Palpasi dalam pada garis tengah dekat umbilikus memungkinkan kejelasan margo aorta pada orang yang kurus atau orang dengan dinding abdomen yang sangat kendur. Dengan menggunakan kedua tangan, lakukan penekanan yang dalam pada salah satu sisi aorta dan dapat diperkirakan dimensi lateral. Pada orang berusia > 50 tahun ke atas lebar aorta tidak lebih dari 3 cm (sekitar 2,5 cm). Pengukuran ini tidak termasuk ketebalan dinding abdomen. Kemudahan merasakan pulsasi aorta bervariasi sesuai dengan ketebalan dinding abdomen dan diameter anteroposterior abdomen.
@7A=7; ?T3 +7<F745 $2;>7 $=E2A587<54
Pemeriksaan Untuk Menilai Kemungkinan Cholecystitis akut
Jika didapatkan nyeri atau nyeri tekanan pada kuadran kanan atas, salah satu yang diagnosis bandingnya adalah cholecystitis akut, lakukanlahpemeriksaan Murphy’s sign. Tempatkanlah ujung jari di bawah lengkung kosta kanan di sebelah lateral batas muskulus rectus abdominis menyeberang dengan lengkung kosta. Suruhlah pasien untuk menarik nafas dalam. Kadang-kadang selama palpasi nyeri timbul selama inspirasi dan pasien secara tiba-tiba menghentikan usaha inspirasi ini. Hal ini disebut dengan tanda Murphy positive, dan mengarah kepada kolesistitis akut. Pada waktu inspirasi, kandung empedu yang meradang turun menyentuh tangan yang melakukan palapasi, timbul nyeri, sehingga pernafasan berhenti (Gambar 28).
Pemeriksaan untuk kemungkinan Appendicitis
1. Pertama, tanyailah pasien dan minta menunjukkan dimana rasa sakit awalnya muncul dan sekarang ini nyeri dirasakan dimana. Setelah itu mintalah pasien untuk batuk, untuk menilai apakah nyeri tersebut dicetuskan oleh batuk dan dimanakah nyeri tersebut muncul. Nyeri appendicitis secara klasik dimulai dari sekitar umbilicus dan kemudian menetap di kuadran kanan bawah, dan nyeri tersebut bertambah bila batuk.
2. Carilah secara cermat daerah nyeri tekan. Nyeri tekan di lobus kanan bawah dapat mengindikasikan appendicitis, meskipun dapat pula disebabkan yang lain.
3. Rasakan apakah ada rigiditas otot.
4. Lakukanlah pemeriksaan atautest “rebound tenderness” pada daerah nyeri tekan tadi. (Gambar ). Rebound tenderness menunjukkan adanya inflamasi peritoneum yang salah satunya disebabkan oleh appendicitis.
@7A=7; 1W3 :%;,025 $%25%&2%## N7FF:8E5M5>54Q
5. Lakukan pemeriksaan test Rovsing sign dan radiasi / penjalaran nyeri dari test ”rebound tenderness’. Tekanlah secara “ gentle” pada kuadran kiri bawah kemudian lepas dengan cepat dan mendadak. Nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika daerah kiri bawah ditekan disebut dengan Rovsing sign positive. Nyeri yang dirasakan pada kuadran kanan bawah ketika tekanan
6. Lakukan pemeriksaan Psoas sign (Gambar 30). Tempatkan tangan pada lutut kanan pasien dan mintalah pasien mengangkat kakinya melawan tangan anda. Atau mintalah pasien untuk miring ke sisi kiri, suruhlah pasien untuk mengangkat kaki kanannya lurus ke atas dengan bertumpu pada pangkal paha. Fleksi kaki pada pangkal paha akan menyebabkan kontraksi dari muskulus psoas. Adanya nyeri abdomen akibat manuver ini disebut dengan psoas sign positive, menunjukkan adanya iritasi muskulus psoas yang diakibatkan oleh radang appendix.
@7A=7; 1B3 <33",-#,)# #"=2
7. Lakukan juga maneuver obturator sign (Gambar 31). Fleksikan kaki kanan pasien 90o pada pangkal paha dengan lutut ditekuk. Pegang kaki pasien di atas lutut dan di atas pergelangan kaki. Rotasikan kaki ke dalam dan medial. Nyeri pada daerah hipogastrik kanan disebut dengan obturator sign positive,
@7A=7; 1?3 >;$0&)$,& #"=2
8. Carilah daerah hiperestesi kulit dengan mencubit kulit secara gentle menggunakan ibu jari dan jari telunjuk. Secara normal perasat ini tidak menyebabkan nyeri. 9. Lakukan pemeriksaan rectal. Perasat ini tidak hanya dapat membantu
membedakan antara appendix yang normal dan appendiks yang meradang, tetapi juga membantu apakah yang meradang betul-betul appendix di dalam rongga. Adanya nyeri pada daerah kanan pada pemeriksaan rectal mungkin dapat pula disebabkan inflamasi dari jaringan adnexa atau vesicular seminalis.
Pemeriksaan Inguinal
Daerah inguinal ditempati oleh spermatic cord, kelenjar getah bening inguinal dan arteri femoralis. Pembengkakan pada daerah inguinal dapat disebabkan oleh hernia inguinalis atau hernia femoralis atau limfadenopati. Pada fase embrional seorang laki-laki, testis dan spermatic cord turun dari ronga abdomen ke dalam skrotum melalui kanalis inguinalis. Proses penurunan ini meninggalkan saluran yang bila tidak tertutup akan dapat menyebabkan hernia dikemudian hari. Kanalis inguinalis berjalan ke bawah dari lateral ke medial melalui anulus inguinalis interna ke anulus inguinalis eksterna di atas dan sejajar dengan ligamentum inguinalis sehingga ligamentum tersebut menjadi dasar kanalis inguinalis. Anulus inguinalis interna terletak pada titik percabangan antara ligamentum inguinalis dan arteri femoralis. Arteri femoralis berjalan dari kranial ke kaudal pada titik tengah antara spina iliaka anterior superior dan simfisis osis pubis masuk ke dalam femoral sheath, selain arteri femoralis didalam femoral sheath juga
terdapat vena femoralis dan kanalis femoralis. Kanalis femoralis ditutup oleh jaringan lemak dan kelenjar getah bening dan merupakan jalan terbentuknya hernia femoralis.
Hernia inguinalis akan tampak sebagai benjolan di daerah inguinal atau didalam skrotum bila tekanan intraabdominal meninggi. Massa itu akan hilang spontan bila pasien berbaring, oleh sebab itu pemeriksaan untuk mencari hernia sebaiknya dilakukan dalam posisi pasien berdiri. Untuk melakukan palpasi kanalis inguinalis, terutama bila ada keluhan hernia inguinalis, letakkan ujung jari pemeriksa di bawah skrotum lalu mengikuti spermatic cord naik keatas dan menembus anulus inguinalis eksterna. Lima sentimeter di atas anulus ini terletak anulus inguinalis interna. Bila ujung jari telah mencapai anulus inguinalis interna, pasien di suruh mengejan atau batuk. Bila ada masa yang mendorong maka berarti terdapat hernia.
@7A=7; 113 0:;857 ,89D587<54 E5;:M>K 0:;857 ,89D587<54 58E5;:M> 78 0:;857 Z:A2;7<54
Untuk membedakan hernia inguinalis dengan hernia femoralis dilihat dari letak hernia tersebut dengan pubic tubercle, bila hernia terletak di atas dan medial dari pubic tubercle merupakan hernia inginalis sedang jika terletak di bawah dan lateral terhadap pubic tubercle merupakan hernia femoralis.
@7A=7; 1J3 0:;857 ,89D587<54
Pemeriksaan Perineum
Pemeriksaan abdomen akan lengkap dengan pemeriksaan perineum dan colok dubur. Untuk pemeriksaan ini penting dijelaskan terlebih dahulu pada pasien tentang tujuan dan manfaatnya. Pasien pada berbaring pada posisi lateral dekubitus kiri atau posisi Sims dengan kedua lutut terlipat ke arah dada. Pemeriksaan menggunakan
sarung tangan. Dengan penerangan cahaya yang adekuat, pantat kanan pasien ditarik keatas dengan menggunakan tangan kiri pemeriksa sehingga kita dapat melakukan inspeksi perineum dengan baik. Adanya hemoroid eksterna atau interna yang prolaps, fisura ani, jaringan parut, perianal tags, dermatitis, keganasan, ulkus ataupun tumor dapat dinilai dengan baik.
@7A=7; 1L3 +;2<7F4 0:A2;25E ,8>:;87
@7A=7; 1S3 +2<5F Z5=;2^74CD<:; 787< @7A=7; 1T3 +:;5787< 7=4:4
Pemeriksaan Urogenital Eksterna
Pemeriksaan ini merupakan hal yang penting meski agak sensitif karena itu harus mendapat ijin dari pasien apalagi bila dokter dan pasien berbeda jenis kelaminnya dan harus ada indikasi pemeriksaannya. Bila ditemukan adanya kelainan genital pada perempuan dapat dikonsulkan ke dokter kulit kelamin atau dokter kandungan. Yang perlu diperhatikan tentu semua kelainan bawaan, penyakit seksual dan lainnya dari genetalia eksterna.
Genetalia Laki-laki
Lakukan inspeksi secara seksama, perhatikan pertumbuhan rambut pubes yang kadang-kadang dapat mencapai umbilikus. Perhatikan lubang penis, terutama bila ada keluhan retentio urin. Bila pasien mengeluh nyeri waktu ereksi, perhatikan kemungkinan ada hipospadia. Tanda-tanda peradangan pada glans penis juga harus diperhatikan. Kalau perlu lakukan pengurutan penis untuk melihat adanya urethral discharge. Pada pasien
yang tidak sirkumsisi, preputium harus dibuka untuk melihat adanya smegma atau peradangan. Skrotum dan testis juga harus diperiksa dengan seksama, apakah ada pembesaran atau tidak. Dalam keadaan normal terstis kiri dapat lebih besar dibandingkan dengan testis kanan. Perhatikan terhadap kemungkinan adanya varikokel, hidrokel dan
hernia. Varikokel merupakan pelebaran vena-vena pleksus pampiniformis biasanya pada bagian kiri tanpa adanya keluhan yang berarti.
Pada Hidrokel -penimbunan cairan pada tunika vaginalis testis - biasanya kulit teraba agak tegang, mengkilat, tidak nyeri dan teraba fluktuasi. Bila diberi sinar dengan cara meletakkan senter pada skrotum maka akan nampak sinar tersebut menembus lapisan cairan tersebut (diafonoskopi/transluminasi positif ). Pada hernia, karena di dalam skrotum didapatkan massa padat yang berasal dari rongga abdomen, maka bila diberi sinar, sinar tidak akan menembus massa skrotum (diafonoskopi negatif ). Testis yang membesar lunak serta nyeri merupakan tanda adanya orchitis virus, bila konsistensinya keras dan tidak nyeri hati-hati kemungkinan sifilis atau tumor. Pada tumor permukaan testis biasanya tidak rata. Pada palpasi juga harus dicari epididimitis. Pada epididimitis tuberkulosis akan teraba epididimis seperti manik-manik. Pada palpasi daerah inguinal, dicari benjolan yang mungkin merupakan kelenjar getah bening, hernia dan testis yang tidak turun, atau limfogranuloma inguinal. Denyut arteri femoralis juga harus dipalpasi dan dinilai apakah normal atau tidak. Demikian juga daerah suprapubik harus dipalpasi, terutama pada retensio urin untuk melihat adakah pembesaran kandung kemih.
Genetalia Perempuan
Bila dianggap perlu, pemeriksaan genitalis perempuan harus disertai dokter atau perawat atau dokter muda perempuan. Perhatikan pertumbuhan rambut pada mons
veneris, klitoris, labia mayora dan labia minora. Pisahkan labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan. Usakan mencari kelenjar bartolini, dalam keadaan normal kelenjar ini tidak teraba. Pembesaran kelenjar bartolini akan teraba di posterolateral labia mayora, biasanya disebabkan infeksi atau abses. Pisahkan kedua labia minora sehingga introitus vagina dan uretra akan tampak. Perhatikan vulva dengan seksama, apakah ada ulkus atau lekoplakia. Perhatikan juga cairan vagina, apakah normal atau berlebih, berbau busuk atau tidak. Kemudian dengan kedua labia masih dipisahkan oleh jari telunjuk dan jari tengah, pasien diminta untuk meluruskan kedua tungkainya, perhatikan adanya penonjolan (bulging ) pada dinding vagina yang mungkin disebabkan oleh sistokel atau
Pemeriksaan Anorektal
Pada inspeksi diperhatikan kelainan anus, misalnya adanya hemoroid eksterna, keganasan dan lain-lain. Bila perlu dan ada indikasinya lakukan pemeriksaan colok dubur (rectal toucher ).
Adapun cara pemeriksaan rectal adalah sebagai berikut:
Posisi pasien dapat dilakukan dengan pasien berbaring terlentang; berbaring pada sisi kiri tubuh atau berdiri, membungkuk pada meja pemeriksaan. Posisi litotomi (pasien terlentang dengan kedua lutut difleksikan) yang dimodifikasikan dipakai kalau pasien sulit berdiri atau kalau pemeriksaan anus secara rinci tidak diperlukan. Pemeriksa menjulurkan tangan kanannya di bawah paha kanan pasien. Jari telunjuk di dalam rektum dipakai bersama dengan tangan kiri pemeriksa yang diletakkan di abdomen.
Posisi miring ke lateral kiri / posisi sims dipakai pada wanita atau pada pasien yang sangat lemah dan harus terpaku pada tempat tidur. Dalam posisi ini tungkai kanan atas harus difleksikan sedangkan tungkai kiri bawah setengah diekstensikan.
Posisi berdiri merupakan posisi yang paling banyak dipakai dan dengan posisi ini dapat dilakukan inspeksi menyeluruh pada anus dan palpasi pada rektum. Pasien disuruh berdiri membungkuk dengan bahu dan siku disokong di atas tempat tidur atau meja pemeriksa. Tangan kanan pemeriksa dengan memakai sarung tangan memeriksa anus dan jaringan sekitarnya sementara tangan kiri dengan hati-hati merentangkan pantat. Jika
mencurigai adanya infeksi, kedua tangan pemeriksa harus memakai sarung tangan.
Pasien diberi tahu bahwa pemeriksan rektum akan segera dilakukan. Pemeriksa harus memberitahukan pasien bahwa lubrikan yang memberikan sensasi dingin akan dipakai dan ini akan diikuti dengan sensasi akan buang air besar, pasien harus diberikan jaminan bawha sebenarnya ia tidak akan buang air besar. Pasien diminta mengejan untuk
menginspeksi anus untuk melihat adanya hemoroid atau fisura.
Oleskan jari telunjuk tangan kanan yang telah memakai sarung tangan dengan jeli atau vaselin dan juga dioleskan pada anus pasien, sementara tangan kiri diletakkan pada pantat pasien untuk merentangkan pantat pasien. Pasien disuruh tarik nafas dalam, dan pada saat ini letakkan bagian palmar ujung jari telunjuk kanan pada tepi anus dan secara perlahan tekan agak memutar sehingga jari tangan masuk ke dalam lumen anus, saat sfingter ani mengendur. Sfingter ani harus menutup dengan sempurna disekitar jari
pemeriksa. Masukkan lebih dalam secara perlahan–lahan sambil menilai apakah ada spasme anus (misal pada fisura ani) dan tonus sfingter ani harus dinilai. Jari harus dimasukkan sejauh mungkin ke dalam rektum meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan. Tangan kiri pemeriksa dapat dipindahkan ke pantat kiri pasien sementara jari telunjuk kanan memeriksa rektum. Dinding rektum dipalpasi untuk melihat adanya polip, massa tumor dan ada tidaknya rak blumer, hemoroid interna beserta derajatnya, rasa nyeri, mukosa yang teraba ireguler, pembesaran prostat pada laki-laki atau penekanan dinding anterior oleh vagina/rahim pada perempuan. Pada waktu jari telunjuk sudah dikeluarkan dari anus, perhatikan pada sarung tangan apakah terdapat perdarahan baik darah merah atau hitam (melena), lendir ataupun bentuk feses yang menempel pada sarung tangan
REFERENSI
Bickley L.S., Szilagyi P.G. Chapter 10; The Abdomen. In: Bickley L.S., Szilagyi P.G. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking . 9th edition. USA: Lippincott
Williams & Wilkins. 2007
Ferry, F. Ferry’s Color Atlas and Text of Clinical Medicine. 1st edition. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2009.
Marcellus Simadibrata K. Pemeriksaan Abdomen, Urogenital dan Anorektal. dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Editor: Aru W. Sudoyo; Bambang
Setyohadi; Idrus Alwi; Marcellus Simadibrata K dan Siti Setiati. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit dalam FKUI. Jakarta. 2006.
Swartz M.H. Chapter 16, The Abdomen. In: Swartz M.H. Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination. 5th edition. USA: W.B.Saunders Company. 2007
SELF-ASSESSMENT
1. Apa yang dimaksud asterixis?
2. Apa yang dimaksud dengan fetor hepaticus?
3. Temuan fisik lain apakah yang dapat ditemukan pada pasien dengan hipertensi porta?
4. Apa yang dimaksud dengan tanda Murphy?
5. Seberapa akurat tanda Murphy dapat memprediksi cholecystitis?
6. Apakah peran terkini dari tanda Murphy pada evaluasi cholecystitis akut? 7. Seberapa efektif pemeriksaan abdomen dalam penilaian limpa?
8. Apakah terdapat kontraindikasi pada palpasi limpa? 9. Apa yang dapat dipelajari/didapatkan dari palpasi limpa? 10. Bagaimana cara terbaik untuk mempalpasi limpa?
FEEDBACK FORM
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
No Aspek yang dinilai Feedback
Abdomen
1 Mengucapkan salam pembuka (selamat pagi/siang/sore) dan memperkenalkan diri
2 Mempersilahkan penderita telentang dan menjelaskan apa yang akan dilakukan
3 Meminta penderita untuk membuka baju daerah dada dan perut. Berusaha membuat penderita siap diperiksa (santai)
dengan menekuk lutut dan mengajak berbicara 4 Berdiri di sebelah kanan penderita
5 Meminta penderita untuk memberikan respons terhadap pemeriksaan
6
INSPEKSI:
Melakukan inspeksi seluruh lapangan Perut penderita dengan teknik yang benar
7
AUSKULTASI:
Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi. 8 Melakukan auskultasi peristaltik usus (satu tempat)
9 Melakukan auskultasi kelainan vaskular pada Perut (7 tempat)
10
PERKUSI :
Melakukan perkusi sebagai orientasi pada ke empat kuadran Perut (13 tempat)
11 Perkusi harus menghasilkan suara timpani
12 Melakukan perkusi untuk menentukan batas hepar pada garis midklavikula dari arah kaudal
13 Mengukur daerah redup hepar pada daerah midklavikula kanan
14 Melakukan perkusi lien pada daerah perkusi
15
PALPASI :
Menghangatkan tangan terlebih dahulu kemudian melakukan palpasi superfisial seluruh lapangan Perut
16 Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan
17 Melakukan pemeriksaan untuk mengetahui adanya asites (undulasi dan pekak beralih)
18 Melakukan pemeriksaan palpasi hepar dengan menilai permukaan, tepi dan perabaan hepar
19 Melakukan palpasi lien
20 Melakukan palpasi ginjal kanan dan kiri.
21 Memberitahu pasien bahwa pemeriksaan PERUT sudah selesai, memberikan informasi resume hasil pemeriksaan