28 7 Buka jahitan
I. PELAYANAN DAN TINDAKAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
1. Pelayanan Rawat jalan, Rp. 5.000 -
2. Pelayanan Gawat Darurat Rp. 10.000 -
3. Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 25,000 4. Konsultasi Dokter Umum / Gigi - Rp 11,500
1. Pelayanan Tindakan Medik Poli Gigi
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan
1 Tumpatan amalgam 1 permukaan/kecil Rp 15,000 Rp 7,000 2 Tumpatan amalgam 2 permukaan/besar Rp 25,000 Rp 15,000 3 Tumpatan glass lonomer kecil Rp 16,000 Rp 11,000 4 Tumpatan glass lonomer Rp 25,000 Rp 15,000 5 Plup Caping Rp 8,000 Rp 6,000 6 Rawat Saraf Gigi 1 kali kunjungan Rp 15,000 Rp 13,000 7 Bongkar Tambalan Rp 15,000 Rp 10,000 8 Cabut gigi tetap Rp 15,000 Rp 11,500 9 Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan/fraktur Rp 25,000 Rp 45,000 10 Cabut gigi decidui Rp 10,000 Rp 9,000 11 Tindakan Medik gigi Mesio Angular Rp 125,000 Rp 70,000 12 Incites Abses Intra Oral Rp 25,000 Rp 40,000 13 Extirpasi Jaringan lunak mulut Rp 30,000 Rp 50,000 14 Pembersihan karang gigi perrahang Rp 20,000 Rp 40,000 15 Gigi tiruan 3 gigi pertama/perelemen Rp 50,000 Rp 60,000 16 Gigi tiruan elemen ke 4dsb/perelemen Rp 25,000 Rp 20,000 17 Gigi tiruan lengkap RA + RP Rp 750,000 Rp 550,000 18 Reparasi gigi palsu Rp 20,000 Rp 25,000
2. Pelayanan Tindakan Medik Umum Poli Bedah
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Jahit Luka 1- 5 Rp 13,000 Rp 10,000 Rp 23,000 2 Jahit Luka 6 – 10 Rp 16,000 Rp 10,000 Rp 26,000 3 Jahit Luka 11 – 20 Rp 31,000 Rp 22,000 Rp 53,000 4 Jahit Luka 20 – 30 Rp 42,000 Rp 62,000 Rp 104,000 5 Perawatan luka ringan Rp 7,000 Rp 5,000 Rp 12,000 6 Perawatan luka sedang Rp 8,000 Rp 5,000 Rp 13,000 7 Buka Jahitan Rp 6,000 Rp 5,000 Rp 11,000 8 Insici Abses < 5 cm Rp 16,000 Rp 12,000 Rp 28,000 9 Buka tapon Rp 6,500 Rp 7,000 Rp 13,500 10 Angkat peluru Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000 11 Bilas lambung Rp 42,000 Rp 42,000 Rp 84,000 12 Debridement luka Rp 50,000 Rp 52,000 Rp 102,000 13 Luka putus tendon ( 1- 5 ) Rp 50,000 Rp 75,000 Rp 125,000 14 Pasang kateter Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 15 Ekstraksi batu uretra Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000 16 Pasang WSD Rp 50,000 Rp 125,000 Rp 175,000 17 Pasang rasel verband Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 45,000 18 Pasang spalk kaki Rp 25,000 Rp 10,000 Rp 35,000 19 Pasang spalk tangan Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000 20 Vena sectie Rp 50,000 Rp 125,000 Rp 175,000
31
21 Pengambilan benda asing hidung / telinga Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 22 Fungsi Pleura Rp 35,000 Rp 220,000 Rp 255,000 23 Pungsi Asites Rp 35,000 Rp 90,000 Rp 125,000 24 Pungsi Buli-buli Rp 35,000 Rp 90,000 Rp 125,000 25 Jahit rekontruksi mata Rp 35,000 Rp 120,000 Rp 155,000 26 Inspikulo Rp 2,500 Rp 7,500 Rp 10,000 27 Infus Intraoseal Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 28 Foto therapie Rp 25,000 Rp 32,000 Rp 57,000 29 Fungsi Lumbal Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 120,000 30 Nebulizer Rp 5,000 Rp 3,000 Rp 8,000 31 Imunisasi Rp 2,000 Rp 3,000 Rp 5,000 32 Mantoux tes Rp 25,000 Rp 28,000 Rp 53,000 33 Buka Jahitan 1 - 5 Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 34 Buka Jahitan 6 - 10 Rp 7,500 Rp 7,500 Rp 15,000 35 Buka Jahitan 11 - 20 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000 36 Buka Jahitan 20 - 30 Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 37 Insici Abses > 5 cm Rp 20,000 Rp 15,000 Rp 35,000 38 Pasang kateter dengan ManDokterin Rp 10,000 Rp 25,000 Rp 35,000 39 Spoelling Serumen Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 40 Nekrotomi Jaringan Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000 41 Ekstraksi Kuku Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 42 Ekstraksi Cairan Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 43 Sirkumsisi Rp 75,000 Rp 125,000 Rp 200,000 44 Sirkumsisi dengan phimosis Rp 100,000 Rp 150,000 Rp 250,000 45 exsisi (clavus, veruka, N.prementosis) Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 46 Ekstraksi tumor < 5 CM Rp 50,000 Rp 100,000 Rp 150,000 47 Ekstraksi tumor > 5 CM Rp 100,000 Rp 200,000 Rp 300,000 48 Up Kateter Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 49 Up Dokterain Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000
3. Pelayanan Tindakan Medik Mata
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Refraksi Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 2 Optholmos ' dir Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 3 Optholmos ' in Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 4 Keratometri Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 5 Tonometri non kontak Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 6 Ishihara test Rp 5,000 Rp 5,000 Rp 10,000 7 Streak retinoskopi Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 8 Ganti verband Rp 3,000 Rp 3,000 Rp 6,000 9 Auto refrakto meter Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000 10 Kampimetri Rp 4,000 Rp 4,500 Rp 8,500 11 Slit lamp examination Rp 5,000 Rp 5,500 Rp 10,500 12 Slit lamp exam + monitor Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 30,000
4. Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Tindik telinga Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 2 Sunat Rp 12,000 Rp 18,000 Rp 30,000 3 Incisi Abces Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 10,000 4 Suntik KB Rp 12,000 Rp 3,000 Rp 15,000 5 Pasang IUD Rp 50,000 Rp 24,000 Rp 74,000
32
6 Cabut IUD Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 40,000 7 Kontrol IUD Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 20,000 8 Pasang Implant Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000 9 Cabut Implant Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 10 Jahit luka episisiotomi Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 11 Buka tampon Rp 2,500 Rp 5,000 Rp 7,500 12 Visum Kebidanan Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 20,000 13 Biopsi Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 14 Papsmear Rp 35,000 Rp 10,000 Rp 45,000 15 Periksa hamil Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000
5. Pelayanan Tindakan Poli Anak
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Mantoux tes Rp 25,000 Rp 28,000 Rp 53,000
6. Pelayanan Tindakan Medik Poli THT
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Ekstraksi Cerumen Rp 4,000 Rp 26,000 Rp 30,000 2 Corpus Alienum Rp 12,000 Rp 48,000 Rp 60,000 3 Ektraktie jarum gram telinga Rp 16,000 Rp 64,000 Rp 80,000 4 Punctie sinus lokal Rp 26,000 Rp 97,000 Rp 123,000 5 Incisi abses retro aurikuler Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000 6 Incisi abses peritonsil/septum Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000 7 Paracentesis lokal/myringotomi Rp 9,000 Rp 61,000 Rp 70,000 8 Biopsi Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000 9 Spooling cerumen/corpus allenium Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000 10 Tampon anterior Rp 11,000 Rp 59,000 Rp 70,000 11 Kaustik astri klorasetri Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000 12 Tampon bellogue Rp 9,000 Rp 51,000 Rp 60,000 13 Irigasi sinus local Rp 16,000 Rp 84,000 Rp 100,000
7. Pelayanan Tindakan Medik Instalasi Gawat Darurat
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Jahit Luka 1- 5 Rp 16,500 Rp 13,750 Rp 30,250 2 Jahit Luka 6 – 10 Rp 20,000 Rp 23,000 Rp 43,000 4 Jahit Luka 20 – 30 Rp 52,500 Rp 77,500 Rp 130,000 5 Perawatan luka lecet Rp 8,750 Rp 6,250 Rp 15,000 6 Perawatan luka sedang Rp 10,000 Rp 5,625 Rp 15,625 7 Buka Jahitan Rp 7,500 Rp 6,250 Rp 13,750 8 Incici Abses < 5 cm Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000 9 Buka tampon Rp 8,125 Rp 8,750 Rp 16,875 10 Angkat peluru Rp 52,500 Rp 100,000 Rp 152,500 11 Bilas lambung Rp 52,500 Rp 60,000 Rp 112,500 12 Debridement luka Rp 62,500 Rp 75,000 Rp 137,500 14 Pasang Kateter Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 50,000 15 Pasang kateter dengan penyulit Rp 40,000 Rp 80,000 Rp 120,000 16 Pasang Infus Rp 50,000 Rp 40,000 Rp 90,000 17 Ekstraksi batu uretra Rp 57,500 Rp 275,000 Rp 332,500 18 Pasang Chet tube + WSD + NTC Rp 62,000 Rp 157,000 Rp 219,000
33
19 Pasang ransel verband Rp 18,750 Rp 37,500 Rp 56,250 20 Pasang spalk kaki Rp 31,250 Rp 12,500 Rp 43,750 21 Pasang spalk tangan Rp 13,750 Rp 12,500 Rp 26,250 22 Vena sectie Rp 62,500 Rp 156,250 Rp 218,750 23 Fungsi Pleura Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 24 Pungsi Asites Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 25 Pungsi Buli buli Rp 43,750 Rp 112,500 Rp 156,250 26 Jahit rekonstruksi mata Rp 43,750 Rp 150,000 Rp 193,750 27 Inspikulo Rp 3,125 Rp 9,375 Rp 12,500 28 Infus Intraoseal Rp 27,500 Rp 52,500 Rp 80,000 30 Fungsi Lumbal Rp 37,500 Rp 112,500 Rp 150,000 31 Nebulizer Rp 35,000 Rp 25,000 Rp 60,000 33 Penatalaksanaan Keracunan Rp 62,500 Rp 55,000 Rp 117,500 35 Penatalaksanaan pasien tenggelam Rp 35,000 Rp 75,000 Rp 110,000
36
Penanganan SYOK Ringan Rp 20,000 Rp 22,500 Rp 42,500 Penanganan SYOK Sedang Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 85,000 Penanganan SYOK Berat Rp 75,000 Rp 80,000 Rp 155,000
37
Penatalaksanaan Luka Ringan Rp 15,000 Rp 35,000 Rp 50,000 Penatalaksanaan Luka Sedang Rp 30,000 Rp 125,000 Rp 155,000 Penatalaksanaan Luka Berat Rp 75,000 Rp 225,000 Rp 300,000 38 Pemasangan NGT Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 75,000 39 Penatalaksanaan Epitaxis Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 45,000 40 SPP (Supra Public Punctie) Rp 45,000 Rp 55,000 Rp 100,000
41
Pemasangan GIPS Paha Rp 200,000 Rp 310,000 Rp 510,000 Pemasangan GIPS Tungkai Bawah Rp 150,000 Rp 250,000 Rp 400,000 Pemasangan GIPS Lengan Atas Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000 Pemasangan GIPS Lengan Bawah Rp 75,000 Rp 175,000 Rp 250,000 42 Reposisi Fractura Rp 40,000 Rp 65,000 Rp 105,000 43 Penatalaksanaan luka bakar Kurang dari 50 % Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 100,000 44 Penatalaksanaan luka bakar Lebih dari 50 % Rp 125,000 Rp 80,000 Rp 205,000 45 Repair Tendo/satu tendo Rp 25,000 Rp 110,000 Rp 135,000 46 Penatalaksanaan vulnus Amputatum Rp 45,000 Rp 120,000 Rp 165,000 47 Reposisi dislokasi Articulatio Rp 75,000 Rp 120,000 Rp 195,000 48 Penatalaksanaan Kejang Rp 35,000 Rp 55,000 Rp 90,000 49 penatalaksanaan Luka Wajah Rp 75,000 Rp 200,000 Rp 275,000 50 Penatalaksanaan Luka wajah komplek Rp 150,000 Rp 400,000 Rp 550,000 51 Penatalaksanaan Vulnus Punctum Rp 35,000 Rp 45,000 Rp 80,000 52 Corpus Alienum Hidung Rp 15,000 Rp 30,000 Rp 45,000 53 Corpus Alienum Telinga Rp 20,000 Rp 60,000 Rp 80,000 54 Extraksi Kuku Rp 25,000 Rp 80,000 Rp 105,000 55 Resusitasi Jantung Paru Rp 25,000 Rp 120,000 Rp 145,000 56 Pemulasaraan Jenazah Rp 15,000 Rp 100,000 Rp 115,000 57 Pemberian O2 per Liter Rp 1,000 Rp 5,000 Rp 6,000 58 Suction Rp 5,000 Rp 25,000 Rp 30,000
8. Pelayanan Tindakan Medik Poli Kulit Dan Kelamin
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Ganti Verban Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 2 Insisi Rp 7,500 Rp 15,000 Rp 22,500 3 Exsisi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000 4 Extirpasi Rp 30,000 Rp 120,000 Rp 150,000 5 Injeksi Rp 5,000 Rp 20,000 Rp 25,000 6 Extraksi Kuku Rp 20,000 Rp 55,000 Rp 75,000
34
7 Angkat jahitan Rp 5,000 Rp 15,000 Rp 20,000 8 Echoliasi Milia Rp 5,000 Rp 45,000 Rp 50,000 9 Nekrotomi Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 25,000
9. Pelayanan Poli Psikologi
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1 Psikotes dewasa klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 2 Psikotes dewasa industri Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 3 Psikotes remaja klinis Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 75,000 4
Psikotes remaja pendidikan
individual Rp 26,000 Rp 39,000 Rp 65,000 5 Psikotes remaja pendidikan klasikal Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 6 Psikotes anak klinis Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 7 Psikotes anak pendidikan Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 8 Tes IQ Rp 8,000 Rp 12,000 Rp 20,000
9 Tes kepribadian
a. 2 Tes Rp 12,000 Rp 18,000 Rp 30,000 b. 3 Tes Rp 16,000 Rp 24,000 Rp 40,000 c. 4 Tes Rp 20,000 Rp 30,000 Rp 50,000 10 Tes minat dan bakat Rp 14,000 Rp 21,000 Rp 35,000 11 Tes sikap kerja Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000 12 Tes kepemimpinan Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 15,000 13 Terapi / Treatment Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 10,000 14 Konseling Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 15 Hipnoterapi Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000