Skenario E
Halim is a 25 year old boy, went to see a doctor about two weeks after returning from a job in Bangka. According to his family, several days ago, he suffered from an abrupt onset of fever, chills, rigors, and profuse sweating accompanied by headache and nausea.
Physical examination : Somnolence, BP : 100/60 mmHg, temperature : 39,50C, PR : 110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. COr/pulmonal norml, Spleen : just palpable, liver : normal.
Laboratory finding : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count : 0/2/10/55/25/8. Urine : Black in colour.
Klarifikasi Istilah
1. Rigor : dingin/kekakuan atau ketidakfleksibelan. 2. Chills : Perasaan dingin disertai menggigilnya tubuh
3. Nausea : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah
4. Somnolence : Perasaan mengantuk yang tidak normal
5. Icterus : Warna kekuningan pada kulit, sclera, membrane mukosa, dan ekskresi akibat hiperbilirubinemia dan pengendapan pigmen empedu.
6. Piliformis : Denyut nadi cepat dan lemah 7. Headache : Nyeri di kepala
8. Abrupt onset of fever : Munculnya demam yang tiba-tiba 9. Profuse Sweating : Pengeluaran keringat yang berlebih Identifikasi Masalah
1. Halim, 25 tahun beberapa hari yang lalu mengalami demam hilang timbul, menggigil, dingin dan kaku, banyak berkeringat disertai sakit kepala dan mual setelah pulang dari Bangka 2 minggu yang lalu.
2. Pemeriksaan fisik : Somnolence, BP : 100/60 mmHg, temperature : 39,50C, PR : 110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. Ja norml, Limpa : teraba, liver : normal.
3. Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count : 0/2/10/55/25/8. Urine : Black in colour.
Analisis Masalah
1. A. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Halim? Jawab: Usia paling rentan adalah balita dan lansia. Pada orang dewasa, keluhan malaria terjadi pada tubuh dengan daya tahan tubuh rendah dan umumnya dialami pada orang yang baru pertama kali dating ke daerah endemic malaria
B. Apakah hubungan kepulangan dari Bangka 2 minggu yang lalu dengan gejala yang dialami Halim?
Jawab: Bangka merupakan salah satu daerah endemik malaria, gejala yang dialami Halim merupakan gejala malaria. Mungkin Halim mengalami gigitan nyamuk Anopheles betina saat berada di lingkungan pedalaman Pulau Bangka tersebut.
C. Kenapa gejala baru muncul setelah 2 minggu kepulangan Halim dari Bangka? Jawab: Halim menderita Malaria Tropica yang disebabkan parasit Plasmodium Falciparum. Masa inkubasi Plasmodium Falciparum dalam tubuh manusia adalah 9-14 hari. Masa inkubasi adalah rentang waktu dimulai dari suatu penyakit masuk kedalam tubuh sampai saat timbulnya penyakit,itulah sebabnya mengapa gejala baru muncul setelah 2 minggu kepulangan Halim dari Bangka.
D. Apa jenis demam dan mengapa demam yang dialami Halim ?
Jawab : Pada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Timbulnya demam juga bergantung pada jumlah parasit (cryogenic level, fever treshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasite count) pada sediaan darah. Pada infeksi Plasmodium Falciparum masa
sporulasi adalah 24 jam jadi demam yang dirasakan akan hilang timbul setiap 2 hari sekali.
Demam yang dialami Halim adalah tipe : Intermittent (periodic) fevers: suhu tubuh naik setiap 2 atau tiga hari yang hamper terjadi pada waktu yang sama. Suhu tubuh naik sampai 40o C selama beberapa jam dan selanjutnya kembali ke suhu normal.
E. Apa kemungkinan dan bagaimana mekanisme gejala-gejala yang dialami Halim? Jawab :
• Mekanisme Demam:
Infeksi parasit → Reaksi imun (antigen-antibodi) → Pirogen eksogen → Merangsang pirogen endogen (leukosit) → Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) → Memacu pelepasan asam arakidonat → ↑↑ sintesis prostaglandin E2 → Mencapai hipotamalus → ↑↑ set point pada termostat hipotalamus → Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas → Suhu meningkat - Demam.
• Mekanisme mengigil :
Jika terjadi perubahan Set-point pusat pengatur suhu hipotalamus yang tiba-tiba dari nilai normal menjadi lebih tinggi dari normal ( akibat penghancuran jaringan, zat pirogen, atau dehidrasi ), biasanya dibutuhkan waktu beberapa jam agar suhu tubuh dapat mencapai set-point suhu yang baru. Pada saat ini suhu darah masih jauh lebih rendah dari Set-point pengatur suhu hipotalamus, oleh karena itu akan terjadi reaksi umum yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh. Selama periode ini, orang tersebut akan mengigil dan merasa sangat kedinginan, walaupun suhu tubuhnya mungkin telah diatas normal. Mengigil dapat berlanjut sampai akhirnya suhu tubuh mncapai set-point hipotalamus.
*pengeluaran panas lebih besar daripada pemasukan termostat menyeimbangkan suhu tersebut dengan cara memerintahkan otot-otot rangka untuk berkontraksi (bergerak) guna menghasilkan panas tubuh menggigil
Pada saat awal demam terjadi peningkatan set point pada hipotalamus sedangkan suhu tubuh pada daerah lain masih lebih rendah sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan kaku.
• Mekanisme berkeringat :
Berkeringat pada dasarnya merupakan suatu proses untuk menurunkan suhu tubuh. Ketika tersmostat hipotalamus merasa telah cukup penaikan suhu tubuh, maka suhu inti akan dikembalikan pada sushu normal yaitu 370C, akan tetapi baru suhu pada hipotalamus yang kembali normal, belum pada anggota tubuh yang lain. Oleh karena itu, tubuh akan melakukan vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga panas dapat dikeluarkan dan suhu tubuh kembali normal.
• Sakit Kepala
Sakit kepala dalam kasus ini disebabkan oleh sekresi mediator inflamasi seperti TNFά yang berlebih akibat dari pengaktifan makrofag oleh pirogen eksogen - selanjutnya akan membentuk prostaglandin - mempengaruhi pusat simpatis pada hipotalamus posterior – vasokontriksi pembuluh darah pada lapisan otak – sakit kepala.
Selain itu juga karena anemia yang menyebabkan anoksia jaringan sehingga transport oksigen ke otak menurun.
• Mual
Infeksi plasmodium
→
kompleks parasit-antibodi→
difagisitosis o/ makrofag dg opsonisasi Ab→
m’aktivasi Th→
produksi limfokin & IFN γ→
m’aktivasi monosit→
sekresi vasoaktifamin→
Histamin 2 ( H2)→
↑sekresi asam lambung >>→
nauseaSplenomegalimenekan lambungrasa mualrasa tidak nyaman pada perut
2. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik? Jawab :
Normal Tingkat
Kesadaran
Somnolen Compos Mentis Terjadi penurunan kesadaran, penderita..
Tek.Darah 10/80 mmHg
120/80 mmHg
Suhu 39,5 0C 36,5 – 37,2 0 C Meningkat, febris Denyut nadi 110x/min 60 – 100 x/min
piliformis
Meningkat,
Frek.Nafas 28x/min 16-24 x/min Meningkat
Cor/pulmonal Normal Normal Normal
Lien teraba Tidak teraba Splenomegali
Liver normal normal Normal
B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya? Jawab : (nela)
• Limpa : teraba Splenomegali : Limpa (organ RES) plasmodium dihancurkan oleh sel-sel makrofag dan limfosit penambahan sel-sel radang limpa membesar.
• Ikterus : eritrosit yang dirombak oleh hepar dan limpa semakin banyak Hb difagositosis oleh makrofag limpa diredukasi menjadi globin dan heme globin masuk ke dalam kumpulan asam amino Fe dibebaskan dari heme
diangkut oleh protein transferin ke sumsum tulang untuk produksi SDM selanjutnya sisa bagian heme yaitu CO dan protoporfirin CO diangkut dalam bentuk oksihemoglobin utnuk dikeluarkan protoporfirin diubah menjadi pirol pirol diubah menjadi biliverdin biliverdin direduksi menjadi bilirubin bebas ikterus
*normalnya, hati bisa mengekskresi bilirubin, namun karena terjadi peningkatan dekstruksi sel darah merah yang menyebabkan pengaliran bilirubin yang sangat cepat ke dalam darah menyebabkan hati yang sekalipun fungsinya masih normal tidak mampu lagi mengekskresikan bilirubin secepat proses pembentukannya. Sehingga biliriubin akan berada dalam sirkulasi dan mengendap pada jaringan. Ketika biliriubin mengendap pada sclera
• Hipotensi : Infeksi parasit – respon imun – memicu pelepasan amino vasokatif : histamin – vasodilatasi pembuluh darah – tekanan darah menurun • Demam : Infeksi parasit → Reaksi imun (antigen-antibodi) → Pirogen
eksogen → Merangsang pirogen endogen (leukosit) → Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) → Memacu pelepasan asam arakidonat → ↑↑ sintesis prostaglandin E2 → Mencapai hipotamalus → ↑↑ set point pada termostat hipotalamus → Penyimpanan panas tubuh dan ↑↑ pembentukan panas → Suhu meningkat – Demam
Tachikardi :Tiap kenaikan suhu 1 derajat celcius disertai kenaikan frekuensi nadi 8-12x . Kompensasi tubuh untuk meningkatkan tekanan darah.
• Takipnea : Infeksi parasit – respon imun – memicu pelepasan amino vasokatif : histamine – kontraksi otot polos – bronkospame (penyempitan saluran napas) – menurunkan ventilasi - kompensasi tubuh meningkatkan laju pernapasan
3. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab :
Nilai Normal Hasan
Diff. Count Basofil 0-1 0 Eosinofil 1-3 2 Neutrofil Batang 2-6 10 Neutrofil segmen 50-70 55 Limfosit 20-40 25 Monosit 2-8 8 Leukosit 5000-10000/ uL 10500 /uL
B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya? (aulia, lia) Jawab :
• Hemoglobin/Anemia : parasit malaria menginfeksi RBC eritrosit mudah lisis selain itu terjadi juga fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan.
• Neutrofil Batang : menunjukkan adanya infeksi akut (shift to the left) • Leukosit : menunjukkan adanya infeksi.
• Urine black in colour : terjadi karena proses hemolisis intravaskuler (pemecahan eritrosit di dalam pembuluh darah). Pemecahan eritrosit yang berlebihan akan membuat jumlah hemoglobin yang tidak dapat diakomodasi seluruhnya oleh sistem keseimbangan darah akan menyebabkan pembebasan Hb kedalam plasma, menyebabkan hemoglobinuria dan membuat warna yang abnormal pada urine dari merah, coklat sampai kehitaman
4. A. Bagaimana DD penyakit Halim? Jawab :
1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) • Demam tifoid
• Demam dengue • ISPA
• Laeptospirosis/anikterik
• Radang otak • Stroke • Tifoid ensefelopati • Hepatitis • Leptospirosis berat • Glomerulonefritis • Sepsis
• Demam berdarah dengue
B. Bagaimana pemeriksaan penunjangnya? Jawab :
1.Pemeriksaan darah tepi
-Hapusan darah tebal untuk menemukan adanya parasit malaria
-Hapusan darah tipis untuk menentukan jenis parasit yang menginfeksi 2. Tes Antigen
-HRP 2 (Histidin Rich Protein) yang diproduksi oleh trofozoit, skizon,dan gametosit muda P.Falciparum.
-Enzym parasit lactate dehydrogenase (p-LDH) yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual ( gametocyt).
3.Tes Serologi
demam Sakit Kepala
Abdominal Discomfort
Splenomegali Anemia Leukositosis
DHF + + + + + _ Demam Tifoid + + + + + + Leptospirosis + + + + - + Brucellosis + + + + _ + Common Cold + + _ _ _ _ Malaria + + + + + +
Mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap parasit malaria dalam tubuh 4.PCR (Polymerase Chain Reaction)
C. Bagaimana diagnosis kerja penyakit Halim?
Jawab : Diagnosis malaria falsiparum dapat dibuat dengan menemukan parasit stadium trofozoit muda (bentuk cincin) tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. Sediaan darah tebal jauh lebih sensitif daripada sediaan darah tipis pada infeksi dengan jumlah parasitemia rendah. Secara umum, semakin tinggi jumlah parasit dalam darah tipis, semakin tinggi pula kemungkinan terjadinya malaria berat. Hal ini terutama ditemukan pada penderita non-imun. Malaria berat dapat juga terjadi dengan parasit yang rendah dalam darah tepi. Walaupun sangat jarang, dapat juga ditemukan penderita tanpa parasitemia dalam darah tepi, tetapi pada autopsi terbukti adanya parasit dalam berbagai kapiler alat dalam.
D. Bagaimana etiologi, pathogenesis, daur hidup pada penyakit Halim? Jawab :
• Etiologi
Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu : Plasmodium vivax menimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium falcifarum menimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver. Plasmodium malariae menimbulkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale menimbulkan malaria ovale.
Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang terdapat di dalam sel parenkim hati.
• Daur hidup
dan nyamuk anopheles betina. o Siklus Pada Manusia
Pada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dsalam peredaran darah selama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut siklus eksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut
hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh). Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sel darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.
o Siklus Pada Nyamuk Anopheles Betina
Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet
kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luar dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.
• Patogenesis
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena
skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit. Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi
merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk
mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting.
o Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.
o Rosetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya rosetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat
dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat
melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan
E. Bagaimana tatalaksana penyakit Halim? Jawab :
1. Tindakan suportif
Pemberian cairan yang adekuat pada kasus malaria berat,mempertahankan fungsi organ vital dan monitoring pasien
2. Pengobatan simptomatik
Memberikan antipiretik untuk mencegah hipertermia : Parasetamol 15mg/kg bb setiap 4 jam dan dilakukan kompres
Bila pasien kejang berikan antikonvulsan : Diazepam 5-10mg IV 3. Pemberian obat antimalaria
Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria,maka obat malaria di bedakan menjadi:
• skizontosida jaringan primer: proguanil,pirimetamin dapat membasmi parasit praeritrosit
• skizontosida jaringan skunder : primakuin, dapat membasmi parasit daur eksoeritrosit
• skizontosida darah: kina, klorokuin,amodiakuin, untuk membasmi parasit stadium eritrosit
• gametositosida:primakuin, menghancurkan semua bnetuk seksual termasuk stadium gametosit p.falcifarum
• sporontosida : primakuin, proguanil, mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozit dalam nyamuk anopheles F. Bagaimana tindakan preventif penyakit Halim?
Jawab :
Pencegahan infeksi malaria:
1. Tidur dengan kelambu, sebaiknya kelambu sudah dicelup dalam peptisida 2. Menggunakan obat pembunuh nyamuk
3. Memproteksi tempat tinggal dengan kawat anti nyamuk.
4. Gunakan proteksi ( mis, baju lengan panjang atau lotion antinyamuk) bila berada di alam bebas yang rentan akan gigitan nyamuk.
5. Kemoprofilaksis bila hendak mengunjungi daerah endemis malaria, dapat juga digunakan untuk wanita hamil di daerah endemis atau orang dengan imunitas rendah
6. Vaksin malaria sekarang masih dalam tahap pengembangan. G. Bagaimana komplikasi penyakit Halim?
Jawab : P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:
o Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.
o Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/µl.
o Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg %.
o Edema paru.
o Hipoglikemia: gula darah <40 mg%.
o Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC.
o Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler.
o Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis. o Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L).
o Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase.
H. Bagaimana prognosis penyakit Halim? Jawab :
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50%. 3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada
gangguan 2 atau lebih fungsi organ.
Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%. Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu: − Kepadatan parasit <100.000/µL, maka mortalitas <1%.
− Kepadatan parasit >100.000/µL, maka mortalitas >1%. − Kepadatan parasit >500.000/µL, maka mortalitas >5%.
Pada kasus ini prognosisnya baik apabila diagnosis, pengobatan, dan penanganan cepat dan tepat.
Hipotesis
Kerangka Konsep
Learning Issue
Pokok Bahasan What I Know What I don`t Know What I have to prove How I will Learn a. Malaria Definisi, macam-macam Patogenesis, tatalaksana, diagnosis banding, komplikasi Halim menderita malaria berat Text book dan jurnal b. Plasmodium Macam-macam Daur hidup, morfologi c. Obat-obat malaria Macam-macam, mekanisme kerja Pemeriksaan penunjang Malaria Penurunan kesadaran Malaria berat Ikter us Black water fever Demam, menggigil, berkeringat Splenome gali Sakit kepala Mual Halim, 25 tahun Pergi ke Bangka
SINTESIS 1. Malaria
DEFENISI
Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal.
ETIOLOGI
Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu : Plasmodium vivax menimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium falcifarum menimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver. Plasmodium malariae menimbulkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale menimbulkan malaria ovale.
Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan morfologinya dengan membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk gametosit yang terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari skizon yang terdapat di dalam sel parenkim hati.
EPIDEMOLOGI
Spesies yagn terbanyak dijumpai adalah plasmodium falsiparum dan vivax. Plasmodium malariae dijumpai di Indonesia bagian timur, plasmodium ovale pernah ditemukan di irian jaya dan NTT.
MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis penyakit malaria sangat khas dengan adanya serangan demam yang yang intermiten, anemia sekunder dan spenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari keadaan akut ke keadaan menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang intermiten. Selama stadium menahun berikutnya, terdapat masa laten yang diselingi oleh relaps beberapa kali. Relaps ini sangat mirip dengan serangan pertama.
Masa tunas dapat berbeda – beda, antara 9 sampai 40 hari, dan ini menggambarkan waktu antara gigitan nyamuk yang mengandung sporozoit dan permulaan gejala klinis. Selain itu, masa tunas infeksi P. vivax dapat lebih panjang dari 6 sampai 12 bulan atau lebih. Infeksi P. malariae dan P. ovale sampai bertahun – tahun. Karena itu di daerah beriklim dingin infeksi P. vivax yang didapati pada musim panas atau musim gugur, mungkin tidak menimbulkan penyakit akut sampai musim semi berikutnya. Malaria klinis dapat terjadi berbulan – bulan setelah obat – obatan supresif dihentikan. Serangan pertama pada malaria akut terdiri atas beberapa serangan dalam waktu 2 minggu atau lebih yang diikuti oleh masa laten yang panjang, dan diselingi oleh relaps pada malaria menahun. Serangan demam ini berhubungan dengan penghancuran sel darah merah yang progresif, badan menjadi lemah , dan limpa membesar. Tipe jinak biasanya disebabkan oleh P. vivax, P. malariae atau P. ovale. Tipe ganas terutama disebabkan oleh P. falcifarum.
Dalam periode prodromal yang berlangsung satu minggu atau lebih, yaitu bila jumlah parasit di dalam darah sedang bertambah selama permulaan siklus aseksual, tidak tampak manifestasi klinis yang dapat menentukan diagnosis. Gejala dapat berupa perasaan lemas, tidak nafsu makan, sakit pada tulang dan sendi. Demam tiap hari atau tidak teratur, mungkin sudah ada. Di daerah non-endemi diagnosis pertama seringkali ialah influenza. Serangan
permulaan atau pertama sangat khas oleh karena adanya serangan demam intermiten yang berulang – ulang pada waktu berlainan : 48 jam untuk P. vivax, P. ovale, P falcifarum dan 72 jam untuk P. malariae. Waktu yang sebenarnya pada berbagai strain P. vivax berbeda – beda dari 43,6 jam sampai 45,1 jam. Serangan mulai dengan stadium dingin atau rigor yang berlangsung selama kurang lebih satu jam. Pada waktu itu penderita menggigil, walaupun suhu badannya lebih tinggi dari normal. Kemudian menyusul stadium panas yang berlangsung lebih lama dan kulit penderita manjadi kering serta panas, muka menjadi merah, suhu mencapai 39o – 41oC, nadi cepat dan penuh, kepala pusing, mual, kadang – kadang muntah, dan pada anak kecil timbul kejang – kejang. Kemudian penderita berkeringat banyak, suhu badan turun, sakit kepala hilang, dan dalam waktu beberapa jam penderita menjadi lelah. Serangan demam biasanya berlangsung 8 sampai 12 jam, dan pada infeksi P. falcifarum berlangsung lebih lama.
Serangan ini sering dianggap disebabkan oleh hemolisis sel darah merah atau disebabkan oleh syok karena adanya hemoglobin bebas atau adanya hasil metabolisme. Virulensi sering berhubungan dengan intensitas parasitemia.
Periodisitas serangan berhubungan dengan berakhirnya skizogoni, bilamana skizon matang kemudian pecah, merozoit bersama dengan pigmen dan benda residu keluar dari sel darah merah memasuki aliran darah. Ini sebenarnya merupakan suatu infeksi protein asing. Pada infeksi akut terdapat leukositosis sedang dangan granulositosis, tetapi dengan turunnya suhu badan maka timbul leukopenia dengan monositosis relatif dan limfositosis. Jumlah sel darah putih sebesar 3000 sampai 45.000 pernah dilaporkan. Pada permulaan infeksi dapat terjadi trombositopenia jelas, tetapi hal ini bersifat sementara.
Hanya pada beberapa penderita malaria tampak ada ikterus; hemoglobinuria hanya tampak bila kadar hemoglobin dalam plasma melampaui ambang ginjal. Pembesaran limpa akut terdapat pada kurang lebih seperempat jumlah penderita dengan malaria akut. Nyeri di kuadran kiri atas dan epigastrium mungkin disebabkan oleh meregangnya simpai limpa, atau infark kecil yang pecah, atau perdarahan dibawah simpai. Fungsi ginjal biasanya tidak terganggu pada penderita malaria biasa. Sebaliknya nefritis dengan oliguria, albuminuria hebat, torak noktah, sembab pada seluruh tubuh, protein darah berkurang, hipertensi sedang, hematuria yang dapat dilihat dengan mata biasa atau dengan mikroskop dapat terjadi dan dapat menyulitkan diagnosis malaria. Albumin terdapat pada dalam urin pada kurang lebih 2 persen penderita malaria akut. Kelainan pada mata yang hebat jarang ditemukan pada infeksi
malaria, tetapi pada serangan akut komplikasi yang sering terjadi ialah sakit kepala dan sakit di sekitar mata, keratitis dendritika atau herpetika dengan gangguan berupa fotofobia dan lakrimasi. Pada infeksi P. falcifarum terdapat perdarahan, uveitis alergik dan sering terjadi herpes labialis.
PATOGENESIS
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu :
1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria 2. Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya
melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :
1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena : -Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit
-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler 2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag
Pada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.
3. Pelepasan TNF
Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.
Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.
1. Siklus Sporogoni (Di Dalam Tubuh Nyamuk)
Siklus pertama adalah siklus seksual atau yang disebut juga dengan sporogoniterjadi dalam tubuh nyamuk.Siklus seksual dimulai dengan bersatunya gamet jantan dan betina untuk membentuk ookinet dalam perut nyamuk.Ookinetakan menembus dinding lambung nyamuk untuk membentuk kista (semacam gumpalan) di selaput luar lambung nyamuk. Waktu yang diperlukan sampai pada proses ini adalah 8-35 hari, tergantung dari situasi lingkungan dan jenis parasitnya. Pada tempat inilah kista akan membentuk ribuan sporozoit yang terlepas dan kemudian tersebar ke seluruh organ nyamuk termasuk kelenjar ludah nyamuk. Pada kelenjar ludah nyamuk inilah sporozoit menjadi matang dan siap ditularkan nyamuk menggigit manusia.
2. Siklus Skizogoni (Di Dalam Tubuh Manusia)
Siklus aseksual atau yang disebut juga dengan skizogoni terjadi pada tubuh manusia. Manusia yang tergigit nyamuk yang telah berlangsung siklus pertama atau siklus sporogoniakan mengalami gejala sesuai dengan jumlah sporozoit, kualitas Plasmodium, dan daya tahan tubuhnya. Selanjutnya Sporozoitakanmasuk ke sel hati, di hati sporozoit yang telah matang menjadi skizon yang akan pecah dan melepaskan jaringanmerozoit. Merozoitakan memasuki aliran darah dan menginfeksi eritrosit (sel darah merah) untuk memulai siklus eritrositer(siklus melalui aliran sel darah merah). Merozoit dalam sel darah merahakan mengalami perubahan morfologi (bentuk fisik) yaitu merozoit berubah ke dalam bentuk cincin menjadi trofozoit. Proses perubahan ini memerlukan waktu 2-3 hari.
Di antara merozoit-merozoit tersebut akan ada yang berkembang membentuk gametosit untuk kembali memulai siklus seksual (perkembangbiakan kawin) menjadi mikrogamet jantan dan mikrogamet betina. Eritrosit yang terinfeksi biasanya pecah dan menimbulkan pada gejala pada tubuh. Jika ada nyamuk yang menggigit manusia yang terinfeksi ini, maka gametosit yang ada pada darah manusia akan terhisap oleh nyamuk. Dengan demikian, siklus seksual pada nyamuk dimulai, demikian seterusnya penularan malaria.
Masa inkubasi (fase berkembangnya parasit dalam tubuh manusia) malaria berkisar antara 7-30 hari tergantung spesiesnya.P. falciparum memerlukan waktu 7-14 hari, P. vivax dan P. ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan yang diberikan.
Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui berbagai hal berikut diantaranya :
1. Bawaan lahir dari ibu ke anak karena infeksi pada sawar plasenta.
2. Melalui jarum suntik, yang banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering bertukar jarum secara tidak steril.
Melalui transfusi darah. Dari berbagai sumber disebutkan bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritrositer. Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati.
LABORATORIUM
Anemia pada malaria dapat terjadi akut maupun kronik, pada keadan akut terjadi penurunan yang cepat dari Hb. Penyebab anemia pada malaria adalah pengrusakan eritrosit oleh parasit, penekanan eritropoesis dan mungkin sangat penting adalah hemolisis oleh proses imunologis. Pada malaria akut juga terjadi penghambatan eritropoesis pada sumsum tulang, tetapi bila parasitemia menghilang, sumsum tulang menjadi hiperemik, pigmentasi aktif dengan hyperplasia dari normoblast. Pada darah tepi dapat dijumpai poikilositosis, anisositosis, polikromasia dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia pernisioasa. Juga dapat dijumpai trombositopenia yang dapat mengganggu proses koagulasi.
Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun yang disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena terjadinya koagulasi intravskuler.
Terjadi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek yang lebih banyak dan tes fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, tes flokulasi sefalin positif, kadar glukosa dan fosfatase alkali menurun. Plasma protein menurun terutama albumin, walupun globulin meningkat. Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan juga karena meningkatkan fungsi hati. Hipokolesterolemia juga dapat terjadi pada malaria. Glukosa penting untuk respirasi dari plasmodia dan peningkatan glukosa darah dijumpai pada
malaria tropika dan tertiana, mungkin berhubungan dengan kelenjar suprarenalis. Kalium dalam plasma meningkat pada waktu demam, mungkin karena destruksi dari sel-sel darah merah. LED meningkat pada malaria namun kembali normal setelah diberi pengobatan.
Diagnosis Banding Penyakit dengan Gejala Demam
Bila tubuh mengalami gangguan fisik atau psikis, seringkali dikeluhkan gejala demam yang di identikkan dengan istilah panas badan. Dalam dunia medis  demam disebut juga fever atau febris. Demam merupakan reaksi awal tubuh terhadap rangsangan mikroorganisme penyakit yang masuk kedalam tubuh, sehingga suhu badan akan meningkat diatas 37,5 derajat Celsius. Kondisi ini bisa diukur dengan termometer di daerah oral ( mulut ), axilla ( ketiak )  atau dubur ( rectal ).
Setiap penyakit yang disebabkan oleh invasi bakteri atau virus pada  umumnya menimbulkan gejala demam pada tubuh kita. Dalam kondisi iklim pancaroba dan perubahan kualitas lingkungan pemukiman ada beberapa jenis penyakit yang mempunyai gejala demam yang hampir mirip sehingga perlu ditegakkan diagnosis pasti dengan bantuan pemeriksaan penujang laboratorium.
Berikut ini 5 diagnosis banding  penyakit dengan gejala  demam :
1. Demam Berdarah. Demam terus menerus 2-7 hari, disertai tanda perdarahan seperti: petekie (bintik merah pada kulit), epistaksis (mimisan), atau berak darah (melena). Hasil pemeriksaan laboratorium: jumlah trombosit menurun (trombositopenia), kadar hematokrit meningkat (hemokonsentrasi), hasil tes serologis positif antigen virus  dengue.
2. Demam Chikungunya. Demam dirasakan 3-5 hari, dengan keluhan nyeri otot, sakit kepala seperti rasa tegang, Dengan pemeriksaan serologis (tes darah) akan diketahui antigen penyebabnya dari strain golongan virus chikungunya
3. Demam Influenza. Biasanya diawali keluhan pilek, batuk, demam 1-2 hari, sakit kepala,dan gangguan saluran pernafasan lainnya seperti sesak nafas, hidung tersumbat, sakit menelan. Dari hasil pemeriksaan darah hanya ada sedikit peningkatan jumlah leukosit (sel darah putih), kriteris darah lengkap lainnya umumnya dalam batas normal.
4. Demam Malaria. Perasaan demam dialami 2-7 hari berturut-turut, disertai keluhan nyeri
kepala, otot-otot, seluruh badan, menggigil dan berkeringat dingin. Pemeriksaan darah lengkap khususnya tes darah tepi menunjukkan hasil positif terhadap salah satu parasit plasmodium  yang menginfeksi.
5. Demam Tifoid. Panas badan bisa lebih dari 7 hari, mual, muntah, diare, dan gangguan pencernaan lainnya. Melalui tes darah Widal, diketahui titer antigen penyebab yakni Salmonella typhosa atau paratyphosa akan menunjukkan tanda peningkatan postitif.
DIAGNOSIS
Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip.
a. Pemeriksaan tetes darah untuk malaria
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui :
a. Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.
b. Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung
parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria. Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.
b. Tes Antigen : p-f test
Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test).
c. Tes Serologi
Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.
d. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)
Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.
Komplikasi malaria umumnya disebabkan karena P.falciparum dan sering disebut pernicious manifestasions. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebeumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10 % pada seluruh penderita yang dirawat di RS dan 20 % diantaranya merupakan kasus yang fatal.
Penderita malaria dengan kompikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P.falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut :
1. Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang ; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasar GCS (Glasgow Coma Scale) ialah dibawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous.
2. Acidemia/acidosis ; PH darah <>respiratory distress.
3. Anemia berat (Hb <> 10.000/ul; bila anemianya hipokromik atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoglobinopati lainnya. 4. Gagal ginjal akut (urine kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg
BB pada anak-anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl. 5. Edema paru non-kardiogenik/ARDS (adult respiratory distress syndrome). 6. Hipoglikemi : gula darah <>
7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistolik <> 10 C:8).
8. Perdarahan spontan dari hidung atau gusi, saluran cerna dan disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler
9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam
10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit (kekurangan G-6-PD)
11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak.
Obat antimalaria dapat dibagi dalam 9 golongan yaitu : 1.kuinin (kina) 2.mepakrin 3.klorokuin, amodiakuin 4.proguanil, klorproguanil 5.Primakuin 6.pirimetamin
7.sulfon dan sulfonamide 8.kuinolin methanol 9.antibiotic
Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :
o Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin.
o Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnya adala primakuin.
o Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.
o Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies
dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale.
o Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat – obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.
Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di ICU). 1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi. 2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.
3. Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi.
4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot. 6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.
7. Sirkulasi : hipotensi posisi Trendenlenburg’s, perhatikan warna dan temperatur kulit. 8. Cegah hiperpireksi :
o Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrik o Kompres air/air es/akohol
o Kipas dengan kipas angin/kertas o Baju yang tipis/terbuka
o Cairan cukup
9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml. • Cairan masuk diukur jumlah per 24 jam
• Cairan keluar diukur per 24 jam
• Kelebihan cairan menyebabkan edema paru
10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam. 11. Perhatikan kebersihan mulut
12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi 13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan
14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab. 15. Perawatan anak :
• Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin • Letakkan posisi kepala sedikit rendah
• Posisi dirubah cukup sering
• Pemberian cairan dan obat harus hati-hati 2. Plasmodium
Plasmodium merupakan genus protozoa parasit. Penyakit yang disebabkan oleh genus
ini dikenal sebagai malaria. Parasit ini senantiasa mempunyai dua inang dalam siklus hidupnya: vektor nyamuk dan inang vertebra. Sekurang-kurangnya sepuluh spesies menjangkiti manusia. Spesies lain menjangkiti hewan lain, termasuk burung, reptilia dan hewan pengerat. TAKSONOMI Kerajaan : Protista Filum : Apicomplexa Kelas : Aconoidasida Ordo : Haemosporida Famili : Plasmodidae Genus : Plasmodium
SPESIES
1. Plasmodium vivax 2. Plasmodium malariae 3. Plasmodium ovale 4. Plasmodium falciparum SIKLUS HIDUP PARASIT
Fase jaringan.
Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui mulut penusuk yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan setelah ½ jam sampai 1 jam masuk dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai oleh pembelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria.
Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk di peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di aliran darah hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit menjadi hipnozozit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang (long term relapse) atau rekurens (recurrence). P. falciparum dan P. malariae tidak mempunyai fase eritrositik; relapsnya disebabkan oleh poliferasi stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi (short term relapse). Rekrudensi yang panjang kadang-kadang dijumpai pada P. malariae yang disebabkan oleh stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (long term relapse) tidak ada pada infeksi P. malariae: 1) infeksi P.malariae dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja; 2) tidak pernah ditemukan skizon eksoeritrosit dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus praeritrositik; dan 3) parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.
TABEL SKIZOGONI JARINGAN PADA MALARIA
P. vivax 6-8 hari 45 mikron 10.000
P. falciparum 5 ½ - 7 hari 60 mikron 40.000
P.malariae 12- 16 hari 45 mikron 2.000
P. ovale 9 hari 70 mikron 15.000
Fase aseksual dalam darah
Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra-paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria. Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit tergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin (suatu antigen glikoprotein) dan merozoit sendiri. Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi (penyerangan ke dalam suatu sel), membentuk vakuol dengan parasit berada di dalamnya. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil; beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut trofozoit. Parasit mencerna hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolismenya berupa pigmen malaria (hemozoin dan hematin). Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam yang makin jelas pada stadium lanjut. Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk membentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdiri dari inti dan sitoplasma yang disebut merozoit. Setelah proses skizogoni selesai, eritrosit pecah dan merozoit dilepaskan dalam aliran darah (sporulasi).
Kemudian merozoit memasuki eritrosit baru dan generasi lain dibentuk dengan cara yang sama. Pada daur eritrosit, skizogoni berlangsung secara berulang-ulang selama infeksi dan menimbulkan parasitemia (parasit yang dapat dideteksi di dalam darah) yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes.
Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada P. vivax. Perubahan ini khas untuk spesies parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda, tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada P. vivax dan P. ovale, kurang dari 48 jam pada P. falciparum dan 72 jam pada P. malariae. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi gambaran tersian atau kuartan.
Fase seksual dalam darah.
Setelah 2 atau 3 generasi (3 – 15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi bentuk seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies: pada P. falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang; pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies Plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.
Parasit dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif) a. Eksflagelasi.
Bila nyamuk Anopheles betina mengisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasitaseksual dicernakan bersama dengan eritrosit,
sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet; makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot.
b. Sporogoni.
Pada permulaan, zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak; stadium seperti cacing ini berukuran 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding lambung sel epitel ke permukaan lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan semitransparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak dan besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies Plasmodium. Bila ookista makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah dikelilingi oleh protoplasma yang merupakan bentuk-bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar bentuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk ini menghisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit infektif, berlangsung selama 8 sampai 2,5 hari, bergantung pada suhu luar dan spesies parasit.
Tabel Beberapa Sifat Perbandingan dan Diagnosis pada Empat
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Daur praeritrosit 5 1/2 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari
Hipnozoit - + +
-Jumlah merozoit hati 40.000 10.000 15.000 15.000
Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikron
Daur eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam
Eritrosit yang dihinggapi Muda & normosit
Retikulosit & Normosit
Retikulosit &
Normosit muda Normosit Titik-titik eritrosit Maurer Schuffner Schuffner
(James) Ziemann
Pigmen Hitam Kuning
tengguli Tengguli
Tengguli hitam
Jumlah merozoit eritrosit 8024 12-18 8-10 8
Daur dalam nyamuk pada
27 °C 10 hari 8-9 hari 12-14 hari 20-28 hari
Pembesaran eritrosit - ++ +
Hospes dan Nama Penyakit
Manusia merupakan hospes perantara parasit ini, sedangkan hospes definitifnya adalah nyamuk Anopheles betina. Plasmodium vivax menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga disebut malaria tersiana.
Distribusi Geografik
P.vivax ditemukan di daerah subtropik, seperti Korea Selatan, Cina, Mediterania Timur, Turki, beberapa Negara Eropa pada waktu musim panas, Amerika Selatan dan Utara. Didaerah tropik dapat ditemukan di Asia Timur (Cina, daerah Mekong) dan Selatan (Srilanka dan India), Indonesia, Filipina serta di wilayah Pasifik seperti Papua Nuigini, kepulauan Solomon dan Vanuatu. Di Afrika terutama Afrika Barat dan Utara, spesies ini jarang ditemukan. Di Indonesia P.vivax diseluruh kepulauan dan pada musim kering umumnya di daerah endemi mempunyai frekuensi tertinggi di antara spesies yang lain.
Morfologi dan Daur Hidup
Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk melalui kulit ke peredaran darah perifer manusia, setelah kurang lebih ½ jam sporozoit masuk dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati dan sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati berukuran 45 mikron dan membentuk ±10.000 merozoit. Skizon hati ini masih dalam daur praeritrosit atau daur eksoeritrosit primer yang berkembang secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati.
Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu sampai aktif kembali dan mulai dengan daur eksoeritrosit sekunder. Merozoit dari skizon hati masuk ke peredaran dan menginfeksi eritrosit untuk mulai dengan daur eritrosit (skizogoni darah). Merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trozoit muda yang berbentuk cincin, besarnya ± 1/3 eritrosit. Sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuola yang besar. Eritrosit muda atau retikulosit yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lainnya, berwarna pucat, tampak titik halus berwarna merah, yang bentuk dan besarnya sama disebut titik Schuffner. Kemudian trofozoit muda menjadi trofozoit stadium lanjut (trofozoit tua) yang sangat aktif sehingga sitoplasmanya tampak berbentuk ameboid. Pigmen parasit menjadi makin nyata dan berwarna kuning tengguli. Skizon matang dari
daur eritrosit mengandung 12-16 buah merozoit dan mengisi seluruh eritrosit dengan pigmen berkumpul di bagian tengah atau pinggir. Daur eritrosit pada P.vivax berlangsung 48 jam dan terjadi secara sinkron. Walaupun demikian, dalam darah tepi dapat ditemukan semua stadium parasit, sehingga gambaran dalam sediaan darah tidak uniform.
Sebagian merozoit tumbuh menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin, yaitu makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni) yang bentuknya bulat atau lonjong, mengisi hampir seluruh eritrosit dan masih tampak titik Schuffner disekitarnya. Makrogametosit (betina) mempunyai sitoplasma yang berwarna biru dengan inti kecil, padat dan berwarna merah. Mikrogametosit (jantan) biasanya bulat, sitoplasma berwarna pucat, biru kelabu dengan inti yang besar, pucat dan difus. Inti biasanya terletak ditengah. Butir-butir pigmen, baik pada makrogametosit maupun mikrogametosit, jelas dan tersebar pada sitoplasma.
Dalam nyamuk terjadi daur seksual (sporogoni) yang berlangsung selama 16 hari pada suhu 200C dan 8-9 hari pada suhu 270C. Dibawah ini 150 perkembangbiakan secara seksual tidak mungkin berlangsung.
Ookista muda dalam nyamuk mempunyai 30-40 butir pigmen berwarna kuning tengguli dalam bentuk granula halus tanpa susunan khas.
Patologi dan Gejala Klinis
Masa tunas intrinsik biasanya berlangsung 12-17 hari, tetapi pada beberapa strain P.vivax dapat sampai 6-9 bulan atau mungkin lebih lama. Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual dan malaise umum. Pada relaps sindrom prodomal ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermiten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dan sore hari, suhu meninggi kemudian turun menjadi normal. Kurva demam pada permulaan penyakit tidak teratur, disebabkan beberapa kelompok parasit yang masing-masing mempunyai sporulasi tersendiri, hingga demam tidak teratur. Kemudian kurva demam menjadi teratur, yaitu dengan periodisitas 48 jam. Serangan demam terjadi pada siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil, panas dan berkeringat yang klasik. Suhu badan dapat mencapai 40,60 (1050) atau lebih. Mual dan muntah ,pusing, mengantuk atau gejala lain akibat iritasi serebral dapat terjadi tetapi hanya berlangsung sementara. Anemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi pada malaria menahun menjadi lebih jelas . Trombositopenia sering ditemukan dan jumlah trombosit meningkat setelah pemberian obat antimalaria.
Malaria vivax yang berat pernah dilaporkan di Uni Soviet, India, Pakistan, Turki, Afganistan dan Irak. Komplikasi dapat berupa gangguan pernafasan sampai acute respiratory distress syndrome, gagal ginjal, ikterus, anemia berat, rupture limpa, kejang yang disertai gangguan kesadaran. Pada penderita ini, P.vivax sebagai penyebab dibuktikan dengan teknik PCR. P. falciparum tidak ditemukan baik dengan pemeriksaan konvensional, rapid test ataupun PCR. Walaupun jarang terjadi, komplikasi umumnya ditemukan pada orang nonimun, sehingga pada kelompok tertentu malaria vivax dapat membahayakan jiwa penderitanya, selain kelemahan yang disebabkan oleh relapsnya.
Limpa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba pada minggu kedua. Pada malaria menahun limpa menjadi sangat besar, keras dan kenyal. kecil (misalnya pada suatu kecelakaan) dapat menyebabkan rupture limpa, tetapi hal ini jarang terjadi.
Pada permulaan serangan pertama, jumlah parasit P. vivax sedikit dalam peredaran darah tepi, tetapi bila demam tersian telah berlangsung, jumlahnya bertambah banyak. Suatu serangan tunggal yang tidak diberi pengobatan, dapat berlangsung beberapa minggu dengan serangan demam yang berulang. Demam lama kelamaan berkurang dan dapat menghilang sendiri tanpa pengobatan karena sistem imun penderita.
Selanjutnya, setelah periode tertentu (beberapa minggu-beberapa bulan), dapat terjadi relaps yang disebabkan oleh hipnozoit yang menjadi aktif kembali. Berdasarkan periode terjadinya relaps, P.vivax dibagi atas tropical strain dan temperate strain. Plasmodium vivax tropical strain akan relaps dalam jangka waktu yang pendek (setelah 35 hari) dan frekuensi terjadinya relaps lebih sering dibandingkan temperate strain. Hal ini dapat ditemukan pada infeksi P vivax di Indonesia yang tidak diobati secara radikal. Sebaliknya pada temperate strain yang ditemukan di Korea Selatan, Madagaskar, Eropa dan Rusia, relaps terjadi 6-10 bulan setelah permulaan infeksi.
Diagnosis
Diagnosis malaria vivax ditetapkan dengan menemukan parasit P.vivax pada sediaan darah yang dipulas dengan Giemsa. Dengan rapid test dapat terlihat garis positif baik sebagai pan-LDH dan atau Pv-LDH. Rapid test sebaiknya dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan mikroskopik untuk menghindari false negative.
Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih. Rata-rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.
2. Plasmodium malariae
Nama Penyakit
P.malariae adalah penyebab malaria malariae atau malaria kuartana, karena serangan demam berulang pada tiap hari keempat.
Distribusi Geografik
Penyakit malaria kuartana dapat ditemukan di daerah tropik, tetapi frekuensinya cenderung rendah. Di Afrika terutama ditemukan di bagian barat dan utara, sedangkan di Indonesia dilaporkan di Papua Barat, Nusa Tenggara Timur (termasuk Timor Leste) dan Sumatra Selatan.
Morfologi dan Daur Hidup
Daur praeritrosit pada manusia belum pernah ditemukan. Inokulasi sporozoit P.malariae manusia pada simpanse dengan tusukan nyamuk Anopheles membuktikan stadium praeritrosit P. malariae. Parasit ini dapat hidup pada simpanse yang merupakan hospes reservoar yang potensial.
Skizon praeritrosit menjadi matang 13 hari setelah infeksi. Bila skizon matang, merozoit dilepaskan ke aliran darah tepi. Plasmodium malariae hanya akan menginfeksi sel darah merah tua dan siklus eritrosit aseksual dimulai dengan periodisitas 72 jam. Stadium trofozoit muda dalam darah tepi tidak berbeda banyak dengan P.vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan Giemsa tampak lebih gelap. Sel darah merah yang dihinggapi P.malariae tidak membesar. Dengan pulasan khusus, pada sel darah merah dapat tampak titik-titik yang disebut titik Ziemann. Trofozoit yang lebih tua bila membulat besarnya kira-kira setengah eritrosit. Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoit dapat melintang sepanjang sel darah merah, merupakan bentuk pita, yaitu bentuk yang khas pada P.malariae. Butir-butir pigmen jumlahnya besar,kasar dan berwarna gelap. Skizon muda membagi intinya dan akhirnya terbentuk skizon matang yang mengandung raat-rata 6 buah merozoit. Skizon matang mengisi hampir seluruh eritrosit dan merozoit biasanya mempunyai susunan yang teratur sehingga merupakan bentuk bunga daisy atau disebut juga rosette.
Derajat parasitemia pada malaria kurtan lebih rendah daripada malaria yang disebabkan oleh spesies lain dan hitung parasitnya (parasite count) jarang melampaui 10.000 parasit per µl darah. Siklus aseksual dengan periodisitas 72 jam biasanya berlangsung sinkron dengan stadium parasit di dalam darah. Gametosit P.malariae dibentuk di darah perifer. Mikrogameosit mempunyai sitoplasma yang berwarna biru tua berinti kecil dan padat, mikrogametosit, sitoplasmanya berwarna biru pucat, berinti difus dan lebih besar. Pigmen tersebar pada sitoplasma.
Daur sporogoni dalam nyamuk Anopheles memerlukan waktu 26-28 hari. Pigmen di dalam ookista berbentuk granula kasar, berwarna tengguli tua dan tersebar di tepi.
Patologi dan Gejala Klinis
Masa inkubasi pada infeksi P malariae berlangsung 18 hari dan kadang-kadang sampai 30-40 hari. Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivax. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Parasit P.malariae cenderung menghinggapi eritrosit yang lebih tua yang jumlahnya hanya 1% dari total eritrosit.
Akibatnya, anemia kurang jelas di bandingkan malaria vivax dan penyulit lain agak jarang. Splenomegali dapat mencapai ukuran yang besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan nenjadi masalah pada donor darah untuk tranfusi.
P.malariae merupakan salah satu P. plasmodium yang dapat menyebabkan kelainan ginjal, selain P. falciparum. Kelainan ginjal yang disebabkan oleh P. malariae biasanya bersifat menahun dan progresif dengan gejala lebih berat dan prognosisnya buruk. Nefrosis
