KATA SAMBUTAN. Jakarta, Pebruari Direktur Jenderal Cipta Karya, Budi Yuwono P. NIP

(1)

(2)

KATA SAMBUTAN

Banyak masyarakat miskin di pedesaan yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Selain itu adalah masyarakat di wilayah pinggiran kota (peri-urban) yang mana masyarakatnya berpenghasilan rendah, pemukiman dan lingkungannya rawan serta tidak/belum tersedianya sarana sanitasi yang layak. Air bersih yang layak tersebut adalah layak secara kualitas maupun layak secara kuantitas. Kebutuhan air itu sudah sepantasnya dapat terpenuhi. Dan upaya penyediaan air minum di masyarakat harus sejalan dengan penanganan kesehatan dan sanitasinya.

Melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi berbasis Masyarakat (Pamsimas), pemerintah berupaya untuk (i) meningkatkan jumlah masyarakat pedesaan dan peri-urban untuk mendapatkan akses air minum, kesehatan dan sanitasi, (ii) mengurangi jumlah penduduk terserang penyakit diare dan penyakit lainnya yang ditularkan melalui air dan lingkungan, serta (iii) meningkatkan kemampuan sumberdaya manusia pemerintah daerah dan masyarakat dalam pelaksanaan maupun penanganan pasca proyek. Sehingga, pada akhirnya pencapaian target MDGs bidang air minum, dan penyehatan lingkungan (AMPL) dapat terwujud.

Program Pamsimas dilaksanakan di 15 provinsi. Dan merupakan program lintas kementerian: Bappenas, Kementerian Pekerjaan Umum, Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, dan Kementerian Keuangan. Koordinasi lintas kementerian di tingkat pusat maupun daerah sangat penting.

Oleh karena itu, amat perlu adanya Buku Pedoman maupun Petunjuk Pelaksanaan Program Pamsimas, yang dapat menjadi acuan dalam menjalankan seluruh kegiatan. Semoga dengan Buku Pedoman dan Buku Petunjuk Teknis yang cukup lengkap ini dapat memberikan arahan pada seluruh siklus kegiatan Pamsimas; baik dalam hal peran masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, mampu melaksanakan pengoperasian, sampai dengan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi yang sehat.

Jakarta, Pebruari 2012 Direktur Jenderal Cipta Karya,

Budi Yuwono P. NIP.110020173

(3)

KATA PENGANTAR

Air sebagai kebutuhan utama kehidupan, seharusnya dapat terpenuhi secara kualitas maupun kuantitas. Namun masih banyak masyarakat miskin di Indonesia yang belum mendapatkan air bersih yang layak. Program Pamsimas adalah program andalan Pemerintah di dalam penyediaan air bersih dan sanitasi berbasis masyarakat bagi masyarakat miskin di pedesaan.

Sejak 2008 Pamsimas dilaksanakan, dampaknya positif bagi masyarakat desa yang tersebar di 15 provinsi. Sebagai program stimulan dengan pendekatan berbasis masyarakat, program Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Agar lancar dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan Buku Pedoman dan Petunjuk Teknis. Buku-buku ini merupakan penyempurnaan Buku-buku-Buku-buku tahun lalu, dan banyak manfaat dapat dipetik, antara lain:

· Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas

· Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakat dalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas

· Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat semua pelaporan dan pertanggungjawaban

· Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis dokumen dalam kegiatan program Pamsimas

· Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat

· Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

Dengan demikian diharapkan seluruh aspek kegiatan di tingkat masyarakat dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang massa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Pebruari 2012

Direktur Pengembangan Air Minum - DJCK,

(4)

DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN... ... i

KATA PENGANTAR... ... ii

DAFTAR ISI... ... iii

1. PENDAHULUAN

1.1 Tujuan

1.2 Pengguna Buku Kumpulan Format

2. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PERENCANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)

(PT.2-01) Sertifikasi Hasil Pemicuan Perilaku Higienis Masyarakat

dengan CLTS

(PT.2-02)

Penilaian Kelembagaan yang Ada di Desa (PT.2-03A)

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas Pembentukan LKM

(PT.2-03B) Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan Membahas PJM ProAKSI (PT.2-04) Perencanaan Jangka Menengah Program Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan

Sanitasi (PJM-ProAKSI)

(PT.2-05)

Buku I dan Buku II RKM (PT.2-06)

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa Membahas: Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

(PT.2-07)

Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran harga (PT.2-08)

Instrumen Evaluasi RKM (PT.2-09)

Berita Acara Evaluasi RKM (PT.2-10)

Berita Acara Verifikasi RKM (PT.2.11)

3. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I (PT.3-01)

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (PT.3-02)

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (PT.3-03)

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II (PT.3-04)

Kwitansi Pembayaran Dana Hibah (PT.3-05)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-06)

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) (PT.3-07)

Lembar Verifikasi Dokumen Pencairan Dana Hibah Masyarakat (PT.3-08)

Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) (PT.3-09)

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-10)

Buku Bank (PT.3-11)

Buku Penerimaan dan Pengeluaran (PT.3-12)

Laporan Keuangan Bulanan (PT.3-13)

Buku In-Kind (PT.3-14)

(5)

Buku Material/Bahan (PT.3-17)

Rencana Anggaran Biaya (PT.3-18)

Laporan Penggunaan Dana (LPD) (PT.3-19)

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) (PT.3-20)

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) (PT.3-21)

Berita Acara Revisi (PT.3-22)

Lampiran Berita Acara Revisi (PT.3-23)

Berita Acara Pertanggungjawaban Dana (PT.3-24)

Berita Acara Serah Terima Dokumen Pelaksanaan Bantuan Langsung Masyarakat (PT.3-25)

Berita Acara Uji Fungsi (PT.3-26)

Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas (PT.3-27)

5. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BARANG DAN JASA TINGKAT MASYARAKAT

Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan (PT.5-01)

Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat (PT.5-02)

Daftar Survey Harga Upah, Bahan dan Alat (PT.5-03)

Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah (PT.5-04)

Verifikasi Rencana Pengadaan (PT.5-05)

Daftar Perbandingan Harga Bahan/Alat, Upah, RKM (PT.5-06)

Daftar Kesanggupan Partisipasi Masyarakat (Natura/Harga Khusus) (PT.5-07)

Undangan untuk Pengadaan Jasa / Pekerjaan (PT.5-08)

Undangan Pengadaan Barang (Bahan/Alat) (PT.5-09)

Daftar Volume dan Spesifikasi (PT.5-10)

Surat Penawaran (PT.5-11)

Rincian Harga Penawaran (PT.5-12)

Surat Pernyataan Dukungan dan Jaminan Kualitas (PT.5-13)

Berita Acara Pembukaan Penawaran, Evaluasi Penawaran, dan Penetapan Pemenang

(PT.5-14)

Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi (PT.5-15)

Berita Acara Pengadaan (PT.5-16)

Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) Pengadaan Barang dan Jasa (PT.5-17)

Panduan Penyusunan Ketentuan Umum dan Spesifikasi Teknis Material (PT.5-18)

6. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

Uji Identifikasi Dampak Lingkungan (PT.6-01)

Surat Pernyataan Hibah Penggunaan Tanah (PT.6-02)

7. FORMAT PETUNJUK TEKNIS PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Buku Register Penanganan Pengaduan Masyarakat (PT.7-01)

Buku Proses Penanganan Pengaduan Masyarakat (PT.7-02)

Format Hasil Verifikasi/Investigasi dan Rekomendasi Penanganan Pengaduan

Masyarakat (PT.7-03)

Buku Status Penanganan Pengaduan Masyarakat (PT.7-04)

Berita Acara Status esaian Pengaduan Masyarakat (PT.7-05)

Monitoring Pelaksanaan Pemicuan CLTS dan ODF (PT.7-06)

Laporan Monitoring CTPS, SAM dan SPAL di Masyarakat (PT.7-07)

(6)

1. PENDAHULUAN

1.1. TUJUAN

Buku Kumpulan Format adalah buku yang berisi format, formulir atau lembar kerja yang digunakan dalam siklus kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat yang diatur dalam:

· Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat · Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

· Petunjuk Teknis Pemeliharaan dan Keberlanjutan Kegiatan Tingkat Masyarakat · Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

· Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial · Petunjuk Teknis Pemantauan dan Evaluasi

1.2. PENGGUNA BUKU KUMPULAN FORMAT

Secara khusus buku kumpulan format diperuntukkan bagi Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna buku dan manfaat masing-masing dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:

Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Penggunaan Buku

Pengguna Manfaat

Organisasi masyarakat (LKM, Satlak

Pamsimas) Panduan untuk membuat semua jenis dokumen dalam kegiatan ProgramPamsimas

Pengelola Program (CPMU, PPMU

dan DPMU) · Memahami secara menyeluruh semua format dokumen yang harus dibuatoleh masyarakat

· Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja pendampingan masyarakat dalam pembuatan semua bentuk dokumen program Pamsimas Konsultan Pelaksana (CMAC, PMAC

dan DMAC) · Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan pendampingan masyarakatdalam hal pembuatan segala bentuk dokumen terkait program Pamsimas · Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat untuk membuat

semua pelaporan dan pertanggungjawaban

Fasilitator Masyarakat · Panduan untuk memfasilitasi masyarakat dalam membuat segala jenis

dokumen dalam kegiatan Program Pamsimas · Pengendalian mutu pekerjaan

Pemerintah

(Pusat, Provinsi, Kota/Kabupaten)

· Memahami secara menyeluruh segala bentuk pelaporan dan pertanggungjawaban di tingkat masyarakat

· Memastikan semua pelaporan dan pertanggungjawaban dapat dibuat oleh masyarakat dan memuat informasi yang benar

(7)

Pada buku ini, terdapat pula format yang khusus diisi oleh TKK dan Tim Evaluasi RKM yaitu Format Berita Acara Persetujuan Evaluasi Penawaran Harga, Format Evaluasi RKM dan Berita Acara Evaluasi RKM, yang juga perlu diketahui oleh TFM dan LKM.

(8)

2. FORMAT PETUNJUK TEKNIS

PERENCANAAN KEGIATAN

TINGKAT MASYARAKAT

(9)

PT.2-01

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan

Membahas: Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)

Pada hari ………, tanggal………, bulan………..tahun...,di desa

……… telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan

Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………... yang terdiri dari

perempuan ……… orang; laki-laki ………. orang dan dipimpin oleh

………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah

menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno

tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat

Kepala Desa/Lurah

(10)

PT.2-02

(Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Sanitarian)

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA……….

PUSKESMAS………..

Nomor

:

Lampiran

: 1 (satu berkas)

Perihal

: Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat Kegiatan

Pamsimas Komponen 2 di Desa/Kel………..

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…………

Di

Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pamsimas komponen 2 di wilayah kerja

Puskesmas ………….. Kecamatan ……….., khususnya

pelaksanaan kegiatan perubahan higienis masyarakat dengan pendekatan

STBM/CLTS, terlampir kami sampaikan Sertifikasi sanitarian atas Hasil Pemicuan

Perubahan Perilaku Higienis Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :

Hari/tanggal

: ………..

Dusun/Desa

: ………..

Demikian disampaikan dan mohon ditindaklanjuti hasil sertifikasi ini kepada Kepala

Dinas PU Kabupaten sebagai kelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat

(RKM)

Atas bantuan Bapak/Ibu, disampaikan terima kasih

Kepala Puskesmas ………

(Nama, NIP)

Tembusan:

(11)

HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGINENIS MASYARAKAT

DENGAN PENDEKATAN CLTS

Nomor : Tanggal : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Puskesmas : Kabupaten :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan pendekatan CLTS yang kami hadiri, di Dusun/Desa ……… Kecamatan ………….. serta laporan proses pemicuan pleh Tim Pemicua pada tanggal ……….., dengan ini kami nyatakan bahwa :

1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di tingkat Masyarakat

2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/natural leader STBM/CLTS

3. Adanya kesepakatan warga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan sebenarnya dan kami bertanggungjawab bila kemudian hari terjadi kesalahan atau

penyimpangan dalam proses tersebut. ………, ………..

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

(12)

PT.2-03 A

PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DI DESA

DESA/KELURAHAN : ...

KECAMATAN

: ...

KABUPATEN/KOTA : ...

TANGGAL : ...

NO KRITERIA

NAMA LEMBAGA YANG ADA DI DESA ……… ………. ………. ……….

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Lembaga tsb merupakan lembaga

pimpinan kolektif (berbentuk dewan) masyarakat warga suatu desa/kelurahan

2 Cakupan pelayanan lembaga tsb adalah

seluruh desa/kelurahan

3 Lembaga ini dibentuk oleh masyarakat

sendiri dan bertanggung jawab kepada masyarakat jadi legitimasinya berada ditangan masyarakat

4 Pemilihan anggota lembaga pimpinan

kolektif ini dilakukan langsung oleh warga

5 Pengambilan keputusan dlm lembaga tsb

secara kolektif , demokratis dan partisipatif

6 Lembaga ini bersifat bebas tidak terikat

pada satu golongan, partai politik, kelompok, atau keluarga

7 Pengurus di Lembaga ini tidak memiliki

catatan buruk terkait seperti

penyalahgunaan keuangan, perbuatan pidana atau pelanggaran etika sosial

Fasilitator Masyarakat

(13)

1. Identifikasi lembaga keswadayaan masyarakat yang ada di desa, termasuk yang

dibentuk dalam rangka suatu proyek atau program yang pernah dilaksanakan di desa. Isi dalam kolom dibawah kolom” Nama Lembaga Yang Ada di Desa”

2. Kemudian isilah format diatas dengan cara penilaian bersama dan kesepakatan bersama.

3. Bila terdapat jawaban “tidak” pada salah satu kriteria, maka lembaga yang ada tidak memenuhi kriteria. Namun, dimungkinkan untuk dilakukan penyempurnaan pada lembaga yang ada sehingga memenuhi seluruh kriteria.

4. Bilamana tidak ada sama sekali yang memenuhi kriteria, maka perlu dilakukan pembentukan LKM.

(14)

PT.2-03B

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan

Membahas: Pembentukan LKM

Pada hari ini... tanggal ... di Desa/Kel... telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Lembaga Keswadayaan (LKM) Masyarakat untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan …………... yang terdiri dari perempuan ……… orang; laki-laki ………. orang dan dipimpin oleh ………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Susunan LKM terdiri dari dari:

Pembina : ……….

Koordinator LKM : ……….

Anggota : ……….

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS (Satlak) : ……….

Koordinator Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ……….

Anggota Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : ………..

Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : ……….

Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi : ……….

Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : ……….

Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan : ……….

Unit Pengaduan Masyarakat : ………..

Susunan keanggotaan Lembaga Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

(15)

PT.2-04

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan

Membahas : PJM ProAKSI

Pada hari ………, tanggal………, bulan………..tahun...,di desa ……… telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………... yang terdiri dari perempuan ……… orang; laki-laki ………. orang dan dipimpin oleh ………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan adalah sebagai berikut ; No. Jenis Kegiatan Total 2009 20... 20... Ket Vol Rp Sumber dana Vol Rp Sumber dana Vol Rp Sumber dana Vol Rp Sumber dana Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator LKM

(16)

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa/Kelurahan

Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS, PELATIHAN DAN KESEHATAN

Pada hari ………, tanggal………, bulan………..tahun...,di desa ………

telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………... yang terdiri dari

perempuan ……… orang; laki-laki ………. orang dan dipimpin oleh

………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan:

dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih

untuk:

1. Pembangunan sarana air minum sistem :………. dan sarana Sanitasi

adalah ………..………… yang akan dilaksanakan

secara : ...………

Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakan akan mencakup penduduk yang

tinggal di dusun: ... ...………….

2. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHS dilaksanakan melalui

kegiatan:………...

3. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan

………. Dengan jumlah peserta keseluruhan ……….……. Yang terdiri

dari jumlah peserta laki-lak... dan peserta perempuan……….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat

Koordinator LKM

(17)

PT.2-05

PERENCANAAN JANGKA MENENGAH

PROGRAM PENYEDIAAN AIR MINUM,

KESEHATAN DAN SANITASI

(PJM Pro-AKSi)

DESA/KELURAHAN : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN/KOTA : ...

(18)

KATA PENGANTAR

Contoh :

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, kami masyarakat Desa ..., Kecamatan..., Kabupaten..., telah selesai menyusun Program Jangka Menengah Penyediaan Air Minum Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSi). Kami juga telah menyelesaikan Rencana Kerja Masyarakat yang diusulkan untuk dapat didanai dari program PAMSIMAS. Kegiatan ini dilaksanakan dengan partisipasi masyarakat yang dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat.

Buku ini menguraikan kebutuhan program yang dibutuhkan masyarakat desa... untuk penyediaan air minum, prasarana sanitasi dan kesehatan.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.

Desa ..., ... 20... Penyusun,

(19)

BAB I

LATAR BELAKANG PROGRAM

1.1. Latar Belakang

Desa ...(isi dg nama desa)...merupakan salah satu desa di Kecamatan ...,yang terdiri atas ... dusun, yaitu dusun..., .dusun..., dusun...

Mayoritas mata pencaharian masyarakat desa ... adalah ..., Pendapatan masyarakat pada umumnya masih rendah, mata pencaharian utama adalah...

Sebagian masyarakat masih melakukan kebiasaan buruk, yaitu; buang air besar di sungai, di semak-semak dan dan dihutan. , mandi dan mencuci di sungai,

Di desa ,... sering terjadi penyakit ... pada balita/anak-anak bahkan orang dewasa. Hal ini diduga karena tingkat kesehatan masyarakat masih rendah akibat terbatasnya fasilitas kesehatan diantaranya penyediaan air minum dan sanitasi serta kesadaran masyarakat terhadap pentingnya kesehatan.

Masyarakat Desa... melalui kerjasama pada Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) merencanakan program yang dapat menanggulangi kesenjangan penyediaan air minum dan sarana sanitasi serta meningkatkan kesehatan masyarakat. Program ini dibuat dengan melihat kondisi desa dan proyeksi kebutuhannya untuk masa jangka menengah sampai tahun...

Dari permasalahan yang dihadapi masyarakat desa ..., maka untuk menyelesaikan masalah yang kami hadapi, maka kami ingin meningkatkan derajat kesehatan dan kualitas hidup masyarakat melalui :

1. Penyediaan air minum yang lebih berkualitas, Penyediaan sarana sanitasi yang lebih memadai dengan;

2. Perubahan perilaku BAB di tempat terbuka/sungai menjadi dijamban dan peningkatan perilaku cuci tangan dengan air bersih dan sabun.

3. Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang pencemaran lingkungan akibat perilaku yang tidak bersih.

4. Meningkatkan kapasitas kelembagaan dan masyarakat terhadap perencanaan, pelaksanaan pembangunan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi melalui pelatihan teknis, pengelola asministrasi keuangan, dll.

5. Mendorong partisipasi masyarakat dalam proses pengambilan keputusan dan perencanaan yang melibatkan secara langsung kaum perempuan dan laki-laki, kelompok masyarakat mampu/kaya dan miskin.

(20)

1.2. Kependudukan

Data kependudukan masyarakat desa ... dapat dilihat pada Tabel I-1 dan proyeksi penduduk dapat dilihat pada tabel I-2.

Tabel I-1; Data Penduduk Desa tahun ………... s.d ………….

No Dusun-Kampung Tahun Tingkat Pertumbuhan

2001 2002 2003 2004 2005

Tingkat Pertumbuhan Desa (rata-rata)

Sumber:

Tabel I-2; Proyeksi Penduduk Desa,……….., tahun ...s.d …………

No Dusun-Kampung Proyeksi Penduduk

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Sumber: Proyeksi

(21)

1.3.1. Kondisi Sarana Air Bersih

Sebagian besar masyarakat sulit memperoleh air bersih maupun air minum untuk kebutuhan sehari-hari karena faktor ...(masukan informasi penyebabnya) ... Sehingga masyarakat memanfaatkan air sungai untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti mandi, mencuci, dan juga untuk masak dan minum.

Sarana air bersih yang ada diantaranya adalah sumur, ,,,,…, dst teruskan informasi lainnya. Berikut adalah tabel kondisi Sarana Air Bersih di Desa …..

Tabel I-3; Kondisi Sarana Air Minum

No Dusun-Kampung

SUMUR GALI SUMUR BOR MATA AIR AIR HUJAN

Jumlah

(Unit) Pemanfaat(KK) Jumlah(Unit) Pemanfaat(KK) Jumlah(Unit) Pemanfaat(KK) Jumlah(Unit) Pemanfaat(KK)

-Sumber: Data Transect Walk

1.3.2. Kondisi Sarana Sanitasi

Sebagian besar masyarakat desa ... tidak mempunya sarana sanitasi yang memadai. Kebiasaan masyarakat buang air besar di ... ... Sarana sanitasi yang telah ada saat ini adalah sebagai berikut.

· Jamban dengan tangki septik ... · Kakus Cemplung... ...

· Lain-lain...

(22)

Tabel I-4; Kondisi Sarana Sanitasi Desa

No _Kampung

Dusun-Jamban Umum Jamban Individu Kakus Cemplung _TerbukaTempat

Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) Jumlah (Unit) Pemanfaat (KK) (KK)

-Sumber: Data Transect Walk

1.3.3. Kondisi Kesehatan

Kondisi kesehatan masyarakat lima tahun terakhir yang ada di desa adalah sebagai berikut;

Tabel I-5; Kondisi Kesehatan Desa

Nama Penyakit Kejadian Penyakit 2001 2002 2003 2004 1 2 3 4 5 Sumber:

(23)

BAB II

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN

2.1. Proyeksi Kebutuhan Sarana Air Minum

Proyeksi kebutuhan sarana penyediaan Air Minum direncanakan dengan membuat kriteria sebagai berikut;

§ Jangka waktu proyeksi kebutuhan ; 5 s.d 10 tahun § Jangka waktu pelaksanaan konstruksi ; 1 s.d 5 tahun

§ Tingkat kebutuhan Air Minum ;

o Sumur ; 30 liter/orang/hari

o Perpipaan tanpa sambungan rumah ; 60 liter/orang/hari o Perpipaan dengan sambungan rumah ; 90 liter/orang/hari

Dengan kriteria tersebut diperoleh proyeksi kebutuhan air Minum sebagai berikut:

Tabel II-1; Kebutuhan Air Minum Desa,……….., 2009 s.d 2013

No Dusun-Kampung Proyeksi Kebutuhan Air Minum (liter/detik)

2009 2010 2011 2012 2013 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Sumber:

(24)

2.2. Proyeksi Kebutuhan Sarana Sanitasi

Proyeksi kebutuhan sarana sanitasi adalah sebagai berikut;

Tabel II-2; Proyeksi Kebutuhan Jamban Tahun 2008 s.d 2012

No Dusun-Kampung Jamban Keluarga Jamban Sekolah Jamban Tempat Ibadah 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 2008 2009 2010 2011 - - - - - - - - - - - - -Sumber:

(25)

BAB III

PROGRAM JANGKA MENENGAH

2.1. Rencana Pembangunan Sarana

Sesuai dengan proyeksi kebutuhan, direncanakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut dengan membangun sarana sebagai berikut;

Tabel III-1; Rencana Pembangunan Sarana dan Sumber Dana

(Contoh)

No Rencana Kegiatan Sumber Dana

PAMSIMAS Non-PAMSIMAS

1 Pemicuan CLTS √

AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR

2 Penangkap Mata Air √

3 Pipa transmisi √

4 Pipa distribusi Kampung A √

5 Pipa distribusi Kampung B √

AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR

6 Sumur Bor √

7 Pipa distribusi Kampung C √

8 Pipa distribusi Kampung D √

AIR MINUM SUMUR GALI

7 Kampung E, 10 unit √ 8 Kampung F, 10 unit √ √ SANITASI 9 Sanitasi Dusun A √ 10 Sanitasi Dusun B √ 11 Sanitasi Dusun C √ 12 Sanitasi Dusun D √ 13 Sanitasi Dusun E √ 14 Sanitasi Dusun F √ 15 SMP 1 Unit √ √ 16 SD 2 Unit √ √ 17 Madrasah 2 unit √ √ 18 Masjid 4 Unit √ √ PELATIHAN

19 Operasi & Pemeliharaan √

20 Keuangan √

21 Kewirausahaan √

(26)

2.2. Rencana Pendanaan

Berikut adalah kebutuhan dana dan rencana pendanaannya;

Tabel III-2; Rencana Pendanaan

(Contoh)

No RENCANA KEGIATAN PJM Pro AKSi SUMBER DANA

PAMSIMAS NON-PAMSIMAS

1 Pemicuan CLTS 50,000,000 15,000,000

AIR MINUM PERPIPAAN MATA AIR

2 Penangkap Mata Air 200,000,000 100,000,000

3 Pipa transmisi 250,000,000 75,000,000

4 Pipa distribusi Kampung A 50,000,000 50,000,000

5 Pipa distribusi Kampung B 75,000,000 75,000,000

AIR MINUM PERPIPAAN SUMUR BOR

6 Sumur Bor 20,000,000 20,000,000

7 Pipa distribusi Kampung C 75,000,000 75,000,000

8 Pipa distribusi Kampung D 65,000,000 65,000,000

AIR MINUM SUMUR GALI

7 Kampung E, 10 unit 20,000,000 20,000,000 8 Kampung F, 10 unit 20,000,000 10,000,000 10,000,000 SANITASI 9 Sanitasi Dusun A 18,000,000 18,000,000 10 Sanitasi Dusun B 15,000,000 15,000,000 11 Sanitasi Dusun C 16,000,000 16,000,000 12 Sanitasi Dusun D 14,000,000 14,000,000 13 Sanitasi Dusun E 20,000,000 20,000,000 14 Sanitasi Dusun F 17,000,000 17,000,000 15 SMP 1 Unit 20,000,000 10,000,000 10,000,000 16 SD 2 Unit 35,000,000 10,000,000 25,000,000 17 Madrasah 2 unit 20,000,000 10,000,000 10,000,000 18 Masjid 4 Unit 20,000,000 5,000,000 15,000,000 19 Pelatihan

a. Operasi & Pemeliharaan 2,000,000 2,000,000

b. Keuangan 2,000,000 2,000,000

c. Kewirausahaan 2,000,000 2,000,000

d. Prinsip Koperasi 2,000,000 2,000,000

Jumlah 1,028,000,000 274,000,000 444,000,000

2.3. Jadual

Sesuai dengan rencana pemenuhan kebutuhan, maka rencana Jadual dapat dilihat pada halaman berikut.

(27)

PT.2-06

Pemerintah Kabupaten/Kota ...

LAPORAN

HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN

ANALISIS SITUASI DAN PENYUSUNAN PJM PROAKSI

(Buku I)

PAMSIMAS

(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Masyarakat)

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Tahun :

Bappenas Departemen

Pekerjaan Umum Departemen_Kesehatan Departemen Dalam

Negeri Departemen Pendidikan Nasional

LAMBANG

KABUPATEN/

KOTA

(28)

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI DAN PJM PROAKSI

DESA/KELURAHAN

: ...

KECAMATAN

: ...

KABUPATEN/KOTA

: ...

PROPINSI

: ...

TAHUN

: ………...

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan...

(………..…….)

Tim Fasilitator Masyarakat

Desa/ Kelurahan

(………)

Camat Kec...

(...)

Diperiksa,

Koordinator Fasilitator

(………..…….)

Konsultan WSE

(………..…….)

Konsultan HH

(………..…….)

Disetujui,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten/Kota ….

(

)

NIP. ………

Disahkan,

Kepala/Ketua BAPPEDA

Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota ……

(

)

(29)

KATA PENGANTAR

Contoh :

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Laporan Hasil Identifikasi

Masalah-Analisis Situasi dan PJM ProAKSI di desa... Kecamatan...

Kabupaten... dapat terselesaikan dengan baik.

Proses identifikasi masalah dan analisis situasi telah dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.

Hasil proses tersebut kemudian disusun dalam suatu rencana pembangunan jangka menengah

program air minum, kesehatan dan sanitasi (PJM ProAKSI), yang merupakan bagian dari RPJM

Desa/Kelurahan.

Dokumen laporan ini adalah dasar dari RKM dan merupakan bagian dari Dokumen Rencana Kerja

Masyarakat (RKM).

Desa/ Kelurahan...,... 20...

Penyusun,

Koordinator LKM Desa/Kelurahan...

(30)

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program,

proses IMAS, proses pembentukan LKM, penyusunan PJM ProAksi, dan lain-lain di desa/

kelurahan

1.2 Tujuan

Jelaskan secara singkat tujuan perencanaan masyarakat yang dimulai dengan proses IMAS.

1.3 Profil Desa

Jelaskan secara singkat kondisi desa, seperti jarak dari ibukota kecamatan dan kabupaten,

topografi, sosial-ekonomi masyarakat, sarana dan prasarana yang ada, dll.

(31)

BAB II HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI

1. DATA DAN INFORMASI MASYARAKAT

1.1. Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan

Dusun/RW Jumlah Penduduk

Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk)

Laki-laki Perempua_n Jumlah Kaya Menengah Miskin Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Total Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan

Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki, sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan, sesuai dusun/RW masing-masing Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-masing

Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial

1.2. Jumlah Penduduk dan Akses Awal Terhadap Sarana Air Minum dan Sanitasi

Dusun/RW

Jumlah Rumah tangga yang mempunyai akses_awal

Penduduk (jiwa)

Rumah Tangga (rumah/kk)

Sarana air minum (rumah/kk) Sarana sanitasi (rumah/kk) 1 2 3 4 5 1. 2. 3. Total Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa/kelurahan Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai dusun/RW masing-masing

Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana air minum, sesuai dusun/RW

Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses terhadap sarana sanitasi, sesuai dusun/RW

(32)

1.3. Fasilitas Kesehatan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan

Fasilitas kesehatan Jumlah Lokasi

(1) (2) (3) Puskesmas Puskesmas pembantu Pos Bersalin Posyandu Lainnya:... (sebutkan) Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi jumlah fasilitas kesehatan

Kolom (3) : diisi dengan lokasi keberadaan fasilitas kesehatan

1.4. Fasilitas Pendidikan yang Terdapat di Wilayah Desa/Kelurahan

Nama Sekolah

Jumlah Siswa Jumlah Sarana Sanitasi

Jumlah Sarana Air

Minum

Laki-laki Perempuan Jumlah Jamban

Tempat Cuci Tangan Tempat Sampah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi nama-nama sekolah yang berada di desa bersangkutan

Kolom (2) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin laki-laki yang ada di masing-masing sekolah Kolom (3) : diisi jumlah siswa berjenis kelamin perempuan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (4) : diisi jumlah total siswa yang ada di masing-masing sekolah

Kolom (5) : diisi jumlah jamban yang ada di masing-masing sekolah

Kolom (6) : diisi jumlah sarana/ tempat cuci tangan yang ada di masing-masing sekolah Kolom (7) : diisi jumlah tempat sampah yang ada di masing-masing sekolah

(33)

Uraikan masalah yang dialami masyarakat dari hasil proses diskusi dengan MPA-PHAST

terkait masalah Air Minum, Sanitasi, Kesehatan dan Kapasitas Masyarakat.

Identifikasi pula penyebab terjadi masalah tersebut, pemecahannya dan potensi yang dimiliki

desa/kelurahan dalam melaksanakan strategi pemecahannya

MASALAH KELOMPOK MASYARAKAT YANG MENGHADAPI MASALAH LOKASI TERJADI MASALAH FAKTOR YANG MENYEBABKAN TERJADINYA MASALAH UPAYA YANG INGIN MASYARAKAT LAKUKAN UNTUK PENINGKATAN POTENSI MASYARAKAT UNTUK UPAYA PERBAIKAN/ PENINGKATAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) A. Air Minum -B. Sanitasi C. Perilaku Kesehatan D. Kapasitas masyarakat Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi pengelompokan masalah dari hasil ”Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”, yang secara proses setelah pleno IMAS (analisis masalah menggunakan kerangka kerja MPA).

Permasalahan ini terkait dengan kegiatan yang akan disusun dalam PJM proAKSI, meliputi : air minum, kesehatan dan sanitasi, dan peningkatan kapasitas masyarakat.

Kolom (2) : diisi dengan keterangan kelompok masyarakat mana yang paling terkena masalah tersebut (K/M, L/P, tua/muda).

Kolom (3) : diisi dengan keterangan dimana permasalahan tersebut terjadi (RT/RW/ kampung/ dusun mana). Penjelasannya apabila memungkinkan hingga menjelaskan seberapa banyak bagian masyarakat yang mengalaminya.

Kolom (4) : diisi dengan uraian tentang faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut. Kolom (5) : diisi dengan uraian tentang upaya nyata yang ingin masyarakat lakukan untuk memperbaiki

masalah dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalahan tersebut, akan berupa kegiatan yang diusulkan dalam PJM ProAksi dan RKM.

Kolom (6) : diisi dengan uraian potensi yang dimiliki masyarakat untuk memperbaiki dan meningkatkan keadaan yang ada terkait permasalah tersebut, misalnya: potensi sumber daya alam (batu kali, bambu, dll), sumber daya manusia (tenaga ahli lokal yang terampil, dll).

(34)

III. Proses Pemicuan Perubahan Perilaku Buang Air Besar (CLTS)

Uraikan tentang proses pemicuan yang telah dilakukan :

· Rangkaian kegiatan pemicuan (mulai dari perkenalan, pemicuan, analisis sampai RTL

masyarakat)

· Jumlah masyarakat yang hadir, lokasi dan waktu pemicuan

· Hasil kegiatan pemicuan (jumlah keluarga yang terpicu, terbentuknya Natural

Leaders/Tokoh Informal, jadwal komitmen untuk terbebas kondisi BAB sembarangan,

serta kesepakatan-kesepakatan yang dibuat lainnya)

IV. Hasil Pembentukan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) dan Satuan Pelaksana

(Satlak) PAMSIMAS

Uraikan tentang proses pembentukan LKM dan Satlak PAMSIMAS yang telah dilakukan:

· Rangkaian kegiatan pembentukan LKM dan SatLak Pamsimas (mulai dari proses

pemilihan tingkat dusun/RW sampai dengan pemilihan tingkat desa

V. Hasil Perumusan Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum, Kesehatan

dan Sanitasi (PJM ProAKSI)

PJM ProAKSI adalah rangkuman hasil IMAS dan Rencana Target Pembangunan dan

Kegiatan Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi dalam 5 tahun ke depan. Format ProAKSI

terlampir.

VI. Proses dan Hasil Pemilihan Opsi Kegiatan Penyediaan Air Minum, Kesehatan dan

Sanitasi, dan Pelatihan Masyarakat

Uraikan tentang proses pemilihan opsi di masyarakat sampai di pleno tingkat desa, serta

hasil pemilihan opsi kegiatan yang akan dituangkan dalam dokumen RKM Pamsimas.

VII. Lampiran

1. Ringkasan pelaksanaan kegiatan identifikasi masalah dan analisis situasi menggunakan

MPA dan PHAST

Tanggal

Waktu

Jenis

kegiatan kegiatanLokasi Kelompokdiskusi

Jumlah peserta

Mulai Selesai Perempuan Laki-_laki Total

2. Lembar catatan dan skoring MPA-PHAST

3. Peta Sosial

4. Photo-photo Dokumentasi

5. Daftar hadir seluruh kegiatan yang telah dilegalisasi oleh aparat desa/kelurahan

6. Berita Acara Pleno I-IV : Pleno IMAS, Pleno Pembentukan LKM, Pleno PJM

ProAKSI/Opsi dan Pleno RKM

(35)

PT.2-06

Pemerintah Kabupaten/Kota…..

………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

(BUKU II)

PAMSIMAS

(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota

:

Tahun

:

Bappenas Departemen Pekerjaan Umum Departemen Kesehatan Departemen Dalam Negeri Departemen Pendidikan Nasional

LAMBANG

KABUPATEN/

KOTA

(36)

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT

DESA/KELURAHAN

: ...

KECAMATAN

: ...

KABUPATEN/KOTA

: ...

PROPINSI

: ...

TAHUN

: ………...

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan...

(………..…….)

Tim Fasilitator Masyarakat

Desa/ Kelurahan

(………)

Camat Kec...

(...)

Diperiksa,

Konsultan Pemberdayaan

(………..…….)

Konsultan WSS

(………..…….)

Konsultan HH

(………..…….)

Disetujui,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten/Kota ….

(

)

NIP. ………

Disahkan,

Kepala/Ketua BAPPEDA

Selaku Ketua TKK PAMSIMAS Kabupaten/Kota ……

(

)

(37)

Nomor

:

Tanggal

: ...

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan

: ...

Kecamatan

: ...

Kabupaten/Kota

: ...

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah mengambil keputusan melalui pertemuan desa/kelurahan

yang diadakan pada bulan... tahun... untuk mengajukan Surat

Pernyataan Minat Keikutsertaan PAMSIMAS (SPMKP) dengan surat,

-

Tanggal

: ...

-

Nomor

: ...

Dan telah ditetapkan sebagai lokasi Kegiatan PAMSIMAS dengan SK Bupati/Walikota

-

Tanggal

: ...

-

Nomor

: ...

3. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan PAMSIMAS :

- Mulai Tanggal

: ...

- Selesai Tanggal : ...

3. Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM kepada DPMU untuk dapat diproses pada tahap

selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ...

LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

Ketua Satuan Pelaksana (Satlak) PAMSIMAS,

(………..…….)

Mengetahui,

Kepala

Desa/Kelurahan...

Koordinator LKM

(38)

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat di

Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten... dapat terselesaikan

dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif yang melibatkan kelompok kaya,

miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan sarana air minum

dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah

banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini.

Desa/Kelurahan...,... 20...

Penyusun,

(39)

DAFTAR ISI

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT ... vi

BAB 1. PENDAHULUAN... 1

1.1 LATAR BELAKANG ... 1

1.2 TUJUAN ... 1

1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT ... 1

BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I ... 2

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT ... 2

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

PERDESAAN ... 2

ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI

MASYARAKAT PERI URBAN ... 4

2.3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM ... 5

BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II ... 6

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH ... 6

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI

MASYARAKAT DAN SEKOLAH ... 6

BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM ... 9

BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS ... 10

BAB 6. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ... 11

6.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN ... 11

6.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL ... 11

BAB 7. RENCANA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN (MONEV) KESINAMBUNGAN KEGIATAN

PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT... 12

BAB 8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM

ATAU SANITASI KOMUNAL, DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH

MASYARAKAT ... 13

8.1 Pendanaan Kegiatan ... 13

8.2 Badan Pengelola ... 13

BAB 9. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT... 14

BAB 10. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ... 15

(40)

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah rumah tangga (kk) :

Akses awal kepada air minum (kk) :

Akses awal kepada sanitasi (kk) :

INFORMASI RENCANA KEGIATAN PAMSIMAS

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan

Sumber : Mata air Air Tanah Dangkal Air Tanah Dalam

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber : Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (akses awal ditambah rencana dari Pamsimas)

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Miskin : KK KK KK

Menengah : KK KK KK

Kaya : KK KK KK

Jumlah : KK KK KK

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Sumur Gali Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan Hidran Umum

5. Jumlah Sarana Sanitasi Komunal (khusus untuk Peri Urban) dan Sekolah yang Diusulkan

Jenis sarana Jumlah

Jamban Komunal Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan

(41)

6. Perencanaan Peningkatan Akses Jamban Keluarga sesuai RTL CLTS

Miskin Menengah Kaya Total

Total :

Waktu pencapaian 100% Free Open

Defecation: Tahun

7. Biaya RKM (dalam juta rupiah)

Komponen BLM APBD Masyarakat_(tunai) Sub-total_(tunai) Masyarakat_(in-kind) Total

RKM I

Biaya Operasional Satlak Penyediaan Air Minum

Pelatihan Satlak dan Masyarakat Sub Total

RKM II

Sanitasi Sekolah/ Institusi Peningkatan PHS

§ Masyarakat

§ Sekolah

Pelatihan BPS dan Masyarakat Sub Total

TOTAL

8. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAM

Kategori biaya _{(dalam ribu rupiah)}Tahunan _{(dalam rupiah)}Bulanan

Nilai penyusutan : Upah tenaga : Pemeliharaan : Listrik : § Abonemen § Pemakaian

Bahan bakar & Pelumas : Bahan kimia :

Lainnya: ...sebutkan

Beban biaya rata-rata: Rp/KK/bulan

Rata-rata harga air : Rp/m3

(42)

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Jelaskan secara singkat tentang proses terpilihnya desa/ kelurahan sebagai lokasi Program, proses

perencanaan kegiatan oleh masyarakat, dan latar belakang diusulkannya pembangunan sarana air

minum, kesehatan, dan sanitasi di desa/ kelurahan.

1.2 TUJUAN

Uraikan tujuan yang hendak dicapai oleh masyarakat dikaitkan dengan tujuan Program PAMSIMAS,

yaitu penyediaan SAM, PHBS, sanitasi, dan pelatihan masyarakat.

1.3 ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT

(43)

BAB 2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM I

2.1. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

2.1.1 Jenis Pelatihan

Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat

Jenis

pelatihan Tujuan PesertaTotal

Peserta

Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam RKM I, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10): diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori kesejahteraan Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

2.1.2 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

2.1.3 Rencana Pelaksanaan

Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah dengan

sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun

dapat dilihat pada Lampiran …..

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM DI MASYARAKAT

PERDESAAN

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum yang Direncanakan

Jelaskan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko pencemaran dan

lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan (sistem perpipaan atau non perpipaan)

dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi terpilih.

(44)

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum yang akan Dibangun di Masyarakat

Contoh Tabel

Lokasi (Dusun)

Akses Saat Ini Rencana Penambahan_{Akses dari PAMSIMAS} Rencana Penyediaan SAM

Kaya Menenga h Mis kin Jum lah Kaya Menenga h Mis kin Jum

lah _{Sarana Air Minum}Jenis

yang direncanakan Jumlah Sarana yang direncanakan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM Pamsimas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang

telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”)

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan)

yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang

telah memiliki akses yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki akses yang baik

kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang baik kepada

sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses yang baik

kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses yang baik kepada

sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki akses yang baik

kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)

Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan untuk masyarakat

dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL, dsb.

Kolom (11) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.

2.2.3 Rencana Penyediaan Sarana Air Minum yang akan Dibangun di Sekolah

Uraikan rencana penyediaan sarana air minum yang akan diberikan ke sekolah. Perencanaan ini harus

terintegrasi dengan SPAM desa

Contoh Tabel

Nama Sekolah Jenis sarana air minum yang_direncanakan Jumlah sarana air minum yang_direncanakan

(1) (2) (3)

Jumlah

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama sekolah yang masuk dalam perencanaan

Kolom (2) : diisi dengan jenis sarana air minum yang direncanakan akan dibangun

(45)

2.2.4 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)

Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……...

2.2.5 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……..

2.2.6 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …….

ATAU 2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA SANITASI KOMUNAL DI

MASYARAKAT PERI URBAN

2.2.1 Penyediaan Sarana Sanitasi Komunal yang Direncanakan

Jelaskan sarana sanitasi komunal yang direncanakan dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi

terpilih.

2.2.2 Rencana Jenis Sarana Sanitasi Komunal yang akan Dibangun di Masyarakat

Contoh Tabel

Lokasi (Dusun)

Rumah Tangga Tanpa

Akses Saat Ini Rencana PenambahanAkses dari PAMSIMAS Rencana Penyediaan Sarana SanitasiKomunal

Kaya Menengah Mis kin Jum lah Kaya Menengah Mis kin Jum

lah Sarana SanitasiJenis Komunal yang direncanakan Jumlah Sarana Sanitasi Komunal yang direncanakan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan sarana sanitasi komunal

Pamsimas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang tidak

memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.1S dalam fieldbook ”Identifikasi masalah dan analisis situasi”)

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan)

yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.2)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin (berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang

tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi. (kode skor M8.3)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada

sarana sanitasi. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi

dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang tidak memiliki akses kepada sarana

(46)

Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang tidak memiliki akses kepada sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM

Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang tidak memiliki akses kepada

sarana sanitasi dan akan direncanakan dalam RKM. Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)

Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk masyarakat dusun

bersangkutan.

Kolom (11) : diisi dengan jumlah sarana sanitasi komunal yang direncanakan untuk dusun bersangkutan.

2.2.3 Detailed Engineering Design (Rincian Desain Teknis)

Jelaskan bahwa DED yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

2.2.4 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

2.2.5 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……..

2.3 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL LKM

2.3.1 Kegiatan LKM (Satlak Pamsimas) dalam Pengelolaan Kegiatan RKM

Uraikan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab LKM dan atau Satlak Pamsimas

dalam mendukung pelaksanaan kegiatan Pamsimas di desanya.

2.3.2 Rincian Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang terkait dengan kebutuhan LKM (Satlak Pamsimas) dalam mengelola

kegiatan Pamsimas di desanya telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

(47)

BAB 3. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM II

3.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA SANITASI DI SEKOLAH

3.1.1 Jenis Sarana Sanitasi Sekolah yang akan Dibangun

Contoh Tabel

Jenis Sarana Jumlah Sarana yang_{Ada Saat Ini} Kualitas Sarana yang_{Ada (Baik/Tidak Baik)} Jumlah Saranayang akan Dibangun

Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

Jamban Guru Jamban Siswa Tempat Cuci Tangan Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah sarana yang ada saat ini di sekolah

Kolom (3) : diisi dengan baik atau tidak baik untuk mengambarkan kualitas dari sarana yang ada yang memerlukan peningkatan dari Pamsimas

Kolom (4) : diisi dengan jumlah sarana yang akan dibangun melalui Pamsimas

Kolom (5) : diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan sarana yang dimaksud

3.1.2 Rincian Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

3.1.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ……….

3.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP SEHAT DI

MASYARAKAT DAN SEKOLAH

3.2.1 Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan Sekolah

Contoh Tabel

Jenis Kegiatan _KegiatanTujuan _KegiatanSasaran _kegiatanLokasi Frekuensi_kegiatan _ImplementasiWaktu media yangBahan dan

digunakan Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. Masyarakat

(48)

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian STOP BABS, CTPS,

dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor dan diukur

pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari kegiatan pokok

yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu, misal: 1x

seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan pokok yang direncanakan.

Kolom (7) : diisi dengan bahan dan media yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan tersebut. Misal:

bidan desa, guru UKS, dll.

3.2.2 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

3.2.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan bahwa Jadwal yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran ………

3.3 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN UNTUK BADAN PENGELOLA

3.3.1 Jenis Pelatihan

Contoh Tabel Rencana Pelatihan untuk Badan Pengelola

Jenis

pelatihan Tujuan PesertaTotal

Peserta

Pelaksana/

Narasumber Waktu Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan pasca implementasi

Program, antara lain: administrasi dan keuangan badan pengelola, teknis operasional dan pemeliharaan konstruksi sarana air minum atau sanitasi komunal. dsb

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin dan kategori

kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

(49)

3.3.2 Rencana Biaya

Jelaskan bahwa RAB yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

3.3.3 Rencana Pelaksanaan Pelatihan

Uraikan tentang rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah

dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Dan Jelaskan bahwa Jadwal yang

telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

(50)

BAB 4. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

Uraikan tentang Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (I dan II)

Contoh tabel

No. Kegiatan Jumlah Biaya

Sumber dana Bantuan Langsung

Masyarakat APBD MasyarakatKontribusi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) RKM I 1 2 3 RKM II 1 2 3 Total Petunjuk pengisian Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok yang pada Program Pamsimas, yaitu Pelatihan untuk Satlak

dan masyarakat, Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal, Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah, Peningkatan PHS di masyarakat dan sekolah, serta Operasional LKM

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan

kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)

Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari BLM untuk masing-masing komponen kegiatan

Kolom (5) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari APBD untuk masing-masing komponen

kegiatan

Kolom (6) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind)

(51)

BAB 5. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN PAMSIMAS

Contoh matriks jadual pelaksanaan kegiatan

No. Jenis kegiatan

Waktu pelaksanaan (Bulan ke-)

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

(52)