BAB IV TINJAUAN KASUS
6. Pelaksanaan/ Implementasi
Tanggal : 22 Februari 2019 Jam : 12.15 WITA Diagnosa : Ny D. L. K umur 33 tahun G3P2 A0AH2 UK 29 minggu 3 hari
a. Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin baik ,kehamilan ibu sudah cukup bulan, tekanan darah 110/80 mmHg ,nadi 80x/mnt, suhu 36,50c, pernafasan 20 x/mnt, tinggi fundus uteri 29 cm, tafsiran berat janin 2635 gram, letak kepala, denyut jantung janin baik dan teratur , frekuensi 154x/mnt.
b. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan trimester III agar sedini mungkin mendeteksi masalah atau komplikasi baik pada ibu maupun janin. Tanda bahaya kehamilan trimester III meliputi : penglihatan kabur, nyeri kepala hebat, bengkak pada wajah,kaki dan tangan, keluar darah dari jalan lahir, air ketuban keluar sebelum waktunya, pergerakan janin dirasakan kurang dibandingkan sebelumnya. Jika ibu mengalami salah satu atau lebih tanda bahaya yang disebutkan ibu segera menghubungi petugas kesehatan dan datang ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan penangan secepat mungkin.
c. Mendemostrasikan cara memantau pergerakan janin yaitu dengan cara menghitung pada waktu yang sama tiap hari, dengan posisi duduk atau berbaring miring ke kiri atau lebih merasakan gerakan janin minimal 2 jam dalam sehari, jika gerakan janin dalam satu ari kurang dari 8 kali maka harus segera ke fasilitas kesehatan untuk penanganan lebih lanjut.
d. Memberitahu ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan dan menghubungi petugas kesehatan jika terdapat tanda awal persalinan agar mencegah terjadinya persalinan dirumah ataupun dalam perjalanan menuju fasilitas kesehatan.
e. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang agar dapat memantau perkembangan ibu dan janin, ibu di harapkan untuk datang kontrol 2 minggu lagi jika ibu belum melahirkan atau ada keluhan lain dan meminta suami menemani ibu saat kunjungan ulang
f. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksan agar dapat di gunakan sebagai bahan untuk mengevaluasi asuhan yang diberikan.
Masalah : gangguan rasa ketidaknyamanan
a. Memberitahu kepada ibu ketidaknyamanan pada trimester III yaitu susah tidur merupakan ketidaknyamanan yang fisiologis pada ibu hamil.
b. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup seperti tidur siang 1-2 jam dan pada malam 7-8 jam agar dapat mencegah terjadinya kelelahan pada ibu sehingga tidak dapat menggangu ibu dan janin.
7. Evaluasi
Tanggal : 22 Febuari 2019 Jam : 12.25 WITA
Diagnosa : Ny. D. L. K umur 33 tahun G3P2 A0AH2 UK 29 minggu 3 Hari a. Ibu mengerti serta senang dengan hasil pemeriksaan yang disampaikan.
b. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bisa mengulang kembali tanda bahaya kehamilan trimester III serta ibu bersedia untuk datang ke fasilitas kesehatan jika terdapat salah satu atau lebih tanda bahaya.
c. Ibu mampu mengulangi kembali apa yang telah didemonstrasikan oleh petugas kesehatan dan ibu bersedia untuk memantau pergerakan janinnya setiap hari.
d. Ibu mengerti dan dapat menyebutkan kembeli beberapa tanda-tanda persalianan serta bersedia untuk datang ke fasilitas kesehatan jika sudah ada tanda-tanda persalinan.
e. Ibu bersedia untuk melaukan kunjungan ulang jika ibu blum melahirkan atau jika ada keluhan lain.
f. Semua asuhan yang diberikan telah didokumentasikan pada status dan buku register dan buku KIA.
g. Kontrak waktu dengan pasien untuk dilakukan kunjungan ulang dan sepakat dilakukan kunjungann pada tanggal 22 februari 2019.
Masalah : gangguan rasa ketidaknyamanan
a. Ibu sudah mengerti dan mengetahui susah tidur merupakan ketidaknyamanan pada trimester III
b. Ibu mengerti dan bersedia istirahat yang teratur.
Kunjungan Rumah I Kehamilan
Hari/tanggal : Rabu, 22 Februari 2019 Jam : 16.20 Wita
Tempat : Rumah ibu hamil, Manutapen RT 08/RW 03 S : ibu mengatakan keluhannya masih sama yaitu susah tidur.
O : Tekanan Darah : 110/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,8ºc, pernapasan 20x/menit, auskultasi Djj : 144 kali/menit, teratur.
A : Ny. D.L.K umur 33 tahun G3P2A0AH2 usia kehamilan 29 minggu 3 hari, janin hidup, tunggal, letak kepala, intrauterine, keadaan ibu dan janin baik.
P :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu :
Tekanan Darah : 110/90 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,8ºc, Pernapasan : 20x/menit
2. Menanyakan kembali kepada ibu tanda- tanda persalianan E/ ibu dapat menyebutkan kembali tanda-tanda persalianan.
3. Menanyakan kembali pada ibu apakah selama satu hari ibu sudah memantau pergerakan janin dan hasil perhitungannya berapa kali
E/ ibu sudah memanrtau pergerakan janinnya selam satu hari dengan hari ini, hari ini hasil pemantauannya pergerakan janinnya yaitu 8 kali.
4. Mengingatkan ibu kunjungan ulang dipuskesmas yaitu untuk pemeriiksaan kehamilan jika ibu bel melahirkan.
E/ ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang dipuskesmas pada tangal yang ditentukan.
5. Melakukan kontrak waktu dan melakukan keseakatan unruk dilakukan kunjungan rumah ke-2 untuk memantau kembali perkembangan pasien terkait keluhannya pada tanggal 24 februari 2019
E/ ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan pada tanggal 24 februaru 2019.
Kunjungan Rumah II Kehamilan
Hari/tanggal : 24 Februari 2019
Jam : 11: 30 Wita
Tempat : Rumah pasien, Manutapen RT 08/ RW03 S : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
O :
1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Baik dan nampak cemas, kesadaran composmentis.
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi: 82 kali/menit, Suhu : 36,2ºc, Pernapasan 20x/menit.
2. Palpasi
TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian kiri teraba bagian terkecil janin, pada bagian kanan teraba keras, datar dan memanjang seperti papan yaitu punggung janin, Kepala belum masuk PAP.
TFU dengan MC.donald 29 cm, TBBJ : 2.635 gram Pergerakan anak aktif, auskultasi Djj 149 kali/menit.
A : Diagnosa :G3P2A0AH2 usia kehamilan 29 minggu 5 hari, janin hidup, tunggal, letak kepala, intra uterine dengan keadaan ibu dan janin baik
P :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan dan menghubungi petugas kesehatan jika terdapat tanda awal persalinan.
3. Memastikan kelengkapan keperluan ibu dan bayi saat persalinan seperti pakian ibu, pakian bayi, dan pembalut untuk ibu, serta KTP dan kartu jaminan kesehatan. Perlengkapan untuk persalinan sudah disiapkan dalam satu tas pakian ukuran sedang. 4. Memberitahu ibu memelihara kebersihan alat kelamin, dengan cara selalu mengganti celana dalam yang basah karena ibu sering kencing dan jangan sampai dibiarkan lembab.
Ibu mengatakan selalu menganti celana dalam jika lembab atau basah 5. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan.
Persalinan (Kala I Fase Aktif)
Hari/ tanggal : Senin, 06 Mei 2019 Jam: 19. 35 wita Tempat : Puskesmas Alak
S : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah semakin kuat dan perut kencang kencang terus menerus, pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir. O :
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik, Ekspresi wajah : Meringis kesakitan. Kesadaran : Composmentis
2. Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 79 x/menit,suhu: 36,6 ºc, pernapasan : 22x/menit.
3. Denyut Jantung Janin : 143x/ menit,teratur.
4. His: 3 x dalam 10 menit lamanya 40-45, DJJ 143x/menit. 5. Pemeriksaan Dalam
Tanggal/ jam : 06 Mei 2019/ 19.35 wita
Vulva/ vagina : Tidak ada kelainan, portio tebal lunak, kantung ketuban utuh, pembukaan 9 cm , presentasi belakang kepala, turun hodge III.
A : G3P2A0AH2 usia kehamilan 37-38 minggu janin tunggal hidup intra uterin letak kepala inpartu kala 1 fase aktif, keadaan ibu dan janin baik.
P :
1. Menginformasikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan ; informasi yang diberikan merupakan hak pasien, dapat mengurangi kecemasan dan membantu ibu dan keluarga kooperatif dalam asuhan yang diberikan, hasil pemeriksaan yaitu: keadan ibu dan janin baik, Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 79 x/ menit, Suhu: 36,60c, Pernapasan : 22x/menit, DJJ :143 x/ menit pemeriksaan dalam pembukaan 9 cm.
2. Memberikan asuhan sayang ibu yaitu:
a. Membantu ibu melakukan perubahan posisi sesuai keinginan dan kebutuhannya. b. Memberi sentuhan seperti memijat punggung dan perut ibu
c. Mengajarkan ibu untuk teknik relaksasi, dimana ibu diminta untuk menarik napas panjang melalui hidung dan menghembuskannya kembali secara perlahan melalui mulut bila ada rasa sakit pada bagian perut dan pinggang.
d. Membatu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi dan eliminasi
3. Melakukan Observasi Kemajuan Persalinan Pembukaan serviks, penurunan kepala janin, kontraksi uterus, kesejahteraan janin, tekanan darah, nadi, dan suhu.
JAM TD S N RR HIS DJJ VT