BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 OMSK Tipe Bahaya
2.2.3 Patogenesis Kolesteatoma
Gambar 2.4. Teori invasi epitel (Dhingra, 2014).
b. Kolesteatoma Didapat Sekunder 1. Migrasi Epitel Skuamosa
Epitel skuamosa berkeratinisasi pada liang telinga luar bermigrasi ke telinga tengah melalui perforasi membran timpani. Sehingga terjadi penumpukan debris-debris sel epitel yang akan menjadi kolesteatoma (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
2. Teori Metaplasia Skuamosa
Epitel dari bagian attic mengalami metaplasia keratinizing skuamosa diakibatkan oleh infeksi. Infeksi kronik diketahui menjadi penyebab dari terjadinya metaplasia. Metaplasia juga ditunjukkan pada kasus otitis media efusi (Meyer, 2006; Fukuda et al, 2011; Dhingra, 2014).
3. Implantasi
Kolesteatoma terjadi akibatimplantasi iatrogenik dari kulit ke telinga tengah atau membran timpani akibat operasi, benda asing atau trauma ledakan (Meyer, 2006; Dhingra, 2014).
2.2.3. Patogenesis Kolesteatoma
Meskipun epitel keratinizing stratified squamous telah diketahui sebagai substrat patologis pada kolesteatoma, pemahaman tentang patogenesis kolesteatoma masih sangat terbatas. Berbagai macam model binatang percobaan telah dipakai sejauh ini sebagai dasar untuk mengetahui proses dasar dari patogenesis penyakit ini (Frickmann &
Zautner, 2012).
Studi dan penelitian yang dipubilkasikan akhir – akhir ini menunjukkan banyak data tentang biologi kolesteatoma. Namun masih banyak pertanyaan yang belum terjawab. Meskipun kolesteatoma merupakan proses hiperproliferatif, namun tidak menunjukkan sifat seperti neoplasia dimana tidak dijumpai metastase dan perubahan genetik (Maniu et al, 2014).
Albino et al (2006) sebagaimana yang dikutip oleh Morales et al (2007) menyimpulkan bahwa: (1) Terbentuknya kolesteatoma tidak berhubungan dengan faktor genetik, yang menjadikannya berbeda dengan keganasan. (2) Induksi terhadap hiperproliferasi sel pada basal epidermis dari kolesteatoma mengimplikasikan suatu respon idiopatik yang potensial, yang berasal rangsangan baik dari dalam maupun luar, melalui produksi sitokin oleh sel-sel pro inflamasi. (3) Bakteri dapat memicu proses terbentuknya kolesteatoma. (4) Sejauh ini, tidak dijumpai perbedaan komposisi molekular maupun selular pada jenis kolesteatoma yang berbeda, baik pada kolesteatoma kongenital, primer, sekunder maupun kolesteatoma rekuren.
Beberapa peneliti telah mempelajari kolesteatoma untuk menemukan etiopatogenesis penyakit yang tetap masih kontroversial ini. Banyak studi yang menggunakan metode imunohistokimia untuk menganalisis sitokin dan perannya dalam etiopatogenesis dari kolesteatoma (Alves & Ribeiro, 2004). Alves et al (2012) meneliti tentang ekspresi EGFR pada 50 pasien dengan kolestatoma dan menemukan peningkatan ekspresi EGFR pada 44 pasien dengan kolesteatoma. Shudoff dkk (2010) menemukan peningkatan ekspresi VEGF pada kolesteatoma dibandingkan dengan kulit liang telinga normal.
Inflamasi merupakan suatu bentuk respon imun tubuh terhadap luka ataupun iritasi. Hal yang sangat berperan terhadap proses ini adalah mediator inflamasi seperti protein, peptida, glikoprotein, sitokin, asam arakidonat, dan nitrit oksida (Jung et al, 2002). Sitokin merupakan suatu protein yang diproduksi oleh berbagai sel sebagai respon terhadap proses inflamasi dimana sel inflamasi yang terbanyak dijumpai adalah limfosit dan
15
makrofag. Sitokin diproduksi oleh banyak sel pada tubuh kecuali eritrosit, sebagai bentuk inisial respon imun yang dapat menstimulasi respon tubuh terhadap inflamasi termasuk penyembuhan luka dan proses remodeling jaringan (Alves & Ribeiro, 2004).
Inflamasi menyebabkan proliferasi sel dan berhubungan dengan terjadinya peningkatan ekspresi dari enzim litik dan sitokin, termasuk asam arakidonat, Intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand (RANKL), Interleukin-1,-2,dan -6 (IL-1, IL-2, IL-6), Matriks Metalloproteinase -2 dan -9 (MMP-2, MMP-9) dan juga Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-α) (Juhn et al, 2008;
Frickmann & Zautner, 2012). Interleukin-1 (IL1) diproduksi terutama oleh makrofag. IL-1 menstimulasi terjadinya resorbsi tulang melalui peningkatan sel prekusor osteoklas. Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) yang juga dikenal sebagai cachectin, juga diproduksi oleh makrofag dan dapat menginduksi produksi kolagenase dan prostaglandin serta bersifat kemotaktik terhadap sel inflamasi. Epidermal growth factor (EGF), merupakan polipeptida yang dapat memicu proliferasi sel,fibroblas dan angiogenesis. Sitokin lain yang juga dapat dijumpai adalah Transforming Growth Factor-Alpha (TGF-α) dan Transforming Growth Factor-Beta (TGF-β) (Juhn et al, 2008).
2.2.4. Stadium OMSK Tipe Bahaya
Menurut Japan Otological Society (JOS) seperti yang dikutip oleh Hashimoto-Ikehara et al. (2011), kolesteatoma memiliki stadium :
• Stadium I : Kolesteatoma tidak meluas melebihi daerah atik
• Stadium II : Kolesteatoma meluas melebihi daerah atik
• Stadium III : Sejumlah kolesteatoma yang menyebabkan sedikitnya satu komplikasi di bawah ini:
1. Kelumpuhan saraf fasialis 2. Komplikasi intrakranial 3. Fistel labirin
4. Defek luas pada liang telinga luar
5. Ganguan pendengaran sensorineural berat 6. Adhesi total pada membran timpani
Kuczkowski et al. (2011) membagi derajat destruksi tulang akibat kolesteatoma menjadi :
a. Ringan : erosi skutum dan osikel.
b. Sedang : destruksi tegmen dan seluruh osikel.
c. Berat : destruksi seluruh osikel, tulang labirin, kanalis fasialis dan liang telinga luar.
Derajat invasi kolesteatoma dan jaringan granulasi dibagi atas:
1. Meliputi 1 area: epitimpanum atau mesotimpanum
2. Meliputi 2 area: epitimpanum atau mesotimpanum dan antrum 3. Meliputi 3 area: mesotimpanum, epitimpanum dan antrum.
2.2.5. Komplikasi Akibat Kolesteatoma
Secara garis besar, komplikasi dari kolesteatoma dibagi menjadi komplikasi intratemporal dan intrakranial :
A. Infeksi intra temporal :
1. Konduktif dan sensorineural hearing loss 2. Paralisis nervus fasialis
3. Fistel labirin 4. Petrositis 5. Mastoiditis B. Infeksi intra kranial :
1. Meningitis 2. Epidural abses 3. Abses otak
4. Empyema subdural 5. Trombosis sinus sigmoid 6. Hidrosefalus otitis
2.3. Penatalaksanaan OMSK Tipe Bahaya 2.3.1. Radical Mastoidectomy
Operasi ini ditujukan untuk eradikasi penyakit sebaik-baiknya. Pada cara ini dilakukan pembersihan total sel-sel mastoid di sudut sino dura, di daerah segitiga Trautmann, disekitar kanalis fasialis, di sekitar liang telinga yaitu prosesus zigomatikus, juga di prosesus mastoideus sampai
17
ke ujung mastoid, kemudian membuang inkus dan maleus, hanya stapes atau sisa stapes yang dipertahankan, sehingga membentuk kavitas yang merupakan gabungan rongga mastoid, kavum timpani dan liang telinga.
Mukosa kavum timpani juga dibuang seluruhnya, muara tuba eustachius ditutup dengan tandur jaringan lunak. Kerugian cara ini adalah kesulitan rekonstruksi membran timpani, sehingga terdapat kesulitan dalam usaha memperbaiki pendengaran penderita namun dengan teknik ini dapat dicapai suatu safe ear. Untuk kasus kolesteatoma yang lebih lanjut dengan perluasan yang hebat, mastoidektomi radikal perlu dipertimbangkan tanpa melihat kemungkinan mempertahankan fungsi pendengaran (Chole & Nason, 2009).
2.3.2. Modified Radical Mastoidectomy
Modified Radical Mastoidectomy adalah operasi untuk eradikasi penyakit sehingga epitimpani, antrum mastoid dan liang telinga menjadi suatu rongga yang berhubungan langsung dengan dunia luar melalui meatus akustikus eksternus. Tindakan ini seperti mastoidektomi radikal, kecuali tetap mempertahankan osikel dan membran timpani yang ada untuk mempertahankan fungsi transformasi suara. Teknik operasi ini adalah dengan membersihkan seluruh rongga mastoid, merendahkan dinding posterior liang telinga, dan diikuti dengan tindakan timpanoplasti.
Dengan operasi ini fungsi pendengaran dapat dipertahankan. Indikasi operasi ini adalah adanya kolesteatoma di atik dan antrum dengan mesotimpanum normal dan defek hanya pada pars flaksida (Chole &
Nason, 2009).
2.3.3. Atikotomi
Kolesteatoma yang terbatas hanya pada regio atik dapat di angkat dengan prosedur atikotomi. Atikotomi dikenal juga sebagai epitimpanotomi atau timpanotomi anterior adalah tindakan membuka atap kavum timpani dengan tetap menjaga keutuhan dinding liang telinga dan daerah skutum serta tulang-tulang pendengaran (Helmi, 2005; Chole & Nason, 2009).
2.4. Matriks metalloproteinase (MMP)
Matriks metalloproteinase (MMP) pertama kali diidentifikasi pada vertebra oleh Jerome Gross dan Charles M. Laepiere pada tahun 1962 yang meneliti degradasi kolagen tripel-helical selama metamorfose kecebong (Krizkova et al, 2011).
Matrix metalloproteinase (MMP), yang juga dikenal dengan matrixin, adalah keluarga dari Zn-dependent endopeptidase, yang pada pH normal, bertanggung jawab terhadap proses degradasi berbagai jenis protein seperti kolagen, elastin, gelatin, matriks glikoprotein dan proteoglikan pada matriks intraseluler dan membran basal (Verma & Hansch, 2007).
MMP disekresikan oleh bermacam connective tissue dan sel pro inflamasi termasuk sel fibroblas, osteoblas, keratinosit, makrofag, neutrofil, limfosit dan sel endotel (Khasigov et al, 2001; Verma & Hansch, 2007; Maniu et al, 2014).
Sejauh ini, terdapat 26 jenis MMP berbeda yang berhasil diidentifikasi pada manusia termasuk data dan struktur primer masing-masing (Amalinei et al, 2007). Berdasarkan struktur primer, spesifikasi substrat dan lokasi sel, enzym- enzym ini dapat dibagi setidaknya menjadi 6 sub famili sebagaimana yang dapat dilihat pada tabel 1:
Enzim MMP
- Stromelysin–1 (progelatinase) - Stromelysin–2
- Matrilysin–1 (uterine matrilysin) - Matrilysin–2 (endometase)
MMP–7 MMP–26 Membrane-type MMPs Transmembrane
- MT1–MMP - MT2–MMP
MMP–14 MMP–15
19
- Macrophage elastase - RASI–1 Tabel 2.1. Grup MMP ( Amilinei et al, 2007)
Secara fisiologis, enzym tersebut berperan pada remodelling jaringan seperti pada perkembangan embrio, angiogenesis, ovulasi, pertumbuhan payudara dan pada proses penyembuhan luka (Amilinei, 2007; Decock et al, 2008). Dalam keadaan normal, aktifits MMP dikendalikan oleh sel endogen spesifik Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs).
Hilangnya kontrol terhadap regulasi tersebut dapat menimbulkan berbagai keadaan seperti artritis, arterosklerosis, aneurisma, nefritis, radang jaringan lunak, dan fibrosis (Bode et al, 1999). Pada kondisi fisiologis maupun patologis, ekspresi MMP akan cepat terangsang ketika remodelling jaringan diperlukan (Decock et al, 2008).
Pada penyakit keganasan, MMP telah diketahui memiliki peranan penting terhadap proliferasi, migrasi, invasi dan metastasis berbagai jenis kanker pada manusia karena MMP juga dapat diproduksi oleh sel tumor dan/atau sel stroma disekitar sel tumor tersebut (Stark et al, 2007; Decock et al, 2008).
Aktivitas MMP diatur pada tiga tahap yaitu transkripsi, aktivasi zimogen prekursor dan inhibisi oleh inhibitor terutama Tissue Inhibitors of Metalloproteinases (TIMPs) (Amalinei, 2007). TIMP terdiri dari empat anggota dan berperan kuat dalam mengatur mekanisme aktivasi dan fungsi MMP. TIMP-1 dapat menghambat kolagenase MMP-3 dan
gelatinase. TIMP-2 mengikat MMP-2 dan juga menghambat aktivitas MMP-1, MMP-3, MMP-7 dan MMP-9 (Chen et al, 2011).
2.4.1. Matriks metalloproteinase-9 (MMP-9) pada OMSK tipe bahaya MMP-9 (92-kDa gelatinase) pertama kali disaring dari makrofag manusia (Vasala, 2008). Dari keseluruhan jenis MMP yang telah ditemukan sampai saat ini, jenis gelatinase dalam hal ini MMP-2 dan MMP-9 merupakan enzim yang utama dalam perannya sebagai enzim yang mendegradasi kolagen tipe IV, V, VII, X, XI dan XIV, gelatin dan elastin (Khasigov et al, 2001; Amalinei 2007; Chen et al, 2011).
MMP-2 dan MMP-9 adalah enzim yang paling banyak diteliti karena sangat berhubungan dengan pertumbuhan dan perkembangan sel kanker (Decock et al, 2008). Ekspresi MMP-2 dan MMP-9 mempunyai peranan dalam karakter invasi sel melalui kemampuannya untuk mendegradasi kolagen tipe IV yang merupakan komponen utama membran basal (Yoshizaki et al, 1998).
OMSK dengan kolesteatoma memiliki karakteristik berupa terjadinya destruksi struktur telinga tengah maupun dalam melalui resorbsi tulang secara terus menerus yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan berbagai komplikasi lainnya. saat ini telah disepakati bahwa resorbsi dan destruksi tulang disebabkan oleh aktifitas lokal dari osteoklas (Juhasz et al, 2009). Pada tahun 1969, Abramson melaporkan keterlibatan kolagenolisis pada kolesteatoma untuk pertama kalinya (Schonermark et al, 1996). Pada kolesteatoma, beberapa studi menerangkan bahwa ketidakseimbangan fungsi pengaturan MMP dan peningkatan ekspresi MMP secara keseluruhan dan berkurangnya inhibisi dari TIMP menyebabkan kerusakan pada matriks ekstraseluler (Maniu et al, 2014).
Isoenzym spesifik pada kolesteatoma (MMP-2, MMP-3 dan MMP-9) pertama kali diidentifikasi pada tahun 1996 melalui pemeriksaan imunohistokimia. Bernal et al (2001) menyatakan bahwa MMP dan fibroblast basic growth factor dapat menjelaskan sifat destruksi dan proliferasi kolesteatoma. Zhu et al (2001) mempublikasikan studi yang
21
melibatkan kolesteatoma dan kanker telinga tengah. Mereka berpendapat bahwa perubahan antara metalloproteinase dan inhibitornya menjadi alasan dibalik aktifitas resobsi tulang pada kolesteatoma dan kanker telinga tengah. Jazionek et al (2008) menemukan tingkat aktifitas yang signifikan pada MMP-9 (92-kDa) dibanding pada kulit liang telinga normal dengan pemeriksaan zymography. Schmidt et al (2001) juga menemukan peningkatan ekspresi MMP-9 dibandingkan dengan kulit liang telinga normal.
Pada kolesteatoma, gelatinase memainkan perannya melalui pembersihan pada bagian osteoid pada permukaan tulang sehingga memicu aktivasi dari osteoklas (Schmidt et al, 2001).
2.5. Anatomi Telinga Tengah
Secara anatomi telinga dibagi atas 3 yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam (Dhingra, 2014). Telinga tengah adalah suatu ruang antara membran timpani dengan badan kapsul dari labirin pada daerah petrosa dari tulang temporal yang dimana terdapat rantai tulang pendengaran. Telinga tengah terdiri dari membran timpani, kavum timpani, tuba eustachius, dan prosesus mastoid. (Wright & Valentine, 2008; Gacek 2009; Dhingra, 2014) .
2.5.1. Membran timpani
Membran timpani membentuk dinding lateral kavum timpani dan memisahkan telinga luar dan telinga tengah. Membran timpani berbentuk bulat dan mempunyai ukuran vertikal kira-kira 9-10 mm, horizontal 8-9 mm, tebal ± 0,1 mm (Wright & Valentine 2008; Dhingra, 2014).
Membran timpani secara anatomi terdiri dari 2 bagian yaitu pars tensa terletak di bagian bawah, tegang dan lebih luas, serta pars flaksida (membran Shrapnell) di bagian atas yang lebih tipis karena mengandung sedikit lapisan fibrosa (Gacek, 2009).
Secara histologis membran timpani terdiri dari tiga lapisan, yaitu (Gulya, 2003; Menner, 2003; Wright & Valentine 2008; Dhingra 2014) :
1. Lapisan luar (stratum kutaneum) yaitu: lapisan epitel yang berasal dari liang telinga luar.
2. Lapisan mukosa (stratum mukosum) yang berasal dari mukosa telinga tengah.
3. Lapisan fibrosa (lamina propria) terletak diantara stratum kutaneum dan stratum mukosum.
2.5.2. Kavum timpani
Kavum timpani merupakan suatu ruang yang terletak diantara membran timpani dan telinga dalam. Kavum timpani adalah suatu ruang bikonkaf dengan diameter vertikal dan antero-posteriornya sekitar 15 mm dan diameter transversal 2-6 mm, yang mempunyai 6 dinding, yang dibatasi oleh (Helmi 2005; Wright & Valentine 2008; Lee, 2008). :
1. Dinding atas, dibatasi oleh tulang yang tipis yang disebut tegmen timpani, kadang-kadang mengalami dehisensi.
2. Dinding bawah, dibentuk oleh tulang tipis yang membatasi kavum timpani dari bulbus vena jugularis.
3. Dinding lateral, dibentuk terutama oleh membran timpani.
4. Dinding anterior, berhubungan dengan m. tensor timpani, ostium tuba Eustachius, dan dinding dari karotis.
5. Dinding medial, memisahkan kavum timpani dari telinga dalam.
Pada dinding medial terdapat promontorium yang merupakan lingkaran basal koklea. Pada bagian belakang bawah dinding media ini terdapat fenestra koklea (rotundum), dan pada bagian belakang atas terdapat fenestra ovale.
6. Dinding posterior, bagian atas berhubungan dengan sellulae mastoideus melalui aditus ad antrum.
Dalam kavum timpani terdapat tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain terdiri dari maleus, inkus dan stapes yang menghubungkan membran timpani dengan foramen ovale (Helmi 2005;
Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
2.5.3. Tuba Eustachius
Tuba Eustachius adalah suatu saluran yang menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah, yang bertanggung jawab dalam mempertahankan tekanan yang normal antara telinga tengah dan atmosfir
23
(Poe & Gopen, 2009). Kestabilannya oleh karena adanya kontraksi muskulus tensor veli palatini dan muskulus levator veli palatini pada saat mengunyah dan menguap. Tiga perempat medial merupakan tulang rawan yang dikelilingi oleh jaringan lunak, jaringan adiposa dan epitel saluran nafas (Menner, 2003; Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
Tuba Eusthacius memiliki ukuran 17-18 mm pada bayi baru lahir serta tumbuh menjadi 35 mm pada saat dewasa. Tuba Eusthacius memiliki tekanan 200-300 mmH2O (Gulya, 2003; Lee, 2008).
2.5.4. Prosesus mastoid
Pneumatisasi mastoid ternyata saling berhubungan dan drainasenya menuju aditus ad antrum. Terdapat tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik atau selular, diploik dan sklerotik atau aselular (Dhingra, 2014). Pada tipe pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi, pada tipe sklerotik tidak terdapat pneumatisasi sama sekali, sedangkan pada tipe diploik pneumatisasi kurang berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, sampai ke arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal (Wright & Valentine 2008; Gacek 2009;
Dhingra, 2014).
Antrum mastoid adalah suatu rongga di dalam prosesus mastoid yang terletak tepat di belakang epitimpani. Aditus ad antrum adalah saluran yang menghubungkan antrum dengan epitimpani. Lempeng dura merupakan bagian tulang tipis yang biasanya lebih keras dari tulang sekitarnya yang membatasi rongga mastoid dengan duramater, sedangkan yang membatasi rongga mastoid dengan sinus lateralis disebut lempeng sinus. Sudut sinodura dapat ditemukan dengan membuang sebersih-bersihnya sel pneumatisasi mastoid di bagian superior inferior lempeng dura dan posterior superior lempeng sinus (Wright & Valentine 2008; Gacek 2009).
2.5.5. Vaskularisasi kavum timpani
Telinga tengah dan mastoid diperdarahi oleh kumpulan cabang ateri yang berbeda dari sistem karotis eksterna. Cabang arteri ke ruang telinga tengah adalah cabang timpani anterior dari arteri maksilaris interna, yang
masuk melalui fisura petrotimpani dan berjalan sepanjang tuba Eustachius dan kanalis semisirkularis menuju tensor timpani. Arteri meningea media bercabang menjadi arteri petrosus superfisialis yang berjalan bersama nervus petrosus superfisialis mayor dan memasuki kanalis fasialis di hiatus. Anastomosis pembuluh darah ini dengan cabang arteri aurikularis posterior, arteri stilomastoideus, yang memasuki kanalis fasialis di bagian inferior melalui foramen stilomastoideus. Cabang arteri stilomastoideus meninggalkan kanalis Fallopian dan berjalan melalui kanalikulus bersama nervus korda timpani untuk memasuki telinga tengah. Akhirnya, arteri timpani inferior, cabang dari arteri faringeal asenden, memasuki telinga tengah melalui kanalikulus timpani di dalam hipotimpani dengan cabang timpani dari nervus ke sembilan (Helmi, 2005; Gacek, 2009).
2.6. Pemeriksaan Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia dapat memberi informasi mengenai kandungan berbagai unsur molekul di dalam sel normal maupun sel neoplastik. Dasar dari pemeriksaan ini adalah pengikatan antigen (yang terkandung dalam sel) dengan antibodi spesifiknya yang diberi label chromogen. Teknik ini diawali dengan prosedur histoteknik yaitu prosedur pembuatan irisan jaringan (histologi) untuk diamati di bawah mikroskop.
Irisan jaringan yang didapat kemudian memasuki prosedur imunohistokimia (Hardjolukito & Endang 2005).
Imunohistokimia menjadi teknik pilihan untuk menentukan petanda-petanda biologik tersebut karena relatif mudah, murah dan dapat diterapkan pada sediaan rutin histopatologik. Namun demikian perlu diperhatikan sejumlah faktor yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, dimana pengaruh faktor-faktor tersebut dimulai dari tahap pembedahan, pengolahan jaringan hingga penilaian hasil pulasan (Hardjolukito & Endang, 2005).
2.6.1. Metode pewarnaan imunohistokimia
Prinsip dari metode imunohistokimia adalah perpaduan antara reaksi imunologi dan kimiawi, dimana reaksi imunologi ditandai adanya reaksi
25
antara antigen dengan antibodi, dan reaksi kimiawi ditandai adanya reaksi antara enzim dengan substrat (Sudiana & Ketut 2005).
Pemeriksaan imunohistokimia dimaksudkan untuk mengenali bahan spesifik tertentu didalam jaringan dengan menggunakan antibodi dan sistem deteksi yang memungkinkan untuk mengenali bahan spesifik tersebut secara visual (Sudiana & Ketut 2005).
Antibodi bereaksi terhadap determinan dari antigen yang berada dalam bahan spesifik yang diperiksa. Antibodi-antibodi ini akan berikatan dengan bahan dalam jaringan, dan antibodi-antibodi ini diketahui dengan menggunakan antibodi-antibodi lain yang dirancang untuk mengenal immunoglobulin tersebut dari spesies-spesies yang terekspos dengan bahan asli atau original (Sudiana & Ketut 2005).
Antibodi-antibodi penentu (anti-antibodi dari spesies lain) ini ditempeli (tagged) dengan beberapa molekul pelapor (reporter molecule) misalnya fluorecein atau enzim yang dapat mengkatalisa reaksi selanjutnya menuju produk yang dapat dilihat (Sudiana & Ketut 2005).
Pewarnaan imunohistokimia pada dasarnya ada dua macam metode yaitu (Sudiana & Ketut 2005):
a. Metode direct
Pada metode ini antibodi monoklonal yang digunakan untuk mendeteksi suatu marker pada sel, langsung di label dengan suatu enzim.
b. Metode indirect
Pada metode imunohistokimia indirect, antibodi monoklonal yang digunakan untuk mendeteksi suatu marker pada sel, tidak dilabel dengan suatu enzim. Antibodi ini dikenal dengan sebutan antibodi primer. Namun pada metode ini bukan berarti tidak membutuhkan antibodi yang dilabel enzim. Hal ini tetap dibutuhkan tetapi yang dilabel adalah antiimunoglobulin, dalam imunohistokimia indirect dikenal dengan sebutan antibodi sekunder. Untuk melabel antibodi sekunder dapat dilakukan secara langsung ataupun tidak langsung.
Secara langsung artinya antibodi sekunder telah terlabel oleh suatu
enzim. Sedangkan secara tidak langsung artinya pelabelan antibodi sekunder dengan suatu enzim adalah menggunakan suatu bahan perantara (kombinasi) seperti : biotin-streptavidin atau biotin-avidin.
27
2.7. Kerangka Konsep / Teori
= variabel yang diperiksa
Bakteri ↑, Biofilm ↑, Granulasi Inflamasi Kronis, Hiperplasia jaringan
Respon imun seluler ↑:
T-Limfosit, Makrofag, Sel Langerhans, sel Mast
Degradasi matriks ekstra seluler tulang
Resorbsi tulang ↑
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya/
Kolesteatoma
Komplikasi
Intrakranial Intratemporal
Ekspresi Matrix Metalloproteinase (MMP-9) ↑
Pertumbuhan Kolesteatoma ↑ Proliferasi epitel ↑,
Angiogenesis ↑ Aktivasi osteoklas ↑
Sitokin proinflamasi ↑ : Asam Arakidonat, ICAM, RANKL,
IL-1,-2,-6, TNF-α, EGF, VEGF, TGF- α, TGF-β, Ki-67 Regulasi TIMP
Destruksi tulang ↑
Ringan Sedang Berat
Pada OMSK dengan kolesteatoma terjadi akumulasi sel debris dan keratinosit diinvasi oleh sel sistem imun termasuk sel Langerhans, sel-T dan makrofag. Proses ini distimulasi oleh proliferasi epitel yang tidak seimbang, diferensiasi dan maturasi keratinosit dan pemanjangan apoptosis. Migrasi sel digantikan oleh hiperplasia dalam kondisi inflamasi.
Inflamasi yang mendorong proliferasi epitel berhubungan dengan peningkatan ekspresi enzim litik dan sitokin termasuk asam arakidonat, Intercellular Adhesion Molecule (ICAM), Receptor Activator Of Nuclear Factor Kappa-β Ligand (RANKL), EGFR, VEGF, Interleukin-1, 2 dan 6 (IL-1, IL-2, IL-6), Matriks Metalloproteinase-2 dan 9 (MMP-2, MMP-9) dan Tumor Necrosis Factor Alpha yang sebagian diinduksi oleh antigen bakterial termasuk endotoksin seperti lipopolisakarida. Sel mast banyak terdapat pada jaringan kolesteatoma dan berkontribusi terhadap inflamasi kronis. MMP-9 akan menstimulasi diferensiasi dan maturasi osteoklas atau dapat bereaksi pada matriks tulang, memaparkannya terhadap osteoklas. Hal ini akan menyebabkan degradasi matriks ekstraselular tulang, sehingga terjadi destruksi tulang yang menyebabkan komplikasi OMSK tipe bahaya.
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat analitik, dengan design cross sectional.
3.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen THT-KL FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Mei 2016. Pemeriksaan imunohistokimia dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3. Populasi, Sampel dan Besar Sampel 3.3.1. Populasi
Populasi adalah seluruh kolesteatoma penderita dengan diagnosis OMSK tipe bahaya yang ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan telinga, foto rontgen mastoid/CT-Scan mastoid pasien yang telah berobat di Divisi Otologi Departemen THT-KL FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan dan telah dilakukan timpanomastoidektomi serta telah dibuat sediaan blok parafin.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini adalah kolesteatoma penderita OMSK tipe bahaya yang telah menjalani operasi timpanomastoidektomi dan diambil kolesteatomanya serta telah dibuat sediaan blok parafin.
Kriteria inklusi : Sediaan blok parafin kolesteatoma penderita OMSK tipe bahaya yang diambil dari tindakan operasi timpanomastoidektomi yang masih baik dan bisa dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.
3.3.3. Besar Sampel
Sampel penelitian adalah kolesteatoma seluruh penderita OMSK yang
Sampel penelitian adalah kolesteatoma seluruh penderita OMSK yang