Tanggal 22 september 2015 - Jam 14.00
3.6 Nursing Care Planning
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b/d Agens cidera Biologis (luka Insisi).
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi
setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang
normal
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping) 2. Resiko Infeksi b/d luka insisi
Definisi : Peningkatan resiko
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai
masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Risk control Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Berikan terapi antibiotik.
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Inspeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
3. Intoleransi aktivitas b/d keterbatasan aktivitas fisik. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
NOC :
Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs)
NIC :
Activity Therapy
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Batasan karakteristik :
4. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
5. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
6. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
7. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
a. Tirah Baring atau imobilisasi
b. Kelemahan menyeluruh c. Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
secara mandiri motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
d. Gaya hidup yang dipertahankan.
IMPLEMENTASI & EVALUASI 4.1 Implementasi
Implementasi tanggal 22 September 2015
Jam Implementasi Respon No.
Diagnosa Paraf 08.00 10.00 11.20 11.35 14.30 19.00 1. Mengobservasi pasien
2. Memonitor vital sign
3. Melakukan pengkajian nyeri
4. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam
5. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
6. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
1. Klien mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul di daerah operasi 2. TD: 150/100 mmhg RR: 24x/M
N: 79x/M T: 36 3. Skala nyeri: 4 (rentang 0-10) 4. Klien mampu melakukan relaksasi
Nafas dalam
5. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri
6. Keluarga klien mengerti dan membantu klien. 1 1 1 1 3 3 Implementasi 23 September 2015
Diagnosa 08.00 09.00 09.15 09.30 09.40 11.35 23.10 1. Mengobservasi klien
2. Memonitor vital sign
3. Melakukan pengkajian Nyeri
4. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam
5. Mengganti balutan
6. Mengkaji tanda-tanda infeksi
7. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
8. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan 9. Memberikan order obat (metronidazole IVFD gtt 30x/
menit)
1. Klien mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul di daerah operasi 2. TD 130/90 mmhg RR: 22
T:36 N: 74 3. Skala nyeri : 4 (rentang 0-10) 4. Klien mengerti dan mampu
melakukan relaksasi nafas dalam 5. Klien mampu mengontrol nyeri dan
tenang selama prosedur dan setelah prosedur
6. Terdapat salah satu tanda infeksi Rubor (-), color(-), dolor (+), tumor (-)
7. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri
8. Keluarga membantu klien makan 9. Klien mengerti dan memahami
tujuan pemberian cairan.
1 2 2 2 2 2 3 1
2.00 10. Observasi TTV/ 60 menit
Implementasi tanggal 24 September 2015
Jam Implementasi Respon No.
Diagnosa
08.00 08.15 10.00 11.20 11.35 14.30 19.00 20.30 11.30
1. Melakukan pengkajian nyeri
2. Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul.
3. Memonitor vital sign
4. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam
5. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
6. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
1. Skala nyeri: 4 (rentang 0-10) 2. Klien mengerti tujuan dan manfaat
relaksasi nafas dalam.
3. TD: 150/100 mmhg RR: 24x/M N: 79x/M T: 36 4. Klien mampu melakukan relaksasi
Nafas dalam
5. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri
6. Keluarga klien mengerti dan membantu klien.
7. Klien tampak tenang dan tertidur
1 1 1 1 3 3 3 1
Implementasi tanggal 25 September 2015
Jam Implementasi Respon No.
Diagnosa Paraf 08.00 10.00 11.20 11.35 14.30 1. Mengobservasi pasien
2. Memonitor vital sign
3. Melakukan pengkajian nyeri
4. Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam
5. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
1. Klien mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul di daerah operasi 2. TD: 150/100 mmhg RR: 24x/M
N: 79x/M T: 36 3. Skala nyeri: 4 (rentang 0-10) 4. Klien mampu melakukan relaksasi
Nafas dalam
5. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri 1 1 1 1 3
19.00 6. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan 6. Keluarga klien mengerti dan membantu klien.
3
4.2 Evaluasi
Evaluasi Tgl 22 september 2015 jam 08.00 s/d 08-00 tgl 23 september 2015
No. Diagnosa
Evaluasi
1 S: klien mengatakan nyeri berkurang O:
- KU Lemah - Muntah +
- IVFD RL terpasang Baik - TD 150/100 mmhg
- RR: 24 - T:36 - N: 79
- Skala 5 rentang dari 1 sampai 10 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 Evaluasi
S: klien Mengatakan lesu dan lemas O:
- Tidak terdapat tanda infeksi (kemerahan, pus) - TD 150/100 mmhg
- RR: 24 - T:36 - N: 79
-A: Masalah Belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan susah bergerak O: KU Lemah
- Muntah +
- IVFD RL terpasang Baik - TD 150/100 mmhg - RR: 24
- T:36 - N: 79
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Evaluasi Tgl 23 september 2015 jam 08.00 s/d 08-00 tgl 24 september 2015
No DX Evaluasi
1 S: klien mengatakan nyeri berkurang O:
- KU Lemah - Muntah +
- TD 130/90 mmhg - RR: 22
- T:36 - N: 74
- Skala 5 rentang dari 1 sampai 10 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2 Evaluasi
S: klien Mengatakan lesu dan lemas O:
- Tidak terdapat tanda infeksi (kemerahan, pus) - TD 130/90 mmhg
- RR: 22 - T:36 - N: 74
A: Masalah Belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
3 Evaluasi S: klien mengatakan susah bergerak
O: KU Lemah - Muntah +
- IVFD RL terpasang Baik - TD 130/90 mmhg
- RR: 22 - T:36 - N: 74
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
Evaluasi Tgl 24 september 2015 jam 08.00 s/d 03-00 tgl 25 september 2015
No DX Evaluasi
1 S: klien mengatakan nyeri berkurang O:
- KU Lemah - Muntah +
- IVFD RL terpasang Baik - TD 150/100 mmhg - RR: 24
- T:36 - N: 79
- Skala 5 rentang dari 1 sampai 10 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri muncul - Kolaborasi pemberian analgesik
2 Evaluasi
S: klien Mengatakan lesu dan lemas O:
- Terdapat salah satu tanda infeksi
Rubor (-), color(-), dolor (+), tumor (-) - TD 150/100 mmhg
- RR: 24 - T:36 - N: 79
P: Intervensi dilanjutkan - Ganti balutan
- Batasi jumlah pengunjung
- Anjurkan pengunjung mencuci tangan sebelum dan setelah kunjungan - Kolaborasi pemberian antibiotik
3 Evaluasi
S: klien mengatakan susah bergerak O: KU Lemah
- Muntah +
- IVFD RL terpasang Baik - TD 150/100 mmhg - RR: 24
- T:36 - N: 79
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien untuk miring kanan/kiri - Libatkan keluarga dalam ADL klien - Kaji tingkat ketergantungan klien
PEMBAHASAN