No URAIAN
KELENGKAPAN Ada Tidak ada
Buku I
1. HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
2. PROSES PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU BAB (CLTS)
3. HASIL PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS
4. HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH PROGRAM AIR MINUM,KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI)
5. PROSES DAN HASIL PEMILIHAN OPSI
6. LAMPIRAN :
Ringkasan Pelaksanaan IMAS
Lembar Catatan dan Skoring MPA dan PHAST Peta Sosial
Daftar Hadir setiap kegiatan
Berita Acara Pleno I-IV yang telah ditandatangani oleh Kepala Desa/Kelurahan Dokumen PJM ProAKSI
Foto-foto Kegiatan Buku II
1. RINGKASAN RKM
2.
PENDAHULUAN (Bab I),
Menguraikan latar belakang diusulkannya pembangunan SAM, kesehatan dan sanitasi, Tujuan dan Organisasi LKM
3.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I (Bab II),
Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat dan Rancangan rinci kegiatan penyediaan sarana air minum, sanitasi komunal di masyarakat peri urban serta Rencana kegiatan operasional LKM
4.
RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II (Bab III),
Menguraikan Rancangan rinci kegiatan pembangunan sarana sanitasi di sekolah, Rancangan rinci kegiatan peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat dan sekolah serta Rancangan rinci kegiatan pelatihan untuk badan pengelola
5. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM (Bab IV),Menguraikan Rekapitulasi Kegiatan dan Pembiayaan RKM I dan RKM II 6. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS (Bab V),Menguraikan jadwal pelaksnaaan dari seluruh kegiatan Pamsimas yang diusulkan
masyarakat
7. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL (Bab VI),Menguraikan Pengamanan lingkungan dan Pengamanan Sosial 8.
RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN PAMSIMAS OELH MASYARAKAT (Bab VII),
Menguraikan Rencana monitoring pelaksanaan kegiatan dan rencana pelaporan oleh LKM kepada masyarakat
9.
RENCANA KEGIATAN PENGORPERASIOAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM ATAU SANITASI KOMUNAL DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT (Bab VIII),
Menguraikan cara perhitngan dan besar iuran serta rencana pembentukan Badan Pengelola
10. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT (Bab IX)
No URAIAN
KELENGKAPAN Ada Tidak ada
12.
Lampiran :
Copy SK Bupati tentang Penentapan Desa Sasaran PAMSIMAS Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SAM atau Sanitasi Komunal)
RAB : Operasional LKM, Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola
Jadwal Kegiatan : Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat, Penyediaan Air Minum atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah/Institusi Umum, Kegiatan Peningkatan Perilaku Kesehatan, dan Pelatihan Badan Pengelola
Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana (dengan menyertakan surat ijin penggunaan atau Surat Hibah Lahan/Tanah)
Hasil Analisa Laboratorium terhadap Sumber air Akta Notaris tentang Pengesahan LKM
Sertifikasi Sanitarian tentang Pelaksanaan Pemicuan Stop BABS/CLTS dan Surat Pernyataan masyarakat untuk STOP BAB
Copy rekening/buku tabungan untuk kontribusi masyarakat in cash (4%) Surat pernyataan dan daftar kesanggupan kontribusi in kind (16%)
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/KOMENTAR BUKU I
1. HASIL IMAS Telah mencantumkan :
· Tabel jumlah penduduk (dibedakan tiap dusun, terbagi atas laki-laki dan perempuan)
· Tabel Akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi · Tabel ringkasan hasil IMAS (terkait masalah air minum, sanitasi,
kesehatan dan kapasitas masyarakat)
2. KEMAJUAN KEGIATAN PEMICUAN PERUBAHAN
PERILAKU BAB (CLTS)
Mencantumkan tabel yang menggambar perkembangan hasil pemciuan perubahan perilaku buang air besar (Progres CLTS)
3. PEMBENTUKAN LKM DAN SATLAK PAMSIMAS Mencantumkan Struktur LKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan
nama dan jenis kelamin
4. HASIL PERUMUSAN PEMBANGUNAN JANGKA
MENENGAH PROGRAM AIR MINUM, KESEHATAN DAN SANITASI (PJM proAKSI)
Melampirkan dokumen PJM Proaksi untuk 5 tahun
BUKU II
1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Telah mencantumkan tabel rencana kegiatan pelatihan yang berisi :
· Jenis pelatihan · Tujuan pelatihan
· Jumlah Peserta
· Pelaksana
· Waktu Jadwal Pelatihan
· Tempat pelaksanaan
Minimal merencanakan pelatihan terkait :
· Untuk RKM I : Konstruksi sarana air minum/sanitasi, pembukuan dan pengelolaan keuangan, dan pengadaan barang dan jasa
· Untuk RKM II : operasional dan pemeliharaan sarana air minum (O&M) untuk badan pengelola
Peserta pelatihan memperlihatkan komposisi yang seimbang antara laki-laki-perempuan dan kaya-miskin
2. PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM SANITASI
KOMUNAL · Akses pelayanan diperhitungkan 15 tahun yang akan datang.Perencanaan Rinci SAM
· Rencana penerima manfaat yang diklasifikasikan sesuai dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dengan prioritas masyarakat miskin · Tabel perhitungan kebutuhan air dan ketersediaan sumber (untuk sistem
perpipaan termasuk perhitungan kebutuhan pipa dan diameter pipa). Spesifikasi Teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/KOMENTAR
Gambar sistem sarana air minum (termasuk gambar detail) :
Dilengkapi gambar jaringan perpipaan (unt sistem Perpipaan) dan penempatan sarana air minum untuk Non perpipaan
Jadwal pelaksanaan SAM & S :
Kesesuainan progress fisik yang direncanakan dengan jadwal penarikan Termyn terkait dengan aturan yang berlaku
Rencana Biaya :
Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan
3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI
SEKOLAH/INSTITUSI UMUM (JAMBAN DAN SARANA CUCI TANGAN)
Perencanaan Rinci Sarana Sanitasi : · Dilengkapi dengan perencanaan SPAL
· Jumlah jamban yang direncanakan disesuaikan dengan jumlah murid di setiap sekolah atau jumlah pengguna ditempat umum. Dibedakan antara jamban laki-laki dan untuk perempuan.
Perencanaan Tempat cuci tangan harus disesuaikan dengan jumlah murid yang ada dengan memperimbangkan :
§ Telah memperhitungkan pemenuhan kebutuhan air untuk tempat cuci tangan.
§ Tidak membuat siswa mengantri dalam waktu yang lama untuk cuci tangan § Kapasitas tempat penampungan air (bila menggunakan wadah/ember),
tidak membuat siswa harus menunggu karena air habis
§ Ketinggian tempat cuci tangan harus disesuikan dengan ketinggian murid rata-rata
§ Bila menggunakan tempat cuci tangan yang langsung dihubungkan dengan perpipaan (tanpa wadah) kontinuitas dari pemenuhan kebutuhan air bersih harus selalu terjaga.
Spesifikasi Teknis
Gambar Teknik Sarana Sanitasi Rencana Biaya :
Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana sanitasi yang direncanakan
4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT
DAN SEKOLAH Minimal mencantumkan perencanaan untuk perilaku, yaitu :· Peningkatan perilaku buang air besar (Stop BABS) · Peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun · Peningkatan perilaku lainnya
Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat
Dalam setiap rencana kegiatan telah melengkapi dengan :
· Tujuan atau perilaku yang diinginkan masyarakat telah ditentukan dengan jelas
· Sasaran kegiatan, lokasi sasaran, frekuensi atau volume kegiatan, waktu pelaksanaan kegiatan, pelaksana kegiatan, telah direncanakan dengan baik sehingga rencana tersebut realistis dan dapat menjangkau untuk merubah perilaku semua anggota masyarakat di desa.
· Semua materi komunikasi (bahan dan media) yang direncanakan menggunakan materi yang mudah dibuat dan sesuai dengan potensi yang dimiliki masyarakat setempat dan bisa efektif untuk merubah perilaku buruk menjadi perilaku baik
Tatanan atau lingkup kegiatan minimal meliputi 3 hal yaitu: masyarakat umum/rmh tangga, sekolah dan sarana ibadah
Rencana kegiatan terkait kesehatan yang membutuhkan biaya harus jelas disebutkan besaran biaya dan sumbernya.
5. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA Mencantumkan tabel Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II) yang
terdiri dari : · Jenis Kegiatan
· Jumlah biaya
· Sumber Dana (terbagi atas Bantuan Langsung Masyarakat, APBD dan Kontribusi Masyarakat)
6. JADWAL PELAKSANAAN Mencantumkan Matriks Jadwal pelaksanaan dari kegiatan yang diusulkan.
7. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL Menguraikan tentang analisis terhadap dampak lingkungan dan cara
penanggulangan dampak dari kegiatan pembangunan yang akan dilaksanakan. (Misalnya dalam perencanaan sarana air minum telah merencanakan drainase untuk air buangan, adanya perencanaan untuk perlindungan sumber air, dll) Mencantumkan uraian tentang analisis gender dan sosial di masyarakat dan strategi meningkatkan partisipasi perempuan dan kelompok miskin dalam kegiatan PAMSIMAS
8. RENCANA/JADWAL PEMANTAUAN DAN
MONITORING KEGIATAN Mencantumkan pelaksanaan kegiatan monitoring, minimal tentang :· Bagaimana monitoring dilakukan oleh masyarakat · Siapa yang akan memonitor pelaksanaan kegiatan tersebut · Bagaimana pengaturan kegiatan monitoring
Dalam biaya operasional LKM telah mencantumkan perencanaan kegiatan untuk pelaporan kegiatan yang telah dilaksanakan kepada masyarakat, misal : perencanaan untuk membuat papan infomasi dan papan proyek
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/KOMENTAR
9. RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
(O&P) Mencantumkan uraian tentang :· Perencanaan pembentukan Badan pengelola
· Bentuk badan pengelola (bersifat : kelompok pengguna atau organisasi yang lebih lengkap)
· Cara perhitungan dan besarnya iuran (harga air) yang diperlukan untuk kebutuhan O&P
10. RENCANA JADWAL PENGADAAN DAN JASA DI
MASYARAKAT
Kesesuaian jadwal dan proses pelaksanaan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat dengan Juknis
11. TATA CARA PENGUMPULAN KONTRIBUSI Pada lampiran terdapat Rekening Bank dan Daftar Kesanggupan Kontribusi In
Kind (tenaga kerja dan material lokal)
Mencantumkan uraian tentang tatacara pengumpulan kontribusi (yang disesuaikan dengan karakteristik masyarakat desa setempat) EVALUASI KEWAJARAN HARGA
1. Tabel Perbandingan Harga terhadap minimal 3
toko/supplier/distributor Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara hargarata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM 2. Analisa kewajaran harga dari data butir 1 Harga barang (sampai dengan di lokasi/desa) dengan rasio ± 5% antara harga
rata-rata dengan harga satuan yang ada di RKM, dilengkapi dengan Hasil Survey Harga
Analisa harga satuan pekerjaan sudah mengacu ke SNI
Harga satuan barang dan jasa sudah mengacu pada harga satuan yang resmi di keluarkan oleh pemerintah kab/kota setempat
PT.2-10
(hanya di isi oleh Tim Evaluasi RKM)
PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT PAMSIMAS
Tahun Anggaran : ………..
BERITA ACARA EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT
Nomor : ……….
Lampiran : Checklist Kelengkapan Dokumen dan Lembar Evaluasi RKM
Pada hari ini …………. Tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Tim Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. Kecamatan ………. Kabupaten ……… yang ditunjuk dan diputuskan berdasarkan SK TKK ……… Nomor ……… tanggal ………
Dengan ini telah melakukan evaluasi dan menyimpulkan RKM Desa... Layak/Tidak layak untuk diteruskan kepada TKK guna mendapat persetujuan.
Catatan : ... ... ... ... ... ... ..., ... 2009
Tim Evaluasi RKM Kabupaten: ...
No. Nama Jabatan Tandatangan
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota