XI.2 Tes Identifikasi Virus
3.2 Pemberian Terapi Antiretrovirus (ARV) Berdasarkan WHO 2013 .1 Kapan memulai pemberian ARV
3.2.2 Pemberian ARV Pada Ibu Hamil & Menyusui
41
Rekomendasi Terbaru
1. Semua wanita hamil dan menyusui dengan HIV harus memulai triple ARV yang harus dipertahankan selaa terdapat risiko penularan dari ibu ke anak. Wanita yang memenuhi kriteria diatas dan mendapatkan pengobatan ARV harus dilanjutkan seumur hidup.15
2. Untuk alasan program dan operasional, semua wanita hamil dan menyusui dengan HIV harus memulai ARV sebagai pengobatan seumur hidup. 15
3. Di beberapa negara, pada wanita yang tidak memenuhi syarat untuk pemberian ARV disarankan untuk menghentikan rejimen ARV selama risiko penularan dari ibu ke anak risiko telah berhenti.15
Tabel 10.1 Rekomendasi Awal Pemberian ART Pada Remaja, Orang
42
43
Latar Belakang
Obat ARV yang digunakan untuk wanita hamil dan menyusui dengan HIV bertujuan untuk menjaga kesehatan ibu dan mencegah anak terinfeksi. Manfaat lainnya untuk mencegah penularan HIV secara seksual. Pedoman WHO PMTCT 2010 merekomendasikan penggunaan ARV seumur hidup untuk perempuan yang memenuhi syarat dalam pengobatan (berdasarkan kriteria kelayakan 2010, yaitu jumlah CD4 ≤ 350 sel/mm3 atau berdasarkan WHO stadium klinis penyakit 3 atau 4 ) dan pemberian ARV profilaksis untuk PMTCT bagi wanita dengan HIV yang tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan pengobatan. Bagi mereka yang tidak memenuhi syarat untuk
44
dua rejimen profilaksis yang direkomendasikan adalah “Opsi A”, yaitu AZT untuk ibu selama kehamilan, dan dosis tunggal NVP ditambah AZT dan 3TC untuk ibu saat melahirkan dan dilanjutkan selama seminggu postpartum, dan "Opsi B" yaitu (triple obat ARV) bagi ibu selama kehamilan dan selama menyusui. Profilaksis direkomendasikan untuk dimulai sedini mungkin, yaitu pada usia kehamilan 14 minggu, dan pilihan penggunaan profilaksis dilakukan selama empat sampai enam minggu peripartum, yaitu diberikan obat NVP atau AZT untuk bayi, terlepas dari apakah ibu sedang menyusui.15 Pada tahun 2011, di Malawi dilaksanakan program pendekatan terbaru untuk terapi ARV, yaitu pemberian terapi ARV seumur hidup bagi semua ibu hamil dan menyusui dengan HIV tanpa melihat jumlah CD4 atau status klinis, program tersebut dimasukkan dalam "Opsi B+". Pedoman 2013 merekomendasikan terapi ARV (triple ARV) untuk semua ibu hamil dan menyusui dengan HIV selama periode risiko penularan dari ibu ke bayi dan terapi ARV digunakan seumur hidup. Opsi A tidak lagi dianjurkan.15
Lini Pertama Pemberian ART Untuk Ibu Hamil dan Menyusui dan Obat ARV Pada Bayi
Rekomendasi Terbaru
1. Dosis tetap kombinasi dari TDF + 3TC (atau FTC) + EFV yang direkomendasikan sebagai lini pertama ART pada wanita hamil dan menyusui adalah diberikan sekali sehari, termasuk wanita hamil pada trimester pertama kehamilan dan wanita usia reproduksi. Rekomendasi ini berlaku untuk pengobatan seumur hidup dan pemberian ART untuk PMTCT dan kemudian dihentikan.15
2. Bayi dari ibu yang mendapatkan ART dan sedang menyusui harus mendapatkan terapi profilaksis dengan NVP harian selama enam minggu.
45
Jika bayi menerima makanan pengganti, mereka harus diberikan terapi profilaksis harian selama empat sampai enam minggu dengan NVP harian (atau AZT dua kali sehari). Profilaksis pada bayi harus dimulai pada saat lahir atau ketika didapatkan HIV saat postpartum.15
Tabel 10.2 Pemberian Lini Pertama ART untuk Remaja, Dewasa, Ibu
Hamil dan Menyusui dan Anak-anak.15
46
47
Berdasarkan pedoman WHO tahun 2010 pada PMTCT direkomendasikan bahwa terdapat empat pilihan rejimen yang berbeda untuk wanita hamil dan menyusui dengan HIV, yaitu : AZT + 3TC atau TDF + 3TC (atau FTC) ditambah NVP atau EFV. Pemberian obat NVP dikhawatirkan karena dapat memberikan efek toksik pada wanita hamil, maka rejimen yang dianjurkan adalah triple ARV pada PMTCT yaitu : AZT + 3TC atau TDF + 3TC (atau FTC) + EFV sebagai rejimen NNRTI. Rejimen alternatif adalah AZT + 3TC ditambah LPV/r atau ABC.15
Berdasarkan pedoman WHO 2010 direkomendasikan bahwa pemberian profilaksis yaitu NVP (atau AZT) selama empat sampai enam minggu sebagai post exposure profilaksis diberikan kepada semua bayi baru lahir dari ibu yang menerima rejimen triple ARV bertujuan untuk keperluan pengobatan dan pencegahan. Pemberian profilaksis NVP harian pada bayi baru lahir dan selama menyusui direkomendasikan jika ibu tidak menerima pengobatan triple ARV.15
Alasan & Bukti Pendukung
Rejimen lini pertama yang ideal untuk wanita hamil dan menyusui dengan HIV yaitu tersedia sebagai kombinasi dosis tetap, aman bagi wanita hamil dan menyusui dan pada bayi mereka.Rejimen TDF + 3TC (atau FTC) + EFV tersedia sebagai kombinasi dosis tetap sekali sehari dan merupakan rekomendasi rejimen lini pertama untuk orang dewasa karena mudah terjangkau. Keselamatan pada bayi merupakan isu penting untuk wanita hamil dan menyusui dan pada bayi mereka serta wanita yang akan hamil. Meskipun data menyebutkan bahwa pemberian EFV dan TDF digunakan terbatas pada ibu hamil, lebih banyak data telah tersedia sejak tahun 2010 dan memberikan peningkatan jaminan untuk merekomendasikan TDF + 3TC
48
(atau FTC) + EFV sebagai lini pertama rejimen ARV untuk wanita hamil dan menyusui.15
Tabel 10.4 Dosis Rekomendasi Pemberian Profilaksis Pada Bayi Baru lahir : NVP.15
Infant age Daily dosing
Birtha to 6 weeksb
1. Birthweight 2000-2499 g
2. Birthweight ≥ 2500 g 10 mg once daily 15 mg once daily > 6 weeks to 6 monthsc 20 mg once daily > 6 months to 9 months 30 mg once daily > 9 months until breastfeeding
ends
40 mg once daily
a infants weighing <2000 g should receive mg/kg dosing; the suggested starting dose is 2 mg/kg once daily.
b recommended for 6 weeks, but 4 weeks may be considered in setting with replacement feeding. c dosing beyond 6 weeks of age in special situations in which prolonged dosing of to 12 weeks should be considered (such as the mother had limited ART and not being likely to be virally suppressed;the infants is identified as HIV exposed after birth and is breastfeeding. This is based on the dosing required to sustain exposure among infants of>100ng/ml with the least dose change
49
Tidak ada data baru menginformasikan perubahan dalam rekomendasi pada profilaksis pada bayi. Untuk bayi menyusui, dianjurkan pemberian NVP selama enam minggu, karena bayi menerima makanan pengganti empat sampai enam minggu, pemberian NVP atau AZT tetap direkomendasikan. Jika terjadi efek toksisitas dari NVP pada bayi maka harus dilakukan penghentian obat, obat tersebut dapat digantikan dengan 3TC. Beberapa studi telah aman digunakan profilaksis bayi selama menyusui dengan 3TC.15
Aturan pengobatan Alternatif: toksisitas, intoleransi atau kurangnya ketersediaan rejimen yang direkomendasikan. 15
AZT direkomendasikan sebagai NRTI alternatif bagi wanita yang tidak hamil dan yang tidak bisa menerima TDF. Mengingat bahwa AZT bersifat aman pada wanita hamil dan menyusui. Untuk wanita yang tidak hamil dan yang tidak bisa menggunakan EFV, yang direkomendasikan adalah NNRTI alternatif, yaitu NVP. Namun, karena ART (triple ARV) sekarang dianjurkan untuk wanita hamil dan menyusui tidak memandang jumlah CD4, kekhawatiran pemberian NVP tetap tinggi pada ibu hamil dengan jumlah CD4 yang tinggi. 15
Meskipun pedoman 2010 menyatakan bahwa manfaat dari NVP sangat berisiko untuk wanita dengan jumlah CD4 250-350 sel/mm3. Data keamanan pada perempuan dengan jumlah CD4 ≥ 350 sel/mm3 sangat terbatas, dan telah ditemukan efek toksik pada hepar yang mengancam nyawa ketika NVP digunakan setelah terpapar infeksi HIV dengan jumlah CD4 yang tinggi. Namun, tinjauan sistematis baru-baru ini menyebutkan bahwa risiko toksisitas nevirapin pada wanita hamil menunjukkan frekuensi efek samping yang tidak lebih tinggi dari populasi dewasa umumnya.15
50
Tabel 10.6 Perbedaan Pemberian ARV Profilaksis Pada Ibu dan Bayi Berdasarkan Skenario Klinik.15
51
Tabel 10.7 Algoritma Rekomendasi untuk Wanita Hamil dan Menyusui
52
Tabel 10.8 Algoritma Rekomendasi untuk Wanita Hamil dan Menyusui
53
10.9 Algoritma Rekomendasi 2013 Penatalaksanaan HIV pada Remaja