5.1 Analisis Karakteristik Subjek
Rerata usia subjek pada penelitian ini adalah 56 tahun dengan rentang usia 24-94 tahun dan sebagian besar subjek adalah laki-laki. Subjek penelitian Sakr et al, Liu et al dan Mahmoud et al juga memiliki karakteristik yang serupa, dengan rerata usia subjek sekitar 50-60 tahun.15,21,39 Sebanyak 32% subjek pada penelitian ini tergolong relatif muda (< 50 tahun) untuk usia onset sirosis hati. Hal ini terkait dengan etiologi sirosis pada penelitian ini yang didominasi oleh infeksi virus hepatitis, terutama hepatitis B.
Beberapa cara penularan virus hepatitis B adalah vertical transmission, transfusi darah, hubungan seksual dan penggunaan jarum suntik bersama. Angka kejadian vertical transmission yang masih cukup tinggi di negara berkembang menyebabkan onset infeksi hepatitis lebih dini dan sirosis hati juga terjadi di usia yang lebih awal dibandingkan dengan sirosis akibat alcoholic liver disease. Berbeda dengan negara maju (western countries), sirosis di negara berkembang, Asia dan Afrika pada umumnya dan Indonesia pada khususnya, lebih banyak disebabkan oleh Hepatitis B, sedangkan di negara maju tersebut alcoholic liver disease dan hepatitis C lebih dominan. Cakupan imunisasi hepatitis B dan skrining transfusi darah yang kurang adekuat, khususnya di masa lalu, dipikirkan menjadi faktor yang berkontribusi pada hal tersebut.
Data epidemiologi global, yang didominasi negara-negara maju, memang menunjukkan adanya predileksi sirosis yang lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Hal tersebut terkait dengan tendensi perilaku konsumsi alkohol yang memang lebih tinggi pada laki-laki. Sedangkan di negara-negara berkembang yang etiologi sirosisnya lebih terkait hepatitis, predileksi jenis kelamin umumnya tidak signifikan. Pada beberapa studi sebelumnya didapatkan proporsi laki-laki dan perempuan pada subjek sirosis hati berkisar antara 55:45 hingga 60:40.15,21,39 Perbedaan yang cukup besar antara jumlah subjek laki-laki dan
40
Universitas Indonesia
perempuan pada penelitian ini (78:22) dipikirkan lebih disebabkan oleh jumlah sampel yang relatif kecil.
Sebagian besar subjek penelitian ini berada pada grading Child-Pugh A dengan kecenderungan kelompok pasien varises besar berada pada grading Child-Pugh yang lebih tinggi (p=0,007). Guideline dari World Gastroenterology Organization tahun 2013 dan penelitian Sumon et al juga menyatakan adanya kecenderungan varises yang signifikan pada sirosis decompensated, yakni grade Child-Pugh B/C.7,45 Secara patofisiologi perubahan hemodinamik sistem splenoportal dipengaruhi oleh derajat kerusakan liver, yang direpresetasikan oleh grading Child-Pugh tersebut.
5.2 Analisis Indeks dan Parameter USG Doppler Lainnya
Sesuai dengan beberapa penelitian sebelumnya yang juga menjadi latar belakang penelitian ini, parameter hemodinamik vena porta terbukti tidak menunjukkan hubungan yang bermakna dengan derajat varises esofagus. Hasil ini sesuai dengan penelitian Rezayat et al dan Shabestari et al.20,28 Hemodinamika vena porta pada penelitian ini direpresentasikan oleh diameter dan kecepatan aliran vena porta, yang diukur dengan USG Doppler di regio hilus porta.
Secara patofisiologi, hemodinamik vena porta di regio hilus dapat dipengaruhi oleh multipel kolateralisasi. Selain vena gastrica sinistra yang merupakan hulu dari varises esofagus, kolateral lain seperti vena paraumbilical, vena pancreaticoduodenal, serta cabang-cabang vena mesenterica superior dan inferior juga dapat memengaruhi hemodinamika vena porta. Adanya multipel kolateral tersebut dapat mengurangi derajat restriksi aliran vena porta di regio hilus, sehingga masih dimungkinkan suatu kondisi hipertensi porta dengan varises esofagus tanpa adanya perlambatan aliran maupun pertambahan diameter vena porta yang signifikan. Hal tersebut menyebabkan parameter hemodinamik vena porta di regio hilus kurang dapat merepresentasikan kondisi hipertensi porta dan varises esofagus secara akurat.
Penelitian oleh Gupta et al menyatakan bahwa rekanalisasi vena paraumbilical sebagai kolateral dapat memengaruhi hemodinamik vena porta dan merupakan
faktor protektif terhadap varises esofagus.46 Selain multipel kolateralisasi, variabilitas kecepatan aliran vena porta diketahui juga dapat dipengaruhi oleh durasi puasa yang terlalu panjang.47,48 Berdasarkan hasil penelitian dan landasan kepustakaan tersebut, maka diameter dan kecepatan aliran vena porta tidak reliable untuk digunakan sebagai indikator tunggal adanya varises esofagus.
Sebagian besar kolateral di sistem splenoportal terletak di distal dari hilus vena lienalis sehingga parameter hemodinamik di regio hilus lien lebih sedikit terpengaruh oleh kolateralisasi tersebut. Oleh sebab itu dipikirkan bahwa parameter hemodinamik lien dapat menjadi indikator derajat hipertensi porta dan varises esofagus yang lebih baik. Pada penelitian ini terbukti beberapa parameter hemodinamik lien memiliki hubungan yang bermakna dengan derajat varises esofagus. Parameter tersebut meliputi panjang limpa, diameter vena lienalis, kecepatan aliran vena lienalis, volum aliran vena lienalis. Hal ini konsisten dengan teori bahwa terjadi proses kongesti dan hyperdynamic splanchnic circulation pada pasien sirosis hati. Kongesti lien terutama akan bermanifestasi pada bertambahnya ukuran limpa dan diameter vena lienalis sedangkan kondisi hyperdynamic splanchnic circulation akan meningkatkan kecepatan dan volume aliran vena lienalis.
Mahmoud et al, Liu et al dan Hekmatnia et al dalam penelitiannya menyatakan bahwa ukuran limpa merupakan parameter yang berhubungan dengan varises esofagus.15,39,49 Penelitian Rezayat et al di sisi lain tidak mendapatkan hubungan tersebut. Secara teoritis, splenomegali pada pasien sirosis disebabkan karena kongesti vaskular yang masih dapat dipengaruhi oleh kolateralisasi, meskipun pengaruh tersebut tidak sebesar pengaruh kolateral terhadap hemodinamik vena porta di regio hilus. Faktor tersebut dipikirkan sebagai penyebab penelitian Rezayat et al mendapatkan hasil yang inkonsisten dengan penelitian lainnya. Pada penelitian ini diketahui bahwa parameter panjang limpa memiliki memiliki kelemahan dalam membedakan varises besar dan kecil. Hal ini disebabkan adanya kecenderungan kolateralisasi yang lebih banyak pada kelompok subjek dengan derajat sirosis yang lebih tinggi sehingga meningkatkan variabilitas derajat kongesti lien dan ukuran limpa.
42
Universitas Indonesia
Pada penelitian ini terbukti bahwa parameter volume aliran vena lienalis memiliki akurasi yang sangat baik sebagai indikator varises esofagus. Hasil ini konsisten dengan penelitian sebelumnya oleh Yin et al dan Sakr et al. Parameter volume aliran vena lienalis juga memiliki akurasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan masing-masing parameter tunggal yakni kecepatan aliran dan diameter vena lienalis. Hal ini dipikirkan karena adanya variasi proporsi pengaruh derajat kongesti dan hyperdynamic splanchnic circulation pada hipertensi porta, sehingga parameter kombinasi yang di dalamnya terdapat komponen diameter dan kecepatan, dalam hal ini volume aliran vena lienalis, dapat memberikan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan salah satu parameter tunggal tersebut.
Indeks yang diteliti pada penelitian ini terbukti memiliki akuurasi yang tinggi sebagai indikator varises esofagus. Indeks ini menggabungkan dua landasan hemodinamik yang terjadi pada hipertensi porta dan varises esofagus, yakni proses hyperdynamic splanchnic circulation dan restriksi aliran vena porta atau kongesti pasif. Indeks volume aliran vena lienalis terhadap kecepatan aliran vena porta terbukti memiliki akurasi yang lebih tinggi dibandingkan volume aliran vena lienalis dan parameter hemodinamik USG Doppler lainnya dalam membedakan kelompok varises besar dan kecil. Parameter indeks dan volume aliran vena lienalis memiliki akurasi yang baik dalam hal membedakan kelompok varises kecil dan non varises namun sensitifitas indeks masih lebih rendah jika dibandingkan volume aliran vena lienalis. Hal ini dipikirkan karena pengaruh variabilitas kecepatan aliran vena porta sebagai komponen indeks yang masih terpengaruh oleh kolateralisasi. Di sisi lain, komponen kecepatan aliran vena porta tersebut terbukti dapat meningkatkan spesifisitas indeks dalam membedakan kelompok varises besar dan kecil jika dibandingkan dengan parameter volume aliran vena lienalis saja.
Parameter kombinasi splenoportal lainnya yang pernah diteliti sebelumnya adalah splenoportal index (SPI). Indeks ini merupakan perbandingan antara splenic index terhadap kecepatan aliran vena porta. Liu et al melaporkan bahwa indeks ini memiliki akurasi yang lebih tinggi untuk membedakan kelompok varises dan non varises jika dibandingkan parameter tunggal, yakni kecepatan aliran vena porta saja atau splenic index saja.39 Pada analisis kurva ROC, dengan titik potong optimal 3, didapatkan area under the curve (AUC) sebesar 0,93 sedangkan AUC untuk splenic
index dan kecepatan aliran vena porta masing-masing adalah 0,90 dan 0,67. Mahmoud et al dalam penelitiannya juga mendapatkan hasil serupa. Pada penelitian tersebut didapatkan titik potong optimal SPI sebesar 3,57 dengan AUC sebesar 0,89. Nilai AUC SPI tersebut lebih tinggi dibandingkan AUC kecepatan aliran vena porta (0,68) dan panjang limpa (0,67). 15
Indeks yang diteliti pada penelitian ini memiliki dasar konseptual yang sama dengan SPI dengan akurasi yang sedikit lebih tinggi (AUC 0,94 terhadap 0,89-0,93). Perbedaan antara keduanya terletak pada parameter yang merepresentasikan hemodinamik lien. Pada SPI kondisi tersebut direpresentasikan oleh splenic index sedangkan pada penelitian ini direpresentasikan oleh volume aliran vena lienalis. Secara teoritis volume aliran vena lienalis merupakan representasi kondisi hyperdynamic splanchnic circulation yang lebih baik karena merupakan kuantifikasi langsung dari aliran vaskular sistem splanchnic yang paling dominan dan lebih sedikit terpengaruh oleh faktor multipel kolateralisasi. Kelebihan tersebut dipikirkan berkontribusi pada akurasi yang lebih tinggi.
5.3 Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan penelitian yang utama adalah keterbatasan jumlah subjek, khususnya pada kelompok non varises. Hal ini terkait dengan sistem rujukan bertahap yang mulai dijalankan secara nasional sedangkan rumah sakit tempat penelitian adalah rumah sakit rujukan akhir. Sebagian besar pasien pada tempat penelitian adalah pasien dengan stadium lanjut atau dengan komplikasi. Pasien sirosis hati tanpa varises cenderung lebih jarang ditemui dibandingkan pasien dengan varises, karena umumnya pasien sirosis tanpa komplikasi sudah ditangani di layanan primer atau sekunder.
Kemungkinan kolateralisasi multipel juga dipikirkan menjadi keterbatasan penelitian ini. Pada penelitian ini status kolateralisasi seringkali sulit dievaluasi karena udara usus prominen, sehingga sulit mendapatkan accoustic window pada lokasi-lokasi kolateralisasi. Vena paraumbilikal sebagai kolateral yang relatif lebih mudah dievaluasi hanya ditemukan pada dua subjek sehingga tidak memenuhi syarat minimal dianalisis secara statistik.
44 Universitas Indonesia