SEJARAH
Obat tertua untuk mengobati demam malaria adalah kulit pohon kina dan alkaloida yang dikandungnya. Baru pada tahun 1932 ditemukan obat yang sama khasiatnya, yaitu mepakrin, yang terutama banyak digunakan selama Perang Dunia ke-II sewaktu tentara Sekutu tidak menerima kinin lagi dari Indonesia.
Pada tahun 1944, klorokuin yang leih ringan efek sampingnya, menggantikan mepakrin yang agak toksis, juga lebih cepat efek kuratifnya. Pada tahun 1946 diintroduksi proguanil sebagai obat yang tidak hanya aktif terhadap bentuk darah (trofozoit) sebagaimana ketiga obat yang terdahulu, melainkan juga terhadap bentuk hati, khusunya untuk bentuk EE primer dari Plasmodium falciparum. Primakuin yang ditemukan pada tahun 1948 terutama berkhasiat kuat terhadap bentuk EE dari Plasmodium vivax atau ovale.
Dengan demikian proguanil dan primakuin sangat ampuh sebagai obat pencegah malaria. Kemudian dipasarkan pula derivat klorokuin yaitu amodiakuin (1950), pirimetamin (1952), meflokuin (1981) dan halofantrin (1985). Pada tahun 1990, WHO telah mengeluarkan amodiakuin dari obat-obatan terapi malaria, karena dilaporkan timbulnya efek samping serius pada penggunaan profilaksis.
Artemeter (1991) adalah suatu derivat semisintesis dari artemisin yang terdapat dalam tumbuhan Cina qinghaosu (nama Latin Artemisia annua). Obat tradisional ini sudah sejak tahun 1970-an banyak digunakan dengan sukses di Cina Selatan (Hainan) dan Thailand terhadap Plasmodium falciparum (malaria otak) yang multiresisten. Efeknya lebih cepat daripada kinin dan obat-obatan lain dengan efek samping ringan.
Pyronaridin adalah obat eksperimentil terbaru yang sangat efektif terhadap Plasmodium falciparum multiresisten. Derivat akridin ini berasal dari Cina dan telah dibuktikan efektivitasnya pada malaria, begitu pula di Kamerun. Harganya juga lebih murah daripada halofantrin hingga layak digunakan di negara-negara miskin, walaupun sering menimbulkan gangguan lambung.
MEKANISME KERJA
• Klorokuin mencegah “dimakannya” hemoglobin (zat warna darah merah) oleh parasit, sehingga timbul kekurangan asam amino esensial untuk sintesa DNA dari parasit.
• Kinin dan artemeter menghambat sintesa protein dengan jalam membentuk kompleks dengan DNA parasit, disamping merintangi banyak system enzimnya.
• Proguanil dan Pirimethamin adalah antagonis folat yang merintangi enzim yang mengubah asam folat menjadi asam folinat sehingga sintesis DNA/RNA terganggu. • Trimetropim adalah derivat pirimethamin yang berkhasiat lebih kuat terhadap enzim
bakteri daripada enzim Plasmodium. Oleh karenanya senyawa ini tidak digunakan pada malaria, tetapi sebagai obat antibakteri. Contohnya: Kotrimoksazol.
• Primakuin juga dapat mengikat DNA dan diperkirakan dalam tubuh nyamuk dirombak menjadi metabolit yang bersifat oksidan dan lebih aktif terhadap parasit.
PENGGOLONGAN
Berdasarkan titik kerjanya dalam tubuh (eritrosit atau hati), obat malaria dapat dikelompokkan
sebagai berikut:
a. Obat Schizontizid Darah.
Kinin, klorokuin, halofantrin, meflokuin, pirimetamin+sulfadoxin, atovaquon+proguanil, dan artemeter.
Obat-obat diatas berkhasiat mematikan bentuk darah (schizont) dan digunakan pada serangan demam, juga untuk pencegahan (kecuali halofantrin). Senyawa ini tidak menghalangi infeksi eritrosit, namun menekan timbulnya gejala klinis (profilaksis supresif).
b. Obat Schizontizid Hati.
Proguanil, primakuin, dan doksisiklin.
Obat-obat diatas khusus digunakan sebagai profilaksis kausal karena memusnahkan bentuk EE (merozoit dan hipnozoit) dalam sel parenkim hati. Obat ini menghindari penetrasi ke dalam eritrosit dan demikian menghalangi serangan.
Penggolongan lain bertolak dari titik kerja obat pada siklus hidup parasit serta tujuan terapi yang dikehendaki, terdiri dari empat kelompok berikut:
a. Obat Pencegah (profilaktika kausal). Proguanil dan pirimetamin.
Berkhasiat terhadap bentuk EE primer dalam hati dari Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax sedangkan Plasmodium malariae hanya peka untuk sebagian. Primakuin juga aktif terhadap bentuk ini, tetapi terlalu toksis untu digunakan dalam jangka waktu lama sebagai obat pencegah.
b. Obat Penyembuh atau Pencegah Demam (Kurativa atau Supressiva).
Berkhasiat terhadap siklus darah, mematikan tropozoit serta schizont (schizontisid) dan dengan demikian menghentikan atau pencegah gejala klinis. Kinin bekerja lambat, artemeter dan klorokuin cepat dan kuat, maka banyak digunakan sebagai obat pencegah. Tetapi, berhubung meningkatnya resistensi terhadap klorokuin, obat ini telah terdesak oleh meflokuin yang di Amerika Serikat dianggap sebagai obat malaria paling unggul dan aman. Lagipula meflokuin ampuh terhadap malaria tropika tanpa komplikasi. Namun pada tahun-tahun terakhir dilaporkan efek samping seperti depresi, sukar tidur, mimpi buruk, dan hilangnya konsentrasi. Selain itu wanita hamil tidak boleh meminumnya selama trimester pertama. Inilah sebabnya mengapa meflokuin mulai terdesak oleh dominasi dari obat baru atovakuon dengan proguanil yang di negeri Belanda merupakan obat profilaksis yang paling banyak digunakan. Proguanil dan pirimetamin juga sangat aktif, tetapi jauh lebih lambat kerjanya dan lebih sering menimbulkan resistensi. Obat-obat ini tidak menyembuhkan secara radikal berhubung masih adanya bentuk EE sekunder (hipnozoit) yang tidak peka untuknya. Pada malaria tropika tidak terdapat bentuk ini, maka penyembuhan radikal dapat dicapai dengan obat tersebut bila digunakan terus-menerus selama 4-6 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. Dengan demikian bentuk hati yang masa hidupnya singkat, tidak dapat berkembang lagi dan akan mati dengan sendirinya.
c. Obat Pencegah Kambuh atau Penyembuh Radikal. Primakuin
Obat ini mematikan bentuk EE sekunder dari malaria tertian dan kuartana. Primakuin adalah satu-satunya obat yang sangat efektif untuk terapi jangka singkat. Tetapi untuk rakyat setempat tidak cocok karena kemungkinan besar akan reinfeksi.
Mematikan gametosit dalam darah penderita yang mengakibatkan penularan dari manusia ke nyamuk. Maka obat-obat ini meghindarkan disebarluaskannya parasit setelah semua bentuk lainnya dimusnahkan. Primakuin dalam dosis kecil efektif dalam 3 hari, proguanil dan pirimetamin tidak mematikan gametosit tetapi merintangi perkembangannya di dalam tubuh nyamuk. Klorokuin bekerja gametosit terhadap Plasmodium vivax, ovale, dan malariae tetapi tidak terhadap Plasmodium falciparum. Kinin aktif terhadap gametosit Plasmodium vivax dan malariae.
KEMOPROFILAKSIS
Dengan semakin meningkatnya kepariwisataan internasional, semakin bertambah pula pentingnya profilaksis malaria, terutama bagi mereka yang belum pernah menderita infeksi Plasmodium. Untuk menentukan pilihan obat mana yang harus digunakan, masalah resistensi merupakan faktor penting. Juga perlu diketahui bahwa pola resistensi dari suatu daerah dapat berubah.
Profilaktika seperti meflokuin, doksisiklin dan klorokuin bekerja terhadap siklus darah dan tidak dapat menghindari serangan kambuhan, sedangkan atovaquone-proguanil dan primakuin bekerja terhadap siklus hati dan dapat menghindari kambuhnya penyakit.
Profilaksis dapat dilakukan dengan empat jenis obat, tergantung dari tujuan perjalanan, yakni:
a. Proguanil
Dosisnya 2 dd 100 mg p.c untuk daerah dengan hanya Plasmodium vivax dan atau tanpa resistensi terhadap Plasmodium falciparum, berhubung terdapatnya lebih sedikit laporan mengenai resistensi dibandingkan pirimetamin.
b. Klorokuin
1x seminggu 250 mg p.c untuk daerah dengan terutama resistensi dengan proguanil. Klorokuin dimulai dengan dosis 300 mg/hari pada 2 hari pertama atau juga kombinasi antara klorokuin dengan proguanil.
c. Meflokuin
1x seminggu 250 mg p.c untuk daerah dengan terutama resistensi Plasmodium falciparum terhadap proguanil dan klorokuin (misalnya Irian Jaya, Afrika di selatan Sahara dan daerah Amazone). Meflokuin sebagai obat pencegah sebaiknya sudah harus mulai diminum 3 minggu sebelum tiba didaerah yang sangat rawan malaria.
Obat ini juga efektif sebagai obat pencegah, tetapi karena meluasnya resistensi dan kurang aktif terhadap Plasmodium vivax, maka sekarang tidak dianjurkan lagi sebagai obat pencegahan, begitu pula dengan kombinasinya dengan sulfadoksin (Fansidar) yang digunakan sebagai obat penyembuh. Di Australia masih dianjurkan sediaan kombinasi yaitu Maloprim (Pirimetamin 12,5 mg + dapson 100 mg) 1x seminggu dan dimulai sebelum berangkat ke pulau-pulau Pasifik Barat dan Papua New Guinea. Minum obat pencegahan harus dimulai sehari sebelum atau selambat-lambatnya pada hari keberangkatan ke daerah yang rawan malaria dan dilanjutkan selama minimal 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut. Malaria tropika dapat timbul sampai beberapa bulan setelah kembali, malaria tersiana bahkan sampai beberapa tahun kemudian.
Perkembangan Vaksin Malaria
Pembiakan P. falciparum secara in vitro sebagai pembuka jalam dan kemajuan dalam bidang rekayasa genetik serta teknologi antibodi monoklonal, dapat meningkatkan kemampuan para peneliti untuk mengembangkan vaksin malaria. Penelitian vaksin sekarang ditujukan kepada 4 stadium perkembangan parasit, yaitu sporozoit, stadium di hati, stadium aseksual dan stadium seksual darah. Vaksin malaria pertama yang diuji di Kolombia, Venezuela, Gambia dan Thailand adalah vaksin merozoit sintetik yang diberi nama SPf 66. Hasilnya sedang dalam tahap evaluasi. Akhir-akhir ini sedang dilakukan penelitian untuk membuat suatu polivaksin yang terdiri dari empat stadium perkembangan parasit malaria.
PENGOBATAN
Pada umumnya penderita diberi analgetik dan antipiretika seperti asetosal dan parasetamol. Untuk menanggulangi dehidrasi dan shock dapat diberikan cairan dalam bentuk infus atau per oral. Terapi tergantung pada keadaan, yakni pada serangan akut dari berbagai bentuk malaria, sebagai berikut:
a. Malaria tersiana/kuartana
Biasanya ditanggulangi dengan klorokuin yang kerjanya cepat selama 2-4 hari. Plasmodium vivax yang resisten terhadap klorokuin perlu ditangani dengan meflokuin single dose 500 mg p.c atau kinin maksimal 3 dd 600 mg selama 4-7 hari.Terapi harus selalu disusul oleh primakuin (15 mg/hari selama 14 hari) untuk mematikan bentuk EE
(hipnozoit dalam hati) dan menghindari kambuhnya penyakit. Bila terdapat mual dan muntah perlu diberikan kinin secara intravena.
b. Malaria ovale
Ditangani dengan klorokuin, bila infeksi terjadi di Amerika Tengah, Afrika Utara dan Asia kecil (Asia minor). Di negara-negara lain dimana terdapat multiresistensi antara lain untuk bentuk klorokuin perlu diberikan obat lain, yakni kinin + doksisiklin (hari pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg selama 6 hari) atau meflokuin (2 dosis dari masing-masing 15 dan 10 mg/kg dengan interval 4-6 jam). Kemungkinan lain adalah halofantrin (hanya bila ECG normal) 3 dd 500 mg a.c/ hari, diulang setelah 1 minggu. Begitu pula pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3 tablet) yang biasanya dikombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3 hari).
c. Malaria tropika parah atau berkomplikasi
Harus dimulai dengan kinin parenteral kemudian disusul dengan pemberian oral seperti di atas. Pada malaria tropika terapi akan menghasilkan penyembuhan tuntas karena tidak terdapat stadium EE (Eksoeritrositer) maka terapi tidak perlu disusul dengan primakuin.
KEHAMILAN
Klorokuin dan proguanil boleh digunakan. Klorokuin merupakan pilihan pertama terhadap serangan dan profilaksis. Pada malaria tropika yang resisten terhadap klorokuin dapat digunakan kinin (hanya pada dosis tinggi sekali kinin bekerja teratogen dan abortif). Meflokuin dan sediaan kombinasi pirimethamine + sulfadoksin tidak dapat diberikan selama triwulan pertama, pada triwulan kedua dan ketiga (sampai minggu ke-34) umumnya dianggap aman. Halofantrin, primakuin dan doksisiklin tidak dianjurkan untuk wanita hamil. Mengenai artemeter belum terdapat cukup data, tetapi pada kasus darurat (multiresistensi) mungkin aman pada triwulan ke-2 dan ke-3. Untuk triwulan pertama lebih disukai kinin.