudara sedang menyiapkan ASI untuk menyusui bayinya nanti. Progesterone menyebabkan putih menjadi lebih menonjol dan dapat digerakan.
(e) Kulit
Perubahan warna kulit menjadi gelap terjadi pada 90% ibu hamil. Sebelumnya, terdapat anggapan bahwa hal ini terjadi karena peningkatan hormone penstimulasi melanosit (melanosit stimulating hormone-MSH). Namun demikian, estrogen dan progesterone juga dilaporkan mamiliki efek penstimulasi melanosit dan sekarang menjadi penyebab pigmentasi kulit. Hiperpigmentasi terlihat lebih nyata pada wanita berkulit gelap dan terlihat area seperti aerola, perineum, dan umbikalkus juga area yang cenderung mengalami gesekan seperti aksila dan pada bagian dalam. (f) Sistem kardiovaskuler
proporsi curah jantung yang terbesar, dengan aliran darah meningkat dari 1-2% pada trimester pertama hingga 17% pada kehamilan cukup bulan. Hal ini diwujudkan dalam peningkatan aliran darah maternal ke dasar plasenta kira-kira 500 ml/menit pada kehamilan cukup bulan.
(g) Sistem respirasi
i) Keluhan pada Kehamilan :
(1) Trimester 1 Menurut Hutahaean (2013; h. 77-80) (a) Nyeri Epigastrik (Ulu Hati)
Nyeri ulu hati biasanya terjadi karena peningkatan hormon estrogen dan progesteron sehingga motilitas otot polos gastrointestinal menurun (GI), terjadi peningkatan asam lambung yang akhirnya menyebabkan ulkus dan nyeri epigastrik (ulu hati). Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu hamil trimester pertama nyeri epigastrik adalah sebagai berikut :
(i) Anjurkan ibu untuk menghindari makanan keras yang susah dicerna, dan makanan yang merangsang seperti pedas, lemak, dan mengandung gas.
(ii) Anjurkan ibu untuk makan-makan sedikit tetapi sering (porsi kecil 5-6 kali sehari).
(b) Rasa Mual dan Muntah (Morning Sickness)
Ini terjadi pada bulan pertama kehamilan, timbul pada pagi hari yaitu saat perut kosong. Penyebab belum diketahui secara pasti, kemungkinan akibat dari perubahan hormonal. Penanganana yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu hamil trimester pertama adalah sebagai berikut:
(ii) Anjurkan ibu untuk menghindari rangsangan berupa bau-bauan.
(c) Mengidam
Peningkatan asupan kalori terjadi karena perubahan psikologis selama kehamilan. Mengidam sering terjadi pada bulan pertama kehamilan, akan tetapi menghilang dengan semakin tuanya kehamilan. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu ibu hamil tersebut adalah sebagai berikut :
(i) Berikan nasehat akan makanan seimbang agar kebutuhan nutrisi tercukupi.
(ii) Berikan pengawasan pada ibu untuk jenis makanan yang tidak merugikan secara ketat.
(iii) Berikan asupan protein yang cukup. (d) Gangguan berkemih
Biasanya pada bulan pertama kehamilan ibu merasa ingin selalu buang air kecil. Ini terjadi karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Selain itu, juga dipengaruhi oleh hormon aldosteron yang dapat meningkatkan vaskularisasi pembuluh darah. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu hamil tersebut adalah sebagai berikut.
(ii) Anjurkan ibu untuk melakukan latihan kegel untuk kekuatan otot pubis.
(iii) Bila ada keluhan saat BAK, maka segera rujuk ke dokter, gunakan pembalut jika perlu.
(e) Obstipasi
Kesulitan BAB yang di alami oleh ibu hamil disebabkan oleh kekuatan otot traktus digestivus menurun akibat pengaruh hormon progesteron yang mengakibatkan motilitas saluran pencernaan berkurang. Feses yang lebihlama di usus akan menyebabkan absorbsi air meningkat, dan terjadi pengeringan dari feses serta penekanan uterus terhadap kolon dan rektum. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut adalah sebagai berikut :
(i) Anjurkan ibu untuk minum ± 6 gelas sehari. (ii) Anjurkan ibu untuk diet mengandung tinggi serat. (iii) Anjurkan ibu untuk lakukan latihan ringan.
(f) Epulis
Epulis merupakan keadaan hipertropi dan hiperemesis pada gusi. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut adalah sebagai berikut :
(ii) Lakukan perawatan gigi dan mulut yang baik. Anjurkan ibu untuk menggunakan sikat yang lembut dan kumur air hangat.
(iii) Anjurkan ibu untuk mengontrol gigi dengan teratur. (g) Varises
Timbulnya varises dipengaruhi oleh faktor keturunan dalam masa kehamilan selain itu juga faktor hormonal seperti bendungana vena dalam panggul. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut adalah sebagai berikut :
(i) Anjurkan ibu untuk menghindari bekerja sambil berdiri terlalu lama.
(ii) Anjurkan ibu untuk menghindari penggunaan pakaian yang terlalu ketat.
(iii) Anjurkan ibu untuk meningkatkan kaki dan menghindari menggantung tungkai sewaktu istirahat.
(h) Fluor Albus Meningkat
(i) Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan vulva dan pakaian dalam.
(ii) Anjurkan ibu untuk menggunakan pembalut wanita. (iii) Rujuk kedokter bila pengeluaran cairan berlebihan dan
menyebabkan rasa gatal. (i) Mudah Lelah, Malaise, dan Fatique
Tidak diketahuai penyebabnya dengan jelas, mungkin adanya meningkatan estrogen dan progesteron, peningkatan HCG, dan asupan nutrisi yang cukup. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut adalah sebagi berikut :
(i) Cegah terjadinya anemia.
(ii) Anjurkan ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat.
(iii) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian roboransia. (j) Perubahan Payudara dan Perasaan Nyeri
(i) Anjurkan dan ajarkan ibu untuk menyokong payudara dengan BH ibu hamil yang memiliki lapisa empuk penahan payudara.
(ii) Anjurkan ibu untuk membersihka aerola dan putting susu dengan air hangat serta body oil lalu keringkan.
(2) Trimester II Menurut Hutahaen (2013; h. 113-114) (a) Kram otot
Kram otot yang kerap dialami oleh ibu hamil dengan usia kehamilan sekitar 16-27 minggu atau trimester kedua di sebabkan karena tekanan saraf pada ektremitas bawah oleh uterus yang besar, kurangnya pencapaian darah pada sirkuler perifer, serta penyerapan kalsium oleh janin yang meningkat sesuai dengan kebutuhan pertumbuhan tulang dan gigi.
Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluahan ibu hamil trimester kedua tersebut adalah dengan berkolaborasi dalam pemberian kalsium serta menganjurkan ibu untuk beristirahat dengan cukup.
(b) Anemia
Selain kram otot, anemia juga sering melanda ibu hamil. Penyebab tersering sehingga terjadi anemia ini adalah kurangnya nutrisi, zat besi, asam folat serta hemoglobinopati. Penangana yang dapat dilakukan untuk keluhan ibu hamil trimester dua adalah sebagai berikut. :
(ii) Konsul tentang pemberian diet.
(iii) Anjurkan ibu untuk mencukupi kebutuhan nutrisisnya secara adekuat.
(iv) Istirahat yang cukup. (c) Perubahan Libido
Perubahan libido yang terjadi bisa dikarenakan pengaruh psikologis, hormonal, maupun perubahan emosi. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan ibu hamil trimester kedua tersebut adalah sebagai berikut :
(i) Anjurkan ibu dan pasanganya membicarakan hubungan seksual yang aman dan nyaman bagi ibu.
(ii) Anjurkan ibu untuk membangun komunikasi yang baik dengan pasanganya.
(d) Pruritus
Pruritus yang dialami oleh ibu hamil masih belum diketahui secara pasti penyebabnya. Penanganan yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluahan ibu hamil tersebut adalah sebagai berikut :
Pastikan ibu hamil kuku pendek dan bersih untuk meningkatkna kesehatan dan mencegah terjadinya masalah baru.
(3) Trimester III Menurut Hutahaean (2013; h. 150-152) (a) Hemoroid
Hemoroid merupakan pelebaran vena dari anus. Hemoroid dapat bertambah besar ketika kehamilan karena adanya kongesti darah dalam rongga panggul. Relaksasi dari otot halus pada bowel, memperbesar konstipasi dan tertahanya gumpalan. Penanganan yang dapat dilakukan utnuk mengatasi keluhan ibu hamil trimeter ketiga tersebut adalah sebagau berikut :
(i) Hindari konstipasi.
(ii) Beri rendaman hangat/dingin pada anus.
(iii) Bila mungkin gunakan jari untuk memasukkan kembali hemoroid kedalam anus dengan pelan-pelan.
j) Tanda Bahaya Kehamilan
Menurut (Mochtar,2012;h. 139-) komplikasi kehamilan :
(1) Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai menggangu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi.
(2) Toksemia Gravidarum Klasifikasi :
edema yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma. Ibu tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan-kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya.
(a) Preeklamsi
Preeklamsi dibagi menjadi 2 golongan yaitu preeklamsi ringan dan berat:
(i) Preeklamsi ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut: tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur dari posisi berbaring terlentang, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebanyak 6 jam, edema umum, kaki, jari tangan, dan muka, atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih per minggu.
(ii) Preeklamsi berat, bila disertai keadaan sebagai berikut : tekanan darah 160/110 mmHg, atau lebih, proteinuria 5 gr atau lebih perliter, oliguria yaitu jumlah urine kuning dari 500 cc per 24 jam, adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium, terdapat edema paru dan sianosis.
(b) Eklamsi
(c) Abortus (keguguran) Menurut Mochtar (2012; h. 150)
Keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Di bawah ini dikemukakan beberapa definisi para ahli tentang abortus. Eastman : abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Belum sanggup di artikan apabila fetus itu beratnya terletak antara 400-1000 gram, atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu.
Jeffcoat : abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu, yaitu fetus belum viable by law
Holmer : abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16 dimana proses plesentasi belum selesai.
Klasifikasi abortus (keguguran)
Abortus dapat dibagi atas dua golongan :
(i) Abortus spontan : Adalah abortus yang terjadi dengan tidak di dahului faktor-faktor mekanis atau pun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. (ii) Abortus provakatus (induced abortion) : Adalah abortus
yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat.
(a) Abortus imminens , keguguran mengancam. Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat dipertahankan dengan cara : tirah baring, gunakan preparat progesteron, tidak berhubungan badan, evaluasi secara berkala dengan USG untuk melihat perkembangan janin.
(b) Abortus insipien, adalah proses keguguran yang sedang berlangsun. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi kontraksi rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi ostium bisa ditemukan sudah terbuka dan kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.
(c) Abortus inkompletus (keguguran bersisa), hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.
(d) Abortus kompletus, (keguguran lengkap), adalah seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehinnga rongga rahim kosong.
(e) Missed abortion, adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada didalam rahim.
(d) Kehamilan ektopik
intrauterin yang terjadi dalam waktu yang berdekatan dengan kehamilan ektopik. kehamilan ektopik kombinasi adalah kehamilan intrauterin yang terjadi pada waktu bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin. Kehamilan ektopik rangkap adalah kehamilan untrauterin dengan kehamilan ekstrauterin yang lebih dulu terjadi, tetapi janin sudah mati dan terjadi litopedion. (Mochtar, 2012; h.159-160)
(e) Penyakit Trofoblas (mola hidatidosa)
Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot koridon (chorionoc villi) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehinnga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak. (Mochtar, 2012; h. 167)
1. Persalinan
a) Definisi
Persalinan asalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Mochtar, 2012; h. 69).
dimulai dengan kontraksi yang ditandai oleh perubahan pogresif pada serviks, dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
Jadi persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi mulai dari air ketuban, janin sampai dengan plasenta. Mulai dari kenceng-kencenga kala I sampai dengan kala IV.
b) Istilah yang berhubungan dengan persalinan
Menurut Mochtar (2012; h. 69) istilah yang berhubungan dengan persalinan :
(1) Menurut cara persalinan
(a) Partus biasa (normal), disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi dengan LBK dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat, serta tidak melukai ibu dan bayi, yang umunya berlangsug kurang dari 24 jam.
(b) Partus luar biasa (abnormal), ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi kaesarea.
(2) Menurut tua (umur kehamilan)
(a) Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viable)-berat janin dibawah 100g-tua kehamilan dibawah 28 miggu.
(c) Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500 gram.
(d) Partus postmatur (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih setelah waktu partus yang ditaksirkan, janin tersebut postmatur.
(e) Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung sangat cepat, mungkin dikamar mandi, diatas becak, dan sebagainya. (f) Partus percobaan adalah suatu persalinan kemajuan
persalinan untuk memperoleh bukti tentang ada tidaknya disproporsi sevalopelvik.
(3) Gravida dan Para :
(a) Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil.
(b) Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya.
(c) Para adalah seorang wanita yanag pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable).
(d) Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.
(e) Primipara adalah seorang wanita yang melahirkan bayi hidup untuk pertama kali.
(g) Grandemultiparanadalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih, hidup ataupun mati.
c) Tanda-tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadi persalinan yang sebenarnya, beberapa minggu sebelumnya, wanita memasuki “bulan-nya” atau “minggu-nya” atau “hari-nya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor)
Menurut Mochtar, (2012; h. 70). Kala pendahuluan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
(1) Lightening atau settling atau dropping, yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada primigravida,. Pada multipara, hal tersebut tidak begitu jelas.
(2) Perut kelihatan lebih melebarar, fundus uteri turun.
(3) Sering buang air kecil atau sulit untuk berkemih (polakisurin) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. (4) Perasaan nyeri diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah uterus, kadang-kadang disebut “false labor parins).
(5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah, mungkin bercampur darah (bloody show).
d) Tanda-tanda Inpartu
Menurut Mochtar, (2012; h. 70) tanda-tanda inpartu yaitu :
(2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
(3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
(4) Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan telah ada pembukaan.
e) Kala persalinan
Menurut Mochtar, (2012; h. 71-73) (1) Kala I (kala pembukaan)
Kala I persalinan dimualai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (blooyd show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar kanalis serviks akibat pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
(a) Fase laten : pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai 3 cm, lamanya 7-8 jam.
(b) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub face yaitu :
(ii) Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
(iii) Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap)
Tabel 2.2 perbedaan pembukaan serviks primigravida dan multigravida.
Sumber : Rustam Mochtar, 2012 (2) Kala II (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat,cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk keruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melalui lengkingan refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin muali kelihatan, vulva membuka, dan prineum menegang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada prii berlangsung selam 1 ½ -2 jam, pada multi ½-1 jam.
Fase-fase yang dikemukakan di atas dijumpai pada primigravida. Perbedaan pembukaan serviks pada primigravida dengan multigravida adalah sebagai berikut:
Primi Multi
Serviks mendatar (effacement) dulu, baru berdilatasi berlangsung 13-14 jam
(3) Kala III (Kala Pengeluaran Uri)
Setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. (4) Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. Lamanya persalinan pada primi dan multi dapat dilihat pada kotak di atas.
f) Pemeriksaan Sebelum Bersalin
Menurut Mochtar, (2012; h. 77) pemeriksaan wanita yang hendak bersalin yaitu :
(1) Pemeriksaan umum
Tekanan darah, nadi, pernafasan, refleks, jantung, paru,-paru, berat badan, tinggi badan dan sebagainya.
(2) Pemeriksaa status obstetrikus
(3) Pemeriksaan dalam
Adanya masa atau tidak, konsistensi portio, pembukaan serviks, turunnya kepala, ketuban sudah pecah atau belum, adakah yang menumbung, terdapat moulage atau tidak, UUK berada di jam berapa.
(4) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan urine protein, dan gula, pemeriksaan golonga darah, Hb.
(5) Palpasi bagi ibu
Palpasi abdomen, menganjurkan untuk mengosongkan kandung kemih.
(6) Pemeriksaan semua alat untuk persalinan biasa.
g) Langkah Asuhan Persalinan Normal (Menurut Shofa Ilmiah, 2016; h. 152-161) yaitu:
1) Mendengar dan melihat tanda kala dua
(a) Ibu merasa ada dororngan kuat dan meneran (doran)
(b) Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina (teknus)
(c) Perineum tampak menonjol (perjol) (d) Vulva dan sfingter ani membuka (vulka) (a) Menyiapkan pertolongan persalinan
dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi) menggelar kain diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi, siapkan oksitosin 10 unit dan spuit steril sekali pakai didalam partus set. 3) Pakai celemek plastik.
4) Mencuci tangan (sekitar 15 detik) dan keringkan dengan tisu / handuk.
5) Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk PD.
6) Memasukan oksitosin kedalam spuit (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT / steril, pastikan tidak terjadi kontaminasi pada spuit).
b) Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
7) Membersihkan vulva dan perinium, mengusapkannya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggnakan kapas DTT.(jika introitus vagina, perinium atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang, buang kapas yang terkontaminasi, dan ganti sarung tangan jika terkontaminasi dan letakkan dalam larutan klorin 0,5 %).
9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% selama10 menit.
10) Periksa DJJ setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit).(mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal, mendokumentasikan hasil PD, DJJ dan semua hasil penilaian serta asuhan lainya pada partograf).
c) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbigan meneran.
11) Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.(tunggu hingga timbul rasa ingin mengeran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin serta dokumentasikan hasil temuan, dan jelaskan pda anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar).
12) Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
(a) Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif. (b) Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki
cara meneran apabila caranya tidak sesuai.
(c) Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya, kecuali posisi terlentang dalam waktu lama, anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi.
(d) Anjurkan keluarga memberikan dukungan dan semangat untuk ibu, berikan asupan cairan peroral yang cukup.
(e) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai, segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit meneran (primigravida) atau 60 menit meneran (multigravida).
14) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
a) Persiapan pertologan kelahiran bayi
15) Letakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16) Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 sebagian dibawah bokong
ibu.
17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Lahirnya kepala bayi
19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, dan lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering.(tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membanu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal)
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
21) Tuggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahirnya bahu
22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara bipariental. (anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan ;embut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu dengan muncul di bawah arkus pubis dan kemungkinan gerakkan ke arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang).
Lahirnya badan dan tungkai
24) Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung, bokong, tungkai dan kaki serta pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya.
f) Penanganan bayi baru lahir 25) Lakukan penilaian selintas
(a) Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan?
(b) Apakah bayi bergerak aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernafas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut kelangkah resusitasi pada bayi asfiksia BBL).
26) Keringkan tubuh bayi
Keringkan bayi mulai dari mata, kepala,muka bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks caseosa. Ganti handuk yang basah dengan handuk yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27) Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28) Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
30) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong tali pusat kearah distal (ibu) dan jempit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31) Pemotongan dan pengikatan tali pusat
(a) Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi) dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
(b) Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci dengan sisi lainnya.
(c) Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32) Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakkan bayi tengkurapdi dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/ perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu.
33) Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi.
g) Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga
35) Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisi, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah baik
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso kranial) secra hati-hati (untuk mencegah inversio uteri)
(a) Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas.
(b) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan plasenta
37) Lakukkan penegangan tali pusat dan dorongan dorso kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti proses jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso kranial).
(a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. (b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali
pusat :
(1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM
(2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih parah (3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
(5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan segera lakukan plasenta manual.
38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilih kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT/ steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakkan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
h) Menilai perdarahan
40) Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta kedalam kantung plastik dan tempat khusus.
ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan penjahitan.
i) Melakukan prosedur pasca persalinan
42) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43) Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit dada ibu paling sedikit 1 jam.
(a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi dini dalam waktu 30 menit- 60 menit.
(b) Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. (c) Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
(d) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu.
44) Setelah satu jam, lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata, antibiotik, profilaksis dan vitamin K, 1 mg dipaha kiri anterolateral.
45) Setelah satu jam pemberian vitamin K, berikan suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan anterolateral.
j) Evaluasi
46) Lanjutkan pemantaun kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
(d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksanakan atonia uteri. 47) Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi.
48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
(a) Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan.
(b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50) Periksa kembali bayi untu memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60x/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5). k) Kebersihan dan keamanan
51) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi.
52) Buang baha-bahan yang terkontaminasi ketempat yang sesuai. 53) Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa
cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
55) Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56) Celupkan sarung tangun kotor ke dalam larutan klorine 0,5%,
balik bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
57) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir. l) Dokumentasi
58) lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda-tanda vital dan asuhan kala IV.
h) Fakor-faktor yang berperan dalam persalinan
Menurut Mochtar (2012; h. 70) faktor-faktor yang berperan dalam persalinan yaitu :
(1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) (a) His (kontraksi uterus).
(b) Kontraksi otot-otot dinding perut. (c) Kontraksi diafragma.
(2) Faktor janin. (3) Faktor jalan lahir.
i) Komplikasi Dalam Persalinan
Menurut Mochtar (2012; h. 213) komplikasi dalam persalinan yaitu : (1) Distosia Karena Kelainan His (Power)
Penangananya : pemeriksaan keadaan serviks, presentasi dan porsi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul dan berikan oksitosin drip 5-10 satuan dalam 500 cc, dimulai dengan 12 tetes per menit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes per menit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah upaya karena serviks dapat terbuka.
(2) Distosia karena kelainan jalan lahir (3) Partus percobaan
Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan, untuk memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik.
(4) Distosia serviks
Adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks uteri.
Penanganan bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah sifat kekuatan, tindakan kita adalah melakukan secsio sesarea.
(5) Kelainan pada letak kepala
j) Asuhan Persalinan
(1) Asuhan dalam persalinan menurut (JNPK-KR, 2008), yaitu : (a) Asuhan dalam kala I adalah memberikan dukungan
emosional, membantu ibu mengatur posisi, memberikan cairan dan nutrisi, keleluasan untuk menggunakan kamar mandi secara teratur, dan pencegahan infeksi (JNPK-KR, 2008; h. 54).
(b) Asuhan dalam kala II
(i) Anjurkan agar ibu selalu didampingi keluarga saat proses persalinan, dari dukungan suami, orang tua, kerabat sangat dibutuhkan ibu saat menjalani proses persalinan. (ii) Anjurkan keluarga ikut terlibat untuk memberikan asuhan
sayang ibu, seperti mengganti posisi, memberi makan, minum, dan teman bicara dan memberikan dukungan semangat.
(iii) Penolong persalinan dapat memberikan semangat dan dukungan kepada ibu bersalin.
(iv) Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi masa persalinan kala II.
(v) Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman.
(vi) Setelah pembukaan lengkap anjurkan ibu untuk meneran berkepanjangan dan menahan nafas. Anjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.
(viii) Adakalanya ibu merasa khawatir dalam menjalani kala II persalinan, berikan rasa aman dan semangat serta tenteramkan hatinya saat proses persalinan berlangsung dengan memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan (misal, tekanan darah, DJJ, periksa dalam).
(ix) Menolong kelahiran bayi (JNPK-KR, 2008; h. 81).
(c) Asuhan dalam kala III adalah membantu proses lahirnya plasenta.
(d) Asuhan kala IV
(i) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus, untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.
(ii) Evaluasi tinggi fundur uteri dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uterus setinggi atau beberapa jari dibawah pusat.
(iii) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. (iv) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi
atau episiotomi).
(v) Evaluasi keadaan umum ibu.
(vi) Membersihkan dan merapikan ibu agar ibu merasa nyaman.
2. Nifas
a) Definisi
Masa nifas (puerperium) adalah masa pemulihan kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2012; h. 87). Menurut Sukarni dan Elizabeth (2012; h. 315) yang dimaksud dengan nifas adalah setelah kelahiran bayi dan pengeluaran plasenta, dan pada nifas ini ibu menglami suatu periode pemulihan kembali kondisi fisik dan psikologinya. Yang diharapkan pada 6 minggu setelah melahirkan adalah semua sistem dalam tubuh ibu akan pulih dari berbagai pengaruh kehamilan dan kembali pada keadaan sebelum hamil.
Masa nifas merupakan dimana setelah 2 jam kelahiran plasenta dan kala IV, masa ini adalah masa yang digunakan untuk ibu dalam pemulihan keadaan fisiknya, dan berlangsung selama 40 hari.
b) Tahapan Masa Nifas
Nifas dibagi dalam 3 periode Menurut Mochtar, (2012; h. 87) yaitu : (1) Puerperium dini yaitu kepulihan saat ibu telah diperbolehkan
berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
(2) Puerperium intermediat, yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu
persalinan timbul komplikasi. Waktu untuk mencapai kondisi sehat sempurna dapat berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan. Tabel 2.3 tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi
Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus Bayi lahir Setinngi pusat 1000 gram Uri lahir 2 jari bawah pusat 750 gram 1 minggu Pertenghan pusat
simfisis
500 gram 2 minggu Tidak teraba di atas
simfisis
350 gram 6 minggu Bertambah kecil 50 gram 8 minggu Sebesar normal 30 gram
Sumber : Rostam Mochtar, 2012
c) Involusi Alat-Alat Kandungan
Involusi alat-alat kandungan menurut Mochtar, (2012; h. 87-88) yaitu : (1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (berinvolusi) hingga
akhirnya kembali seperti sebelum hamil.
(5) Lokia adalah caira sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas dibagi dalam beberapa yaitu :
(a) Lokia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
(b) Lokia Sanguinolenta : berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca persalinan.
(c) Lokia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan.
(d) Lokia alba : cairan putih, selama 2 minggu.
(e) Lokia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
(f) Lakiostatis : loki tidak lancar keluarnya.
(6) Serviks setelah persalinan, berbentuk serviks agak menganga seperti corong, berwarna merah kehitaman. Konsistenta lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih bisa dimasukkan ke rongga rahim, setelah 2 jam, dapat dilalui oleh 2-3 jari, dan setelah 7 hari, hanya dapat dilalui 1 jari.
d) Perawatan Pasca Persalinan
Menurut Mochtar, (2012; h.88) perawatan pacsa persalinan, yaitu : (1) Mobilisasi : karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur
terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Setelahnya, ibu boleh miring-miring kekanan dan kekiri untuk mencegah terjadinya Trombosis dan Tromboemboli. Pada hari kedua, ibu diperbolehkan dududk, hari ketiga berjalan-jalan, dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi tersebut memiliki variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya luka-luka.
(2) Diet : makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori. Sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.
(3) Miksi : hendaknya buang air kecil dapat dilakukkan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami kesulitan berkemih karena sfingteruretra ditekan oleh kepala janin dan spasme akibat iritasi Musculus Sfingterani selama persalinan, juga karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Apabila kandung kemih penuh dan wanita sulit berkemih, sebaiknya dilakukan katererisasi.
(5) Perawatan Payudara (mamma) : perawatan mamma telah dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, dan tidak keras, dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayi. Apabila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara pembalutan mamma sampai tertekan.
(6) Laktasi : untuk menghadapi masa laktasi, sejak kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan pada kelenjar mamma yaitu :
(a) Poliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, alveoli, dan bertambahnya jaringan lemak.
(b) Pengeluaran cairan susu jolong (kolostrum), yang berwarna kuning-putih susu, dari duktus Laktiferi, Hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam vena-vena berdilatasi sehingga tampak lemas.
