BAB II TINJAUAN PUSTAKA
4.2 Pembahasan
Meningkatnya kebutuhan akan tindakan endoskopi saluran cerna bagian atas dan adanya keterbatasan untuk memenuhi kebutuhan tersebut serta kesulitan untuk dapat melakukan tindakan endoskopi berkala yang dilakukan setiap 1 atau 2 tahun pada penderita dengan resiko tinggi varises esofagus mendorong beberapa peneliti untuk meneliti metode noninvasif dalam memprediksi adanya varies esofagus sehingga dapat menurunkan tindakan endoskopi dan biaya kesehatan.53 Studi mengenai pemeriksaan noninvasif dalam memprediksi adanya varises esofagus menarik dilakukan untuk menghindari pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada setiap penderita sirosis hati.54
Thabut dkk dalam tulisannya mengenai pemeriksaan noninvasif terhadap adanya hipertensi portal menekankan bahwa pemeriksaan serum marker dan atau radiologi sangat penting dilakukan dalam memberikan kontribusi terhadap algoritma diagnosis varises esofagus di masa yang akan datang. Oleh karena itu dibutuhkan marker yang ideal dengan biaya yang murah, mudah di akses, dan memiliki nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.
Dari 51 subjek penelitian ini, didapati penyebab terbanyak dari sirosis hati adalah infeksi Hepatitis B kronik (58,8%). Hal ini sama dengan studi yang dilakukan oleh Limquiaco dkk, dimana penyebab terbanyak dari sirosis hati adalah infeksi hepatitis B kronik (40%).
55
56
Berbeda dengan studi yang dilakukan oleh Tafarel dkk, dimana penyebab terbanyak adalah infeksi Hepatitis C atau alkoholik.54 Begitu juga seperti yang dilaporkan Stefanescu dkk, dimana penyebab terbanyak sirosis hati adalah infeksi hepatitis C kronik (49,78%).18
Berdasarkan klasifikasi Child Pugh, Prihatini dkk menemukan bahwa Child A 59,6%, Child B 31,9%, Child C 8,5%. Limquiaco dkk menyebutkan bahwa Child A 3%, Child B 73% dan Child C 23%.
Perbedaan ini kemungkinan disebabkan oleh perbedaan lokasi penelitian, dimana prevalensi hepatitis C lebih sering dijumpai di Eropa dan Amerika.
56
75,9%, Child B 18,4%, dan Child C 5,7%.18
Pada studi ini dijumpai ukuran varises esofagus berupa F1 29,4%, F2 37,3% dan F3 sebesar 33,3%. Prihatini dkk, pada studinya melaporkan bahwa dari 36 orang yang mengalami varises esofagus didapati berupa F1 sebanyak 10 orang, F2 sebanyak 23 orang dan F3 sebanyak 3 orang. Sehingga merujuk kepada algoritma pencegahan primer terhadap perdarahan varises esofagus maka sebanyak 26 orang (72,2%) subjek pada penelitian Prihatini dkk memerlukan pengobatan pencegahan primer terhadap perdarahan varises esofagus.
Pada studi ini didapati bahwa Child A 13,2%, Child B 34,2%, dan Child C 52,6%. Tingginya prevalensi klasifikasi Child C pada studi ini dikarenakan penelitian ini dilakukan pada rumah sakit rujukan, dimana kebanyakan pasien yang dirujuk ke institusi kami mempunyai perjalanan penyakit yang sudah lanjut.
Trombositopenia ringan hingga sedang terjadi pada 49 – 64% pasien dengan penyakit sirosis hati. Etiologi dari trombositopenia yang terjadi bersifat multifaktorial termasuk peningkatan sekuestrasi platelet pada limpa selama proses kongestif splenomegali yang disebabkan oleh hipertensi portal, penurunan produksi trombopoietin (TPO), maupun proses destruksi platelet akibat proses imun ataupun autoantibodi.
1
57,58
Terdapat perbedaan nilai rata-rata trombosit yang signifikan antara kelompok varises esofagus besar dan varises esofagus kecil dimana nilai rata-rata trombosit secara signifikan lebih rendah pada kelompok varises esofagus besar (200,20 ± 131,54 vs107,14 ± 61,15 ; p = 0,005).Hal ini sejalan dengan studi – studi penelitian yang sudah ada sebelumnya yang melaporkan jumlah platelet yang rendah menjadi faktor resiko independen ataupun prediktor adanya varises esofagus beserta derajat ukurannya.12,59,60,61,62,63
Penelitian yang dilakukan Stefanescu dkk. dari Rumania mengevaluasi 4 (empat) metode non invasif yang sebelumnya telah dikenal sebagai prediktor derajat fibrosis hati untuk mengidentifikasi adanya varises esofagus beserta ukurannya dengan pemeriksaan endoskopi sebagai prosedur standar. Salah satu metode yang
dievaluasi adalah Forns index. Mereka mendapatkan bahwa metode tersebut mampu menjadi prediktor adanya varises esofagus dan terutama varises esofagus yang berukuran besar. Dalam mendeteksi adanya varises esofagus metode Forns index(cut – off> 7,297) memiliki AUROC 0,648. Sedangkan dalam mendeteksi adanya varises esofagus yang berukuran besar metode Forns index (cut – off> 8,538) memiliki AUROC 0,645.18
Pada penelitian ini didapatkan adanya perbedaan yang signifikan antara nilai rata-rata Forns index antara pasien varises esofagus besar dan pasien varises esofagus kecil yang ditentukan berdasarkan endoskopi (8,47 ± 2,05 vs 6,37 ± 2,68; p = 0,001). Pada studi ini, Forns index dengan nilai cut – off> 7,92 mampu mengidentifikasi ada varises esofagus yang berukuran besar secara endoskopi dengan nilai AUROC 0,717. Namun, terdapat kekurangan dalam penggunaan marker serum fibrosis hati ini yaitu variabel-variabel yang digunakan dalam menghitung suatu skor tidak spesifik menggambarkan kelainan hati, dengan kata lain variabel-variabel tersebut bisa saja dipengaruhi oleh kondisi penyakit lain dari pasien.
Terdapat perbedaan nilai cut-off dalam mendiagnosis varises esofagus besar pada penelitian ini dibandingkan dengan hasil penelitian Stefanescu dkk. Didapatkan nilai cut-off yang lebih rendah pada penelitian ini, yaitu >7,92 mungkin dipengaruhi oleh perbedaan rerata nilai variabel yang termasuk di dalam penilaian Forns index, misalnya usia sampel yang diikutsertakan dalam penelitian ini cenderung lebih muda, rerata gamma GT lebih rendah dan rerata jumlah trombosit lebih besar dibandingkan dengan penelitian yang dilaporkan oleh Stefanescu dkk. Selain itu adanya perbedaan jumlah sampel penelitian, dimana sampel penelitian ini lebih sedikit dibandingkan penelitian Stefanescu dkk yang melibatkan 231 orang. Hal ini juga dapat menjadi kelemahan studi ini.
Nilai prediktif Forns index cut – off > 7,92 dalam mendiagnosis varises esofagus berukuran besar didapati sensitifitas 63,9 %, spesifisitas 73,3 %, PPV 85,2 %, NPV 45,8 %, dan memiliki akurasi sebesar 71,7% dapat digunakan sebagai salah satu pilihan metode noninvasif dalam mendeteksi varises esofagus, disamping itu
juga Forns index diharapkan dapat digunakan sebagai dasar dalam memberikan
pengobatan β-blocker sebagai pencegahan primer terhadap perdarahan varises esofagus terutama di daerah yang tidak memiliki fasilitas endoskopi serta adanya keterbatasan kompetensi dari seorang dokter untuk melakukan pemeriksaan endoskopi.1 Sehingga dibutuhkan pemeriksaan (marker) noninvasif yang berhubungan dengan hipertensi portal, yang dapat mengidentifikasi adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati.13
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
1. Dijumpai hubungan besar varises esofagus secara endoskopi dengan Forns index pada penderita sirosis hati.
2. Forns index merupakan parameter non-invasif yang dapat digunakan dalam
memprediksi besar varises esofagus pada penderita sirosis hati.