1. Pendahuluan a. Latar Belakang b. Tujuan c. Pengertian d. Ruang Lingkup 2. Kebijakan 3. Pengorganisasian 4. Kegiatan 5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan 7. Monitoring dan Evaluasi
1. Pendahuluan:
a. Latar belakang profil organisasi 1) Gambaran umum organisasi 2) Visi organisasi
3) Misi organisasi 4) Struktur organisasi 5) Motto
6) Tata Nilai
b. Tujuan : menjadi acuan upaya peningkatan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien.
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini)
d. Ruang Lingkup : Pedoman ini disusun berdasarkan standart akreditasi Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manjemen, dan Keselamatn Pasien.
2. Kebijakan Mutu : (tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK. Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien. .
3. Pengorganisasian : (gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan uraian tugas masing-masing).
41 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Uraian Tugas:
4. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
a. Peningkatan Pemahaman dan Komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.
Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sektor terkait.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kineja manajerial:
a) Penyusunan indikator mutu/ kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut PENANGGUNG JAWAB
MUTU
SEKRETARIS
TIM AUDIT INTERNAL
TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS DAN
42 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
d) Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut. 2) Audit Internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana program audit yang terjadwal selama satu tahun dan periodik.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen:
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi : ..., dengan outpu tinjauan yang meliputi :...
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun. 4) Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan Puskesmas perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/ jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKM 1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a) Penyusunan indikator mutu/ kinerja manajerial.
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun.
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d) Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain dan tindak lanjut. 2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
e. Program Peningkatan Mutu dan Kinerja UKP
1) Penerapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantauan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang diterapkan. Penerapan manajemen resiko (FMEA) pada area prioritas
3) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya.
4) Monitoring, penilaian dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjut.
5) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.
6) Pelaporan dan tindak la
7) njut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan paraktik klinis.
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 sasaran keselamatan pasien
f. Implementasi Manajemen Resiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP.
Manajemen resiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Resiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP hars diidentifikasi dan ditindaklanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindaklanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register resiko baik resiko fasilitas, maupun resiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
43 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 5. Metoda
Metoda daalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindaklanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat mengikuti siklus PDCA.
c. Menerapkan manajemen resiko baik pada pelayanan manajerial, UKM dan UKP dengan tahapan sebagai berikut : menetapkan lingkup manajemen resiko, melakukan analisis resiko dan menindak lanjuti. Manajemen resiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya resiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
6. Pencatatan dan Pelaporan
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
7. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggungjawab UKM dan UKP. Penanggungjawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
44 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi