PEMBAHASAN

Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan teknik randomisasi, dimana dari data umum karakteristik sampel terlihat bahwa usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, frekwensi nadi dan frekwensi nafas (tabel 4.1), antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan. Juga tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik antara kedua kelompok pada jenis tindakan operasi, lama tindakan anestesi dan lama tindakan operasi (tabel 4.2), agama, suku, pendidikan dan pekerjaan (tabel 4.3). Dari uraian diatas secara statistik berarti sampel yang diambil relatif homogen dan layak untuk dibandingkan.

24.11 GAMBARAN HEMODINAMIK

Laringoskopi dan intubasi meningkatkan resiko peningkatan tekanan darah 40-50% dan peningkatan denyut jantung 20% dari nilai awal. pada pasien, laringoskopi merupakan stimulus invasif selama intubasi orotrakhea. Banyak cara untuk menekan respon hemodinamik yang meningkat selama laringoskopi dan intubasi diantaranya pemberian obat-obat alpa dan beta adrenergik, vasodilator, intravenous lidokaine, anestesi topikal pada orofaring,laring dan trakhea, mendalamkan anestesi inhalasi dan pemberian opioid.⁴ Pada penelitian ini dipakai opioid yaitu fentanil dengan dosis 4µg/kgBB intravena pada satu kelompok dan fentanil dengan dosis 2µg/kgBB + deksketoprofen 50 mg intravena, untuk menekan respon hemodinamik pada laringoskopi dan intubasi dan diharapkan respon hemodinamik pada kedua kombinasi obat tersebut tidak berbeda. Menurut Katoh fentanil dapat menghambat impuls saraf aferen yang dihasilkan dari stimulus pada faring, laring dan paru-paru pada saat intubasi. Reseptor opioid banyak didapat pada nukleus solitair dan nukleus ke-9 serta ke-10 saraf kranial, hal ini

berhubungan dengan saraf viseral dari saraf tersebut yang berasal dari faring, laring dan paru-paru.²⁰

Pada penelitian ini dilakukan pengamatan terhadap perubahan tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, frekwensi nadi dan frekwensi nafas. Pengukuran dilakukan pada saat preoperasi, sewaktu pasien diruang persiapan (W0), setelah tiga puluh menit dilakukan premedikasi dengan deksketoprofen atau NaCl 0,9% (W1), tiga menit setelah dilakukan premedikasi dengan fentanil dan midazolam (W2), dua menit setelah dilakukan induksi (W3), satu menit setelah intubasi (W4) dan tiga menit setelah intubasi (W5).

Variabel dasar hemodinamik (tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, frekwensi nadi) dan frekwensi nafas dengan uji t independen tidak menunjukkan perbedaan antara kedua kelompok.

Pada waktu satu (W1) yaitu setelah dilakukan premedikasi dengan deksketoprofen 50 mg pada kelompok A terjadi penurunan tekanan darah sistolik (TDS) , tekanan darah diastolik (TDD), tekanan arteri rerata (TAR) dan frekwensi nadi dibanding dengan waktu awal (W0), sementara pada kelompok B, TDS menurun sedikit, TDD tidak berubah, TAR dan frekwensi nadi meningkat dibandingkan dengan waktu awal (W0). Penurunan TDS sebesar 6,4% pada kelompok A dan 0,7% pada kelompok B, penurunan TDD pada kelompok A sebesar 0,39%. TAR menurun 3% pada kelompok A dan meningkat 0,6% pada kelompok B. Frekwensi nadi menurun 2,8% pada kelompok A dan meningkat 6% pada kelompok B.

Setelah dilakukan premedikasi dengan fentanil dan midazolam (W2) pada kedua kelompok terdapat penurunan TDS, TDD, TAR, frekwensi nadi dan frekwensi nafas dibandingkan dengan waktu awal (W0) . Rerata penurunan TDS 7,6% setelah dilakukan premedikasi dengan fentanil 2µg/kgBB dan midazolam 0,1 mg/kgBB pada kelompok A dan 9,5% pada kelompok B. Rerata penurunan TDD 10,3% pada kelompok A dan 14,5% pada kelompok B, rerata penurunan TAR 8,8% pada kelompok A dan 12% pada kelompok B, rerata penurunan frekwensi

nadi 3,2% pada kelompok A dan 5,7% pada kelompok B, rerata penurunan frekwensi nafas 26% pada kelompok A dan 77% pada kelompok B. Tidak terdapat perbedaan bermakna TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi pada kedua kelompok.

Hasil ini sesuai dengan yang dikatakan Neidhart⁴⁸ kombinasi midazolam dosis

rendah dengan fentanil akan menyebabkan penurunan tekanan darah sebesar 20%. Pada penelitian ini penurunan tekanan darah terbesar adalah penurunan tekanan darah diastole pada kelompok B yaitu 14,5%. Pada saat ini TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi tidak berbeda bermakna antara dua kelompok dari hal ini dapat disimpulkan sebelum ada stimulus efek fentanil 2µg/kgBB+deksketoprofen 50 mg dibanding dengan efek fentanil 2µg/kgBB adalah sama. Ini didukung oleh penelitian Gaitan yang menyatakan deksketoprofen menurunkan ED50 fentanil hingga lima kali lebih rendah dalam hal efek analgesia.³¹

Induksi anestesi dengan propofol 2mg/kgBB (W3) menyebabkan penurunan TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi dibandingkan tekanan darah awal pada kedua kelompok. Turunnya nilai hemodinamik setelah induksi ini dikarenakan efek dari propofol yang digunakan. Propofol mempunyai efek menekan kardiovaskular yang lebih kuat dibanding penthotal pada saat induksi, pada keadaan dimana tidak ada gangguan kardiovaskular, dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25-40%, perubahan yang sama terlihat juga pada tekanan arteri rerata (MAP) dan tekanan darah sistolik. Penurunan tekanan darah ini mengikuti penurunan curah jantung sebesar 15% dan penurunan resistensi vaskular sistemik 15-25%.⁴⁹ Pada penelitian ini setelah induksi dengan propofol 2mg/kgBB penurunan TDS dibandingkan dengan waktu awal (W0) adalah sebesar 13,3% pada kelompok A dan 17,9% pada kelompok B. Penurunan TDD adalah sebesar 16,1% pada kelompok A dan 22,8% pada kelompok B. Penurunan TAR adalah sebesar 14,7% pada kelompok A dan 20,3% pada kelompok B. Penurunan frekwensi nadi adalah sebesar 2,3% pada kelompok A dan 4,3% pada kelompok B. Hal ini sesuai

dengan penelitian Billard⁴⁹ dimana peningkatan dosis propofol dari 2mg/kg BB

sampai 3 mg/kgBB tidak dapat mencegah atau mengurangi derajat hipertensi setelah intubasi, bila diberikan bersama fentanil biasanya akan menyebabkan

penurunan hipertensi setelah intubasi tetapi dapat menyebabkan meningkatnya kejadian hipotensi sebelum intubasi . Dari penelitian Billard⁵⁰ ini di dapat maksimal penurunan tekanan darah yang terjadi satu menit setelah intubasi adalah pada dosis propofol 2mg/kg BB dan tidak ada perbedaan hemodinamik setelah penambahan

fentanil 2µg/kgBB atau 4µg/kgBB. Menurut Kazama⁵¹ respon hemodinamik

setelah intubasi menurun sesuai dengan dosis fentanil yang diberikan dibandingkan propofol dan terdapat interaksi yang signifikan antara fentanil dan propofol dalam perubahan tekanan darah.

Dengan uji t independen pada waktu tiga ini (W3) didapati TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi dengan nilai p>0,05 yang berarti tidak ada perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok pada TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi, menunjukkan bahwa penambahan deksketoprofen 50 mg tidak menyebabkan variabel hemodinamik menjadi lebih rendah.

Perubahan hemodinamik yang penting dan merupakan adalah satu menit setelah dilakukan intubasi (W4). Pada waktu ini TDS menurun pada kedua kelompok dibanding nilai awal (W0) dimana penurunan sebesar 2,6% pada kelompok A dan 8,1% pada kelompok B. TDD pada waktu ini terdapat peningkatan 7,7% TDD pada kelompok A dan penurunan 6,3% pada kelompok B. TAR pada kelompok A meningkat sebesar 3% dan pada kelompok B menurun sebesar 6,8%. Frekwensi nadi pada kedua kelompok meningkat,pada kelompok A peningkatan frekwensi nadi sebesar 14% dan pada kelompok B peningkatan sebesar 4,4%. Pada waktu ini jika diuji secara statistik terdapat perbedaan bermakna (p<0,05) antara kelompok A dan kelompok B pada TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi.

Jika dilakukan uji t-berpasangan pada masing-masing kelompok, tidak terdapat perbedaan bermakna tekanan darah sistolik pada kelompok A jika dibandingkan antara W0 dan W4, dimana p=0,213 pada kelompok A dan terdapat perbedaan bermakna pada kelompok B dengan p=0,004. Terdapat perbedaan bermakna tekanan darah diastolik antara W0 dengan W4 pada kelompok A dengan p=0,045 dan tidak terdapat perbedaan bermakna pada kelompok B dengan

p=0,056. Tidak terdapat perbedaan bermakna tekanan arteri rerata pada kelompok A antara W0 dengan W4 dengan nilai p=0,255 dan terdapat perbedaan bermakna pada kelompok B dengan nilai p=0,020. Frekwensi nadi berbeda bermakna pada kelompok A dan kelompok B antara W0 dengan W4 dengan nilai p=0,0001 pada masing-masing kelompok.

Tiga menit setelah intubasi (W5) TDS, TDD dan TAR menurun kembali dibandingkan nilai awal, sementara frekwensi nadi masih tetap meningkat. TDS menurun 7,4% pada kelompok A dan 10,8% pada kelompok B. TDD menurun 0,39% pada kelompok A dan 10% pada kelompok B. TAR menurun 3,3% pada kelompok A dan 10,1% pada kelompok B. Peningkatan frekwensi nadi sebesar 13,3% pada kelompok A dan 10,6% pada kelompok B. Pada waktu ini jika diuji secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna (p>0,05) antara kelompok A dan kelompok B pada TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi.

Frekwensi nadi satu menit dan tiga menit setelah intubasi meningkat pada kedua kelompok ini dibandingkan nilai awal dimana peningkatan Frekwensi nadi pada kelompok A lebih besar dibandingkan kelompok B, hal ini sesuai dengan

penelitian Helfman⁵² yang menyatakan bahwa peningkatan Frekwensi nadi tidak

dapat dihambat oleh fentanil.

Frekwensi nafas pada waktu awal (W0) tidak berbeda bermakna pada kedua kelompok. Setelah dilakukan premedikasi dengan deksketoprofen 50 mg (W1) terjadi penurunan frekwensi nafas dan penurunan ini berbeda bermakna pada kedua kelompok. Setelah dilakukan premedikasi dengan fentanil dan midazolam terjadi depresi nafas pada kelompok B. Lalley⁵³ menunjukkan bahwa ada perbedaan yang jelas antara perbedaan dosis opioid dimana pada dosis opioid yang lebih kecil mempunyai efek khusus pada frekwensi nafas, sedangkan pada dosis besar selain mendepresi frekwensi nafas juga menekan kepekaan neuron di ventrolateral medulla untuk menerima rangsang.

Pada penelitian Indragiri²⁹ dengan judul efek penambahan deksketoprofen 50 mg pada premedikasi fentanil 2µg/kgBB terhadap tanggapan kardiovaskular

terhadap laringoskopi dan intubasi masih didapati peningkatan sekitar 9-10% pada TDS, TDD, TAR dan frekwensi nadi satu menit setelah intubasi pada kelompok yang mendapat deksketoprofen 50mg, sedangkan pada penelitian ini satu menit setelah intubasi pada kelompok A dan B TDS menurun, TDD dan TAR meningkat dibandingkan nilai awal pada kelompok A dan menurun pada kelompok B, sementara frekwensi nadi meningkat pada kedua kelompok. Pada waktu ini jika hasil pada kelompok A dibandingkan dengan hasil pada kelompok B maka dapat terlihat bahwa pemberian premedikasi fentanil 2µg/kgBB+deksketoprofen 50mg belum dapat menyamai efek premedikasi fentanil 4µg/kgBB. Tiga menit setelah intubasi tidak ada lagi perbedaan bermakna pada pada kedua kelompok jika diuji secara statistik.

Penelitian Kazama⁵¹ menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik pasca

intubasi lebih ditentukan oleh kadar fentanil dibandingkan propofol, nilai yang ditunjukkan oleh kelompok A sesuai dengan penelitian ini dimana tekanan darah sistolik satu menit setelah intubasi menurun dibandingkan nilai awal meskipun penurunan pada kelompok B masih lebih besar, ini membuktikan deksketoprofen memiliki efek aditif terhadap fentanil untuk mengendalikan respon hemodinamik.

Respon kardiovaskular yang meningkat selama laringoskopi dan orotrakheal intubasi disebabkan adanya stimulasi mekanik pada laring dan trakhea.⁴ Ada dua komponen yang berperan terhadap respon hemodinamik pada intubasi orotrakhea yaitu respon terhadap laringoskopi dan respon terhadap intubasi.¹¹ Pada penelitian ini satu menit setelah intubasi pada kelompok A hanya TDS yang menurun dengan pemberian Fentanil 2µg/kgBB+Deksketoprofen 50mg sementara pada kelompok B terjadi pada penurunan TDS, TDD dan TAR, dimana nilai ini kembali menurun pada waktu tiga menit setelah intubasi. Data ini menunjukkan respon hemodinamik yang timbul adalah akibat tindakan laringoskopi hal ini sesuai dengan penelitian Yushi¹² fentanil 2µg/kgBB secara signifikan menurunkan respon hemodinamik pada grup yang diintubasi dengan fiberscopy dibandingkan dengan grup yang diintubasi dengan laringoskopi konvensional.

Dari hasil penelitian ini efek pemberian premedikasi Fentanil 2µg/kgBB+Deksketoprofen 50mg iv dibandingkan dengan pemberian premedikasi Fentanil 4µg/kgBB iv sebanding atau tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok sebelum diberikan rangsangan atau stimulus berupa tindakan laringoskopi dan intubasi pada pasien, setelah diberikan stimulus premedikasi Fentanil 4µg/kgBB iv masih lebih baik menekan respon kardiovaskular dibandingkan premedikasi Fentanil 2µg/kgBB+Deksketoprofen 50mg iv, meskipun Efek samping berupa depresi nafas dijumpai pada premedikasi dengan fentanil 4µg/kgBB iv.