BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
2.4.8 Pelaksanaan
Senin, 14
Selasa, 15
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada klien dan keluarga klien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada klien, sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan klien dan dapat mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik agat tercapai hubungan yang baik terhadap klien.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di RSUD Dr. Pirngadi Medan, pasien bernama Tn. S berumur 48 tahun yang dirawat di ruangan XXI. Tn. S mengatakan bahwa abdomen semakin membesar dan nyeri pada bagian kuadran kanan atas. Dari hasil analisa data yang di dapat, prioritas maslah keperawatan yaitu : nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm, lingkaran abdomen 96 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
Implementasi yang telah dibuat slalah satu contohnya adalah : mengajarkan klien tehnik relaksasi tarik nafas dalam kolaborasi pemberian analgesik untuk tindakan pengendalian nyeri pada Tn. S berkurang ditandai dengan klien tampak sedikit lebih tenang dan dapat beristirahat, dengan skala nyeri 5, namun masalah belum teratasi.
3.2 Saran
a. Bagi pendidikan keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
b. Bagi Praktek Keperawatan
Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan rasa nyaman, sehingga dapat mencegah masalah gangguan rasa nyaman:nyeri yang lebih buruk lagi.
c. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi penulis tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah gangguan rasa nyaman.
Daftar Pustaka
Prasetyo. N. S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:
Graha Ilmu
Suratun & Lusianah. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Gastrointestinal. Jakarta Timur: Trans Info Media
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC
Amin & Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction Moorhead et al. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima).
Singapore: Elsevier
Bulechek et al. (2013). Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).
Singapore: Elsevier
Lampiran
I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,80C
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/i
- Pernafasan : 16x/i - Skala nyeri : 6 - Tinggi badan : 165cm - Berat badan : 52kg C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut - Bentuk :
Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau kelainan.
- Kulit kepala :
Kulit kepala klien terlihat tampak bersih.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit berminyak
- Bau :
Rambut klien tercium sedikit berbau.
3. Wajah
- Warna kulit :
Kulit wajah klien kuning.
- Struktur wajah :
Struktur wajah klien simetris dan tidak ditemukan kelainan.
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
- Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva klien tidak anemis dan sklera kuning.
- Pupil :
Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
- Cornea dan iris :
Cornea dan iris mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
5. Hidung
- Lubang hidung :
Lubang hidung klien dalam keadaan bersih, tidak ditemukan adanya sinusitis dan dalam keadaan normal.
- Cuping hidung :
Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.
6. Telinga
- Bentuk telinga :
Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara t elinga kanan dan kiri.
- Ukuran telinga :
Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
- Lubang telinga :
Lubang telinga klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
- Ketajaman pendengaran :
Klien dapat mendengar dengan baik.
7. Mulut
- Keadaan bibir :
Bibir klien simetris dan bibir klien tampak kering.
- Keadaan gusi dan gigi :
Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap lagi serta tidak ada kelainan pada gusi klien.
- Keadaan lidah :
Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu
menggerakkan lidah dengan baik serta kebersihan lidah klien kurang bersih.
8. Leher
- Posisi trachea :
Trachea berada pada posisi yang normal dan tidak ditemukan adanya kelainan.
- Thyroid :
Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.
- Suara :
Suara klien terdengar dengan jelas dan tidak ada kelainan.
- Kelenjar limfe :
Tidak ditemukan pembengkakan pada kelenjar limfe 9. Pemeriksaan integumen
- Kebersiha :
Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien - Warna :
Kulit klien warna sawo matang . - Turgor :
Turgor kulit pada ektremitas bawah kembali setelah 50 detik.
- Kelembaban :
Kulit klien tidak terlalu lembab.
- Kelainan pada kulit : Kulit klien kering.
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk :
Ukuran dan bentuk payudaran klien normal dan simetris antara kanan dan kiri.
- Warna payudara dan aerola :
Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.
- Kondisi payudara dan puting :
Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan dan puting datar.
11. Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks ( normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) :
Bentuk thoraks klien normal dan simetris.
- Pernafasan ( frekuensi, irama) :
Irama pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi 16x/i.
- Tanda kesulitan bernafas : Ada kesulitan bernafas 12. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara :
Dengan menggunakan teknik taktil fremitus dan meminta klien untuk menyebutkan tujuh puluh tujuh dan getaran yang dirasakan antara
paru-- Perkusi :
Terdapat bunyi resonan pada pemeriksaan paru klien.
- Auskultasi ( suara nafas ) :
Tidak ada terdengar suara nafas ronchi pada paru klien 13. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia :
Genitalia klien tidak mengalami kelainan dan terpasang kateter.
- Anus dan perineum :
Anus dan perineum klien tidak ditemukan kelainan.
14. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Kesimetrisan pada ekstermitas bawah klien simetris antara kanan dan kiri ditemukannya edema dengan derajat edema IV.
15. Fungsi motorik :
Pada pemeriksaan motorik klien tidak mampu berjalan dan butuh bantuan orang lain.
16. Fungsi sensorik ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin):
Identifikasi klien dengan sentuhan baik, klien mampu membedakan antara sentuhan tajam dengan tumpul dan dapat merasakan rasa panas dengan dingin.
II. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari - Nafsu/selera makan :
Klien kurang nafsu makan.
- Nyeri ulu hati :
Klien merasakan nyeri ulu hati.
- Alergi :
Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.
- Mual dan muntah:
Klien mengalami mual.
- Waktu pemberian makan:
Klien makan pada pagi,siang dan malam hari - Jumlah dan jenis makan :
Jumlah makanan yang di makan klien hanya 3 sendok makan dan jenis makanannya bubur.
- Waktu pemberian cairan/minum :
Klien minum pada saat klien merasakan haus saja.
- Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ditemukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
III. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh :
Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.
- Kebersihan gigi dan mulut :
Gigi klien tidak bersih dan mulut tercium bau.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :
Kuku kaki dan tangan klien tampak tidak bersih.
IV. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :
Semua aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur dan klien sepenuhnya di bantu keluarga atau perawat ruangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Selama klien dirawat di rumah sakit klien melakukan ibadah sholat dengan teratur, berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
V. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola bab :
Klien BAB sekali dalam dua hari.
- Karakter feses :
Karakter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
- Riwayat perdarahan :
Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
- BAB terakhir :
Klien BAB terakhir pada pagi hari.
- Diare :
Klien tidak mengalami diare 2. BAK
- Pola BAK :
Terpasang kateter pada klien.
- Karakter urine :
Urine klien berwarna kuning pekat.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/kadung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
Catatan Perkembangan
A : Masalah
pernapasan,
A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan