Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri pada Sirosis Hepatis
di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh NOVIYANTI S
142500052
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI 2017
Kata Pengantar
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman:
Nyeri pada Sirosis Hepatis di RSUD Dr. Pirngadi Medan”. Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih yang setulusnya kepada semua pihak yang telah mendukung dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini. Teristimewa kedua orang tua tersayang alm Bapak Partogi Simanjuntak dan Ibu Heppi Nadeak yang telah memberi dukungan moral dan materil. Untuk itu pada kesempatan ini, penulis juga ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar- besarnya kepada:
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kep. Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T. Siregar, S.Kep. Ns, M.Kep, Sp KMB, selaku Wakil Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan selaku Dosen Penguji saya.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp. Mat, selaku wakil Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.K ep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Prodi DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Bapak Ikhsanuddin Ahmad Harahap, S.Kp, MNS, selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar membimbing sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.
7. Ibu Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu dan memberi masukan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Segenap dosen dan karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
9. Keluarga saya yang tidak lelah memberi motivasi, semangat, perhatian dan kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ilmiah ini dengan baik.
10. Seluruh teman-teman mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan stambuk 2014 yang telah mendukung dan memberi motivasi selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Rekan-rekan dan semua pihak yang telah banyak membantu dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempatan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 24 Juli 2017 Penulis
Noviyanti S
Daftar isi
Lembar Pengesahan...i
Kata Pengantar...ii
Daftar Isi...iv
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang...1
1.2 Tujuan...2
1.2.1 Tujuan Umum...2
1.2.2 Tujuan Khusus...2
1.3 Manfaat ...2
BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis...3
2.1.1 Definisi...3
2.1.2 Etiologi...3
2.1.3 Manifestasi Klinis...3
2.1.4 Patofisiologi...4
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang...5
2.1.6 Penatalaksanaan...6
2.2 Konsep Dasar Nyeri...6
2.2.1 Defenisi...6
2.2.2 Teori Nyeri...6
2.2.3 Klasifikasi Nyeri...7
2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri...8
2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri...11
2.3.1 Pengkajian...11
2.3.2 Rumusan Masalah...14
2.3.3 Perencanaan...14
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus...18
2.4.1 Pengkajian...18
2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik...23
2.4.3 Analisa Data...24
2.4.5 Rumusan Masalah...26
2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas) ...26
2.4.7 Perencanaan Masalah...26
2.4.8 Pelaksanaan...29
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan...31
3.2 Saran...32
DAFTAR PUSTAKA...33
LAMPIRAN...34
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative. Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskular normal (Amin & Hardhi, 2016).
Sirosis hepatis merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Di seluruh dunia sirosis hati lebih banyak laki-laki, jika dibandingkan dengan wanita rasionya sekitar 1,6:1 (Setiati, 2014).
Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk melindungi diri, nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan (Potter & Perry, 2005). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Nurul Chayatin, 2007).
Nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif , memiliki, onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan).
Nyeri kronis intensitas yang bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari enam bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung sampai kematian (Prasetyo, 2010).
Sirosis hepatis akan terasa nyeri di kuadran dexter superior karena mengalami pembesaran hati. Pada pasien kelolaan penulis dengan kasus sirosis hepatis, nyeri yang dirasakan adalah nyeri akut yang timbul sewaktu-waktu dan memberat bila ditekan pada perut bagian kanan atas.
Berdasarkan hal tesebut, penulis membuat karya tulis ilmiah yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri pada Tn. S dengan Sirosis
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri pada Tn. S dengan sirosis hepatis di Ruang XXI PD Pria RSUD Dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien dengan gangguan rasa nyaman:nyeri.
1.3 Manfaat
Melalui penulisan ini, penulis berharap dapat memberikan manfaat kepada beberapa pihak yaitu sebagai berikut :
a. Bagi peneliti
Menambah wawasan bagi peneliti dalaam melakukan asuhan keperawatan pada pasien sirosis hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
b. Bagi praktek keperawatan
Menambah wawasan dan meningkatkan kompetensi perawat untuk meningkatkan pelayanan keperawatan khususnya pada pasien sirosis hepatis dengan masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
c. Bagi pasien
Pasien dapat menerima asuhan keperawatan yang komprehensif selama penulisan karya ilimiah ini berlangsung.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar pada Pasien Sirosis Hepatis 2.1.1 Definisi
Sirosis hepatis adalah suatu patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsiktektur hepar dan pembentukan nodul regenerative.
Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan distorsi arsiktektur hati yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskular normal (Amin & Hardhi, 2016).
2.1.2 Etiologi
Menurut Andra & Yessie (2013) ada empat tipe sirosis hepatis:
a. Sirosis laennec merupakan sirosis yang dihubungkan dengan penyalahgunaan alkohol kronik.
b. Sirosisis postnekrotik terdapat pita jaringan parut sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus (B dan C) yang terjadi sebelumnya. Terjadi karena kelainan metabolik, infeksi, dan post intoksidasi zat kimia.
c. Sirosis biliaris terbentuk jaringan parut disekitar saluran empedu/
duktus biliaris. Terjadi akibat obstruksi biliaria post hepatik dan statis empedu sampai adanya penumpukan empedu dalam massa hati sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati.
d. Sirosis cardiac dikarenakan gagal jantung jangka lama yang berat.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Menurut Andra & Yessie (2013) yaitu:
a. Asites
b. Splenomegali/ hepatomegali c. Edema tungkai kaki
e. Hemoroid internal
f. Eritema palmaris, spider nevi, amenore, atropi testis, ginekomastia g. Tendensi perdarahan, terutama GI
h. Anemia
i. Kerusakan ginjal j. Infeksi
k. Ensefalopati
l. Gejala awal/ hepatitis berulang m. Varises esofagus
2.1.4 Patofisiologi
Menurut Suratun dan Lusianah (2016) faktor penyebab kerusakan hati menimbulkan respon inflamasi pada jaringan hepar, manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal. Semua organ-organ digestif praktis akan berkumpul dalam vena portal dan dibawa ke hati.
Karena hati yang sirotik tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini menjadi tempat kongesti pasif yang kronis, tidak bekerja dengan baik.
Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga peritoneal akan menyebabkan asites. Hal ini ditunjukkan melalui perkusi akan adanya shifting dullness atau gelombang cairan. Splenomegali juga terjadi.
Jaring-jaring telangiektasis, atau dilatasi arteri superfisial menyebabkan jaring-jaring bewarna biru kemerahan, yang sering dapat dilihat melalui terhadap wajah dan keseluruhan tubuh.
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal
− Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari destruksi jaringan hepar)
− Peningkatan kadar amonia darah (disebabkan oleh kerusakan metabolisme protein)
− Peningkatan kadar bilirubin serum (disebabkan oleh kerusakan metabolisme bilirubin)
− PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan faktor pembentukan
b. Biopsis hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan dan pemeriksaan radiologis tak dapat menyimmpulkan
c. Scan CT, atau MRI di lakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat obstruksi dan aliran darah hepatik
d. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis, dan hiponatremia (disebabkan oleh peningkatan sekresi aldosteron pada respon terhadap kekurangan volume cairan ekstraseluler sekunder terhadap asites)
e. TDL menunjukkan penurunan SDM, hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan SDP (hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap kegagalan ginjal dan kerusakan metabolisme nutrien)
f. Urinalisis menunjukkan bilirubinuria g. AGOP, SGPT, LDH (meningkat)
h. Endoskopi retrograd kolangiopan kretatografi (ERCP) obstruksi duktus koledukus)
i. Esofagoskopi (varises) dan barium esofagografi j. Biopsis hepar dan Ultrasonografi
2.1.6 Penatalaksanaan
a. Umum yaitu, istirahat, diet rendah garam, bila asites diet rendah garam dan memperbaiki status gizi, vit B Comp.
b. Edema/ asites diberikan diuretik (spirolaktan) agar penurunan BB 1kg/hari.
c. Perdarahan esophagus (Hemel) pasien akan dipuasakan selama perdarahan, transfusi bila terjadi hipovolemik, Vit K, dan memasang NGT agar aspirasi cairan lambung dan untuk mengetahui perdarahan sudah berhenti/ belum.
2.2 Konsep Dasar pada Nyeri 2.2.1 Defenisi
Nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan. Nyeri merupakan makanisme fisiologi yang bertujuan untuk melindungi diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan (Potter & Perry, 2006). Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut (Nurul Chayatin, 2007).
2.2.2 Teori Nyeri
Menurut Prasetyo (2010) ada beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya :
a. Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Teori ini didasari oleh adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri.
Adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri, di mana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan mengantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat. Impuls kemudian ditranmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks. Nyeri dapat diinterpretasikan dan muncul respon terhadap nyeri.
b. Teori Pola (Pattern Theory)
Teori ini mengemukakan bahwa terhadap dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang mengantarkan nyeri secara lambat (serabut A- delta dan serabut C). Stimulasi dari serabut saraf ini membentuk sebuah pattern/pola. Teori ini juga mengenalkan konsep central summation di mana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di spinnal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan.
c. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)
Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem. Dua sistem tersebut yaitu substansi gelatinosa pada dorsal horn di medula spinalis, dan sistem yang berfungsi sebagai penghambat yang terdapat pada batang otak.
2.2.3 Klasifikasi Nyeri a. Nyeri Akut
Nyeri akut memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif , memiliki, onset yang tiba-tiba, terlokalisir, dan berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan). Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi peringatan akan cedera akut penyakit yang akan datang.
Nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali.
Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivitas sistem saraf simpatis yang akan memperlihatkan gejala-gejala seperti: peningkatan tekanan darah, peningkatan respirasi, peningkatan denyut jantung, diaphoresis dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan memperlihatkan respon emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah atu menyeringai. Klien akan melaporkan secara verbal adanya ketidaknyamanan berkaitan dengan nyeri yang dirasakan (Prasetyo, 2010).
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik berlangsung lebih lama dari pada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan samapai berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Nyeri kronis dapat berlangsung sampai kematian.
Tanda dan gejala yang tampak pada nyeri kronis sangat berbeda dengan yang diperlihatkan oleh nyeri akut. Tanda-tanda vital seringkali dalam batas normal dan tidak disertai dengan dilatasi pupil. Tanda dan gejala lainnya yang tampak pada nyeri kronis adalah timbulnya keputusasaan klien terhadap penyakit, kelesuan, penurunan libido dan berat badan, perilaku menarik diri, mudah tersinggunng, marah, klien sedikit bertanya tentang nyeri yang ia alami pada petugas kesehatan, dan tidak tertarik pada aktivitas fisik, di mana tanda dan gejala yang muncul hampir sama dengan apa yang nampak pada klien yang mengalami depresi. Klien miungkin akan melaporkan adanya kelemahan dan kelelahan. Mengerang, menangis dan menjerit kesakitan mungkin tidak dijumpai seperti pada nyeri akut (Prasetyo, 2010).
2.2.4 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Prasetyo (2010) terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi persepsi dan reaksi masing-masing individu terhadap nyeri. Faktor-faktor terseut antara lain:
a. Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan dalam memahami nyeri dan prosedur pengobatan yang dapat menyebabkan nyeri. Lansia memiliki sumber nyeri lebih dari satu. Sebagian lansia menganggap bahwa hal tersebut merupakan konsekuensi penuaan yang tidak bisa dihindari.
b. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalm berespon terhadap nyeri. Hormon seks testosteron menaikkan ambang nyeri, sedangkan estrogen meningkat sensitivitas terhadap nyeri.
c. Kebudayaan
Apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian therapi bisa jadi tidak cocok untuk klien berkebangsaan Meksio-Amerika. Seorang klien berkebangsaan Meksio-Amerika yang menangis keras tidak selalu mempersepsikan pengalaman nyeri sebagai sesuatu yang berat atau mengharapkan perawat melakukan intervensi.
d. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh suaminya.
e. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporakan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar dan lain-lain.
f. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat terhadap nyeri akan meningkatkan respon nyeri sedangkan upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan berbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relaksasi, dan masase.
g. Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri juga dapat menimbulkan perasaan ansietas.
h. Keletihan
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu.
i. Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu terebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa yang mendatang
j. Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat.
2.3 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri 2.3.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Tn. S dengan diagnosa medis Sirosis Hepatis 13 Mei 2017 dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa. Pengkajian keperawatan terhadap status nyeri terdiri atas pengkajian riwayat, pemeriksaan fisik, dan tinjauan data diagnostik yang relevan.
a. Riwayat keperawatan (Metode PQRST)
Sebuah riwayat keperawatan komprehensif yang relevan dengan status nyeri harus mencakup data dengan metode PQRST yaitu Paliatif adalah penyebab nyeri, Quality adalah kualitas nyeri, Regio adalah penyebaran nyeri, Subyektif deskripsi oleh pasien mengenai tingkat nyerinya, dan Temporal waktu yang berkaitan dengan nyeri.
Adapun pengukuran tingkat nyeri secara verbal dan non-verbal, yaitu:
Skala deskriptif verbal adalah salah satu alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala deskriptif verbal ini merupakan sebuah garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang sama sepanjang garis.
Gambar 1 Skala Deskriptif Verbal
Skala intensitas nyeri dari FLACC merupakan alat pengkajian nyeri
yang dapat digunakan pada pasien yang secara non verbal yang tidak dapat melaporkan nyerinya (Judha, 2012).
Kategori Skor
0 1 2
Muka Tidak ada ekspresi atau senyuman tertentu, tidak mencari perhatian.
Wajah cemberut, dahi mengkerut, menyendiri.
Sering dahi tidak konstan, rahang menegang, dagu gemetar.
Kaki Tidak ada posisi atau rileks.
Gelisah, resah dan menegang
Menendang
Aktivitas Berbaring, posisi normal, mudah bergerak.
Menggeliat,
menaikkan punggung dan maju, menegang.
Menekuk, kaku atau menghentak.
Menangis Tidak menangis. Merintih atau merengek, kadang- kadang mengeluh.
Menangis keras, sedu sedan, sering mengeluh.
Hiburan Rileks. Kadang-kadang hati
tentram dengan sentuhan, memeluk, berbicara untuk mengalihkan perhatian.
Kesulitan untuk menghibur atau kenyamanan.
Total Skor 0-10
Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala numerik yaitu:
0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-5 : Nyeri sedang 6-7 : Nyeri berat
8-10 : Nyeri yang tidak tertahankan b. Pemeriksaan fisik
Abdomen dibagi secara topografi menjadi 5 kuadran yaitu kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas, kuadran kiri bawah, dan garis tengah. Untuk menemukan hal
tertentu seperti nyeri atau massa, abdomen dapat dibagi menjadi 9 regio yaitu hipokondrium kanan, epigastrik, hipokandrium kiri, lumbar kanan, umbilikal, lumbal kiri, iliac kanan, hipogatrik, iliac kiri. Seperti gambar berikut:
Dalam mengkaji abdomen klien, perawat menggunakan empat teknik pemeriksaan fisik seperti inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi. Pemeriksaan ini berbeda dengan tahapan pemeriksaan pada orang lain. Auskultasi dilakukan dahulu sebelum palpasi dan perkusi, agar hasil pemeriksaan lebih akurat karena belum dilakukan manipulasi pada abdomen. Perawat pertama kali mengobservasi bentuk abdomen. Auskultasi dengan mempergunakan diafragma stetoskop didengarkan 15 atau 20 detik pada seluruh abdomen, dan auskultasi untuk mengetahui apakah suara usus ada.
Apabila dilakukan perkusi pada hati akan menimbulkan suara yang pekak. Hal ini dikarenakan konsitensi hepar yang keras.
Perkusi untuk menentukan ukuran hati, dan untuk mengetahui ada massa pada abdomen. Untuk batas kanan hati, perkusi dilakukan pada linea midclavicula dextra. Batas normal liver span berkisar 6- 12 cm. Sedangkan untuk batas kiri hati dilakukan pada linea midsternal. Batas normal liver span pada lobus kiri hepar yaitu
perempuan. Ukuran normal hati dalam tubuh pria dewasa adalah 8- 12, sementara wanita memiliki ukuran 6-10.
Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan. Pemeriksa meletakkan tangan kiri dibawah dada kanan posterior klien pada iga kesebelas dan keduabelas dan kemudian diangkat kearah atas.
Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas. Hati akan bergerak ke bawah karena gerakan ke bawah diafragma dan mencoba meraba tepi hati saat abdomen mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut, keras ataupun nodular.
c. Pemeriksaan diagnostik
Dokter dapat memprogramkan berbagai pemeriksaan diagnostik.
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat memperlihatkan adanya gangguan hati.
2.3.2 Rumusan Masalah Masalah-masalah nyeri:
a. Nyeri Akut b. Nyeri kronis
2.3.3 Perencanaan a. Nyeri akut
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa International Association for the study of Pain, awitan yang tiba-tiba atau lambat dari itensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Ada beberapa batas karakteristik adalah tingkat kecemasan, nafsu makan, kepuasaan klien seperti manajemen nyeri, kepuasaan klien seperti kontrol gejala, status kenyamanan seperti fisik, tingkat
ketidaknyamanan, pergerakan, keparahan mual dan muntah, nyeri seperti respon psikologis tambahan, nyeri seperti efek yang mengganggu, tidur, kontrol gejala, keparahan gejala, tanda-tanda vital.
Faktor yang berhubungan adalah pemulihan luka bakar, fungsi gastrointestinal, fungsi ginjal, pengetahuan seperti manajemen penyakit akut, pengetahuan seperti manajemen penyakit peradangan usus, pengetahuan seperti manajemen nyeri, respon pengobatan, status neurologi, keparahan cedera fisik, manajemen diri seperti penyakit akut, tingkat stress, pemulihan pembedahan seperti segera setelah operasi, integritas jaringan seperti kulit & membran mukosa, perfusi jaringan, perfusi jaringan seperti organ abdominal, perfusi jaringan seperti kardiak, perfusi jaringan seperti seluler, perfusi jaringan seperti perifer, penyembuhan luka seperti primer, penyembuhan luka seperti sekunder.
Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah kontrol nyeri dan tingkat nyeri.
Kriteria hasil adalah mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri), menyatakan rasa nyaman.
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian analgesik seperti intraspinal, pemberian anastesi, pengurangan kecemasan, stimulasi kutaneus, manajemen lingkungan seperti kenyamanan, pengurangan perut kembung, aplikasi panas/dingin, pemberian obat melalui intramaskular (IM), intra vena (IV), dan oral, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen nyeri, bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik, manajemen
prolaps rektum, manajemen sedasi, stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS).
Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif, terapi bantuan hewan, latihan autogenik, memandikan, biofeedback, peningkatan mekanika tubuh, manajemen saluran cerna, peningkatan koping, pengalihan, dukungan emosional, manajemen energi, manajemen lingkungan, peningkatan latihan seperti peregangan, terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas (pergerakan) sendi, terapi latihan seperti kontrol otot, fasilitas proses berduka, imajinasi terbimbing, inspirasi harapan, humor, hipnosis, perawatan intrapartum seperti risiko tinggi melahirkan, supresi laktasi, pemijatan, fasilitas meditasi, terapi oksigen, pengaturan posisi, perawatan paska anastesi, persiapan informai sensorik, menghadirkan diri, relaksasi otot progresif, terapi relaksasi, peningkatan keselamatan, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur, bermain terapeutik, sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda- tanda vital.
b. Nyeri Kronis
Nyeri Kronis adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan dan mucul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa Association for the study of Pain, awitan yang tiba- tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantipasikan atau diprediksi dan berlangsung >6 bulan.
Ada beberapa batasan karakteristik adalah tingkat agitasi, tingkat kecemasan, nafsu makan, kepuasan klien seperti manajemen nyeri, kontrol gejala, kelelahan seperti efek yang mengganggu, tingkat rasa takut, pergerakan, kesejahteraan pribadi, energi psikomotor, kualitas hidup, istirahat, status kenyamanan, status kenyamanan seperti fisik, tingkat depresi, kontrol diri terhadap depresi, tingkat kelelahan, tidur, keterlibatan sosial, tingkat stress,
keparahan penderitaan, kontrol gejala, keparahan gejala, dan tanda- tanda vital.
Faktor yang berhubungan adalah adaptasi terhadap disabilitas fisik, pemulihan luka bakar, pengetahuan seperti manajemen arthritis, pengetahuan seperti manajemen nyeri, pengaturan psikososial seperti perubahan kehidupan, status perawatan diri, manajemen diri seperti penyakit kronik, tingkat kecemasan sosial, penyembuhan luka seperti sekunder
Mengukur penyelesaian dari diagnosis adalah nyeri seperti respon psikologis tambahan, kontrol nyeri, nyeri seperti efek yang mengganggu, dan tingkat nyeri.
Intervensi keperawatan yang disarankan untuk menyelesaikan masalah adalah akupressur, pemberian analgesik, pemberian analgesik seperti intraspinal, peningkatan koping, stimulasi kutaneus, imajinasi terbimbing, aplikasi panas/dingin, pemijatan, pemberian obat, manajemen pengobatan, peresepan obat, manajemen alam perasaaan, manajemen nyeri, bantuan pasien untuk mengontrol pemberian analgesik, relaksasi otot progresif, stimulasi listrik syaraf transkutaneus. Pilihan intervensi tambahan adalah mendengar aktif, terapi bantuan hewan, latihan autogenik, biofeedback, pengalihan, manajemen lingkungan seperti kenyamanan, peningkatan latihan.
seperti peregangan, terapi latihan seperti ambulasi, mobilitas (pergerakan) sendi, dan kontrol otot, sentuhan yang menyembuhkan, humor, hipnosis, fasilitasi meditasi, terapi musik, pengaturan posisi, reiki, terapi relaksasi, fasilitas hipnosis diri, peningkatan tidur, sentuhan terapeutik, sentuhan, monitor tanda-tanda vital.
2.4 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
2.4.1 Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 42 tahun
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Utama, Gang Manat Tanggal Masuk RS : 03-05-2017
No. Register : 00.91.62.56 Ruangan/kamar : R.XXI Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2017 Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis II. Keluhan Utama :
Klien mengatakan abdomen semakin membesar dan nyeri pada kuadran kanan atas .
III. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena sering mengkonsumsi obat maag yang dijual di warung sejak masih muda.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan dengan pemberian obat analgesik.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
2. Bagaiman dilihat :
Klien tampak gelisah meringis kesakitan.
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Lokasi nyeri pada abdomen kuadran kanan atas.
2. Apakah menyebar :
Klien mengatakan nyeri abdomen menyebar ke dada sebelah kanan sehingga klien merasakan sesak.
D. Severity :
Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya mengganggu aktivitas. Skala 6 yaitu nyeri berat.
E. Time :
Klien mengatakan nyeri timbul sewaktu-waktu dan memberat bila ditekan.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang dialami klien :
Klien mengatakan pernah mengalami maag dan demam.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan jika sakit maag dan demam, membeli obat ke warung.
C. Pernah dirawat/operasi :
Klien mengatakan tidak pernah dirawat maupun operasi sebelumnya.
D. Lama dirawat :
Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orangtua :
Klien mengatakan orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius.
B. Saudara Kandung :
Klien mengatakan saudara klien tidak memiliki penyakit yang serius.
C. Penyakit keturunan yang ada :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan/genetik.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Klien mengatakan tidak ada anggota yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal :
Klien mengatakan orangtua klien sudah meninggal dunia.
F. Penyebab meninggal :
Klien mengatakan orangtua klien meninggal karena sakit tua.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Klien mengatkan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
B. Konsep diri
− Gambaran diri : Klien menyukai seluruh bagiantubuhnya karena itu adalah pemberian dar Tuhan.
− Ideal diri : Klien mengatakan sangat ingin cepat sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarganya.
− Haga diri : Klien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani aktivitas sebagai ayah dalam keluarga.
− Peran diri : Karena sakit yang dialami klien tidak dapat bekerja.
− Identitas diri : Klien berperan sebagai ayah.
C. Keadaan Emosi :
Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan.
D. Hubungan Sosial
− Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang berarti adalah keluarga
− Hubungan dengan keluarga : Klien menjalin hubungan yang baik dengan keluarga
− Hubungan dengan orang lain : Klien berhubungan baik dengan orang lain terbukti dengan klien terlihat berkomunikasi dengan perawat diruangan.
− Hambatan dalam hubungan dnegan orang lain : Klien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari keyakinannya.
− Kegiatan ibadah : Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, klien melakukan ibadah yaitu berdoa.
VI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,80C
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/i
Pernafasan : 16x/i Skala Nyeri : 6 Tinggi badan : 165cm Berat badan : 52kg C. Pemeriksaan Head to Toe
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi ( bentuk, benjolan) : Abdomen ascites dan asimetris di kuadran kanan atas
− Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 3 x/menit
− Perkusi ( suara abdomen) : terdapat hepatomegali dengan ukuran 15 cm.
− Palpasi ( tanda nyeri tekan, benjolan ) : Klien merasakan nyeri tekan.
2.4.2 Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
SGOT 31,00 U/L 0-40
SGPT 18,00 U/L 0-40
Alkaline Phospatase 206,00 U/L 30,00-142,00
Direct Bilirubin 0,47 mg/dl 0,05-0,30
Ureum 144,00 mg/dl 10,00-50,00
Creatinin 2,15 mg/dl 0,60-1,20
Uric Acid 14,50 mg/dl 3,50-7,00
Natrium 128,00 mmol/L 136,00-155,00
WBC 11.230/ μl 4.000,00-10.000,00
RBC 3,42 10ˆ6/μl 4,50-5,50
HGB 8,60 g/dL 14,00-16,00
HCT 25,70 % 39,00-48,00
MCV 75,10 fL 80,00-97,00
MCH 25,10 pg 27,00-33,70
RDW-CV 17,90 % 10,00-15,00
PDW 9,40 fL 10,00-18,00
Neut 81,50 % 50,00-70,00
Lymph 7,70 % 20,00-40,00
Mono 9,90 % 2,00-8,00
2.4.3 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds :
-Klien mengatakan abdomen semakin membesar
-Nyeri pada kuadran kanan atas seperti ditusuk-tusuk
Do:
-Wajah klien tampak meringis kesakitan
-Tingkat keparahan nyeri berat dengan skala 6
-Asites pada abdomen dengan lingkar abdomen 96 cm -Pemeriksaan fisik hati teraba juga terdapat nyeri tekan dan hepatomagali dengan ukuran 15 cm
Alkoholisme
Perlemakan hati
Peningkatan kerja hepar
Kerusakan sel hepar
Hepar nekrosis
Disfungsi hepar
Sirosis hepar
Inflamasi pada hepar
Peregangan kapsula hati
Hepatomegali
Perasaan tidak nyaman di kuadran
kanan atas
Nyeri akut
Nyeri akut
2.4.4 Daftar Obat
HhNNo Nama Obat Dosis Fungsi Efek samping
1 NaCl 0,9% 20 gtt/menit Untuk
mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi
Reaksi-reaksi yang mungkin terjadi karena larutannya atau cara pemberiannya, termasuk timbulnya panas, infeksi pada tempat
penyuntikan, thrombosis vena atau flebitis yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasaasi 2 Ranitidine 1 amp/12 jam Tukak lambung
dan usus 12 jari, hipersekresi patologik
sehungan dengan syndrome
zollinger-Ellison
Diare, nyeri otot, pusing, tobul ruam pada kulit, malaise, eosinofila, konstipasi, penurunan jumlah sel darah putih, sedikit peningkatan kadar serum kreatinin 3 Furosemide 1 amp/12 jam Membuang
cairan berlebih di dalam tubuh
Gangguan elektrolit, dehidrasi hipovolemia, hipersenditivitas 4 Keterolac 1 amp/8 jam Untuk
pelaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat
Diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, sakit kepala, pusing,
mengantuk, berkeringat
2.4.5 Rumusan Masalah
Masalah keperawatan adalah nyeri akut
2.4.6 Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Nyeri akut di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm, lingkaran abdomen 96 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
2.4.7 Perencanaan Masalah Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Rasional
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan
hepatomegali
ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
Defenisi :
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
NOC
− Kontrol nyeri
− Tingkat nyeri Kriteria Hasil :
− Mampu
mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
− Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
− Mampu
NIC
− Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
− Memberikan analgetik
− Mengajarkan tentang terapi relaksasi dan distraksi
− Kontrol
lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
− Mengetahui tingkat nyeri
− Proses
penyembuhan
− Mengontrol dan
mengurangi rasa nyeri
− Lingkungan yang nyaman dapat
memperngaru hi nyeri
International Association for the study of Pain, awitan yang tiba- tiba atau lambat dari itensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan
Batas Karakteristik :
− Tingkat kecemasan
− Nafsu makan
− Kepuasaan klien:
Manajemen nyeri
− Kepuasaan klien:
Kontrol Gejala
− Status kenyamanan
− Status
Kenyamanan: Fisik
− Tingkat
ketidaknyamanan
− Pergerakan
− Keparahan mual dan muntah
− Nyeri: Respon psikologis tambahan
− Nyeri: Efek yang
mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
− Menyatakan rasa nyaman
− Tidur
− Kontrol Gejala
− Keparahan Gejala
− Tanda-tanda vital Faktor yang
berhubungan :
− Pengetahuan : manajemen nyeri
− Respon pengobatan
− Tingkat stress
− Integritas jaringan : kulit & membran mukosa
− Perfusi jaringan : organ abdominal
2.4.8 Pelaksanaan
Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Minggu,
13 Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan
hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
.
− Mengkaji reaksi nonverbal dari nyeri yang dirasakan pasien
− Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara mengontrol rasa nyeri yaitu dengan teknik relaksasi dan distraksi seperti, tarik nafas dalam, dan mengalihkan perhatian pada rasa nyeri yang dirasakan secara visual, pendengaran,
pernapasan, intelektual sentuhan
S :
− Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
− Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah diajarkan O :
− Klien tampak dengan wajah meringis, dan tubuh menegang
− Tingkat keparahan nyeri berat dengan skala nyeri 6
− Klien sudah mengerti teknik relaksasi seperti nafas dalam A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Senin, 14 Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas
berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
− Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara mengontrol rasa nyeri yaitu dengan teknik relaksasi dan distraksi seperti, tarik nafas dalam, dan mengalihkan perhatian pada rasa nyeri yang dirasakan secara visual, pendengaran,
pernapasan, intelektual sentuhan
− Memberikan analgesik:
Ketorolac 3 ml/ 8 jam, melalui intravena (IV) dengan prinsip 6 B (obat, pasien, dosis, cara, waktu dan dokumentasi)
S : Klien mengatakan
mengerti dengan apa yang sudah
diajarkan O :
− Klien dan keluarga dapat melakukan teknik distraksi yaitu
mendengarkan musik dan melakukan pemijatan pada lokasi nyeri A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 15 Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas
berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
− Memberikan analgesik:
Ketorolac 3 ml/ 8 jam, melalui intravena (IV) dengan prinsip 6 B (obat, pasien, dosis, cara, waktu dan dokumentasi)
− Memberikan lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri, yaitu mengurangi kebisingan di sekitar ruangan
S : Klien
mengatakan nyeri berkurang
O : Tingkat keparahan nyeri berkurang dari skala 6 menjadi 5
A : Masalah gangguan rasa nyaman dapat dikontrol P : Intervensi dilanjutkan
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Proses pengkajian yang penulis lakukan yaitu melalui wawancara kepada klien dan keluarga klien, juga dengan pemeriksaan fisik langsung kepada klien, sehingga dapat diperoleh data yang sesuai dengan klien dan dapat mempermudah dalam merencanakan tindakan keperawatan. Dalam melakukan tindakan keperawatan kepada klien, penulis menggunakan komunikasi teraupetik agat tercapai hubungan yang baik terhadap klien.
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 13 Mei 2017 di RSUD Dr. Pirngadi Medan, pasien bernama Tn. S berumur 48 tahun yang dirawat di ruangan XXI. Tn. S mengatakan bahwa abdomen semakin membesar dan nyeri pada bagian kuadran kanan atas. Dari hasil analisa data yang di dapat, prioritas maslah keperawatan yaitu : nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm, lingkaran abdomen 96 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
Implementasi yang telah dibuat slalah satu contohnya adalah : mengajarkan klien tehnik relaksasi tarik nafas dalam kolaborasi pemberian analgesik untuk tindakan pengendalian nyeri pada Tn. S berkurang ditandai dengan klien tampak sedikit lebih tenang dan dapat beristirahat, dengan skala nyeri 5, namun masalah belum teratasi.
3.2 Saran
a. Bagi pendidikan keperawatan
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga perawat dapat memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif terhadap masalah gangguan rasa nyaman:nyeri.
b. Bagi Praktek Keperawatan
Sebaiknya peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan rasa nyaman, sehingga dapat mencegah masalah gangguan rasa nyaman:nyeri yang lebih buruk lagi.
c. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi penulis tentang kebutuhan rasa nyaman, sehingga penulis dapat memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah gangguan rasa nyaman.
Daftar Pustaka
Prasetyo. N. S. (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta:
Graha Ilmu
Suratun & Lusianah. (2016). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Gastrointestinal. Jakarta Timur: Trans Info Media
Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC
Amin & Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction Moorhead et al. (2013). Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima).
Singapore: Elsevier
Bulechek et al. (2013). Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).
Singapore: Elsevier
Lampiran
I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Klien memiliki kesadaran penuh, wajah klien tampak meringis kesakitan.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,80C
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80x/i
- Pernafasan : 16x/i - Skala nyeri : 6 - Tinggi badan : 165cm - Berat badan : 52kg C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut - Bentuk :
Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau kelainan.
- Kulit kepala :
Kulit kepala klien terlihat tampak bersih.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut :
Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit berminyak
- Bau :
Rambut klien tercium sedikit berbau.
3. Wajah
- Warna kulit :
Kulit wajah klien kuning.
- Struktur wajah :
Struktur wajah klien simetris dan tidak ditemukan kelainan.
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan :
Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
- Konjungtiva dan sklera :
Konjungtiva klien tidak anemis dan sklera kuning.
- Pupil :
Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
- Cornea dan iris :
Cornea dan iris mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
5. Hidung
- Lubang hidung :
Lubang hidung klien dalam keadaan bersih, tidak ditemukan adanya sinusitis dan dalam keadaan normal.
- Cuping hidung :
Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.
6. Telinga
- Bentuk telinga :
Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara t elinga kanan dan kiri.
- Ukuran telinga :
Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
- Lubang telinga :
Lubang telinga klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
- Ketajaman pendengaran :
Klien dapat mendengar dengan baik.
7. Mulut
- Keadaan bibir :
Bibir klien simetris dan bibir klien tampak kering.
- Keadaan gusi dan gigi :
Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap lagi serta tidak ada kelainan pada gusi klien.
- Keadaan lidah :
Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu
menggerakkan lidah dengan baik serta kebersihan lidah klien kurang bersih.
8. Leher
- Posisi trachea :
Trachea berada pada posisi yang normal dan tidak ditemukan adanya kelainan.
- Thyroid :
Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.
- Suara :
Suara klien terdengar dengan jelas dan tidak ada kelainan.
- Kelenjar limfe :
Tidak ditemukan pembengkakan pada kelenjar limfe 9. Pemeriksaan integumen
- Kebersiha :
Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien - Warna :
Kulit klien warna sawo matang . - Turgor :
Turgor kulit pada ektremitas bawah kembali setelah 50 detik.
- Kelembaban :
Kulit klien tidak terlalu lembab.
- Kelainan pada kulit : Kulit klien kering.
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk :
Ukuran dan bentuk payudaran klien normal dan simetris antara kanan dan kiri.
- Warna payudara dan aerola :
Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.
- Kondisi payudara dan puting :
Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan dan puting datar.
11. Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks ( normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) :
Bentuk thoraks klien normal dan simetris.
- Pernafasan ( frekuensi, irama) :
Irama pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi 16x/i.
- Tanda kesulitan bernafas : Ada kesulitan bernafas 12. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara :
Dengan menggunakan teknik taktil fremitus dan meminta klien untuk menyebutkan tujuh puluh tujuh dan getaran yang dirasakan antara paru-
- Perkusi :
Terdapat bunyi resonan pada pemeriksaan paru klien.
- Auskultasi ( suara nafas ) :
Tidak ada terdengar suara nafas ronchi pada paru klien 13. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia :
Genitalia klien tidak mengalami kelainan dan terpasang kateter.
- Anus dan perineum :
Anus dan perineum klien tidak ditemukan kelainan.
14. Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstermitas ( kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Kesimetrisan pada ekstermitas bawah klien simetris antara kanan dan kiri ditemukannya edema dengan derajat edema IV.
15. Fungsi motorik :
Pada pemeriksaan motorik klien tidak mampu berjalan dan butuh bantuan orang lain.
16. Fungsi sensorik ( identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin):
Identifikasi klien dengan sentuhan baik, klien mampu membedakan antara sentuhan tajam dengan tumpul dan dapat merasakan rasa panas dengan dingin.
II. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari - Nafsu/selera makan :
Klien kurang nafsu makan.
- Nyeri ulu hati :
Klien merasakan nyeri ulu hati.
- Alergi :
Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.
- Mual dan muntah:
Klien mengalami mual.
- Waktu pemberian makan:
Klien makan pada pagi,siang dan malam hari - Jumlah dan jenis makan :
Jumlah makanan yang di makan klien hanya 3 sendok makan dan jenis makanannya bubur.
- Waktu pemberian cairan/minum :
Klien minum pada saat klien merasakan haus saja.
- Masalah makan dan minum ( kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak ditemukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.
III. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh :
Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.
- Kebersihan gigi dan mulut :
Gigi klien tidak bersih dan mulut tercium bau.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :
Kuku kaki dan tangan klien tampak tidak bersih.
IV. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total :
Semua aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur dan klien sepenuhnya di bantu keluarga atau perawat ruangan.
- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Selama klien dirawat di rumah sakit klien melakukan ibadah sholat dengan teratur, berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
V. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola bab :
Klien BAB sekali dalam dua hari.
- Karakter feses :
Karakter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
- Riwayat perdarahan :
Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.
- BAB terakhir :
Klien BAB terakhir pada pagi hari.
- Diare :
Klien tidak mengalami diare 2. BAK
- Pola BAK :
Terpasang kateter pada klien.
- Karakter urine :
Urine klien berwarna kuning pekat.
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :
Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
- Riwayat penyakit ginjal/kadung kemih :
Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
Catatan Perkembangan Hari/Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Minggu, 13
Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas
berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
09.00
10.00
− Mengkaji reaksi nonverbal dari nyeri yang dirasakan pasien
− Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara
mengontrol rasa nyeri yaitu dengan teknik relaksasi seperti, tarik nafas dalam
S :
− Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
− Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah diajarkan O :
− Klien tampak dengan wajah
meringis, dan tubuh
menegang dengan skala nyeri 6
− Klien sudah mengerti teknik relaksasi seperti nafas dalam
A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Senin, 14 Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.
08.00
09.00
− Memberikan analgesik:
Ketorolac 3 ml/ 8 jam, melalui intravena (IV)
dengan prinsip 6 B (obat, pasien, dosis, cara, waktu dan dokumentasi)
− Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara
mengontrol rasa nyeri yaitu dengan teknik distraksi seperti, tarik nafas dalam, dan mengalihkan perhatian pada rasa nyeri yang dirasakan secara visual,
pendengaran,
S : Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah diajarkan O :
− Klien dan keluarga dapat melakukan teknik distraksi yaitu
mendengarka n musik dan melakukan pemijatan pada lokasi nyeri
pernapasan,
intelektual sentuhan
A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
Hari/
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Selasa, 15 Mei 2017
Nyeri akut abdomen di kuadran kanan atas berhubungan dengan hepatomegali ditandai dengan ukuran hepar 15 cm dan skala nyeri 6 yaitu nyeri berat.96 cm
09.00 − Memberikan analgesik:
Ketorolac 3 ml/ 8 jam, melalui intravena (IV)
dengan prinsip 6 B (obat, pasien, dosis, cara, waktu dan dokumentasi)
− Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
S : Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah diajarkan O :
− Klien dan keluarga dapat melakukan teknik distraksi yaitu
mendengarka n musik dan melakukan pemijatan pada lokasi nyeri
A : Masalah gangguan rasa nyaman:nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
