BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer SPSS for windows 14.0. Untuk melihat sifat hubungan pengikatan tali pusat detik ke-15 dan menit ke-2 setelah lahir dengan kadar ferritin digunakan uji t independen. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% dan batas kemaknaan P < 0.05.
BAB 4. HASIL
Selama periode penelitian, terdapat 272 ibu hamil yang direncanakan untuk melahirkan secara spontan. Sejumlah 180 ibu dieksklusikan dan akhirnya diperoleh 92 ibu yang memenuhi kriteria untuk kemudian dilakukan tindakan pengacakan (randomisasi) dimana didapatkan 46 bayi pada setiap kelompok, baik pada kelompok I (pengikatan tali pusat dini) ataupun kelompok II (pengikatan tali pusat tertunda). Total 30 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat dini, dan 30 bayi pada kelompok pengikatan tali pusat tunda (Gambar 4.1)
●135 ibu menolak ikut serta
● 18 komplikasi kehamilan atau persalinan ● 25 melahirkan secara SC / ekstraksi vakum ● 2 kembar
272 ibu hamil yang direncanakan melahirkan spontan
92 ibu memenuhi kriteria dan diacak
46 bayi dengan pengikatan tali pusat dini
46 bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda • 8 trauma lahir
• 2 gagal pengambilan darah • 6 skor Apgar < 7
30 bayi dianalisis 30 bayi dianalisis
• 9 trauma lahir
• 3 gagal pengambilan darah • 4 skor Apgar < 7
Distribusi dan karakteristik sampel pada kedua kelompok terlihat pada Tabel 4.1. Besar sampel pada kelompok pengikatan tali pusat dini 30 bayi dan tertunda 30 bayi, dengan jumlah bayi laki-laki lebih banyak ditemukan pada kelompok bayi dengan pengikatan tali pusat tertunda (63,3%), rerata berat badan lahir lebih besar pada kelompok pengikatan tali pusat dini (3143 gram), serta panjang badan bayi hampir sama antara kedua kelompok.
Pada penelitian ini juga dilakukan pengukuran kadar Hb dan Ht ibu dan bayi. Pengambilan Hb dan Ht ibu dilakukan sebelum melakukan tindakan partus. Dari tabel berikut dapat dilihat kadar Hb dan Ht ibu tidak berbeda bermakna, sementara Hb dan Ht bayi yang tali pusatnya diikat 2 menit setelah lahir lebih tinggi dibandingkan pengikatan tali pusat dini. Tabel 4.2. Kadar hemoglobin dan hematokrit ibu dan bayi
Kelompok I Kelompok II ( n = 30 ) ( n = 30 ) IK 95% P Hb Ibu (gr%) 11.41 (1.10) 11.81 (1.27) -0.206 sampai 0.994 0.194 Ht Ibu (%) 34.24 (3.08) 35.05 (3.60) -0,869 sampai 2.485 0.339 Hb bayi (gr%) 16.23 (1.03) 18.37 (1.06) 1.612 sampai -2.673 0.0001 Ht bayi (%) 47.80 (3.94) 53.47 (2.13) 4.065 sampai 7.276 0.0001 Nilai dalam mean (SD)
Terdapat perbedaan bermakna antara kelompok pengikatan tali pusat dini dengan tertunda dengan P 0,015 dan IK 95% 45,1 sampai 409,2 didapati rerata kadar serum feritin pada kelompok pengikatan tali pusat dini lebih rendah yaitu 329,16 mg/dL (SD : 181,3) dibandingkan dengan rerata kadar serum feritin pada kelompok pengikatan tali pusat tunda yaitu 556,3 mg/dL (SD : 463,9).
BAB 5. PEMBAHASAN
Pada negara berkembang, sebanyak 50% anak – anak menderita anemia defisiensi besi pada usia 12 bulan. Faktor – faktor risiko terjadinya anemia defisiensi besi meliputi berat lahir rendah, ibu dengan anemia defisiensi besi selama kehamilan, dan jenis kelamin pria.26 Pencegahan anemia defisiensi besi merupakan prioritas karena pengaruh keadaan anemia defisiensi besi terhadap perkembangan.27 Sejak beberapa dasawarsa yang lalu , sudah diketahui bahwa pengikatan tali pusat tunda dapat memberikan efek positif terhadap status hematologis setelah lahir.28-30
Pada waktu dilahirkan bayi masih tetap berhubungan dengan ibunya melalui tali pusat. Bayi dipisahkan dari plasenta dengan melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat. Pengikatan dan pemotongan tali pusat dilakukan pada kala tiga persalinan, kemudian tali pusat diklem dengan memakai cunam dan dipotong dengan jarak 5-10 cm dari umbilikus.31
Pengikatan dan pemotongan tali pusat merupakan prosedur standar yang selalu dilakukan saat bayi dilahirkan. Para klinisi di negara barat melakukan pengikatan dan pemotongan tali pusat segera setelah lahir, namun diberbagai negara diseluruh dunia masih sangat bervariasi.7,32-33 Departemen Kesehatan Republik Indonesia
merekomendasikan untuk melakukan penundaan pengikatan tali pusat hingga 2 menit untuk bayi normal.34
Pembuluh darah plasenta mengandung sepertiga volume darah fetus, dimana setengahnya akan kembali kepada bayi dalam waktu 1 menit setelah lahir. Volume darah yang kembali kepada bayi tergantung pada waktu pengikatan tali pusat sebagai berikut :19
• Penundaan pengikatan tali pusat 15 detik : 75-78 ml/kg
• Penundaan pengikatan tali pusat 60 detik : 80-87 ml/kg
• Penundaan pengikatan tali pusat 120 detik : 83-93 ml/kg
Pengikatan tali pusat tertunda memberikan waktu lebih banyak untuk transfer darah dari plasenta kepada bayi. Transfusi plasenta ini akan menambah volume darah bayi hingga 30%. Volume darah yang kembali pada bayi tergantung pada waktu pengikatan tali pusat dan posisi bayi sebelum tali pusat diikat (lebih tinggi atau lebih rendah dari perut ibu).35-38 Posisi bayi yang lebih tinggi dari ibu (diatas perut ibu) sebelum tali pusat diikat akan menyebabkan aliran balik darah dari bayi menuju plasenta. Stripping atau milking tali pusat sebelum pengikatan akan menambah volume darah bayi hingga 20%.39 Pada penelitian ini setelah bayi dilahirkan bayi diletakkan diatas perut ibu sesuai dengan panduan manajemen aktif kala tiga persalinan.34 Aliran balik darah dari bayi menuju plasenta dapat dihindari karena ibu disuntikkan metil ergometrin sehingga
uterus berkontraksi dengan baik. Stripping dan milking tali pusat tidak dilakukan karena hal ini tidak dianjurkan dan akan mempengaruhi volume darah bayi.
Tidak terdapat perbedaan bermakna pada karakteristik kedua grup penelitian ini, didapatkan jumlah bayi laki-laki lebih banyak ditemukan pada kelompok pengikatan tali pusat tertunda (19%) dibanding dini (13%), rerata berat badan lahir lebih tinggi ditemukan pada kelompok pengikatan tali pusat dini (3154 gram) dibanding tertunda (3064 gram) dan rerata panjang badan bayi pada kelompok pengikatan tali pusat dini 49,07 cm dan tertunda 49,00 cm (sesuai tabel 4.1).
Ibu diabetes mellitus (suatu penelitian mendapatkan ibu yang menderita diabetes mellitus memiliki volume darah yang tersisa di plasenta lebih besar), preeklamsia, eklamsia, hipertensi, mendapat diazepam atau oksitosin untuk induksi persalinan dapat mempengaruhi transfusi plasenta yang terjadi.39 Bias dihindari dengan cara menyeragamkan Hb ibu dan mengeksklusikan faktor – faktor tersebut.
Penelitian ini mengambil sampel bayi cukup bulan (mengingat bayi kurang bulan memiliki kadar hematokrit, hemoglobin dan indeks eritrosit yang lebih rendah sehingga dapat mempengaruhi viskositas darah),19 partus spontan dan kehamilan tunggal, karena plasenta previa, kehamilan kembar, sectio caessaria (SC) dapat menurunkan transfusi plasenta yang
terjadi,39 dan transfusi plasenta yang lebih berarti terjadi pada persalinan pervaginam.40-41
Pengikatan tali pusat tertunda mengakibatkan darah plasenta mengalir ke neonatus sehingga terjadi peningkatan volume darah 30% dan 60% eritrosit.42 Pada kelompok bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat tertunda mempunyai peningkatan hematokrit yang signifikan dibandingkan kelompok bayi yang dengan pengikatan tali pusat segera.16
Metaanalisis menunjukkan hemoglobin bayi baru lahir lebih tinggi secara signifikan pada kelompok yang dilakukan pemotongan tali pusat tertunda.7
Pada penelitian ini pengikatan tali pusat tertunda dilakukan 2 menit setelah kelahiran dan pengikatan tali pusat dini dilakukan 15 detik setelah lahir. Tindakan pengikatan tali pusat tertunda menurunkan terjadinya anemia defisiensi besi pada bayi baru lahir sedangkan pengikatan tali pusat dini dapat menyebabkan defisiensi besi.9 Nilai normal hematologis untuk darah bayi usia 1 sampai 3 hari dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 5.1 Nilai normal status hematologis bayi usia 1 sampai 3 hari.43
Parameter Mean (SD) Hb (g%) 15,3 (1,3) Ht (%) 49 (5)
Peningkatan hematokrit dan hemoglobin pada bayi baru lahir disebabkan oleh peningkatan viskositas plasma dan agregasi sel darah merah, yang bersamaan dengan penurunan deformabilitas sel darah merah.18 Penundaan pengikatan tali pusat dapat menurunkan kebutuhan sirkulasi darah dan albumin, juga dapat meningkatkan kadar hematokrit, hemoglobin, eritrosit dan tekanan darah.19
Bayi yang tali pusatnya diikat segera mengalami penurunan kadar hemoglobin rata- rata lebih rendah secara signifikan pada usia 12,24,72 dan 96 jam dibandingkan dengan kelompok bayi yang dilakukan pengikatan tali pusat tertunda.44
Pada penelitian ini, didapatkan nilai hemoglobin dan hematokrit yang lebih tinggi pada bayi dengan pengikatan tali pusat tunda dibandingkan tali pusat dini (sesuai tabel 4.2)
Homeostasis zat besi dipertahankan terutama oleh yang mengatur zat besi dalam usus, yang mana diatur oleh enterosit. Efisiensi penyerapan zat besi secara normal diatur sesuai dengan keberadaan zat besi. Divalent metal transporter – 1 (DMT-1) secara aktif mentransport zat besi dalam makanan yang telah direduksi ke dalam enterosit. DMT-1 pada villus enterosit akan meningkat jika kekurangan zat besi dan menurun jika terjadi kelebihan zat besi.45,46
Ada 2 cara penyerapan besi dalam usus yaitu dalam bentuk non heme dimana besinya harus diubah dulu menjadi bentuk yang diserap
dan bentuk heme dimana besinya langsung diserap tanpa memperhatikan cadangan besi dalam tubuh, asam lambung ataupun zat makanan yang dikonsumsi.1
Besi non heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferi, kemudian akan membentuk kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel mukosa. Didalam sel mukosa, besi akan dilepaskan dan apotransferin kembali ke dalam lumen usus. Selanjutnya sebagian besi bergabung dengan apoferitin membentuk feritin sedangkan besi yang tidak diikat oleh apoferitin akan masuk ke peredaran darah dan berikatan dengan apotransferin membentuk transferin serum. 1
Penyerapan besi oleh tubuh berlangsung melalui mukosa usus halus, terutama di duodenum sampai pertengahan jejunum, makin kearah distal usus penyerapannya semakin berkurang. Besi dalam makanan terbanyak ditemukan dalam bentuk senyawa non heme (feri/Fe3+ ) yang oleh pengaruh asam lambung, vitamin C dan asam amino mengalami reduksi menjadi bentuk fero (Fe2+ ). Bentuk fero ini diabsorpsi oleh sel mukosa usus dan di dalam sel usus, fero mengalami oksidasi menjadi feri yang selanjutnya berikatan dengan apoferitin menjadi feritin. Selanjutnya besi ferritin dilepaskan ke dalam peredaran darah setelah mengalami reduksi menjadi bentuk fero dan di dalam plasma ion fero direoksidasi kembali menjadi bentuk feri. Kemudian feri akan berikatan dengan globulin 1 membentuk transferin. 1,47
Di dalam sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam eritrosit yang selanjutnya bersenyawa dengan porfirin membentuk heme dan persenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobulin. Setelah eritrosit berumur 120 hari fungsinya kemudian menurun dan selanjutnya dihancurkan ke dalam sel retikuloendotelial. Hemoglobin mengalami degradasi menjadi biliverdin dan besi. Selanjutnya biliverdin direduksi menjadi bilirubin, sedangkan besi akan masuk ke dalam plasma dan mengikuti siklus atau tetap disimpan sebagai cadangan tergantung aktivitas eritopoisis.1,49
Di dalam tubuh, cadangan besi ada 2 bentuk yaitu feritin (mudah larut, tersebar di parenkim dan makrofag serta terbanyak di hati) dan hemosiderin (tidak mudah larut, lebih stabil, lebih sedikit, ditemukan dalam sel Kupfer dan makrofag di limpa dan sumsum tulang). Cadangan besi berfungsi untuk mempertahankan homeostasis besi dalam tubuh. Apabila pemasukan besi dari makanan tidak mencukupi, maka terjadi mobilisasi besi dan cadangan besi untuk mempertahankan kadar Hb. 1,47
Penelitian – penelitian pada bayi tikus yang baru lahir menunjukkan bahwa DMT-1 meningkat sebagai respon terhadap kekurangan zat besi pada hari ke 20 setelah lahir tetapi tidak respon pada hari ke 10 pasca lahir. Hal ini menunjukkan bahwa transport zat besi usus tidak responsif terhadap keberadaan zat besi pada awal kehidupan bayi tetapi hal ini dapat berkembang sesuai berjalannya usia. Pada bayi manusia, terdapat
peranan homeostasis dari absorpsi usus saat bayi berusia kurang dari 6 bulan tetapi kemudian bayi mampu mengatur menurunkan transport zat besi usus sebagai respon terhadap suplemen zat besi. Ketidakmampuan bayi mengatur absorpsi zat besi usus cenderung menyebabkan bayi akan mengalami kekurangan zat besi jika pemasukan zat besi makanan kurang dan kelebihan zat besi jika kadar zat besi makanan tinggi.47
Pengukuran status besi adalah dengan mengukur kadar serum feritin dikarenakan bahwa feritin adalah salah satu bentuk cadangan besi, selain hemosiderin.10 Status besi saat anak lahir mempunyai hubungan dengan status besi saat anak berusia 6 sampai 12 bulan. Bayi, yang lahir dari ibu penderita anemia, memiliki kadar serum feritin yang rendah saat lahir.48-49 Pengikatan tali pusat tertunda dapat memperbaiki status besi dan kadar hemoglobin saat bayi, yang lahir dari ibu penderita anemia, berusia 3 bulan.50 Pada penelitian ini didapatkan kadar serum feritin lebih tinggi pada pengikatan tali pusat tertunda dibandingkan dini.