Gambaran Umum Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Kanker “Dharmais” terletak di jalan Letnan Jenderal S. Parman Kavling 84 –86 Slipi, Jakarta Barat. RS Kanker “Dharmais” didirikan di
14
atas tanah seluas 36 390 m2 yang terdiri dari tiga blok bangunan, yaitu bangunan rumah sakitnya sendiri, bangunan penelitian dan pengembangan, serta bangunan penunjang dengan luas total seluruh bangunan 63 540.67 m2. Bangunan ini terdiri atas 7 blok bangunan, yaitu bangunan utama, asrama dan litbang, auditorium, bangunan penunjang, bangunan teknik dan umum, bangunan genset, rumah duka, tempat TPS dan incinerator serta IPAL/STP. Bangunan utama terdiri atas 8 lantai ditambah 2 lantai basement. Instalasi Radiodiagnostik terletak di lantai basement
RS Kanker Dharmais. Instalasi Radiodiagnostik memiliki peralatan sangat lengkap, terdiri atas X-Ray konvensional, Mammografi, Angiografi, CT Scan, MRI, USG dan Kedokteran Nuklir. Instalasi Radiodiagnostik unggul dalam bidang kecepatan dan ketepatan diagnostik serta penentuan stadium kanker serta dapat melakukan pemeriksaan deteksi dini kanker. Pelayanan yang diberikan dapat mendeteksi kanker leher rahim, kanker payudara, kanker prostat, kanker kolorektal dan kanker hati. Selain itu, instalasi ini juga memberikan pelayanan uji kesehatan umum (general check up) bagi pasien yang ingin melakukan deteksi dini kanker atau pasien yang ingin mengetahui status kesehatannya.
Pemeriksaan radiologi menggunakan sinar X untuk pemeriksaan payudara dianggap sebagai teknologi tepat guna untuk mendeteksi keberadaan kelainan pada payudara. Pemeriksaan payudara pada umumnya dilakukan dengan menggunakan Mammografi dan USG payudara. Mammografi dinilai sensitif untuk mendeteksi lesi (gangguan jaringan) yang tidak teraba dalam pemeriksaan payudara. Keganasan kanker payudara dapat diperkirakan dengan kategori Breast
Imaging Reporting And Data System (Bi-Rads) yang menggolongkan
mikrokalsifikasi (tanda dini kanker payudara) yang akan tergambar pada mammografi dari kategori 0 sampai dengan 5. Pasien yang termasuk ke dalam kategori 4 dan 5 sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan biopsi jaringan untuk memastikan hasil diagnosis. Sementara itu, pemeriksaan dengan USG payudara dapat melihat dan mendeteksi adanya lesi padat maupun lesi setengah cair termasuk melihat ukuran lesi secara jelas. USG payudara bersifat saling melengkapi dengan Mammografi untuk mendiagnosis optimal kelainan payudara (Buku Profil RSKD).
Ultrasonografi hati merupakan prosedur pemeriksaan radiografi yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menciptakan gambaran hati, digunakan untuk menilai ukuran, kontur kapsul, ekogenitas parenkim, vaskular, cabang – cabang bilier, massa atau kelainan lainnya. Scanning dilakukan menggunakan alat USG merk Hitachi type Avius nomer seri 11241009 dengan transducer 2 – 6 MHz dan teknik scanning hati melalui subcostal, intercostal, dan potongan longitudinal maupun transversal. Ultrasonografi transabdominal merupakan modalitas imaging yang paling sering digunakan untuk mendiagnosis dan mengevaluasi perlemakan hati secara dini karena biaya yang murah, non invasif dan banyak tersedia di sarana kesehatan. Ultrasonografi memiliki keterbatasan dalam mendeteksi perlemakan hati difus dan fokal. USG juga operator dependen, tidak dapat diperbanyak dan terbatas dengan adanya gas di abdomen serta postur tubuh pasien karena sebagian besar pasien dengan perlemakan hati mengalami kelebihan berat badan. USG sama seperti CT scan bukan merupakan metode kuantitatif dan tidak dapat membedakan perlemakan hati sederhana dari fibrosis lanjut dan sirosis awal. USG memiliki sensitifitas dan spesiifisitas untuk mendeteksi sejumlah kecil lemak di dalam hati. Untuk
15 mendeteksi akumulasi lemak sedang dan berat (>30% secara histologi), sensitifitas dan spesifisitas USG bervariasi dari 60% sampai 95% untuk perlemakan hati sedang dan 84% sampai 100% untuk perlemakan hati berat (Waruna 2014).
Penilaian kejadian perlemakan hati dapat dilakukan dengan menggunakan ekogenitas ginjal kanan sebagai pembanding terhadap parenkim hati pada pemeriksaan ultrasonografi. Hati dikatakan normal apabila terlihat ekogenitas hati yang sama atau sedikit lebih tinggi dari korteks ginjal atau limpa sedangkan pada perlemakan hati difus terlihat bahwa gambaran parenkim hati hiperekoik relatif terhadap ginjal kanan di dekatnya atau limpa sehingga disebut bright liver. Gambaran perlemakan hati lain yang sering ditemukan pada ultrasonografi adalah pelemahan dari gelombang ultrasonografi, penurunan visualisasi batas – batas vaskular, tidak terlihatnya diafragma dan hepatomegali.
Kriteria diagnostik dan akurasi ultrasonografi yang tinggi untuk perlemakan hati antara lain: 1) Adanya peningkatan ekogenitas parenkim hati; 2) Hilangnya ekogenitas pada dinding vena porta; 3) Adanya perbedaan ekogenitas parenkim hati dan ginjal yang berlebihan; 4) Adanya atenuasi ultrasonografi pada parenkim hati (Foster et al. 1980; Saverymutu et al. 1986). Kesulitan dalam diagnosis perlemakan hati adalah menghindari terjadinya false positif dalam mendiagnosis dan memperlihatkan steatosis karena gambarannya tidak spesifik. Melalui pemeriksaan ultrasonografi, steatosis meningkatkan ekogenitas hati sehingga terjadi peningkatan ekogenitas hati atau ginjal serta pembuluh darah (Waruna 2014). Derajat akumulasi lemak di dalam hati dapat diklasifikasikan secara subjektif dengan ultrasonografi sebagai ringan, sedang atau berat. Derajat kuantitatif untuk perlemakan hati adalah sebagai berikut.
1. Perlemakan hati ringan : peningkatan ringan ekogenitas hati dengan terlihatnya dinding vena hepatica dan dinding vena porta.
2. Perlemakan hati sedang : peningkatan ekogenitas hati yang menutupi dinding vena hepatica dan vena porta.
3. Perlemakan hati berat : peningkatan ekogenitas hati dengan atenuasi posterior signifikan yang menghalangi evaluasi parenkim hati sebelah dalam dan diafragma.
Kejadian Perlemakan Hati
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 70 pasien kanker payudara yang dilakukan staging USG hati di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais, Jakarta ditemukan adanya gambaran perlemakan hati sebesar 53% atau lebih dari separuh pengamatan memiliki perlemakan hati dengan derajat perlemakan hati yang bervariasi. Berikut ini adalah proporsi kejadian perlemakan hati pada pasien kanker payudara berdasarkan hasil pemeriksaan ultrasonografi di Instalasi Radiodiagnostik RS Kanker Dharmais Jakarta.
Tabel 9 Sebaran contoh berdasarkan klasifikasi perlemakan hati
Klasifikasi n %
Normal 33 47
Perlemakan hati 37 53
16
Proporsi kejadian perlemakan hati ini lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian Chu et.al (2003) dimana prevalensi perlemakan hati pada pasien kanker payudara mencapai 45% dengan populasi yang lebih besar daripada penelitian ini. Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Waruna (2014) juga telah mengidentifikasi kasus perlemakan hati pada pasien kanker payudara di RS Kanker Dharmais dimana terdapat 68 subjek (94%) mengalami perlemakan hati dan 4 subjek (6%) tidak mengalami perlemakan hati. Tingginya proporsi kejadian perlemakan hati pada pasien kanker payudara ini menunjukkan adanya dugaan bahwa terdapat hubungan antara faktor risiko kanker payudara dengan perlemakan hati dan sebaliknya. Kanker payudara meningkat tajam dengan bertambahnya usia dan sangat dipengaruhi oleh jenis kelamin, gaya hidup, etnis, infeksi dan genetika. Lingkungan, genetika dan perilaku berinteraksi untuk memodifikasi respon risiko perkembangan kanker (McCance dan Huether 2010). Karsinogenesis merupakan proses yang berlangsung sangat lama, biasanya berlangsung selama 5 – 10 tahun (Van de Velve et al. 1999). Menurut Tannock dan Hill (1998) keseluruhan periode laten dari tahap inisiasi suatu karsinogenesis hingga kanker tersebut dapat dideteksi secara klinis sekitar 10 – 20 tahun. Karsinogenesis berlangsung lama dan dibagi menjadi tiga tahap, yakni inisiasi, promosi dan perkembangan
(progression). Beberapa literatur menyebutkan bahwa pemakaian hormonal,
obesitas, konsumsi alkohol, hamil di usia tua, asupan lemak, khususnya lemak jenuh berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Sirait et al. 2009).
Menurut Corwin (2000) faktor risiko kanker dibagi menjadi tiga bagian, yaitu faktor risiko perilaku, faktor risiko hormonal dan faktor risiko yang diwariskan. Faktor risiko perilaku antara lain merokok, terpajan ke berbagai karsinogen, misalnya asbestos atau tar batubara dan makanan yang banyak mengandung lemak serta daging yang diawetkan. Faktor risiko hormonal adalah estrogen. Estrogen dapat berfungsi sebagai promotor bagi kanker tertentu misalnya kanker payudara dan endometrium. Kadar estrogen yang tinggi menyebabkan terjadinya menstruasi dini dan menopause lambat pada seorang wanita yang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.
Kadar estrogen yang tinggi juga menjadi sumber pemicu meningkatnya densitas payudara dan perlemakan hati. Perempuan dengan IMT tinggi (obesitas) juga menyebabkan perlemakan hati dan peningkatan densitas payudara yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker payudara. Obesitas secara teoritis berkaitan dengan terjadinya kanker payudara melalui pengaktifan adipokin dan sitokin. Adipokin yang terdapat pada sel lemak dapat mempengaruhi terjadinya kanker payudara melalui keseimbangan leptin dan adiponektin. Adanya inflamsi pada jaringan lemak viseral pada perempuan obesitas dapat mengaktifkan molekul inflamasi dan menginduksi ekspresi mediator pro inflamasi seperti TNFα maupun interleukin 1b sehingga dapat menyebabkan induksi aromatase yang merupakan enzim yang berperan penting dalam sintesis estrogen (Waruna 2014).
Penyakit perlemakan hati non alkoholik merupakan penyakit hati yang ditandai adanya steatosis hati baik berdasarkan pencitraan ataupun histologi dan terjadinya akumulasi lemak dalam bentuk trigliserida di dalam hati tidak disebabkan oleh konsumsi alkohol yang signifikan, penggunaan obat – obatan yang steatogenik atau kelainan bawaan (Chalasani et al. 2012; Kelishadi et al.
2013; Aller et al. 2011). Akumulasi lemak yang berlebihan dalam tubuh diduga merupakan penyebab utama timbulnya sindrom metabolik. Sindrom metabolik
17 didefinisikan sebagai kumpulan faktor risiko penyakit kardiovaskular yang terjadi secara bersamaan. Faktor – faktor risiko tersebut antara lain peningkatan glukosa darah puasa, obesitas sentral, hiperkolesterolemia dan hipertensi (Alberti et al. 2006). Obesitas adalah keadaan akumulasi lemak yang abnormal atau berlebihan di dalam tubuh sedangkan obesitas sentral atau obesitas abdominal adalah penumpukan lemak yang berlebihan di daerah peritoneum. Penumpukan lemak di daerah peritoneum ini lebih berbahaya karena jaringan adiposa viseral memiliki potensial lipolitik yang lebih tinggi. Penelitian menunjukkan bahwa area lemak viseral yang diukur dengan CT Scan berkorelasi signifikan dengan kadar glukosa, plasma trigliserida dan level kolesterol pada subjek yang obesitas. Peningkatan asam lemak bebas dalam tubuh juga merupakan mediator utama terjadinya resistensi insulin yang dapat menimbulkan penyakit diabetes mellitus tipe 2 dan mendasari kelainan pada sindrom metabolik lainnya. Salah satu manifestasi dari sindrom metabolik adalah perlemakan hati (Kawano dan Cohen 2013).
Perlemakan hati merupakan salah satu sumber utama terjadinya penyakit hati kronik. Patogenesis perlemakan hati non alkohol sampai terjadinya steatohepatitis merupakan proses yang kompleks dan belum diketahui secara keseluruhan. Mekanisme yang selama ini dapat diterima ada dua. Mekanisme pertama adalah terdapat akumulasi lemak di dalam hepatosit yang dimediasi oleh resistensi insulin dimana sebagian besar lemak hepatoseluler disimpan dalam bentuk trigliserida, tetapi metabolit lemak lainnya seperti asam lemak bebas, kolesterol dan fosfolipid juga berperan dalam terjadinya perlemakan hati dan perkembangan penyakit hati selanjutnya. Mekanisme kedua adalah terkumpulnya lemak hepatoseluler menghasilkan stres oksidatif yang menyebabkan terjadinya progresivitas perlemakan hati hingga menjadi steatohepatitis melalui mekanisme inflamasi dan sekresi hormonal yang dihasilkan oleh sel adiposit sehingga terjadi inflamasi hepar, apoptosis dan fibrosis. Keterlibatan proses inflamasi seperti adanya interleukin dan hormon yang dihasilkan dari sel lemak seperti leptin pada perlemakan hati ini juga mungkin memiliki kaitan dengan hormon estrogen positif pada kebanyakan penderita kanker payudara. Pada penelitian Takahashi et al.
(2011), ditemukan korelasi positif antara reseptor estrogen alfa (ERα) dengan kadar leptin dan korelasi positif antara reseptor estrogen alfa (ERα) dengan IMT. Ekspresi reseptor estrogen alfa (ERα) mungkin berhubungan dengan obesitas yang merupakan salah satu faktor predisposisi untuk perlemakan hati. Penelitian tersebut menyatakan bahwa reseptor estrogen alfa (ERα) dapat ditemukan beredar pada sel mononuklear darah perifer pasien dengan perlemakan hati. Penelitian Waruna (2014) menemukan adanya indikasi bahwa sebagian besar pasien dengan estrogen positif memiliki derajat perlemakan hati derajat berat.
Penyebab pasti perlemakan hati yang terjadi pada pasien kanker payudara masih belum diketahui penyebabnya apakah berasal dari kanker itu sendiri melalui aktivasi sistem komplemen. Adanya jaringan yang tidak normal di payudara memicu pengeluaran sitokin yang berlebihan dan sistem komplemen yang beredar di dalam hati teraktivasi dan memicu terjadinya perlemakan hati melalui aktivasi komplemen tersebut (Waruna 2014). Hubungan perlemakan hati dengan keganasan payudara sangat sedikit diteliti. Penelitian Lanza dan Nelson (1968) mengaitkan hubungan antara steatosis pada biopsi hati dengan keganasan khususnya kanker payudara. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa metamorfosis lemak hati ditemukan pada kanker payudara sebesar 21% lebih
18
tinggi dibandingkan dengan jenis kanker lainnya akan tetapi penyebab penemuan ini belum dapat diketahui. Akan tetapi diduga karena adanya pengaruh dari hormon perempuan, yaitu estrogen. Estrogen dapat mendorong keganasan pada kanker payudara dan juga dapat merubah produksi protein dalam hati (lipoprotein) yang dapat meningkatkan perkembangan metamorfosis lemak hati.
Karakteristik Contoh dan Hubungan Faktor Risiko dengan Perlemakan Hati Usia
Sebaran usia penderita kanker payudara pada penelitian ini, yaitu antara usia 33 – 74 tahun dengan rata - rata usia 51±11 tahun. Usia penderita kanker payudara terbanyak pada usia di atas 50 tahun (54.3%). Sesuai dengan data dari unit penelitian dan pengembangan RS Kanker Dharmais insiden tumor ganas payudara mulai meningkat pada usia lebih dari 40 tahun (Registrasi Kanker RSKD dalam Waruna 2014). Usia sangat penting sebagai faktor yang berpengaruh terhadap kanker payudara. Kejadian kanker payudara akan meningkat cepat pada usia reproduktif kemudian setelah itu meningkat dengan kecepatan yang lebih rendah (Wakai et al. 2000). Sebaran contoh berdasarkan usia pada kelompok perlemakan hatidan normal dapat dilihat pada Tabel 10.
Tabel 10 Sebaran contoh berdasarkan usia pada kelompok perlemakan hati dan normal
Usia Perlemakan hati Normal Total
n % n % n % <40 tahun 5 13.5 8 24.2 13 18.6 40 – 50 tahun 9 24.3 10 30.3 19 27.1 >50 tahun 23 62.2 15 45.5 38 54.3 Total 37 100 33 100 70 100 Rata – rata ± SD 52.7 ± 10.4 48.9 ± 10.5 51 ± 11
Tabel 10 di atas menunjukkan bahwa proporsi usia lebih dari 50 tahun pada kelompok perlemakan hati (62.2%) lebih banyak daripada kelompok normal (45.5%). Rata – rata usia contoh dalam penelitian ini adalah 52.7 ± 10.4 tahun pada kelompok perlemakan hati sedangkan rata – rata usia contoh pada kelompok normal sebesar 48.9 ± 10.5 tahun. Hubungan antara usia dengan kejadian perlemakan hatidapat dilihat pada Tabel 11.
Tabel 11 Hubungan antara usia dengan perlemakan hati Kelompok usia Perlemakan hati Normal p-value OR 95% CI n % n % >50 tahun 23 82.1 15 65.2 0.168 2.453 0.673 – 8.938 <40 tahun 5 17.9 8 34.8 Total 28 100 23 100 40 – 50 tahun 9 64.3 10 55.6 0.618 1.440 0.343 – 6.048 <40 tahun 5 35.7 8 44.4 Total 14 100 18 100
19 Hasil uji Chi-Square menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia dengan perlemakan hati (p>0.05). Penelitian Targher et al. (2007) menunjukkan bahwa prevalensi perlemakan hati meningkat seiring bertambahnya usia, yaitu sebanyak 65.4% pasien berusia 40 – 59 tahun dan 74.6% berusia lebih dari 60 tahun. Perlemakaan hati sangat berhubungan dengan usia yang lebih tua, tingginya IMT (Indeks Massa Tubuh), diabetes, hipertensi, tingginya trigliserida dan resistensi insulin (Jeanne 2006).
Usia menarche
Menarche adalah menstruasi pertama yang umumnya terjadi pada usia 10 –
12 tahun sebagai tahap akhir proses pubertas dan tanda awal masuknya seorang perempuan dalam masa reproduksi (Steingraber 2007). Menstruasi merupakan peristiwa perdarahan uterus yang terjadi secara siklik dan dialami oleh sebagian besar wanita usia produktif (Norwitz 2006). Sebagian besar contoh memiliki usia
menarche >12 tahun (64.3%). Proporsi usia menarche contoh ≤12 tahun lebih
banyak ditemukan pada kelompok normal (36.4%) dibandingkan dengan kelompok perlemakan hati (35.1%). Rata – rata usia menarche pada kedua contoh adalah usia 13 ± 1.7 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian Thomas et al. (2001) di 67 negara yang menunjukkan bahwa usia menarche rata – rata perempuan Indonesia sekitar 13 tahun. Menstruasi dini meningkatkan risiko terkena kanker payudara, dimana wanita yang mengalami menstruasi dini (sebelum usia 12 tahun) terutama apabila disertai dengan menopause terlambat (lebih dari 55 tahun) mempunyai risiko kanker payudara lebih besar (Indrati 2005). Hubungan usia
menarche dengan perlemakan hati dapat dilihat pada Tabel 12.
Tabel 12 Hubungan antara usia menarche dengan perlemakan hati Usia
menarche
Perlemakan
hati Normal Total
p-value OR 95%CI n % n % n % ≤12 tahun 13 35.1 12 36.4 25 35.7 0.915 0.948 0.356 – 2.523 >12tahun 24 64.9 21 63.6 45 64.3 Total 37 100 33 100 70 100 Rata – rata ± SD 13.1 ± 1.7 13.0 ± 1.6 13 ± 1.7
Hasil uji Chi-Square menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia menarche (menstruasi dini) dengan perlemakan hati (p>0.05). Menstruasi dini berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proses poliferasi jaringan termasuk jaringan payudara (Indrati 2005). Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif terhadap estrogen, maka perempuan yang terpajan estrogen dalam waktu lama akan memiliki risiko yang besar terhadap kanker payudara (Sirait et al. 2009). Penelitian Waruna (2014) menunjukkan bahwa kadar estrogen yang tinggi juga dapat menjadi sumber pemicu meningkatnya perlemakan hati terutama pada perempuan dengan IMT tinggi (obesitas). Tingginya kadar estrogen juga menstimulasi perkembangan ERα positif pada kanker payudara daripada ERα negatif. Hal ini didukung dengan penemuan bahwa penggunaan terapi sulih hormon juga akan meningkatkan perkembangan ERα positif pada kanker payudara (Lower et al. 1999).
20
Takahashi et al. (2011) menunjukkan bahwa ditemukan korelasi positif antara reseptor estrogen alfa (ERα) dengan kadar leptin yang berada di sel lemak dan korelasi positif antara ERα dengan IMT. Ekspresi ERα diduga berhubungan dengan obesitas yang merupakan salah satu faktor predisposisi untuk perlemakan hati. Perlemakan hati derajat berat lebih banyak ditemukan pada penderita kanker payudara yang memiliki estrogen reseptor positif daripada estrogen negatif. Ketidaksesuaian hasil temuan ini diduga karena perlemakan hati pada pasien kanker payudara dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor selain paparan hormon estrogen, seperti IMT, konsumsi makanan tinggi lemak dan etnis namun insiden sesungguhnya pada populasi umum juga masih bervariasi (Chu et al. 2003). Usia menopause
Menopause merupakan kondisi dimana seorang wanita tidak mengalami menstruasi selama satu tahun yang diawali dengan tidak teraturnya periode menstruasi dan diikuti dengan berhentinya periode menstruasi (Northrup 2006). Usia menopause berkaitan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron yang berpengaruh terhadap proses poliferasi jaringan payudara (Indrati 2005). Wanita yang mengalami menopause pada usia sekitar ≥55 tahun memiliki risiko 50% lebih besar untuk terkena kanker payudara sedangkan wanita yang menopause pada usia ≤45 tahun memiliki risiko 30% lebih besar terkena kanker payudara (Vogel 2000). Sebaran contoh berdasarkan usia menopause pada kelompok perlemakan hati dan normal dapat dilihat pada Tabel 13.
Tabel 13 Sebaran contoh berdasarkan usia menopause pada kelompok perlemakan hati dan normal
Usia menopause Perlemakan hati Normal Total
n % n % n % Belum menopause 11 29.7 13 39.4 24 34.3 Menopause ≤ 50 tahun 19 51.4 17 51.5 36 51.4 Menopause > 50 tahun 7 18.9 3 9.1 10 14.3 Total 37 100 33 100 70 100 Rata – rata ± SD 48.2 ± 5.3 46.3 ± 5.4 47.3 ± 5.4
Tabel 13 menunjukkan bahwa terdapat sebanyak 29.7% pada kelompok perlemakan hati dan 39.4% pada kelompok normal yang belum mengalami
menopause. Usia menopause di atas 50 tahun banyak ditemukan pada kelompok
perlemakan hati (18.9%) dibandingkan dengan kelompok normal (9.1%). Sebagian besar contoh mengalami menopause pada usia ≤50 tahun (51.4%). Rata – rata usia menopause pada kedua contoh adalah usia 47.3 ± 5.4 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa pada penelitian ini kecenderungan terjadinya kanker payudara dialami pada perempuan dalam usia postmenopause sehingga mendukung teori dari Tehard et al. (2006) yang menyatakan bahwa risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada perempuan post menopause dengan status gizi gemuk. Peristiwa menopause yang terjadi pada contoh secara umum dapat terjadi secara alamiah maupun menopause yang bersifat buatan. Menopause
21 radiasi atau kemoterapi dan pemberian obat – obatan tertentu yang dapat mempercepat menopause atau karena alasan medis Usia menopause juga menjadi salah satu faktor yang berhubungan dengan perlemakan hati. Hubungan usia
menopause dengan perlemakan hati dapat dilihat pada Tabel 14.
Tabel 14 Hubungan antara usia menopause dengan perlemakan hati Usia
menopause
Perlemakan
hati Normal Total
p-value OR 95%CI n % n % n % Postmenopause 26 70.3 20 60.6 46 65.7 0.395 1.536 0.570 – 4.144 Premenopause 11 29.7 13 39.4 24 34.3 Total 37 100 33 100 70 100
Hasil uji Chi-Square menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara usia menopause dengan perlemakan hati (p>0.05). Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Chung et al. (2015) yang menunjukkan bahwa keadaan postmenopause
meningkatkan risiko terjadinya perlemakan hati (OR 2.02, 95%CI 1.42 – 2.86, p
<0.001). Akan tetapi terdapat kecenderungan jumlah proporsi contoh perlemakan hati sebagian besar sudah mengalami menopause (70.3%) daripada contoh yang belum menopause (29.7%). Penelitian Chung et al. (2015) menunjukkan bahwa prevalensi perlemakan hati lebih tinggi pada perempuan postmenopause (27.2%) dibandingkan dengan perempuan premenopause (14.4%). Wanita setelah menopause mengalami perubahan metabolisme tubuh yang dapat meningkatkan resistensi insulin dan lemak viseral yang meningkatkan risiko perlemakan hati. Wanita postmenopause memiliki defisiensi estrogen dan kelebihan hormon androgen yang menyebabkan redistribusi total lemak tubuh dan dapat meningkatkan lemak viseral. Pada perempuan postmenopause, subjek dengan perlemakan hati memiliki usia yang lebih tua, IMT tinggi, lingkar pinggang lebih besar, trigliserida tinggi dan HDL rendah dibandingkan dengan subjek yang tidak mengalami perlemakan hati.
Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan mempengaruhi perilaku dan menghasilkan banyak perubahan termasuk pengetahuan dalam bidang kesehatan. Sebaran contoh berdasarkan tingkat pendidikan pada kelompok perlemakan hati maupun normal pada dilihat pada Tabel 15.
Tabel 15 Sebaran contoh berdasarkan tingkat pendidikan pada kelompok perlemakan hati dan normal
Tingkat pendidikan
Perlemakan
hati Normal Total n % n % n % Tidak tamat SD/sederajat 2 5.4 3 9.1 5 7.1 Tamat SD/sederajat 2 5.4 8 24.2 10 14.3 Tamat SMP/sederajat 5 13.5 5 15.2 10 14.3 Tamat SMA/sederajat 18 48.6 7 21.2 25 35.7 Tamat Perguruan Tinggi /sederajat 10 27 10 30.3 20 28.6 Total 37 100 33 100 70 100
22
Sebagian besar kelompok perlemakan hati memiliki tingkat pendidikan tamat SMA/sederajat, yaitu sebesar 48.6% sedangkan kelompok normal sebagian besar memiliki tingkat pendidikan tamat Perguruan Tinggi/sederajat (30.3%). Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar contoh yang terdiagnosis terkena kanker payudara memiliki tingkat pendidikan menengah ke atas (≥9 tahun). Penelitian yang dilakukan oleh Hussain et al. (2007) menyatakan bahwa terdapat hubungan positif antara tingkat pendidikan dengan risiko kanker dan kelangsungan hidup kanker payudara.
Hasil penelitian tersebut menjelaskan bahwa wanita yang terdiagnosis terkena kanker payudara sebagian besar terdapat pada kelompok lulusan perguruan tinggi dibandingkan dengan wanita yang menyelesaikan pendidikannya <9 tahun (OR 51.55, 95% CI 1.28 – 1.63) untuk kanker payudara in situ dan (OR 51.28, 95% CI 1.20 – 1.36) untuk kanker payudara invasif. Perempuan dengan pendidikan tinggi lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam skrining mammografi sehingga dapat mendeteksi kanker payudara sejak dini sedangkan perempuan dengan pendidikan rendah cenderung jarang untuk memeriksakan dirinya karena keterbatasan akses informasi terhadap kesehatan. Hal inilah yang menyebabkan masih banyaknya kasus kanker payudara yang tidak dapat diketahui. Kenyataan yang terjadi adalah besarnya kematian akibat kanker salah satunya disebabkan