Nifas atau puerpurium dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Prawirohardjo, 2009).
Menurut Saiffudin (2006), masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira selama 6 minggu. Pada masa ini terjadi perubahan-perubahan fisiologi, yaitu :
1) Perubahan fisik
2) Involusi uterus dan pengeluaran lokhia 3) Laktasi/pengeluaran susu ibu
4) Perubahan sistem tubuh lainnya 5) Perubahan psikis
b. Tujuan asuhan masa nifas
1) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis.
2) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian ASI pada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4) Konseling HIV / AIDS dan memberikan pelayanan keluarga berencana.
c. Periode masa nifas
Tahapan/periode masa nifas (Suherni, 2009), yaitu : 1) Puerperium dini
Yaitu masa pemulihan saat-saat ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
2) Puerperium intermedial
Yaitu masa kepulihan menyeluruh dari organ-organ genital. Kira-kira antara 6-8 minggu.
3) Remote puerperium
Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan mempunyai komplikasi.
d. Kunjungan masa nifas
Jadwal kunjungan rumah paling sedikit 4 kali kunjungan nifas dilakukan untuk menilai status ibu, bayi baru lahir dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi (Juraida, dkk, 2013).
1) Kunjungan 6-8 jam setelah persalinan, tujuannya :
a) Mencegah perdarahan masa nifas karena antonia uteri.
b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan (rujuk bila perdarahan berlanjut).
c) Memberikan konseling pada ibu dan keluarga bagaimana mencegah perdarahan.
d) Pemberian ASI dini.
e) Mengusahakan hubungan (Bonding dan
Attachment) antara ibu dan BBL. f) Mencegah hipotermia.
g) Mengawasi kondisi ibu selama 2 jam pascapartum. 2) Kunjungan 6 hari setelah persalinan, tujuannya :
a) Memastikan involusi uterus berjalan normal untuk berkontraksi.
b) Menjamin fundus uteri berada dibawah pusat dan tidak terjadi perdarahan abnormal serta tidak ada bau.
c) Menilai tanda-tanda demam, infeksi atau
perdarahan abnormal.
d) Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat.
e) Memastikan ibu menyusui dengan baik.
f) Memberikan konseling tentang asuhan bayi sehari-hari.
3) Kunjungan 2 minggu setelah persalinan, tujuannya : a) Memastikan involusi uterus berjalan normal untuk
b) Menjamin fundus uteri berada dibawah pusat dan tidak terjadi perdarahan abnormal serta tidak ada bau.
c) Menilai tanda-tanda demam, infeksi atau
perdarahan abnormal.
d) Memastikan ibu mendapat cukup makanan, cairan dan istirahat.
e) Memastikan ibu menyusui dengan baik.
f) Memberikan konseling tentang asuhan bayi sehari-hari.
4) Kunjungan 6 minggu setelah persalinan, tujuannya : a) Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit
yang ibu atau bayi alami.
b) Memberikan konseling untuk KB secara dini.
e. Perubahan fisiologis masa nifas 1) Involusi uterus
Proses involusi adalah proses kembalinya uterus kedalam keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai segera setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
Tabel 2.10 Perubahan serviks Involusi TFU Berat Uterus (gr) Diameter bekas melekat plasenta (cm) Keadaan serviks
Bayi lahir Setinggi pusat 1000
Uri lahr 2 jari dibawah pusat 750 12,5 Lembek 1 minggu Pertengahan
pusat-simpisis 500 7,5
Beberapa hari setelah post partum dapat dilalui 2 jari,
Akhir minggu pertama dapat dimasuki 1 jari 2 minggu Tak teraba diatas
simpisis 350 3-4 6 minggu Bertambah kecil 50-60 1-2 8 minggu Sebesar normal 30
Sumber : Vivian, 2013
2) Lokhea
Lokhea adalah ekskresi cairan rahim salama masa nifas. Lokhea mempunyai bau yang amis meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Sekret mikroskopik lokhea terdiri atas eritrosit, peluruhan desidua, sel epitel, dan bakteri. Pengeluaran lokhea dapat dibagi menurut waktu dan warnanya, yaitu: a) Lokhea rubra
Lokhea ini muncul pada hari pertama sampai hari ketiga masa nifas. Lokhea ini berwarna merah dan terdiri atas sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium dan sisa darah.
b) Lokhea sanguinolenta
Lokhea ini berwarna merah kuning berisi darah dan
lendir karena pengaruh plasma darah,
pengeluarannya pada hari ke-3 sampai ke-5 postpartum.
c) Lokhea serosa
Lokhea ini muncul pada hari ke-5 sampai ke-9 postpartum. Warnanya kekuningan atau kecoklatan. Lokhea ini terdiri atas lebih sedikit darah dan lebih banyak serum.
d) Lokhea alba
Lokhea ini muncul lebih dari hari ke-10 postpartum. Warnanya lebih pucat, putih kekuningan, serta lebih banyak mengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.
3) Ovarium dan tuba falopii
Setelah plasenta lahir, produksi ekstrogen dan
progesteron menurun, sehingga menimbulkan
mekanisme timbal balik dari sirkulasi menstruasi. Pada saat inilah dimulai kembali proses ovulasi, sehingga wanita dapat hamil kembali.
4) Perubahan sistem pencernaan
Setelah plasenta lahir terjadi pula penurunan produksi progesteron, sehingga menyebabkan nyeri ulu hati (heartburn) dan konstipasi, terutama dalam beberapa hari pertama.
5) Perubahan sistem perkemihan
Diuresis dapat terjadi setelah 2-3 hari postpartum. Diuresis terjadi karena saluran urinaria mengalami dilatasi. Kondisi ini akan kembali normal setelah 4 minggu
postpartum. Pada awal postpartum kandung kemih mengalami edema, kongesti dan hipotonik. Hal ini disebabkan oleh adanya overdistensi pada saat kala II persalinan dan pengeluaran urine yang tertahan selama proses persalinan. Sumbatan pada uretra disebabkan oleh adanya trauma saat persalinan berlangsung dan trauma ini dapat berkurang setelah 24 jam postpartum. 6) Perubahan sistem endokrin
Saat plasenta terlepas dari dinding uterus, kadar HCG dan HPL secara berangsur turun dan normal kembali setelah 7 hari postpartum. HCG tidak terdapat dalam urin ibu setelah 2 hari postpartum. HPL tidak lagi terdapat dalam plasma.
7) Perubahan sistem kardiovaskuler
Curah jantung meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III ketika volume darah uterus dikeluarkan beberapa hari pertama postpartum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke-3 postpartum. 8) Perubahan tanda vital
Tekanan darah harus dalam keadaan stabil. Suhu turun secara perlahan dan stabil pada 24 jam postpartum. Nadi menjadi normal setelah persalinan.
f. Perubahan/adaptasi psikologis pada masa nifas
Pengalaman menjadi orang tua khususnya menjadi seorang ibu tidaklah selalu merupakan suatu hal yang menyenangkan bagi setiap wanita atau pasangan suami isteri. Ada banyak perubahan yang telah terjadi di masa 9 bulan yang lalu dan bahkan lebih yang terjadi sekarang, bahkan seorang ibu nifas mungkin merasa sedikit ditinggalkan atau dipisahkan dari lingkungannya. Perubahan peran seorang ibu memerlukan adaptasi yang harus dijalani. Tanggungjawab menjadi seorang ibu semakin besar dengan lahirnya bayi yang baru lahir. Dorongan dan perhatian dari seluruh anggota keluarga lainnya merupakan dukungan yang positif bagi ibu. Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan mengalami fase-fase sebagai berikut :
1) Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat itu, fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri.
2) Fase taking hold
Fase taking hold adalah fase/periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya dan rasa tanggungjawabnya dalam merawat bayi. Pada fase ini ibu memerlukan dukungan karena saat ini merupakan
kesempatan yang baik untuk menerima berbagai penyuluhan dalam merawat diri dan bayinya sehingga timbul percaya diri.
3) Fase letting go
Fase letting go merupakan fase menerima
tanggungjawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya, serta kepercayaan dirinya mulai meningkat. Ibu lebih mandiri dalam memenuhi kebutuhan diri dari bayinya. Dukungan dari suami dan keluarga sangat diperlukan dalam fase ini.
g. Kebutuhan dasar ibu nifas 1) Nutrisi dan Cairan
Ibu nifas membutuhkan nutrisi yang cukup, gizi seimbang, terutama kebutuhan protein dan karbohidrat. Gizi pada ibu menyusui sangat erat kaitannya dengan produksi air susu, yang sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang bayi. Bila pemberian ASI berhasil baik, maka berat bayi akan meningkat, integritas kulit baik, tonus otot, serta kebiasaan maka yang memuaskan. Ibu menyusui tidaklah terlalu ketat dalam mengatur nutrisinya, yang terpenting adalah makanan yang menjamin pembentukan air susu yang berkualitas dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bayinya.
2) Ambulasi
Pada masa lampau, perawatan puerperium sangat konservatif,di mana puerperal harus tidur terlentang selama 40 hari.kini perawatan puerperium lebih aktif dengan dianjurkan untuk melakukan mobilisasi dini. Perawatan mobilisasi dini mempunyai keuntungan, yaitu sebagai berikut :
a) melancarkan pengeluaran lokai, mengurangi infeksi puerperium.
b) Mempercepat involusi uterus.
c) Melancarkan fungsi alat gastrointestinal adan alat kelamin.
d) Meningkatkan kelancaran peredaran darah
sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.
3) Eliminasi
Buang Air Kecil (BAK). Setelah ibu melahirkan, terutama bagi ibu yang pertama kali melahirkan akan terasa pedih bila BAK. Keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh iritasi pada uretra sebagai akibat persalinan sehingga penderita takut BAK. Buang Air Besar (BAB). Defekasi (buang air besar) harus ada dalam 3 hari postpartum. Berikut adalah cara agar dapar BAB dengan teratur. a) Diet teratur.
c) Ambulasi yang baik.
d) Bila takut buang airbesar secara episiotomi, maka diberikan laksan supposotria.
4) Personal higiene
Mandi di tempat tidur dilakukan sampai ibu dapat mandi sendiri di kamar mandi. Bagian yang paling utama membersihkan adalah :
a) Puting susu b) Partum lokhea c) Perineum 5) Istirahat
Umumnya seorang ibu akan merasa lelah setelah melahirkan bayinya. Seorang ibu juga akan merasa cemas apakah mampu untuk merawat bayinya atau tidak. Hal ini mengakibatkan susah tidur. Alasan lainnya adalah terjadi gangguan pola tidur akibat dari beban kerja yang bertambah.
6) Seksual
Hubungan seksual dapat dilakukan dengan aman ketika luka episiotomi telah sembuh dan lokhea telah berhenti. Sebaiknya hubungan seksual dapat ditunda hingga 40 hari masa nifas karena pada saat itu diharapkan organ-organ tubuh telah pulih kembali.
h. Komplikasi pada masa nifas 1) Hemoragi
Perdarahan pasca persalinan primer
Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin didefinisikan sebagai perdarahan pasca persalinan. Beberapa etiologi dari komplikasi ini adalah atonia uteri dan sisa plasenta (80%), laserasi jalan lahir (20%), serta gangguan faal pembekuan darah pasca-solusia plasenta. Berikut adalah faktor resiko dari komplikasi ini, yaitu :
a) Partus lama
b) Overdistensi uterus (hidramnion, kehamilan kembar. Makrosomia)
c) Perdarahan antepartum
d) Pasca-induksi oksitosin atao MgSO4 e) Korioamnionitis
f) Mioma uteri
g) Anestesia (Vivian, 2011)
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut:
a) Perdarahan kala III (plasenta belum lahir)
Masase fundus uterus untuk memicu kontraksi uterus disertai dengan tarikan tali pusat terkendali. Bila perdarahan terus terjadi meskipun uterus telah berkontraksi dengan baik, periksa kemungkinan
adanya laserasi jalan lahir atau pun ruptur. Bila [lasenta belum dapat dilahirkan maka segera melakukan manual plasenta. Bila setelah dilahirkan terlihat plasenta tidak lengkap, maka segera di lakukan eksplorasi kavum uteri atau kuretase (Vivian, 2011).
b) Perdarahan pasca persalinan primer (true HPP) b.1 Periksa apakah plasenta lengkap.
b.2 Masase fundus uteri.
b.3 Pasang infus RL dan berikan uterotonik (oksitosin, methergin, atau mesoprostol) b.4 Bila perdalahan > 1 liter pertimbangkan
trasfusi.
b.5 Periksa faktor pembekuan darah.
b.6 Bila kontraksi uterus baik dan perdarahan terus terjadi, periksa kemungkinan adanya laserasi jalan lahir.
b.7 Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan kompresi bimanual.
b.8 Bila perdarahan terus berlangsung, pertimbangkan ligasi arteria hipogastrika (Vivian, 2011).
2) Infeksi masa nifas a) Endometritis
Infeksi ini sering terjadi disebabkan oleh kuman yang memasuki endometrium melalui luka bekas insersio plasenta dan dalam waktu singkat. Tanda dan gejala endometritis adalah sebagai berikut : a.1 Peningkatan demam secara persisten hingga
40oC, bergantung pada keparahan infeksi. a.2 Takikardi.
a.3 Menggigil dengan infeksi berat.
a.4 Nyeri tekan uteri menyebar secara lateral. a.5 Nyeri panggul dengan pemeriksaan bimanual. a.6 Subinvolusio.
a.7 Lokhea sedikit, tidak berbau, atau berbau tidak sedap, lokhea seropurelenta (Vivian, 2011).
Penanganannya dengan obat antimikroba
spektrum-luas termasuk sefalosporin (misalnya cefoxistin, cefotetan) dan penisilin spektrum-luas, atau inhibitor kombinasi penicillin/betalaktamase (augmentin, unasyn). Kombinasi klindamisin dan gentamisin juga dapat digunakan, seperti metronidazol jika ibu tidak menyusui. Endometritis ringan dapat ditangani dengan terapi oral meskipun
infeksi yang lebih serius memerlukan hospitalisasi untuk terapi intravena (Vivian, 2011).
b) Parametritis
Parametritis adalah infeksi jaringan pelvis yang dapat terjadi melalui beberapa cara penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis, penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum, serta penyebaran sekunder dari tromboflebitis. Penderita tampak sakit, nadi cepat dan perut nyeri (Vivian, 2011).
c) Peritonitis
Peritonitis berasal dari parametritis yang menyebar ke peritoneum, salpingo-ooforitis meluas ke peritoneum atau langsung sewaktu tindakan per abdominal (Vivian, 2011).
3) Infeksi saluran kemih
Kejadian infeksi saluran kemih pada masa nifas relatif tinggi dan hal ini dihubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih saat persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi kuman dari perineum, atau kateterisasi yang sering. Pengobatannya dengan pemberian antibiotika golongan nitrofurantoin, sulfonamid atau sefalosporin (Vivian, 2011).
4) Mastitis
Mastitis atau infeksi payudara merupakan komplikasi pada wanita menyusui. Mastitis dibedakan dari peningkatan suhu transien dan nyeri payudara akibat pembesaran awal karena air susu masuk ke dalam payudara. Mastitis terjadi akibat invasi jaringan payudara oleh mikroorganisme infeksius atau adanya cedera payudara. Penanganan terbaik mastitis adalah dengan pencegahan. Pencegahan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun antibakteria secara cermat, pencegahan pembesaran dengan menyusui lebih sering, posisi bayi yang tepat pada payudara, penyangga payudara yang baik tanpa konstriksi, membersihkan hanya dengan air (Vivian, 2011).
5) Hematoma
Hematoma adalah pembengkakan jaringan yang berisi darah. Bahaya hematoma adalah kehilangan sejumlah darah karena hemoragi, anemia dan infeksi. Hematoma terjadi karena ruptur pembuluh darah spontan atau akibat trauma. Tanda-tanda umum hematoma adalah nyeri ekstrem diluar proporsi ketidaknyamanan. Jika diduga terjadi hematoma, penting untuk mengkonsultasikannya dengan dokter (Vivian, 2011).
i. Asuhan Masa Nifas
Asuhan pada masa nifas dilakukan untuk memantau keadaan ibu pasca persalinan. Hal ini bertujuan untuk mengawasi dan mengetahui sejak dini keluhan ibu agar dapat segera dilakukan penanganan.
1) Pengkajian data fisik a) Riwayat kesehatan
Hal yang perlu dikaji dalam riwayat kesehatan ialah: a.1 Keluhan yang dirasakan ibu saat ini
a.2 Adakah kesulitan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.3 Riwayat tentang persalinan
a.4 Obat/suplemen yang dikonsumsi saat ini a.5 Perasaan ibu saat ini yang berkaitan dengan
kelahiran bayi dan penerimaan terhadap peran baru sebagai orang tua
a.6 Adakah kesulitan dalam pemberian ASI dan perawatan bayi sehari-hari
a.7 Bagaimana perencanaan menyusui nanti a.8 Bagaimana dukungan suami dan keluarga a.9 Pengetahuan ibu tentang nifas
b) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan terfokus pada masa nifas, yaitu :
b.2 TTV : tekanan darah, suhu, nadi, dan respirasi b.3 Payudara : pembesaran, puting susu (menonjol/mendatar, adakah nyeri atau lecet pada puting), ASI sudah keluar, adakah pembengkakan, radang, atau benjolan abnormal.
b.4 Abdomen : tinggi fundus uteri, kontraksi uterus
b.5 Kandung kemih kosong/penuh
b.6 Genetalia dan perineum : lokhea, oedema, peradangan, keadaan jahitan, puss, tanda-tanda infeksi pada luka jahitan, kebersihan perineum, dan hemoroid pada anus.
b.7 Ekstremitas bawah : pergerakan, gumpalan darah pada otot kaki yang menyebabkan nyeri, oedema, human’s sign, dan varises. b.8 Pengkajian psikologis dan pengetahuan ibu. 2) Merumuskan diagnosis
Analisis data dan interpretasi dilakukan untuk mendapatkan rumusan diagnosis. Berdasarkan data yang diperoleh, bidan akan memperoleh kesimpulan apakah masa nifas ibu normal atau tidak. Bidan harus mendeteksi masalah yang mungkin timbul pada ibu dengan merumuskan masalah potensial.
3) Merencanakan asuhan kebidanan
Perencanaan asuhan nifas pada ibu dilakukan berdasarkan pada diagnosa yang didapat. Bidan harus melakukan evaluasi secara terus-menerus terhadap ibu. Memantau kondisi ibu setiap 15 menit pada satu jam pertama dan setian 30 menit pada jam kedua. Bidan tidak boleh meninggalkan ibu pada 2 jam pertama karena pada fase ini berbagai kemungkinan/komplikasi dapat timbul.perhatikan adanya tanda-tanda bahaya pada ibu maupun bayi.
4) Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan kebidanan dilakukan untuk memastikan ibu dan bayi dalam kondisi sehat. Berikan pendidikan kesehatan sesuai dengan perencanaan. Pastikan bahwa ibu telah mengikuti rencana yang telah disusun. Oleh karena itu, dalam memberikan pelayanan bidan harus berdiskusi dengan ibu dan keluarga.
5) Evaluasi dan asuhan kebidanan
Evaluasi dari asuhan kebidanan nifas diperlukan untuk mengetahui keberhasilan yang diberikan.
5. METODE KESEHATAN REPRODUKSI