BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
4.1 Hasil Penelitian
Dilakukan skrining untuk mencari penderita migren pada 6 sekolah, yaitu 3
SLTA serta 3 SLTP sederajat di Medan, Sumatera Utara. Dari 2050 remaja
yang diskrining, terdapat 1654 remaja dengan nyeri kepala berulang; 208
remaja yang menderita migren sesuai kriteria IHS, namun hanya 98 orang
yang bersedia mengikuti penelitian. Sebanyak 110 orang remaja tidak
dimasukkan ke dalam penelitan. Sampel setelah dirandomisasi sederhana
dibagi menjadi dua kelompok. Sebanyak 50 orang dalam kelompok
amitriptilin dan 48 orang kelompok plasebo. Seluruh sampel penelitian,
mengikuti penelitian hingga akhir.
90 orang menolak
ikut penelitian
13 orang obesitas
7 orang nyeri kepala
setiap hari 2050 pelajar SLTP/SLTA
1654 orang nyeri kepala 208 orang sesuai kriteria IHS
98 orang 50 orang dianalisis 50 orang Grup amitriptilin 48 orang dianalisis 48orang Grup plasebo
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik Amitriptilin (n=50) Plasebo (n=48) Usia, mean (SD), tahun
Jenis kelamin, n (%) Laki-laki Perempuan
Berat badan, mean (SD), kg
Faktor makanan sebagai pencetus, n (%) Tidak ada pencetus
Pencetus (kopi, coklat, daging, mie kering berpengawet, MSG) Migren, n (%) Tanpa aura Dengan aura Frekuensi Durasi <1 jam 1-2 jam > 2 jam PedMIDAS, mean (SD) Tingkatan PedMIDAS (%) ≤30 31 - 50 14.96(1.53) 23 (23.5) 27 (27.6) 43.94 (7.92) 11 (11.2) 39 (39.8) 44 (44.9) 6 (6.1) 5.8 (3.01) 8 (16.0) 22 (44.0) 20 (40.0) 34.82 (4.13) 8 (16.0) 42 (84.0) 15.46 (1.48) 7 (7.1) 41 (41.8) 48.27 (7.39) 17 (17.4) 31 (31.6) 31 (31.6) 17 (17.4) 4.9 (2,96) 15 (31.2) 21 (43.8) 12 (25,0) 34.44 (3.33) 3 (6.3) 45 (93.8)
Dari karakteristik sampel pada masing-masing kelompok sebelum
intervensi (tabel 4.1), tampak bahwa terdapat 69.4% remaja perempuan
mengalami migren, dibanding remaja laki-laki (30.6%). Sebanyak 76.5%
remaja migren tanpa aura dan 23.5% migren dengan aura. Faktor makanan
juga berpengaruh terhadap timbulnya migren, faktor pencetus makanan
monosodium glutamat sebanyak 70 remaja (71.4%) pada kedua kelompok.
Nilai rata-rata pedMIDAS antara 2 kelompok hampir sama yaitu 34.82 pada
kelompok amitriptilin dan 34.44 pada kelompok plasebo, dan dengan
tingkatan PedMIDAS yang berkisar antara 31 sampai 50, termasuk disabilitas
sedang.
Tabel 4.2. Frekuensi dan beratnya serangan migren sebelum dan setelah pengobatan 3 bulan Amitriptilin Plasebo Parameter Mean (SD) IK 95% P Mean (SD) IK 95% P Frekuensi Sebelum Setelah 5.80 (3.01) 4.32 (2.07) 4.9 (2.96) 4.85 (2.94) PedMIDAS Sebelum Setelah 34.82(4.13) 26.12 (3.81) 34.44(3.33) 34.35 (3.38) 2.023;2.937 0.001 7.644;9.756 0.001 -0.017;0.10 0.159 -0.017;0.184 0.103
Pada tabel 4.2 tampak penurunan frekuensi migren yang signifikan
setelah pengobatan selama 3 bulan dari kelompok amitriptilin yaitu dari 5.8
(SD 3.01) menjadi 4.32 (SD 2.07) sedangkan pada kelompok plasebo tidak
terdapat perbedaan bermakna yaitu dari 4.9 (SD 2.96) menjadi 4.85 (SD
2.94). Dari skor PedMIDAS, juga tampak perbedaan yang signifikan sebelum
dan sesudah terapi amitriptilin yaitu dari 34.82 (SD 4.13) menjadi 26.12(SD
3.81) dibandingkan dengan kelompok plasebo dari 34.44 (SD 3.33) menjadi
Tabel 4.3. Perbandingan hasil penggunaan amitriptilin dan plasebo setelah 3 bulan Parameter Amitriptilin Plasebo IK 95% P Frekuensi, Mean (SD) Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 4.32 (2.57) 3.9 (1.17) 3.76 (1.26) 4.88 (2.89) 4.94 (2.93) 4.85 (2.94) (-2.539;-0.351) (0.151;1.924) (0.194;1.994) 0.010 0.022 0.018 PedMIDAS, Mean (SD) 26.12 (3.81) 34.35(3.38) (6.792;9.676) 0.001 Durasi, n (%) Bulan 1: < 1 jam 1 – 2 jam > 2 jam Bulan 2: < 1 jam 1 – 2 jam > 2 jam Bulan 3: < 1 jam 1 – 2 jam > 2 jam 10 (20.0) 23 (46.0) 17 (34.0) 25 (50.0) 23 (46.0) 2 (4.0) 34 (68.0) 16 (32.0) 0 (0) 15 (31.3) 20 (41.7) 13 (27.1) 17 (35.4) 19 (39.6) 12 (25.0) 18 (37.5) 22 (45.8) 8 (16.7) Tingkatan PedMIDAS, n(%) ≤ 30 31-50 47 (94.0) 3 (6.0) 7 (14.6) 41 (85.4) Efek samping, n (%) Tidak ada Mengantuk Berat badan naik Lain-lain 20 (40.0) 14 (28.0) 8 (16.0) 8 (16.0) 34 (70.8) 5 (10.4) 3 (6.3) 6 (12.5) (0.017;0.184) 0.163 (0.001;0.03) 0.01 (0.001;0.03) 0.001 (0.001;0.03) 0.001 (0.001;0.03) 0.001
Pada tabel 4.3 menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang
signifikan pada frekuensi nyeri kepala pada bulan 1, 2 dan 3 pengobatan
dengan amitriptilin dibanding plasebo dengan P=0.018 (IK 95%: 0.194;1.994).
Skor rerata PedMIDAS setelah 3 bulan pengobatan amitriptilin juga
95%: 6.792;9.676). Rerata durasi nyeri kepala pada bulan 1 tidak
menunjukkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok (P=0.163; IK
95%: 0.017;0.184), sedangkan pada bulan kedua dan ketiga pengobatan,
rerata durasi nyeri kepala menunjukkan perbedaan yang bermakna antara
kedua kelompok (P<0.05). Ketika dibandingkan derajat PedMIDAS antara
kedua kelompok setelah terapi menunjukkan adanya perbedaan yang
signifikan antara kedua kelompok (P=0.001; IK 95%: 0.001;0.03), dimana
setelah pemberian terapi amitriptilin, terjadi penurunan derajat disabilitas.
Efek samping amitriptilin terutama mengantuk sebanyak 14 orang (28%),
diikuti dengan berat badan meningkat sebanyak 8 orang (16%), sedangkan
pada plasebo ditemukan mengantuk sebanyak 5 orang (10.4%) dan berat
BAB. 5. PEMBAHASAN
Migren pada anak merupakan masalah yang perlu mendapat perhatian
besar. Hanya sedikit informasi mengenai pemberian terapi abortif dan
profilaktik serangan migren pada anak dan remaja. Pengobatan yang
diberikan pada dewasa belum tentu sesuai untuk anak dan remaja.10 Langkah
pertama untuk mencari penderita migren adalah dengan melakukan skrining,
sebab hanya sekitar 50% penderita migren yang datang ke dokter untuk
berobat.48 Suatu skrining dari 2165 anak sekolah usia 5 sampai 15 tahun
terdapat prevalensi penderita migren 11% dengan 53% perempuan.5 Dalam
sebuah penelitian lain di Bangkok, Thailand menemukan prevalensi migren
sebanyak 13.8% pada remaja setingkat SMP.50 Pada penelitian ini
menunjukkan bahwa prevalensi migren pada remaja usia 12 sampai 19 tahun
masih cukup tinggi, yaitu sebesar 10.2%
Insidens migren pada anak usia sekolah usia 7 hingga 15 tahun
adalah sekitar 4%, dimana perempuan lebih sering mengalaminya menjelang
remaja, sedangkan pada laki-laki kebanyakan terjadi pada usia kurang dari
10 tahun.18 Prevalensi migren pada anak perempuan (55%) dibandingkan
anak laki-laki (45%).10 Pada penelitian ini didapati sebanyak 69.4% remaja
wanita mengalami migren dibandingkan dengan remaja laki-laki, yaitu
Penyebab migren secara umum tidak diketahui, dan hanya sedikit
diketahui faktor-faktor resiko timbulnya migren pada anak, namun faktor
genetik diduga cukup berperan. Beberapa faktor yang dapat melewati
ambang migren pada anak dan remaja penderita migren termasuk stres, saat
menstruasi pada wanita, dan faktor makanan seperti coklat, kopi dan
lain-lain.7,18 Pada penelitian lain ditemukan sebanyak 75.6% anak menderita
migren dengan faktor pencetus.51 Pada penelitian ini faktor pencetus
termasuk makanan seperti kopi, coklat, daging, mie instan dan makanan
yang mengandung monosodium glutamat sangat berpengaruh terhadap
timbulnya migren pada anak, pada penelitian ini ditemukan 71.4%.
Jenis migren yang paling sering dijumpai pada anak dan remaja
adalah migren tanpa aura (70%).2 Pada sebuah penelitian di Finlandia,
didapati bahwa terjadi peningkatan insiden migren dengan aura dari 5.2 per
1000 orang pada tahun 1974 menjadi 41.3 per 1000 orang pada tahun 2002.
Peningkatan insiden migren tanpa aura juga terjadi yaitu dari 14.5 menjadi
91.9 per 1000 orang dalam kurun waktu tersebut.52 Suatu penelitian tentang
nyeri kepala di Cincinatti mendapati bahwa sebanyak 60.6% merupakan
migren tanpa aura, sedangkan 7.9% adalah migren dengan aura dan sisanya
jenis nyeri kepala yang lain.53 Pada penelitian ini didapati sebanyak 76.5%
penderita migren tanpa aura, dan 23.5% migren dengan aura.
Durasi nyeri kepala migren pada anak adalah berkisar 2 hingga 4 jam
profilaktik ditujukan pada mereka yang mengalami serangan nyeri kepala
yang sering, dan menyebabkan disabilitas.1,7 Jika migren timbul satu sampai
dua kali perbulan, biasanya tidak membutuhkan terapi profilaktik, tiga sampai
empat kali harus dipertimbangkan, serta jika timbul migren lima kali atau lebih
terapi harus diberikan.54 Pada penelitian ini didapati bahwa rata-rata durasi
nyeri kepala migren pada remaja adalah 1 hingga 2 jam dan lebih dari 2 jam,
dengan frekuensi nyeri kepala lebih dari 4 kali dalam 1 bulan.
Pemakaian beberapa obat sebagai terapi profilaktik migren pada anak
telah luas digunakan, akan tetapi masih sedikit data yang mendukung
efikasinya. Obat-obat yang telah digunakan luas sebagai profilaktik migren
pada anak dan remaja antara lain topiramat, asam valproat dan amitriptilin,
tetapi hingga saat ini belum ada obat yang disetujui oleh Food and Drugs
Administration (FDA) sebagai terapi profilaktik migren, oleh karena kurangnya
data, meskipun kebanyakan penelitian dengan obat tersebut menunjukkan
adanya penurunan frekuensi dan durasi nyeri kepala migren.13,55 Beberapa
konsorsium neurologi hanya merekomendasi beberapa obat sebagai
profilaktik pada anak yang menderita migren yaitu topiramat, asam valproat,
amitriptilin, dan siproheptadin.6 Pada penelitian ini kami menggunakan
amitriptilin sebab obat ini terjangkau dan penelitian dengan obat ini masih
sedikit diteliti.
Amitriptilin adalah obat golongan antidepresan trisiklik, yang memiliki
anak dimulai dengan 5 hingga 10 mg oral saat mau tidur.Untuk remaja dosis
awalnya adalah 10 mg oral. Rentang dosis 10 hingga 75 mg per hari cukup
efektif dalam mengurangi frekuensi migren.55 Lamanya pengobatan profilaktik
migren bervariasi antara 1 hingga 6 bulan, dan secara umum tampak
perbaikan sedikitnya dalam 1 hingga 2 bulan.6,14,39 Pada penelitian ini
digunakan amitriptilin dengan dosis rendah yaitu 10 mg per hari oral yang
diminum saat mau tidur malam. Dosis rendah dipertimbangkan untuk
mengurangi risiko efek samping yang lebih besar, dan mengurangi risiko drop
out anak yang mendapat terapi. Lama pengobatan pada penelitian ini adalah
3 bulan untuk memantau efek pengobatan.
Suatu penelitian di Virginia, yang bertujuan untuk melihat bentuk
pengobatan preventif pada anak, menunjukkan bahwa sebanyak 55% anak
yang menderita migren mendapat terapi preventif harian, dan obat yang
paling banyak digunakan adalah amitriptilin dan siproheptadin. Secara
keseluruhan respon positif untuk amitriptilin adalah 89%, sedang
siproheptadin 83% selama 6 bulan pemantauan. Frekuensi nyeri kepala
berkurang dari 10.9 kali per bulan (rentang 4 sampai 15 kali per bulan)
sebelum terapi, menjadi 4.1 kali per bulan (rentang 1 sampai 12 kali per
bulan) sesudah terapi, dimana terjadi penurunan sebanyak 62.4% pada
amitriptilin. Sedangkan pada pemakaian siproheptadin terjadi penurunan
sebesar 55%.9 Pada penelitian ini didapati penurunan frekuensi migren
terapi frekuensi nyeri kepala sebesar 5.80 per bulan (SD 3.01), sedangkan
sesudah terapi terjadi penurunan menjadi 4.32 per bulan (SD 2.07)
Suatu penelitian menggunakan amitriptilin pada anak yang nyeri
kepala berulang dengan dosis 1 mg/kgBB/hari, menunjukkkan bahwa
terdapat penurunan frekuensi, durasi dan keparahan nyeri kepala pada
84.2% anak yang mengalami nyeri kepala yang sering.53 Penelitian lain yang
membandingkan amitriptilin dengan propranolol selama 3 bulan menunjukkan
bahwa amitriptilin secara signifikan menurunkan keparahan, frekuensi dan
nyeri kepala migren, sedangkan pada pemberian propranolol hanya terjadi
penurunan keparahan nyeri kepala.56 Pada penelitian ini terjadi penurunan
yang signifikan dari frekuensi, durasi dan disabilitas akibat migren setelah
pemberian amitriptilin selama 3 bulan, baik dibandingkan sebelum
pengobatan maupun dibandingkan dengan pemberian plasebo.
Dalam 3 penelitian amitriptilin pada dewasa yang dibandingkan
dengan plasebo, menunjukkan bahwa amitriptilin efektif sebagai preventif
serangan migren dan berkaitan dengan efek anti depresi amitriptilin.57-59 Dari
penelitian ini didapati bahwa efek samping amitriptilin adalah mengantuk dan
peningkatan berat badan. Selama pengobatan tidak dijumpai drop out.
Kuesioner PedMIDAS merupakan pemeriksaan yang sensitif, reliabel,
dan valid untuk menilai disabilitas akibat nyeri kepala pada anak dan remaja.
Penilaian dengan PedMIDAS berhubungan dengan fungsi di sekolah dan
melaporkan terjadinya terdapat penurunan rerata 22.3 point dari skor
PedMIDAS setelah terapi profilaktik dan hal ini menunjukkan bahwa telah
terjadi penurunan disabilitas dengan pemberian terapi tersebut.46,47 Pada
penelitian ini terjadi penurunan rerata nilai PedMIDAS sebesar 7.30 point
menjadi 26.12 setelah pemberian amitriptilin, dan termasuk ke dalam
disabilitas ringan, bila dibandingkan dengan plasebo.
Farmakoterapi migren pada anak harus tetap memperhatikan manfaat dan keamanan obat, sehingga diperlukan penelitian dengan populasi yang
lebih besar.38 Amitriptilin terbukti bermanfaat dan aman sebagai pencegahan
serangan migren pada remaja, namun tetap mempertimbangkan efek