BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN
5.2 Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan
Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.
Modul penyelenggaraan HIK dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.
FORMAT DATA PENILAIAN PROPOSAL KAB/KOTA
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________
(1) Target tambahan penerima manfaat SPAM melalui pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK Tahun …………. :________________(jiwa) (2) Jumlah investasi dalam proposal: Rp____________________
(3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat Rp ________/jiwa
(4) Surat Pernyataan Bupati/Walikota perihal penyediaan APBD: ADA TIDAK ADA
(5) Pendanaan BLM APBD dalam proposal tidak kurang dari 40%: YA TIDAK Rp____________________ (6) Pengajuan jumlah BLM APBN: Rp____________________
Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota
No Kriteria Penilaian Kinerja Kab/Kota SKOR PENILAIAN Sumber Data Data Skor
0 1 2 3 4 5
1 Status RPJMD/RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis
masyarakat dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK
Belum
menyusun Rancangan Awal Rancangan Rancangan Akhir
Telah Ekspose Rancangan Akhir Perbup/Perwali RAD AMPL Perda RPJMD Lampiran proposal
2 Persentase jumlah desa dengan
SPAM berfungsi baik < 75 76-80 81-85 86-90 91-95 >96 SIM 3 Persentase jumlah desa yang
telah menerapkan iuran air
minum < 70 71-75 76-80 81-85 86-90 >91 SIM
Skor maksimal 15 Perolehan skor
Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota
No Kriteria SKOR*) Sumber Data Data Skor
1 2 3 4 5
1 Alokasi BLM APBD Proposal
2 Biaya per penerima manfaat Proposal
3 Skor Data Kinerja Tabel skor penilaian
kinerja kab/kota
Skor maksimal 15 Perolehan skor
*) Data untuk masing-masing skor disusun berdasarkan proposal yang diterima dan skor kinerja kabupaten/kota
Petunjuk Pengisian Format 1:
Baris (1) Diisi dengan data jumlah target (rencana) tambahan penerima manfaat (dalam satuan jiwa) sebagaimana dimuat dalam proposal.
Baris (2) Diisi dengan total biaya (dalam Rp) untuk melaksanakan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM, sebagaimana dimuat dalam proposal. Baris (3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat = total biaya (dalam Rp) : target (rencana) tambahan penerima manfaat (jiwa) Baris (4) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai
Baris (5) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai dan menuliskan kembali jumlah pendanaan BLM APBD sebagaimana dimuat dalam proposal Baris (6) Diisi dengan jumlah usulan pendanaan BLM APBN sebagaimana dimuat dalam proposal
Pengisian Tabel Skor Penilaian adalah pada kolom Data dan kolom Skor. Kolom Data diisi berdasarkan sumber data. Kolom Skor diisi berdasarkan skor masing-masing data. Total Skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3.
Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota diisi berdasarkan seluruh proposal yang diterima.
Kriteria Alokasi BLM APBD menggunakan data jumlah BLM APBD yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kriteria Biaya per Penerima Manfaat menggunakan data rasio efisiensi yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kriteria Skor Data Kinerja menggunakan data skor data kinerja yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kolom data Alokasi BLM APBD diisi dengan data baris (5) Format Data Penilaian Proposal.
Kolom data Biaya per penerima manfaat diisi dengan data baris (3) Format Data Penilaian Proposal.
Kolom data skor data kinerja diisi dengan data perolehan skor pada Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota
Kolom skor diisi berdasarkan skor masing-masing data pada Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kab/Kota
---
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
--- Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya
Lampiran : Di
Hal : Proposal Paket Pamsimas-HIK Tempat
Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket Pamsimas-HIK. Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota………. berkomitmen untuk:
1) penyediaan BLM sebesar Rp ………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-HIK) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK melalui APBD ………..;
2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;
3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas-HIK, FM-HIK, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir Feb/Maret 20…….;
4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK.
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
BUPATI/WALIKOTA………..
(NAMA LENGKAP)
Proposal Paket Pamsimas HIK
No Usulan Menu Pemanfaatan
Paket Usulan Nama Desa-desa/Kel Sasaran Rencana (Target) Tambahan Penerima Manfaat (Jiwa) Biaya (Rp) Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa) Sumber Dana APBN/APBD Tahun Anggaran (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8) Disusun Oleh : Ketua Pokja AMPL
Kabupaten/Kota …………..
(.………...)
Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Kabupaten/Kota ……… (………..) Menyetujui Bupati/Walikota……… (.………...)
Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket Pamsimas HIK:
Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian
Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Menu pemanfaatan terdiri dari pengembangan SPAM atau optimalisasi SPAM.
Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk setiap menu pemanfaatan pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi
proposal desa/kelurahan.
Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)
Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada masing-masing menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK
Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat
Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD) Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket Pamsimas HIK.
Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat
Baris jumlah komitmen APBD
Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.
Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi Baris jumlah
fasilitator HIK yang akan dibiayai APBD
Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HIK yang dibiayai APBD berdasarkan menú pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Data ini digunakan untuk penyiapan pelatihan FM HIK
Baris jumlah usulan pendanaan APBN
Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.
PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
(SPAM)
DESA MELALUI PAKET PAMSIMAS HIK
--- ---
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
---
Nama desa/kelurahan, tanggal surat
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja
AMPL Kab…
Lampiran : di
Hal : Pengajuan Proposal Paket
Pamsimas HIK
Tempat
Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan dukungan dari kegiatan Paket Pamsimas-HIK. Pembangunan SPAM yang
diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):
□
pengembangan□
optimalisasi untuk sebanyak ______ KK atau ______ Jiwa di Dusun/RT ______________ yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan.Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ (Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
Kepala Desa/Lurah………..
(NAMA LENGKAP dan Stempel)
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa……..: 1. ………(nama)
2. ………(nama) 3. ………(nama) 4. dst
mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………. , Kecamatan ……….. berkomitmen untuk:
1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan pembangunan SPAM. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.
2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
3) Menyediakan ……..…. (diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
4) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS) 5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
……….(Nama desa/kelurahan), ………. (tanggal pernyataan)
Tim Penyusun Proposal
1. ………(nama)………(tanda tangan) 2. ………(nama)………(tanda tangan) 3. ………(nama)………(tanda tangan) 4. dst Mengetahui: Kepala Desa/Lurah……….. (NAMA LENGKAP)
FORMULIR PROPOSAL
PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI
DESA MELALUI KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK
TAHUN
1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH
2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL
3. FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK
4. PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN
DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN/KOTA
Alamat:
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal
Danau Embung Tapping PDAM
Sungai Air tanah dalam Lain-lain………….(sebutkan
Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? YA TIDAK b) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu
tersedia walaupun pada musim kemarau? YA TIDAK
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada desa/ kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik
PENGEMBANGAN
Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak berfungsi/berfungsi sebagian
OPTIMALISASI
6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen : (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu) RPJM Desa
RKP Desa (Tahun………)
Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Kecamatan/ Musyawarah Antar Desa (MAD)
Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Lainnya, sebutkan Tidak pernah diusulkan
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)
DESA/KELURAHAN
I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI
(LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPYjika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan
jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):
3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan) 4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan
pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM) Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ____________
5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik
6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun
Rp………
7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan
8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:
9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa
10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa
pengguna SR
Jumlah SR: SR KK Jiwa
11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak
jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)
Berfungsi seluruhnya
Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya
12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)
KK Jiwa
II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)
1. Rencana lokasi pelayanan
SPAM DUSUN/RT:
2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi Penangkap mata air sistem
pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal
dengan pompa Tapping PDAM
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ___________________ 4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan : KK jiwa
5. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)
6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.
C. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Perkiraan total kebutuhan biaya pembangunan Rp ………
(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM)
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp ………
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp ………
c) Total kontribusi masyarakat Rp ………
2. Usulan nilai bantuan Pamsimas Rp ………
Tanggal Pengesahan
Kades/Lurah Tim Penyusun Proposal Nama:……… Tanda Tangan………. Nomor Telp :………
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN
FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN
A) DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa 2. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum
layak berdasarkan data hasil IMAS
3. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan. Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan 6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.
B) DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI
DESA/KEL
1. KONDISI SPAMS DESA/KEL SAAT INI
1. Diisi dengan YA jika Desa/Kelurahan mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.
Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa/kelurahan tsb. Desa/Kelurahan dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan
2. Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa/kelurahan belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
3. Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA/KELURAHAN YANG DIUSULKAN)
4. Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada
5. Kapasitas SPAM terpasang
Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa/kelurahan tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS
6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM
Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:
Seluruhnya swadaya masyarakat,
Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)
Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)
7. Lama operasionalisasi SPAM
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
8. Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM
9. Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini 10. Apakah ada pengguna
sambungan rumah
Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut
11. Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.
12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM
Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi
2. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa/Kel
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.
1) Rencana lokasi pelayanan SPAM
Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/ dioptimalisasi
2) Usulan Jenis SPAM
Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan
unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/ sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran.
SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit
distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur
gali dan penampung air hujan. 3 Pilihan teknis
SPAM
Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban
4 Rencana jumlah pengguna SPAM
Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
5 Rencana
Kapasitas SPAM (perkiraan)
Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:
Jika target penerima manfaat adalah 1000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1000 X 60 liter/orang/hari = 60000 liter/hari atau 60000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan 1-1.5 liter/detik.
6 Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM
D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Rencana nilai kontribusi masyarakat
Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi
masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM
Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan
rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).
Usulan nilai bantuan Pamsimas
Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM dengan rencana nilai kontribusi masyarakat
KOTAK PENGESAHAN
Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal
Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah
Tim Penyusun Proposal
Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal
REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________ 1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ………...jiwa
2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: ……… …desa
3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………
No Nama Desa Jumlah Penduduk (Jiwa) Jumlah Penduduk Miskin (Jiwa) Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang Layak (Jiwa) Opsi Teknologi yang Digunakan Realisasi Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang Layak (Jiwa) Total Biaya Pembangunan SAM (Rp) Sumber Pendanaan (Rp)
APBD* APBN* In Cash In Kind
Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi 1 2 3 Dst Total Keterangan:
*) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD **) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN
Menyetujui Kepala Bappeda
(……….)
Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan
(………)
LAPORAN PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK
TRIWULAN……..Tahun 2014
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________ 1) Target tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ………...jiwa
2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: ………desa
3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………
No Nama Desa Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk yang Mengakses Air Minum yang
Aman (Jiwa) Total Dana Pembiayaan SAM (Rp) % Kemajuan Konstruksi s.d akhir triwulan*)
Penyerapan Dana (RP) s.d akhir
triwulan**) % Penyerapan Dana
s.d akhir Triwulan
APBD*** APBN**** Cash In Kind In
1 2 3 Dst Total Keterangan:
*) Sumber data DPMU dan DC
**) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC
***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD ****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN
Menyetujui Kepala Bappeda
(……….)
Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan
(………)
Logo Pemda
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA
DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ………
PROVINSI ………
Nomor: ………
Nomor: ………
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET
PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASIBERBASIS MASYARAKAT
HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA
TAHUN ANGGARAN ...
Pada hari ini, ………, tanggal ……… bulan ……… tahun dua ribu ... (….. -….. - …..), yang bertanda tangan di bawah ini:
I ……… : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor …../KPTS/M/….. tanggal ……… berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II ……… : Bupati/Walikota ………….. berkedudukan di ..., Jalan ... Nomor ..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota ..., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ……….. Tahun ………. tentang ………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490);
2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum;