Dalam meren)anakan dan melakukan asesmen nyeri erdasarkan keutuhan pasien terhadap adanya keluhan nyeri
a. As&sm&n N0&*% 1. Anamn&s%s
a. R%'a0a" ,&n0a$%" s&$a*an)
"nset nyeri; akut atau kr!nik& traumatik atau n!n-traumatik.
Karakter dan derajat keparahan nyeri; nyeri tumpul& nyeri tajam& rasa terakar& tidak nyaman& kesemutan& neuralgia.
P!la penjalaran < penyearan nyeri
=ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan& aal& kesemutan& mual<muntah& atau gangguan keseimangan < k!ntr!l m!t!rik.
?akt!r yang mempererat dan memperingan
Kr!nisitas
:asil pemeriksaan dan penanganan nyeri seelumnya& termasuk resp!ns terapi
=angguan < kehilangan *ungsi akiat nyeri < luka
Penggunaan alat antu
Peruahan *ungsi m!ilitas& k!gniti*& irama tidur& dan akti'itas hidup dasar #activity of daily living $
Singkirkan kemungkinan p!tensi emergensi pemedahan& seperti adanya *raktur yang tidak stail& gejala neur!l!gis pr!gresi* )epat yang erhuungan dengan sindr!m kauda ekuina.
(. R%'a0a" ,&m(&4ahan / ,&n0a$%" 4ahu#u 6. R%'a0a" ,s%$7ss%a#
Ri%ayat k!nsumsi alk!h!l& mer!k!k& atau nark!tika ,denti*ikasi pengasuh < pera%at utama #primer$ pasien
,denti*ikasi k!ndisi tempat tinggal pasien yang erp!tensi menimulkan eksaserasi nyeri
Pematasan <restriksi partisipasi pasien dalam akti'itas s!sial yang erp!tensi menimulkan stres. Pertimangkan juga akti'itas penggantinya.
Masalah psikiatri #misalnya depresi& )emas& ide ingin unuh diri$ dapat menimulkan pengaruh negati* terhadap m!ti'asi dan k!!perasi pasien dengan pr!gram penanganan < manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri& diperlukan dukungan psik!terapi < psik!*armaka.
Tidak dapat ekerjanya pasien akiat nyeri dapat menimulkan stres agi pasien < keluarga.
4. R%'a0a" ,&$&*jaan
Pekerjaan yang meliatkan gerakan erulang dan rutin& seperti mengangkat enda erat& memungkuk atau memutarC merupakan pekerjaan tersering yang erhuungan dengan nyeri punggung.
&. !(a"7(a"an 4an a#&*)%
Da*tar !at-!atan yang dik!nsumsi pasien untuk mengurangi nyeri #suatu studi menunjukkan ah%a 8 p!pulasi di AS mengk!nsumsi suplemen < heral& dan 2@ mengk!nsumsi
1antumkan juga mengenai d!sis& tujuan minum !at& durasi& e*ekti*itas& dan e*ek samping.
Direk!mendasikan untuk mengurangi atau memerhentikan !at-!atan dengan e*ek samping k!gniti* dan *isik.
8. R%'a0a" $&#ua*)a
E'aluasi ri%ayat medis keluarga terutama penyakit genetik. ). As&sm&n s%s"&m *)an 0an) $m,*&h&ns%8
E'aluasi gejala kardi!'askular& psikiatri& pulm!ner& gastr!intestinal& neur!l!gi& reumat!l!gi& genit!urinaria& end!krin& dan muskul!skeletal$
=ejala k!nstitusi!nal; penurunan erat adan& nyeri malam hari& keringat malam& dan seagainya.
2. As&sm&n n0&*%
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
,ndikasi; digunakan pada pasien de%asa dan anak erusia 7 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melamangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
,nstruksi; pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilamangkan dengan angka antara 9 9.
9 F tidak nyeri
2 F nyeri ringan #sedikit mengganggu akti'itas sehari-hari$
8 @ F nyeri sedang #gangguan nyata terhadap akti'itas sehari-hari$
4 9 F nyeri erat #tidak dapat melakukan akti'itas sehari-hari$2
=amar 2.. Numeric Rating Scale . ong !a"er #AC$S %ain Scale
$ ,ndikasi; Pada pasien #de%asa dan anak 2 tahun$ yang tidak dapat menggamarkan intensitas nyerinya dengan angka& gunakan asesmen.
($ ,nstruksi; pasien diminta untuk menunjuk < memilih gamar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga l!kasi dan durasi nyeri
. 9 - F sangat ahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
(. ( 2 F sedikit nyeri 2. 8 3 F )ukup nyeri 8. @ 4 F lumayan nyeri 3. 5 7 F sangat nyeri
6. 9 F amat sangat nyeri #tak tertahankan$
=amar 2.(. G!ng aker ?A1ES %ain Scale 6. Comfort Scale
. ,ndikasi; pasien ayi& anak& dan de%asa di ruang ra%at intensi* < kamar !perasi < ruang ra%at inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale ong&!a"er #ace' %ain Scale
(. ,nstruksi; terdapat 7 kateg!ri dengan setiap kateg!ri memiliki sk!r -3& dengan sk!r t!tal antara 7 83.
Ke%aspadaan Ketenangan Distress pernapasan Menangis Pergerakan T!nus !t!t Tegangan %ajah Tekanan darah asal Denyut jantung asal
d. Pada pasien dalam pengaruh !at anestesi atau dalam k!ndisi sedasi sedang& asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan resp!n erupa ekspresi tuuh atau 'eral akan rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri; dilakukan pada pasien yang dira%at leih dari eerapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri& seagai erikut;
$ /akukan asesmen nyeri yang k!mprensi* setiap kali melakukan pemeriksaan *isik pada pasien.
($ Dilakukan pada; pasien yang mengeluh nyeri& jam setelah tatalaksana nyeri& setiap empat jam #pada pasien yang sadar< angun$& pasien yang menjalani pr!sedur menyakitkan& seelum trans*er pasien& dan seelum pasien pulang dari rumah sakit.
2$ Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak #jantung$& lakukan asesmen ulang setiap 3 menit setelah pemerian nitrat atau !at-!at intra'ena
8$ Pada nyeri akut < kr!nik& lakukan asesmen ulang tiap 29 menit jam setelah pemerian !at nyeri.
*. Derajat nyeri yang meningkat heat se)ara tia-tia& terutama ila sampai menimulkan peruahan tanda 'ital& merupakan tanda adanya diagn!sis medis atau edah yang aru #misalnya k!mplikasi pas)a-pemedahan& nyeri neur!patik$.
+. P&m&*%$saan F%s%$
a. P&m&*%$saan umum
$ Tanda 'ital; tekanan darah& nadi& pernapasan& suhu tuuh ($ 0kurlah erat adan dan tinggi adan pasien
2$ Periksa apakah terdapat lesi < luka di kulit seperti jaringan parut akiat !perasi& hiperpigmentasi& ulserasi& tanda ekas jarum suntik
8$ Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang #malalignment $& atr!*i !t!t& *asikulasi& disk!l!rasi& dan edema.
(. S"a"us m&n"a#
$ Nilai !rientasi pasien
($ Nilai kemampuan mengingat jangka panjang& pendek& dan segera.
2$ Nilai kemampuan k!gniti*
8$ Nilai k!ndisi em!si!nal pasien& termasuk gejala-gejala depresi& tidak ada harapan& atau )emas.
-. In"&*9&ns% 0an) 4%#a$u$an 4a#am m&n)h%#an)$an n0&*%
a. +ika Nyeri ringan dan sedang dapat dilakukan tindakan Distraksi& ,megeri& Relaksasi & Per)utanius
. +ika nyeri erat dapat dilakukan k!la!rasi dengan d!kter dan tim yang lain yang k!mpeten
. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RISIK! JATUH
a. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a ana$7ana$ 4&n)an s$*%n) HUMPTY DUMPT5
$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit.
($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien
Saat datang er!at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra%at inap&pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D
er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan Asisten d!kter.
Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.
Yang dilakukan tindakan !perasi dengan One Day Care& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral .
ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan ruangan.
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at<idan dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.
8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi asesmen ulang di RM pasien yaitu lemar pengkajian jatuh& serta untuk e'aluasi di status rekam medis pasien
3$ Tingkat Risik! ; Sk!r 4- ; Risik! rendah Sk!r ( ; Risik! Tinggi Sk!r Minimal ; 4 Sk!r Maksimal ; (2 @$ ,nter'ensi ;
a. ila pada Standar Risik! rendah #Sk!r 4-$ maka inter'ensinya seagai erikut ;
"rientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi dengan penghalang& r!da terkun)i.
Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak li)in.
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memerikan antuan ila diutuhkan.
Menempatkan pasien didekat kant!r pera%at dengan penerangan yang )ukup.
1iptakan lingkungan eas dari peralatan yang mengandung risik!.
erikan penjelasan pada pasien dan keluarga
. ila pada standar risik! tinggi #Sk!r ($& maka inter'ensinya seagai erikut
Pakailah tanda segitiga %arna merah diatas tempat tidur pasien dan erikan kan)ing er%arna kuning.
/akukan inter'ensi jatuh sesuai dengan standar risik! jatuh rendah.
/akukan !ser'asi pasien minimal setiap ( jam.
Temani pasien pada saat m!ilisasi.
Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan perkemangan pasien.
Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kant!r pera%at .
Pastikan pintu kamar tidak terkun)i setiap saat.
Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi dengan penghalang tempat tidur& r!da terkun)i.
D!kumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien.
erikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Pemasangan tanda segitiga %arna merah di atas tempat tidur pasien dan pemasangan kan)ing %arna kuning pada gelang pasien & ila pengkajian risik! jatuh tinggi sk!r (.
b. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a 4&'asa 4&n)an SKALA MORSE FALL SCALE
$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit
Saat datang er!at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D.
er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan asisten d!kter.
Kiriman D!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.
Yang akan dilakukan !perasi dengan One Day Care& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral.
ayi yang aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan.
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at<idan dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.
8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan menuliskan pada *!rmat e'aluasi risik! jatuh di status Rekam Medis pasien ra%at inap
3$ Tingkat Risik!
a. Sk!ring 9-(8 #risik! rendah$ . Sk!ring (3-88 #risik! sedang$ ). 83 #risik! tinggi$
@$ ,nter'ensi Pen)egahan Risik! +atuh seagai erikut ; a. Dengan Sk!ring 9-(8 risik! rendah ;
Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang masuk di rumah sakit.
"rientasikan pasien dengan lingkungan& menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun.
Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.
erk!la!rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan.
Pera%at pemeriankan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk risik! rendah di atas tempat tidur pasien.
Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A.
Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.
Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang.
Pertimangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan kamar mandi.
Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak li)in.
. Dengan sk!ring (3 - 88 #risik! sedang $
Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang masuk rumah sakit.
"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit. Menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun.
Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.
Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik! jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.
erk!la!asi dengan tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan.
Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna kuning untuk risik! sedang diatas tempat tidur pasien.
Melakukan !ser'asi dan memerikan kenyamanan kepada pasien setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi & AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.
Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A dan diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.
Memerikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memerikan p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplang.
Dekatkan meja pasien agar arang-arang yang diutuhkan isa terjangkau.
Peralatan dan *urniture yang tidak perlu dikamar pasien dan sekitarnya harus disingkirkan.
Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang.
Pertimangkan untuk menempatkan pasien dekat dengan kant!r pera%at.
Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak li)in atau anti slip.
+angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima pelayanan kesehatan.
). Dengan sk!ring 83 #risik! tinggi$
Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang masuk rumah sakit
Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang masuk rumah sakit
"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit& dengan menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara memanggil pera%at
Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun
Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang inter'ensi pen)egahan risik! jatuh
Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik! jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya
erk!la!rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan
Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah untuk risik! tinggi diatas tempat tidur pasien dan memasang kan)ing %arna kuning pada gelang pasien.
Melakukan !ser'asi dan memerikan kenyamanan kepada pasien setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi& AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A
Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan
Adanya tinjauan *armasi klinik untuk menge'aluasi penatalaksanaan !at dalam memantu mengurangi risik! jatuh
Memerikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memerikan p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta terpasang ed plang
Meja pasien didekatkan agar arang-arang yang diutuhkan terjangkau
Peralatan dan *!rniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya harus disingkirkan.
Pengaturan pen)ahayaan
a. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip . +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima
pelayanan kesehatan
). Pertimangkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat kant!r pera%at& untuk pengamatan dekat atau !ser'asi ketat
d. Pastikan el pasien dalam k!ndisi aik dan selalu siap pakai.
e. Mengin*!rmasikan pada shi*t erikutnya ilamana pasien sering menekan el& pada shi*t seelumnya
f. +ika inter'ensi risik! pen)egahan risik! jatuh telah dimulai dan tidak erhasil& gunakan restraint
g. Pemasangan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah di atas tempat tidur pasien dan kan)ing e%arna kuning terpasang pada gelang pasien ila risik! jatuh tinggi sk!r 83
c. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a )&*%a"*% 4&n)an s$*%n) ONTARIO ATAU SYDNEY SKORING :
$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit.
($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien ;
Saat datang er!at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan ra%at inap& penkajian dilakukan !leh pera%at ,=D
er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian dilakukan !leh pera%at atau idan asisten d!kter
Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan r uangan
Yang akan dilakukan tindakan !perasi dengan "ne Day 1are& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral
ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi pengkajian risik! jatuh !leh pera%at atau idan
2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan dengan pendidikan S,<D,6<D,,,<Kepera%atan atau keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.
8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari #dalam (8 jam$ dengan mengisi asesmen ulang pada d!kumen Rekam Medis pasien.
3$ Tingkat Risik!
a. Sk!ring 9- 3 risik! rendah . Sk!ring @- @ risik! sedang ). Sk!ring 4- 29 risik! tinggi
@$ ,nter'ensi pen)egahan risik! jatuh pada geriatri seagai erikut ; a. Dengan sk!ring 9- 3 risik! rendah
Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang masuk di rumah sakit.
"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit& menunjukkan kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun.
Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.
erk!la!rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan.
Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk risik! rendah diatas tempat tidur pasien.
Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A.
Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.
0rinal atau pisp!t harus mudah dijangkau.
Menge'aluasi !at yang isa atau kemungkinan menimulkan e*ek samping.
Pantau e*ek !at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran& kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat memuat ren)ana kepera%atan.
Memerikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memerikan p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplang.
Meja pasien didekatkan ke pasien agar arang-arang yang diutuhkan isa terjangkau.
Peralatan dan *urniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya harus disingkirkan.
Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang.
Pertimangkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang dekat dengan kamar mandi.
Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip . Sk!ring @- @ risik! sedang
Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang masuk rumah sakit.
"rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit& menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.
Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun.
Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.
Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik! jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.
erk!la!rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan