tanggal No. Dx Implementasi Keperaawatan Evaluasi (SOAP) Senin/ 17.06.13 1. 2. 3. 4.
Mengauskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret. Mengkaji tanda vital pasien. Mengajari pasien teknik nafas dalam.
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif.
- Berkolaborasi pemberian oksigen 5 liter dengan kanul.
- Memasang kateter intravena NaCl 0,9 % 15 tetes/menit. - Berkolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan nebulizer.
- Memberikan posisi nyaman semifowler pada pasien. - Mengkaji tanda vital pasien. - Mengobservasi pola batuk
dan karakter sekret.
- Melakukan pengkajian pola makan pasien.
- Beri pasien makan nasi sedikit tapi sering dan diselingi dengan air hangat.
S :
Pasien mengatakan masih sesak, mual dan tidak nafsu makan, pasien juga mengatakan bahwa ada dahak di tenggorokkannya dan sulit dikeluarkan. O : HR 110 x/menint, RR 26 x/menit, TD 110/70 mmHg, suara nafas ronki, terdapat sputum dengan karakter kental dan tidak berbau, kanul oksigen terpasang dengan dosis 5 liter/menit, NaCl 15 tetes/menit diberikakn melalui kateter intravena, ventolin diberikan sesuai indikasi, pasien belum dapat mempraktekkan teknik batuk efektif dengan baik, pasien biasanya makan tidak sampai habis, IMT
Selasa/ 18.06.13
1.
- Mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan pola batuk efektif. - Berkolaborasi pemberian ventolin 3 ml dengan nebulizer. 17,18, A :
Masalah bersihan jalan nafas pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, masalah
teknik batuk efektif belum teratasi dan tarik nafas dalam belum teratasi, masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi belum teratasi. P :
Intervensi berkolaborasi
pemberian terapi oksigen dan ventolin
dilanjutkan, intervensi mengkaji tanda vital pasien dilanjutkan, intervensi mengajarkan teknik batuk efektif dilanjutkan, intervensi pemenuhan nutrisi dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan masih sedikit sesak, mual dan tiadak nafsu makan, pasien juga mengatakan sesakya berkurang jika dalam
2.
3.
4.
-Mencatat frekuensi, kedalaman dan kemudahan
pernafasan. Mengobservasi penggunaaan otot bantu nafas, nafas bibir, perubahan kulit/membrane, pucat, sianosis.
-Mengauskultasi paru untuk gerakan udara dan bunyi nafas taknormal.
-Mengubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi semifowler,
-Mengkaji tanda vital pasien secara berkala.
-Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter/menit dengan nasal kanul.
- Memberikan posisi semi fowler kepada pasien.
- Memberikan pasien diet nasi sedikit tapi sering dan diselingi dengan pemberian air hangat. - Mendiskusikan kepada pasien tentang pentingnya pemenuhan kebutuhan nutrisi.
keadaan semifowler. O :
RR 26 x/menit ireguler, sesak (+), suara nafas ronki, penggunaan otot bantu nafas (+), pernafasan cuping hidung (+). Tidak ada tanda sianosis, nilai GDA tidak normal, HR 110 x/menit, nasal kanul oksigen terpasamg 5 liter/menit, pasien sudah mulai menghabiskan makanannya meski dalam waktu yg lama.
A :
Masalah ganggguan pertukaran gas pasien belum teratasi, masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan nutrisi teratasi sebagian.
P :
Intervensi memberi posisi nyaman pada pasien dilanjutkan, intervensi mengkaji
Rabu/ 19.06.13 1. 2. 3. 4
- Mengajarkan pasien teknik nafas dalam pola batuk efektif.
- Berkolaborasi pemberian terapi oksigen 5 liter /menit dengan nasal kanul.
- Mengauskultasi paru untuk mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tidak normal. - Mengkaji frekuensi ,
kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.
- Mengobservasi pola batuk dan karakter sekret.
- Memberikan posisi semi fowler pada pasien.
- Mengkaji tanda vital pasien secara berkala.
- Memberikan diet kepada pasien sedikit tapi sering dan diselingi dengan pemberian air hangat.
tanda vital secara berkala dilanjutkan, memberi diet sedikit
tapi sering dilannjutkan., mengkaji
pola nagas pasien dilanjutkan.
S :
Pasien mengatakan tidak sesak lagi, mual berkurang.
O :
RR 24 x/menit, HR 90 x/menit, sputum (+), nafas pendek dan dangkal, sputum kental, pasien dalam keadaan semi fowler, kanul oksigen terpasang 5 liter/menit, diet pasien dihabiskan, suara nafas ronki.
A :
Masalah keefektifan ajalan nafas belum teratasi, masalah drainase sekret belum teratasi, masalah pemberian posisi nyaman pasien teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan
oksigen teratasi sebagian, masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi tertasi sebagian. P :
Intervensi mengkaji frekuensi, tanda vital
secara berkala dilanjutkan, intervensi memberikan posisi nyaman pasien dilanjutkan, intervensi berkolaborasi pemberian oksigen dilanjutkan, intervensi memberi diet sedikit tapi sering dilanjutkan.
PEMBAHASAN
Pada kesempatan ini penulis akan membahas proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S pada tanggal 17-20 Juni 2013 di ruang RA3, kamar III2, RSUP H. Adam Malik Medan. Prinsip dari pembahasan ini dengan memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
Keluhan utama yang dirasakan pasien saat pertama kali datang ke RSUP H. Adam Malik adalah sesak nafas (dispnea) yang telah dirasakan sejak 2 bulan ini dan bertambah berat dalam 1 minggu terakhir, merupakan sensasi subyektif pada pernafasan yang sulit dan tidak nyaman, biasanya ditandai dengan penggunaan adanya penggunaan otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung. Kemudian nyeri dibagian dada kanan yang dirasakan pasien sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu ini, hal ini terjadi karena ketika tumor mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding thoraks, dapat menimbulkan nyeri di bagian dada. Pernfasan 26 kali/menit, menunjukkan adanya ketidakefektifan pola nafas.
Setelah sampai di ruangan dan dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh perawat ditemukan sputum pada jalan nafas pasien. Hal ini diperkuat dengan hasil auskultasi dada pasien menunjukkan suara nafas ronki. Pasien mengalami batuk berdahak sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan ini.
Hasil riwayat lingkungan hampir semua keluarga yang laki-laki perokok berat. Pasien sendiri merupakan seorang perokok berat, pasien sudah merokok
selama bertahun-tahun, dengan frekuensi merokok dapat mencapai 3 bungkus per harinya. Penyebab utama tumor yang dialami pasien adalah asap rokok yang di dalamnya mengandung sekitar 60 macam zat karsinogen yang dapat menyebabkan mutasi DNA dan berkaitan dengan timbulnya karsinoma paru.
Pola aktifitas pasien hampir semua dibantu oleh keluraga dan perawat. Dengan kata lain pasien mengalami kelemahan dalam aktivitas, hal ini sesuai teori yang menyebutkan bahwa gejala yang dialami pasien tumor paru salah satunya adalah kelemahan dalam aktivitas.
Pada pemeriksaan fisik terlihat nafas cuping hidung diakibatkan adanya kompensasi dari reseptor otot-otot pernafasan. Pemeriksaan dada (paru) dengan inspeksi bentuk dada pasien barrel chest, terlihat penggunaan otot bantu nafas. Palpasi vocal vremitul tidak seimbang antara kanan dan kiri, karena kurangnya fungsi paru bagian kanan. Hasil perkusi pekak pada dada kanan atas karena terdapatnya massa dan cairan.
Hasil pemeriksaan penunjang, foto rontgen, menunjukkan terdapatnya bayangan yang ditampilkan opaque karena paru tidak mendapatkan udara dan trakea tretarik ke sisi yang sakit. Hasil pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan penurunan pH dan PaO2
Diagnosa keperawatan yang pertama yang penulis angkat adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan terdapatnya sekret pada jalan nafas dan upaya batuk pasien yang buruk. Pengertian ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah adanya benda asing yang berada di sepanjang jalan nafas yang mengganggu lancarnya jalan nafas yang dalam hal ini adalah sekret
atau sputum. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan batuk berdahak, terdapat sputum saat pasien batuk, suata nafas ronki, RR 26 kali/menit, upaya batuk pasien yang buruk.
Diagnosa kedua yang diangkat penulis adalah terganggunya proses pertukran gas berhubungan dengan hipoventilasi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada hasil pemeriksaan analisa gas darah arteri yang menunjukkan penurunan pH dan PaO2, pasien sesak, RR 26 kali/menit.
Diagnosa ketiga yang diangkat penulis adalah ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Salah satu penyebab hal ini bisa terjadi adalah terdapatnya massa pada paru yang menekan ruang dalam paru sehingga menyebabkan terbatas pengembangan paru. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan sesak, RR 26 kali/menit, terdapat massa tumor pada bagian paru kanan atas, terdapat pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas, terpasang kanul oksigen 5-7 liter/menit.
Diagnosa keempat yang diangkat penulis adalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat efek samping dari kemoterapi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien berkata tidak nafsu makan, mual dan muntah, makanan yang diberikan tidak dihabiskan.
Pengangkatan masalah oksigenasi ini juga didasarkan pada pemenuhan kebutuhan dasar pasien tentang pemenuhann kebutuhan oksigenasi. Oksigen (O2)
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh, secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara dalam tiap kali bernafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh inspirasi dan ekspirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Terapi oksigen merupakan salah satu dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. Adapun hal-hal yang mempengaruhi keadekuatan sirkulasi oksigen menurut Potter dan Perry adalah faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan.
Disamping pengangkatan masalah oksigenasi, penulis juga mengangkat masalah tentang kebutuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan pasien. Nutrisi sendiri diperlukan tubuh baik dalam keadaan sehat atau sakit. Bahkan pola nutrisi sendiri akan berubah ketika tubuh mengalami kerusakan, penyakit tertentu.
Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan metode yang terperinci. Tujuan yang dibuat penulis adalah bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil sputum berkurang atau hilang, pertukaran gas baik dengan kriteria hasil nilai GDA normal, pola nafas efektif dengan kriteria hasil pasien tidak sesak, ekspansi paru maksimal, TTV normal, kebutuhan nutrisi tercukupi dengan kriteria hasil intake nutrisi pasien seimbang, nafasu makan pasien kembali normal. Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada hari pertam kaji TTV untuk memonitor ada tidaknya peningkatan suhu, tekanan darah, ada tidaknya takikardi yang biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pernafasan dikarenakan terjadinya dispnea pada pasien diikuti dengan peningkatan denyut nadi sebagai kompensasi tubuh untuk melakukan pertukaran gas dan mengalirkannya keseluruh tubuh. Berkolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi yang pertujuan untuk memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya jika
ventilasi menurun, juga selama periode kompensasi fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional alfeolar. Monitor pola nafas untuk melihat ada tidaknya otot bantu pernafasan dan untuk mengetahui peningkatan jalan nafas. Kolaborasi pemberian ventolin 2-3 kali/hari dengan nebulizer bertujuan untuk mengencerkan dahak agar mudah dikeluarkan. Setelah kolaborasi pemberian ventolin maka dilanjutkan dengan mengajarkan pasien teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Atur posisi tidur semi fowler bertujuan untuk memaksimalkan pengembangan paru. Selain itu untuk masalah memenuhi kebutuhan nutrisi dapat dilakukan dengan memberi pasien makan sedikit tapi sering dan diselingi pemberian air hangat untuk mengurangi rasa mual.
Setelah semua perencanaan diimplementasikan maka evaluasi yang di dapatkan adalah bahwa pasien mengatakan masih sesak namun tidak separah sebelumya, HR 26 kali/menit, TD 110/70 mmHg, T 36,7 C, HR 110 kali/menit. Pasien belum mampu mempraktekkan teknik batuk efektif. Pasien juga mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi fowler. Intervensi dan implementasi ini dilakukan pada hari pertama dan kedua dan masih terlihat penggunaan otot bantu nafas dan pernafasan cuping hidung.
Pada hari ketiga pernfasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas tidak ditemukan lagi pada pasien dan pasien sudah dapat mempraktekkan teknik nafas dalam dan teknik batuk efektif. Kanul oksigen tetap terpasang dan keadaan umum psien masih lemah. Pasien juga sudah mulai menghabiskan diet yang diberikan rumah sakit dengan metode pemberian diet sedikit tapi sering.
Hasil evaluasi kondisi pasien selama tiga hari. Setelah dilakukan implementasi kondisi pasien belum sepenuhnya meningkat, dengan kata lain masalah belum teratasi sebagian hal ini dikarenakan waktu penulis untuk melakukan implementasi dirasa kurang dan dilihat dari prognosis penyakit pasien yang merupakan bentuk tumor., sehingga membutuhkan kolaborasi dari tenaga kesehatan lain untuk memberikan terapi obat.
Jadi hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat ruangan adalah mengkaji TTV pasien secara berkala untuk mengetahui perubahan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi, mengobservasi karakter sputum pasien, memberikan posisi nyaman, mengajarkan teknik batuk efektif, memantau status nutrisi pasien, memantau nyeri yang bisa timbul karena penyakit pasien, berkolaborasi pemberian terapi oksigen, berkolaborasi pemberian farmakoterapi, berkolaborasi pemberian ventolin, berkolaborasi pemberian terapi kemoterapi, dan hal-hal yang dianggap perlu dilakukan untuk memperbaiki keadaan pasien.
BAB III