Panduan Pemberian Asuhan Seragam Pap 1

(1)

PANDUAN PEMBERIAN ASUHAN SERAGAM

(2)

(3)

KAT

KATA PENA PENGANTARGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rah

rahmat mat dadan n karkaruniunia-Na-Nya ya sehsehingingga ga tim tim penpenyusyusun un dapdapat at menmenyelyelesesaikaikan an panpanduaduann Pe

Pelalayayananan n AsAsuhuhan an PaPasisien en SeSeraragagam. m. DeDengngan an adadananya ya papandnduauan n inini i didihahararapkpkanan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Daerah Kalaahi dapat erjalan dengan Pelayanan Pasien Terintegrasi di Rumah Sakit Daerah Kalaahi dapat erjalan dengan aik sesuai dengan Standar Pr!sedur "perasi!nal #SP"$

aik sesuai dengan Standar Pr!sedur "perasi!nal #SP"$ yang sudah ditetapkan.yang sudah ditetapkan. T

Tim im penpenyusyusun un menmenyadyadari ari ahah%a %a daldalam am pr!pr!ses ses pepenyenyeleslesaiaaian n pepenyunyusunsunanan pa

pandnduauan n PePelalayayananan n AsAsuhuhan an PaPasisien en SeSeraragagam m inini i titidadak k teterlrlepepas as dadari ri dudukukungnganan&& im

iminingangan& & dan dan anantuatuan n dadari ri ereragagai ai pihpihak. ak. PanPanduaduan n PelPelayaayanan Asuhanan Asuhan n PasPasienien Seragam ini masih jauh dari kata sempurna& sehingga akan di e'aluasi dalam %aktu ( Seragam ini masih jauh dari kata sempurna& sehingga akan di e'aluasi dalam %aktu ( tahun sekali. "leh sea itu& kritik dan saran dari pema)a untuk peraikan ped!man tahun sekali. "leh sea itu& kritik dan saran dari pema)a untuk peraikan ped!man ini sangat kami harapkan.

ini sangat kami harapkan. Dem

Demikiikian an yanyang g dapdapat at tim tim penpenyusyusun un samsampapaikaikan. n. TTim im penpenyusyusun un m!hm!h!n !n maamaa* * apaila terdapat kesalahan dalam penulisan ped!man ini.

apaila terdapat kesalahan dalam penulisan ped!man ini.

Tim

(4)

DAFTAR ISI DAFTAR ISI +udul...

+udul... ... ... ... ... ii Kata

Kata PengantarPengantar... ... ... ... iiii Da*tar ,si...iii Da*tar ,si...iii A ,. Pendahuluan... A ,. Pendahuluan...

A.

A. /atar elakang.../atar elakang... ... ...  .

. TuTujuan 0mum dajuan 0mum dan Khususn Khusus... (( 1.

1. PengPengertian ertian ... 22 A ,,. Ruang /ingkunp...3 A ,,. Ruang /ingkunp...3 A

A ,,,. ,,,. TTata ata /aksana.../aksana... ... ... 44 A.

A. Penerimaan Pasien...Penerimaan Pasien... ... ... 44 .

. KetenKetentuan Penerimtuan Penerimaan Pasien..aan Pasien... 44 1.

1. PemePemerian rian AsuhaAsuhan...n... 55 A

A ,6,6. . D!kumentasi...D!kumentasi... ... ... 2525 A

A 66. . Penutup...Penutup... ... ... ... 2727 /ampiran...

(5)

DAFTAR LAMPIRAN DAFTAR LAMPIRAN

(6)

(7)

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah !rganisasi yang erkiprah dalam idang jasa pelayanan kesehatan per!rangan. Dalam penyelenggaraan pelayanan kepada pasien& rumah sakit didukung !leh anyak jenis keterampilan SDM aik yang erentuk pr!*esi maupun n!n pr!*esi. Pelayanan pasien adalah hal penting yang terdapat di rumah sakit& pasien dengan masalah kesehatan dan keutuhan pelayanan yang sama erhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit.

Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari ah%a pelayanan yang dierikan kepada pasien dalam entuk erma)am-ma)am asuhan yang merupakan agian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para pr!*essi!nal diidang pelayanan kesehatan. Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan pelayanan yang diutuhkan& terjamin pula k!ntinuitas pelayanan yang didapat& serta mendapatkan pelayanan yang terk!!rdinasi dan terintegrasi dari eragai asuhan !leh para pr!*esi!nal pemeri asuhan #PAP$. Sehingga diharapkan hasil pelayanan yang e*ekti*& e*isien& dan menjamin keselamatan pasien& yang akhirnya ermuara pada kepuasaan pasien dan pemenuhan pasien.

Pasien datang ke rumah sakit dengan k!ndisi& keluhan dan keutuhan yang tidak sama satu dengan lainnya. Asesmen #pengkajian atau penilaian$ a%al terhadap pasien dilakukan seelum pelayanan dierikan karena sangat penting untuk menentukan tindakan yang akan dierikan kepada pasien. Kesalahan dalam asesmen pasien dapat menyeakan kegagalan dalam pemerian pelayanan kesehatan yang diutuhkan.

Asesmen pasien meliputi asesmen a%al dan ulang& aik asesmen a%al maupun ulang ersi*at dinamis dan peri!dik& artinya perlu penilaian ulang setiap ada peruahan k!ndisi pasien dan dilakukan se)ara erkala. :al ini untuk menentukan ren)ana pelayanan selanjutnya dan menentukan resp!n pasien terhadap reaksi peng!atan. Meskipun dinamis dan peri!dik& aik asesmen a%al maupun ulang tidak terjadi hilangnya data atau in*!rmasi yang diperlukan untuk menetapkan tindak lanjut agi pasien. Setiap asesmen yang dilakukan& perlu

(8)

did!kumentasikan se)ara enar untuk mere'ie% tindakan yang telah dierikan juga untuk ukti legal dari tindakan terseut.

eerapa hal penting yang harus dikel!la !leh rumah sakit adalah mengenali dengan aik keutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani !leh rumah sakit& mengatur pemerian pelayanan yang e*isien kepada pasien& dan melakukan rujukan ke pelayanan yang tepat aik dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

Dengan adanya panduan ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan m!del pelayanan yang akan memangun suatu k!ntinuitas pelayanan& menyelaraskan keutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia dirumah sakit& mengk!!rdinasikan pelayanan& kemudian meren)anakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Selain itu& dapat memantu petugas kesehatan dalam memerikan pelayanan yang tepat& e*ekti*& dan e*isien serta terd!kumentasi se)ara enar. Sehingga hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan e*isiensi penggunaan sumer daya yang tersedia di rumah sakit.

B. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum

0ntuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan pasien yang erkualitas& aman& dan e*isien dengan menyediakan tingkat kualitas pelayanan asuhan yang seragam pada setiap pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Memastikan ah%a pasien mendapatkan akses untuk asuhan yang seragam dan peng!atan yang memadai dari Pr!*esi!nal Pemeri Asuhan #PPA$ yang erk!mpeten setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shi*t

. Menggunakan sumer daya yang sama dalam melakukan pemeriksaan diagn!stik kepada pasien.

). Memastikan setiap pasien menerima asuhan kepera%atan yang sama dan setara diseluruh area rumah sakit.

d. Menerapkan dan menggunakan *!rm dalam idang klinis yang sama pada eragai tindakan medis.

e. Menghasilkan penggunaan sumer daya se)ara e*isien melalui penerapan asuhan pasien seragam diseluruh area rumah sakit.

(9)

C. PENGERTIAN

. Pelayanan pasien seragam adalah asuhan yang mengh!rmati dan resp!nsi* terhadap pilihan& keutuhan& dan nilai-nilai priadi& serta memastikan ah%a nilai-nilai pasien menjadi panduan agi semua keputusan klinis yang memadai& tidak ergantung atas kemampuan pasien untuk memayar atau sumer pemiayaan.

(. Pemerian Asuhan Pasien adalah suatu pr!ses peme)ahan masalah pasien yang meliputi pr!ses seagai erikut ; pengkajian& penegakan diagn!sa& peren)anaan& pelaksanaan dan e'aluasi hasil serta pen)atatan<d!kumentasi asuhan

3. Pasien adalah sese!rang atau manusia yang datang ke rumah sakit guna mendapatkan pelayanan dan peng!atan agi dirinya& dalam hal ini pasien di rumah sakit diedakan atas dasar k!ndisi dan )ara masuknya& adalah seagai erikut ;

a$ Pasien =a%at Darurat adalah sese!rang dengan masalah kesehatan yang mengan)am ji%a dan yang memerlukan pert!l!ngan segera& yang mana ila keterlamatan penanganan akan mengan)am ji%anya atau dapat menimulkan ke)a)atan ahkan kematian.

$ Pasien Ra%at +alan adalah sese!rang yang mendapatkan pelayanan kesehatan yang meliputi pemeriksaan untuk menentukan dan menegakkan diagn!sa serta peng!atan selanjutnya& aik pasien umum maupun pasien khusus atau tertentu yang menginginkan peng!atan se)ara khusus pula. )$ Pasien Ra%at ,nap adalah sese!rang yang mendapatkan pelayanan

kesehatan yang meliputi !ser'asi& penegakkan diagn!sa& peng!atan& tindakan kepera%atan atau medis& dan rehailitasi medis dengan menginap di ruang ra%at inap pada sarana kesehatan Rumah Sakit.

4. Asesmen Pasien adalah suatu kegiatan yang dilakukan !leh petugas Rumah Sakit untuk mendapatkan data atau in*!rmasi dari pasien umum& khusus maupun emergensi atau pasien ga%at darurat yang selanjutnya dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk penetapan diagn!sa medis dan pemerian terapi kepada semua pasien yang datang er!at ke rumah sakit serta penentuan apakah pasien isa pulang& lanjut ra%at inap di Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

(10)

5. Asesmen 0lang adalah asesmen atau pengkajian atau penilaian ulang yang dilakukan pada inter'al tertentu atas dasar k!ndisi dan peng!atan pasien& untuk mengetahui resp!n pasien terhadap peng!atan yang telah dierikan se)ara peri!dik setelah pemerian peng!atan dan pemuatan ren)ana peng!atan selanjutnya serta menentukan ren)ana pemulangan pasien.

(11)

BAB II

RUANG LINGKUP

A. /ingkup Area

. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan terdiri dari ; a. Sta* Medis

. Sta* Pera%at ). Sta* idan

d. Sta* Rehailitasi Medis e. Sta* =i>i

*. Sta* ?armasi

2. ,nstalasi yang terliat dalam pelaksanaan Panduan pemerian Asuhan Pasien

adalah ;

a. ,nstalasi =a%at Darurat

. ,nstalasi Ra%at ,nap terdiri dari ;

$ ,ntensi'e 1are 0nit #Ruang Pera%atan Khusus$ ($ Ruang Perina

2$ Ruang Pera%atan Anak 8$ Ruang Pera%atan Ni*as

3$ Ruang Pera%atan Kamar ersalin @$ Ruang Per%atan Kelas 

4$ Ruang Pera%atan Penyakit Dalam 5$ Ruang Pera%atan 6,P  66,P 7$ Ruang Pera%atan edah ,n*eksi

c. ,nstalasi Ra%at +alan& terdiri dari ;

$ P!liklinik 0mum ($ P!liklinik =igi 2$ P!liklinik Anak

8$ P!liklinik Keidanan 3$ P!liklinik edah

@$ P!liklinik Penyakit Dalam . Ke%ajian Dan Tanggung +a%a

1. Seluruh Sta* Rumah Sakit %aji memahami tentang Panduan Pemerian

(12)

2. Pera%at Yang ertugas #Pera%at Penanggung +a%a Pasien$ ertanggung

ja%a melakukan Panduan Pemerian Asuhan Pasien Seragam. 2. Kepala ,nstalasi < Kepala Ruangan

a. Memastikan seluruh sta* di ,nstalasi memahami Panduan Pemerian Asuhan

Pasien Seragam.

b. Terliat dan melakukan e'aluasi terhadap pelaksanaan Panduan Pemerian

Asuhan Pasien Seragam. 8. Manajer

a. Memantau dan memastikan Panduan Pemerian Asuhan Pasien dikel!la

dengan aik !leh Kepala ,nstalasi.

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan Panduan Pemerian Asuhan

(13)

BAB III TATA LAKSANA

A. PENERIMAAN PASIEN

Tata )ara penerimaan pasien yang datang untuk er!at adalah seagian dari sistem pr!sedur pelayanan rumah sakit& tata )ara melayani pasien dapat dinilai aik apaila dilaksanakan !leh petugas dengan sikap yang ramah& s!pan& terti dan penuh tanggung ja%a.

a. Pasien di rumah sakit dapat dikateg!rikan seagai pasien p!liklinik& ,nstalasi =a%at Darurat #er!at ra%at jalan$ dan pasien ra%at inap.

. Penerimaan pasien menurut jenis kedatangannya dapat diedakan menjadi ; . Pasien aru ; yaitu pasien yang aru pertama kali datang ke rumah sakit

untuk keperluan er!at

(. Pasien lama ; yaitu pasien yang pernah datang seelumnya untuk keperluan er!at.

). Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena ;

. Dikirim !leh d!kter praktek di luar rumah sakit untuk pera%atan lanjutan.

(. Dikirim !leh rumah sakit lain& Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lain untuk keperluan pera%atan lanjutan.

2. Datang atas kemauan sendiri& keluarga dan keraat atau saudara.

8. Pasien ga%at darurat yang sudah tertangani kega%atannya dan perlu pera%atan lanjutan untuk ra%at inap.

B. KETENTUAN PENERIMAAN PASIEN :

. Semua pasien yang menderita segala ma)am penyakit atau keluhan. (. Pasien yang tidak ga%at darurat maupun yang ga%at darurat.

2. Pasien yang k!ntr!l ulang untuk pera%atan lanjutan. 8. Pasien yang dapat diterima untuk ra%at inap apaila ;

Ada surat rek!mendasi dari d!kter yang mempunyai %e%enang untuk mera%at pasien di rumah sakit melalui p!liklinik ra%at jalan& ,nstalasi =a%at Darurat& Kamar ersalin.

(14)

C. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN

1. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RAAT JALAN P!LIKLINIK Pelaksanaan asuhan pasien ;

$ D!kter umum< spesialis dan mempunyai Surat ijin Praktik #S,P$ di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

($ S< D,6< D,,, kepera%atan< Keidanan mempunyai Surat Tanda Registrasi #STR$ dan Surat ,>in Praktek #S,P$.

a. Ta"a#a$sana Asuhan Pas%&n Ra'a" Ja#an.

$ Pasien atau keluarga menuju ke Tempat Penerimaan Pasien

($ Selesai dilakukan penda*taran maka pasien dan keluarga diantar !leh petugas TPP ke masing-masing p!liklinik<d!kter yang dikehendaki sesuai dengan keluhan<penyakit pasien eserta status rekam medisnya.

2$ Saat pemanggilan pasien dan sampai di ruang pemeriksaan #d!kter<pera%at<idan$ melakukan 'eri*ikasi identitas pasien disesuaikan dengan status rekam medisnya.

8$ D!kter dan pera%at<idan erk!la!rasi melakukan asesmen a%al pada pasien saat datang er!at.

3$ /akukan asesmen a%al erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien dengan isi minimal S"AP yang erentuk narasi ;

a. Sujek yang terdiri dari anamnesa& ri%ayat penyakit dahulu dan sekarang& ri%ayat alergi& untuk kasus !stetri gynek!l!gi ditamah ri%ayat kehamilan& persalinan& pemakaian alat k!ntrasepsi& serta untuk anak-anak ditamah ri%ayat persalinan& imunisasi dan tumuh kemang.

. "jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik& tanda-tanda 'ital #termasuk rasa nyeri$ dan pemeriksaan penunjang.

). Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan. d. Planning ; terapi< tindakan yang dierikan.

@$ /akukan pemeriksaan penunjang lain ila diperlukan.

4$Tentukan diagn!sis pasien erdasarkan asesmen& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan<medis yang disusun erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isik& dan terakhir pemeriksaan penunjang$ untuk menetukan pemerian terapi&

(15)

tindakan atau pelayanan selanjutnya& ila perlu k!la!rasikan dengan tenaga kesehatan lain #d!kter spesialis lain atau ahli gi>i$.

5$,n*!rmasikan semua ren)ana dan tindakan pada pasien< keluarga untuk menetukan keputusan yang diamil untuk pelayanan selanjutnya dan did!kumentasikan di lemar edukasi pasien.

7$/akukan e'aluasi hasil pemerian terapi dan tindakan yang telah dilakukan& apakah pasien isa dipulangkan atau perlu untuk ra%at inap atau lanjutan.

9$D!kter menulis hasil asesmen medis a%al di lemar status pasien ra%at jalan p!liklinik saat itu juga.

$Apaila pasien perlu dira%at inapkan dengan k!ndisi tidak ga%at darurat maka pera%at< idan asisten d!kter melakukan asesmen a%al kepera%atan dan mend!kumentasikan di RM <pengkajian kepera%atan #erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien$ yang terdiri dari tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian jatuh dan ri%ayat kesehatan& untuk kasus keidanan<kandungan asesmen a%al sampai dengan ri%ayat keidanan& apaila pasien dengan k!ndisi ga%at darurat maka pasien dirujuk dulu ke ,nstalasi =a%at Darurat untuk penanganan kega%atannya.

($ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan& sedang atau heat$ maka petugas kesehatan melakukan inter'ensi dan implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri dan did!kumentasikan di RM pada pengkajian nyeri.

2$Sedangkan untuk asesmen medis a%al d!kter mengisi di erkas rekam medis pasien yaitu anamnesa dan pemeriksaan *isik !leh d!kter& khusus pada pasien yang akan dilakukan tindakan pemedahan dan anastesi untuk asesmen medis a%al harus did!kumentasikan seelum tindakan anastesi atau edah.

8$Pasien yang "D1 (One Day Care) dari Tempat Penerimaan Pasien langsung ke ,nstalasi Kamar "perasi& pengisian asesmen a%al dilakukan !leh pera%at kamar !perasi #erdasarkan usia<kel!mp!k<kasus penyakit pasien$ yang terdiri dari tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian pasien jatuh dan ri%ayat kesehatan& untuk kasus keidanan<kandungan asesmen a%al sampai dengan ri%ayat keidanan

(16)

3$D!kumentasi asesmen medis dan kepera%atan a%al harus selesai maksimal B(8 jam setelah pasien masuk rumah sakit ila pasien dira%at inapkan atau leih )epat leih aik karena k!ndisi pasien.

(. As&sm&n U#an) Pas%&n Raa" Ja#an

Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di ,nstalasi Ra%at +alan seagai erikut ;

$ Pasien yang k!ntr!l ulang untuk pera%atan lanjutan #%aktu sesuai perkemangan penyakit pasien$.

($ Pasien yang sudah dipr!gramkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang #la!rat!rium& radi!l!gi$ ulangan dan diminta kemali ke p!liklinik setelah ada hasil pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah terjad%al untuk rehailitasi medis lanjutan.

2$ D!kter melakukan analisa permasalahan dan keutuhan pasien serta meren)anakan pemerian pelayanan atau peng!atan erikutnya sesuai dengan resp!n pasien saat itu.

8$ Pend!kumentasian asesmen ulang pada *!rmat yang telah disediakan seagai follow up status kesehatan pasien terseut di status p!liklinik.

3$ ila diperlukan untuk k!nsultasi pada pihak atau idang lain #d!kter spesialis$ ditulis pada status pasien dengan keterangan ah%a diren)anakan untuk dik!nsultasikan.

@$ ,n*!rmasikan pada pasien atau keluarga ila diperlukan k!ntr!l ulang

2. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN GAAT DARURAT P&#a$sanaan As&sm&n ;

$ D!kter yang mempunyai Surat ,jin Praktik #S,P$ di RS Daerah Kalaahi& erserti*ikat Advance Cardiac Life Support #A1/S$ < Advanced Trauma Life Support #AT/S$.

($ Pera%at dengan pendidikan Ners<S<D,,, Kepera%atan dan sudah ekerja minimal  tahun di ,=D Rumah Sakit Daerah Kalaahi& erserti*ikat PP=D</S<T/S<T1/S.

a. _{As&sm&n A'a# Pas%&n Gaa" Da*u*a"}

(17)

($ Petugas kesehatan ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ melakukan pr!ses skrining Triage dan asesmen a%al& antara lain ;

a$ Seleksi pasien erdasarkan tingkat kega%atannya $ Masukkan pasien ga%at darurat di ruang resusitasi

)$ /akukan tindakan kepera%atan atau medis sesuai dengan k!ndisi pasien

d$ /akukan rujukan segera ke pemeriksaan penunjang ila di perlukan

2$ /akukan asesmen medis a%al saat pasien datang dengan isi minimal S"AP dan did!kumentasikan di RM < lemar anamnesis dan pemeriksaan *isik !leh d!kter& yang terdiri dari ;

 Sujek ; yang terdiri dari keluhan utama pasien & anamnesa.

 "jek ; yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe&

tanda-tanda 'ital.

 Asesmen ; diagn!sa yang didapatkan& diagn!sa anding ila

ada.

 Planning ; tindakan < peng!atan yang dierikan.

8$ Edukasi yang dierikan pada pasien< keluarga ila pasien tidak ra%at inap& ila pasien dira%at inapkan maka pend!kumentasian di lemar edukasi didalam rekam medis.

3$ Pera%at melakukan asesmen kepera%atan a%al saat pasien datang #erdasarkan usia< kel!mp!k < kasus penyakit pasien$ yang terdiri dari tanda-tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian pasien jatuh dan ri%ayat kesehatan& untuk kasus keidanan asesmen a%al sampai dengan ri%ayat keidanan dan did!kmentasikan di RM.

@$ ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan& sedang& erat$ maka d!kter<pera%at melakukan inter'ensi dan implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri.

4$ /akukan rujukan ke pemeriksaan penunjang lain ila diperlukan. 5$ Tentukan diagn!sis pasien erdasarkan asesmen& uat ren)ana dan

tindakan kepera%atan<medis yang disusun erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang$ untuk menentukan

(18)

pemerian terapi& tindakan atau pelayanan selanjutnya& ila perlu k!la!rasikan dengan tenaga kesehatan lain #d!kter spesialis$.

7$ ,n*!rmasikan semua ren)ana dan tindakan pada pasien<keluarga untuk menentukan keputusan yang diamil untuk pelayanan selanjutnya dan did!kumentasikan di lemar edukasi pasien.

9$/akukan e'aluasi hasil pemerian terapi dan tindakan yang telah dilakukan apakah pasien isa dipulangkan atau perlu untuk ra%at ,nap atau lanjutan.

$ Pasien yang akan dilakukan tindakan pemedahan dan anestesi untuk asesmen medis a%al harus did!kumentasikan seelum tindakan anestesi atau edah dilakukan di lemar RM <anamnesis dan pemeriksaan *isik !leh d!kter& lemar ren)ana pelayanan dan )atatan pelayanan.

($ila pasien tidak ra%at inap maka erkas rekam medis yang sudah terisi disimpan ke instalasi rekam medis& ila pasien dira%at inapkan maka erkas rekam medis terseut disertakan ke ruang ra%at inap sampai pasien pulang.

b. _{As&sm&n U#an) Pas%&n Gaa" Da*u*a"}

Ketentuan pasien yang dilakukan asesmen ulang di ,nstalasi =a%at Darurat seagai erikut ;

$ Pasien yang telah dilakukan tindakan medis<kepera%atan dan memerlukan !ser'asi dan e'aluasi dengan %aktu maksimal leih dari 3 menit #sesuai dengan kasus dan tindakan yang dierikan$. ($ D!kumentasikan hasil asesmen ulang di lemar !ser'asi pasien

=a%at Darurat.

+. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RAAT INAP a. _{As&sm&n A'a# Pas%&n Raa" Ina,}

Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;

$ D!kter umum< d!kter spesialis yang mempunyai Surat ,jin Praktek #S,P$ di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

(19)

P&#a$sanaan As&sm&n A'a# Pas%&n Raa" Ina,:

$ Pasien tia di ruang pera%atan diantar !leh petugas TPP< pera%at atau idan P!likinik< pera%at ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$.

($ Sampai di ruang pera%atan pera%at melakukan 'eri*ikasi identitas pasien #nama& tanggal lahir& alamat& jenis kelamin$ samil men)!)!kkan dengan status pasien dan gelang identitas ila sudah terpasang.

2$ Sta* Kepera%atan& medis melakukan asesmen a%al #erdasarkan usia< kel!mp!k<kasus Penyakit pasien$.

8$ Pasien yang erasal dari TPP& pera%at mengisi asesmen < pengkajian a%al yang terdiri dari Tanda- tanda 'ital& pengkajian nyeri& pengkajian jatuh& ri%ayat kesehatan #untuk kasus keidanan ditamah ri%ayat

keidanan& dan untuk kasus anak ditamah dengan ri%ayat tumuh kemang $& pengkajian *isik& keutuhan akti*itas& nutrisi& eliminasi& seBual< repr!duksi& k!munikasi& pendidikan < pengajaran& resp!n em!si <psik!l!gi& s!sial dan manajemen kesehatan sampai dengan da*tar masalah kepera%atan yang timul& sedangkan ila pasien erasal dari ,=D< p!liklinik maka pera%at meneruskan asesmen< pengkajian a%al dari pengkajian *isik sampai dengan da*tar masalah kepera%atan yang timul dan di d!kumentasikan di Rekam Medis di sertai dengan tandatangani dan nama lengkap pera%at yang mengkaji.

3$ Asesmen ren)ana keutuhan pemulangan pasien dikaji sejak pasien MRS& dan di D!kukmentasikan di Rekam Medis.

@$ D!kter melakukan asesmen a%al di lemar anamnesis dan pemeriksaan *isik !leh d!kter yang terdiri dari ;

 Sujek yang terdiri dari keluhan utama pasien& anamneses

 "jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda

'ital

 Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak

ada

 Planning ; tindakan< peng!atan yang di erikan

4$ ila pada pengkajian nyeri didapatkan skala nyeri #ringan& sedang atau erat$ maka d!kter< pera%at melakukan inter'ensi dan implementasi sesuai dengan panduan manajemen nyeri.

(20)

5$ Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan< medis erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang$& k!la!rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera%at untuk tindakan medis& pemerian terapi dan tindakan< pelayanan selanjutnya atau k!la!rasi dengan tim medis lain ila diperlukan.

7$ ,n*!rmasikan< erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam pengamilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya.

9$ Tulis hasil asesmen medis dan kepera%atan a%al di erkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal (8 jam sejak pasien dira%at inapkan atau leih )epat leih aik karena k!ndisi pasien terutama pada pasien yang akan dilakukan tindakan pemedahan& asesmen medis a%al harus did!kmentasikan seelum tindakan anestesi atau edah di rekam medis< lemar ren)ana pelayanan< )atatan pelayanan.

$ Perarui<ulangi pemeriksaan *isik dan 'eri*ikasi ri%ayat kesehatan pasien saat masuk rumah sakit ila sudah leih dari 29 hari seelum pasien ra%at inap& )atat semua hasil asesmen termasuk peruahan k!ndisi pasien yang signi*ikandi status pasien.

b. _{As&sm&n U#an) Pas%&n Raa" Ina,}

Asesmen ulang dilakukan seagai t!lak ukur ren)ana peng!atan selanjutnya serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng!atan atau terapi seelumnya&aik erupa !at-!atan& rehailitasi medis& !perasi atau tindakan medis lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;

$ D!kter umum<d!kter spesialis yang mempunyai S,P di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

($ Pera%at& idan& *isi!terapi dan ahli gi>i yang mempunyai STR&S,P<S,K dan sudah ekerja minimal @ ulan di RS Daerah Kalaahi.

2$ Tenaga kesehatan lain yang dari luar RS Daerah Kalaahi #psik!l!gi *isi!terapis$ yang mempunyai S,P di RS Daerah Kalaahi.

(21)

P&#a$sanaan Ass&sm&n U#an) :

a. Mengidenti*ikasi keenaran identitas pasien yang akan dilakukan assesmen ulang.

b. D!kter& pera%at& idan& ahli gi>i& *isi!terapi melakukan !ser'asi atau pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n pasien & tanda-tanda 'ital dan keutuhan pasien lainnya sesuai dengan idangnnya masing-masing.

c. Tenaga kesehatan mengidenti*ikasi resp!n pasien yang telah dilakukan peng!atan atau terapi seelumnya disertai k!la!rasi dgn hasil pemeriksaan se)ara peri!dik maksimal (8 jam setelah pemerian peng!atan atau terapi ila k!ndisi akut& ila k!ndisi n!n akut d!kter melakukan asesmen ulang tiap 85 jam sekali.

-. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN UNTUK KEBUTUHAN GII/NUTRISI

Dalam meren)anakan dan melakukan asesmen<asuhan gi>i #nutrisi$ dan atau penyuluhan atau k!nsultasi diit dan rujukan diit se)ara indi'idual agi pasien ra%at inap dan ra%at jalan dan melakukan penyuluhan kel!mp!k sesuai jad%al dari Tim PKMRS.

1. As&sm&n Dan P&n0u#uhan G%% Ra'a" Ina,

 Ahli gi>i melakukan asesmen dan penyuluhan di ruang ra%at inap

dilakukan sesuai dengan permintaan dari d!kter yang mera%at& dari pasien atau keluarga pasien& dan apaila pasien terseut dipandang perlu untuk mendapatkan k!nsultasi gi>i.

 Materi yang dierikan sesuai dengan keadaan dan k!ndisi pasien.

 Ahli gi>i memerikan lea*let setiap setelah melakukan k!nsultasi gi>i

yang pertama kali.

 Diet yang dierikan antara lain diet TKTP& R=& DM& dan lain seagainya

tergantung penyakit pasien.

 Setelah melakukan asesmen dan memerikan penyuluhan gi>i kepada

pasien dan keluarganya ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at ,nstalasi Ra%at ,nap untuk mendapatkan para* seagai ukti telah melaksanakan k!nsultasi kepada pasien.

 Penyuluhan gi>i ra%at inap dapat dilakukan ersama tim edukasi

(22)

2. P&n0u#uhan G%% Ra'a" Ja#an

 Ahli gi>i memerikan penyuluhan di p!liklinik sesuai dengan permintaan

dari p!liklinik.

 Ahli gi>i men)atat materi penyuluhan yang dierikan di dalam status

pasien ra%at jalan dan uku ekspedisi k!nsultasi gi>i.

 Ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at di instalasi ra%at jalan& dan

mendapatkan para* seagai ukti ah%a sudah melaksanakan k!nsultasi gi>i.

 Penyuluhan gi>i ra%at jalan dapat dilakukan ersama tim edukasi

Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

+. Knsu#"as% G%% Ra'a" Ina,

 Ahli gi>i memerikan in*!rmasi di ruang ra%at inap apaila ada

permintaan dari d!kter yang mera%at pasien atau permintaan dari pasien dan keluarga pasien.

 Ahli gi>i melakukan kunjungan ke ruang ra%at inap untuk melakukan

k!nsultasi gi>i.

 Ahli gi>i memerikan k!nsultasi gi>i dan memerikan lea*let kepada

pasien seagai )atatan diet yang harus dijalankan.

 Ahli gi>i meminta tanda tangan pasien atau keluarga pasien seagai

ukti telah dilakukan k!nseling gi>i.

 Setelah memerikan k!nsultasi kepada pasien dan keluarganya& ahli

gi>i melakukan entry data& entry hasil k!nsultasi dan )etak n!ta iaya k!nsultasi& yang diserahkan kepada petugas rekam medis di ra%at inap.

 Ahli gi>i mengisi lemar asuhan gi>i yang erada di dalam status pasien.  Ahli gi>i men)atat pasien yang mendapatkan k!nsultasi gi>i ke dalam

uku register k!nsultasi gi>i.

-. Knsu#"as% G%% Ra'a" Ja#an

 Ahli gi>i melakukan k!nsultasi gi>i di p!liklinik apaila ada permintaan

dari d!kter yang mera%at pasien& pasien yang er!at di p!liklinik atau permintaan d!kter luar rumah sakit.

(23)

 Ahli gi>i men)atat data-data pasien ke dalam uku register k!nsultasi

gi>i& dengan memeri k!de ra%at jalan.

 Ahli gi>i memerikan penjelasan diet kepada pasien dan keluarga

pasien& serta memerikan lea*let seagai )atatan sesuai dengan diet yang harus dijalankan !leh pasien.

 Ahli gi>i memerikan kesempatan kepada pasien untuk ertanya

mengenai diet yang telah dijelaskan.

 Ahli gi>i men)atat diet yang dierikan kepada pasien ke dalam status

ra%at jalan pasien.

 Ahli gi>i melap!rkan kepada pera%at ah%a sudah melakukan

k!nsultasi gi>i& dan menunjukkan uku register untuk mendapatkan para* seagai ukti sudah dilakukan k!nsultasi.

 Ahli gi>i melap!rkan kepada kasir p!li umum untuk pr!ses administrasi

agi pasien yang menjadi tanggungan perusahaan.

3. P&n&#%"%an 4an P&n)&m(an)an G%% T&*a,an

 Mengidenti*ikasi kepuasan gi>i pasien di ruang ra%at inap dengan

sur'ey kepuasan pasien.

 Menyearkan kuesi!ner kepuasan gi>i pasien di ruang ra%at inap.  Menginput data hasil sur'ey kepuasan.

 Meng!lah data hasil sur'ey kepuasan.

 Melap!rkan hasil sur'ey kepuasan pada atasan.

3. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN 5ANG MENGALAMI N5ERI

Dalam meren)anakan dan melakukan asesmen nyeri erdasarkan keutuhan pasien terhadap adanya keluhan nyeri

a. As&sm&n N0&*% 1. Anamn&s%s

a. R%'a0a" ,&n0a$%" s&$a*an)

 "nset nyeri; akut atau kr!nik& traumatik atau n!n-traumatik.

 Karakter dan derajat keparahan nyeri; nyeri tumpul& nyeri tajam&

rasa terakar& tidak nyaman& kesemutan& neuralgia.

 P!la penjalaran < penyearan nyeri  Durasi dan l!kasi nyeri

(24)

 =ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan& aal&

kesemutan& mual<muntah& atau gangguan keseimangan < k!ntr!l m!t!rik.

 ?akt!r yang mempererat dan memperingan  Kr!nisitas

 :asil pemeriksaan dan penanganan nyeri seelumnya& termasuk

resp!ns terapi

 =angguan < kehilangan *ungsi akiat nyeri < luka  Penggunaan alat antu

 Peruahan *ungsi m!ilitas& k!gniti*& irama tidur& dan akti'itas

hidup dasar #activity of daily living $

 Singkirkan kemungkinan p!tensi emergensi pemedahan& seperti

adanya *raktur yang tidak stail& gejala neur!l!gis pr!gresi* )epat yang erhuungan dengan sindr!m kauda ekuina.

(. R%'a0a" ,&m(&4ahan / ,&n0a$%" 4ahu#u 6. R%'a0a" ,s%$7ss%a#

Ri%ayat k!nsumsi alk!h!l& mer!k!k& atau nark!tika ,denti*ikasi pengasuh < pera%at utama #primer$ pasien

,denti*ikasi k!ndisi tempat tinggal pasien yang erp!tensi menimulkan eksaserasi nyeri

Pematasan <restriksi partisipasi pasien dalam akti'itas s!sial yang erp!tensi menimulkan stres. Pertimangkan juga akti'itas penggantinya.

Masalah psikiatri #misalnya depresi& )emas& ide ingin unuh diri$ dapat menimulkan pengaruh negati* terhadap m!ti'asi dan k!!perasi pasien dengan pr!gram penanganan < manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien dengan masalah psikiatri& diperlukan dukungan psik!terapi < psik!*armaka.

Tidak dapat ekerjanya pasien akiat nyeri dapat menimulkan stres agi pasien < keluarga.

4. R%'a0a" ,&$&*jaan

 Pekerjaan yang meliatkan gerakan erulang dan rutin& seperti

mengangkat enda erat& memungkuk atau memutarC merupakan pekerjaan tersering yang erhuungan dengan nyeri punggung.

&. !(a"7(a"an 4an a#&*)%

Da*tar !at-!atan yang dik!nsumsi pasien untuk mengurangi nyeri #suatu studi menunjukkan ah%a 8 p!pulasi di AS mengk!nsumsi suplemen < heral& dan 2@ mengk!nsumsi

(25)

1antumkan juga mengenai d!sis& tujuan minum !at& durasi& e*ekti*itas& dan e*ek samping.

Direk!mendasikan untuk mengurangi atau memerhentikan !at-!atan dengan e*ek samping k!gniti* dan *isik.

8. R%'a0a" $&#ua*)a

 E'aluasi ri%ayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

). As&sm&n s%s"&m *)an 0an) $m,*&h&ns%8

E'aluasi gejala kardi!'askular& psikiatri& pulm!ner& gastr!intestinal& neur!l!gi& reumat!l!gi& genit!urinaria& end!krin& dan muskul!skeletal$

=ejala k!nstitusi!nal; penurunan erat adan& nyeri malam hari& keringat malam& dan seagainya.

2. As&sm&n n0&*%

a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

 ,ndikasi; digunakan pada pasien de%asa dan anak erusia  7

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melamangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

 ,nstruksi; pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang

dirasakan dan dilamangkan dengan angka antara 9  9. 9 F tidak nyeri

  2 F nyeri ringan #sedikit mengganggu akti'itas sehari-hari$

8  @ F nyeri sedang #gangguan nyata terhadap akti'itas sehari-hari$

4  9 F nyeri erat #tidak dapat melakukan akti'itas sehari-hari$2

=amar 2.. Numeric Rating Scale . ong !a"er #AC$S %ain Scale

$ ,ndikasi; Pada pasien #de%asa dan anak  2 tahun$ yang tidak dapat menggamarkan intensitas nyerinya dengan angka& gunakan asesmen.

(26)

($ ,nstruksi; pasien diminta untuk menunjuk < memilih gamar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga l!kasi dan durasi nyeri

. 9 -  F sangat ahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali

(. (  2 F sedikit nyeri 2. 8  3 F )ukup nyeri 8. @  4 F lumayan nyeri 3. 5  7 F sangat nyeri

6. 9 F amat sangat nyeri #tak tertahankan$

=amar 2.(. G!ng aker ?A1ES %ain Scale 6. Comfort Scale

. ,ndikasi; pasien ayi& anak& dan de%asa di ruang ra%at intensi* < kamar !perasi < ruang ra%at inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale ong&!a"er #ace' %ain Scale

(. ,nstruksi; terdapat 7 kateg!ri dengan setiap kateg!ri memiliki sk!r -3& dengan sk!r t!tal antara 7  83.

Ke%aspadaan Ketenangan Distress pernapasan Menangis Pergerakan T!nus !t!t Tegangan %ajah Tekanan darah asal Denyut jantung asal

d. Pada pasien dalam pengaruh !at anestesi atau dalam k!ndisi sedasi sedang& asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan resp!n erupa ekspresi tuuh atau 'eral akan rasa nyeri.

e. Asesmen ulang nyeri; dilakukan pada pasien yang dira%at leih dari eerapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri& seagai erikut;

$ /akukan asesmen nyeri yang k!mprensi* setiap kali melakukan pemeriksaan *isik pada pasien.

(27)

($ Dilakukan pada; pasien yang mengeluh nyeri&  jam setelah tatalaksana nyeri& setiap empat jam #pada pasien yang sadar< angun$& pasien yang menjalani pr!sedur menyakitkan& seelum trans*er pasien& dan seelum pasien pulang dari rumah sakit.

2$ Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak #jantung$& lakukan asesmen ulang setiap 3 menit setelah pemerian nitrat atau !at-!at intra'ena

8$ Pada nyeri akut < kr!nik& lakukan asesmen ulang tiap 29 menit   jam setelah pemerian !at nyeri.

*. Derajat nyeri yang meningkat heat se)ara tia-tia& terutama ila sampai menimulkan peruahan tanda 'ital& merupakan tanda adanya diagn!sis medis atau edah yang aru #misalnya k!mplikasi pas)a-pemedahan& nyeri neur!patik$.

+. P&m&*%$saan F%s%$

a. P&m&*%$saan umum

$ Tanda 'ital; tekanan darah& nadi& pernapasan& suhu tuuh ($ 0kurlah erat adan dan tinggi adan pasien

2$ Periksa apakah terdapat lesi < luka di kulit seperti jaringan parut akiat !perasi& hiperpigmentasi& ulserasi& tanda ekas jarum suntik

8$ Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang #malalignment $& atr!*i !t!t& *asikulasi& disk!l!rasi& dan edema.

(. S"a"us m&n"a#

$ Nilai !rientasi pasien

($ Nilai kemampuan mengingat jangka panjang& pendek& dan segera.

2$ Nilai kemampuan k!gniti*

8$ Nilai k!ndisi em!si!nal pasien& termasuk gejala-gejala depresi& tidak ada harapan& atau )emas.

-. In"&*9&ns% 0an) 4%#a$u$an 4a#am m&n)h%#an)$an n0&*%

a. +ika Nyeri ringan dan sedang dapat dilakukan tindakan Distraksi& ,megeri& Relaksasi & Per)utanius

. +ika nyeri erat dapat dilakukan k!la!rasi dengan d!kter dan tim yang lain yang k!mpeten

. PEMBERIAN ASUHAN PASIEN RISIK! JATUH

a. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a ana$7ana$ 4&n)an s$*%n) HUMPTY

(28)

$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit.

($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien

 Saat datang er!at di ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$ yang memerlukan

ra%at inap&pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D

 er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh

dilakukan !leh pera%at atau idan Asisten d!kter.

 Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang

sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.

 Yang dilakukan tindakan !perasi dengan One Day Care& pengkajian risik!

jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral .

 ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi& pengkajian risik! jatuh

dilakukan !leh pera%at atau idan ruangan.

2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at<idan

dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi asesmen ulang di RM pasien yaitu lemar pengkajian jatuh& serta untuk e'aluasi di status rekam medis pasien

3$ Tingkat Risik! ;  Sk!r 4- ; Risik! rendah  Sk!r  ( ; Risik! Tinggi  Sk!r Minimal ; 4  Sk!r Maksimal ; (2 @$ ,nter'ensi ;

a. ila pada Standar Risik! rendah #Sk!r 4-$ maka inter'ensinya seagai erikut ;

 "rientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.

 Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi dengan

(29)

 Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak

li)in.

 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memerikan antuan ila

diutuhkan.

 Menempatkan pasien didekat kant!r pera%at dengan penerangan yang

)ukup.

 1iptakan lingkungan eas dari peralatan yang mengandung risik!.

 erikan penjelasan pada pasien dan keluarga

. ila pada standar risik! tinggi #Sk!r ($& maka inter'ensinya seagai erikut

 Pakailah tanda segitiga %arna merah diatas tempat tidur pasien dan

erikan kan)ing er%arna kuning.

 /akukan inter'ensi jatuh sesuai dengan standar risik! jatuh rendah.  /akukan !ser'asi pasien minimal setiap ( jam.

 Temani pasien pada saat m!ilisasi.

 Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan

perkemangan pasien.

 Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kant!r pera%at .  Pastikan pintu kamar tidak terkun)i setiap saat.

 Tempatkan pasien pada p!sisi tempat tidur rendah& dilengkapi dengan

penghalang tempat tidur& r!da terkun)i.

 D!kumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien.  erikan penjelasan pada pasien dan keluarga

Pemasangan tanda segitiga %arna merah di atas tempat tidur pasien dan pemasangan kan)ing %arna kuning pada gelang pasien & ila pengkajian risik! jatuh tinggi sk!r  (.

b. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a 4&'asa 4&n)an SKALA MORSE FALL

SCALE

$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat pasien masuk rumah sakit

(30)

ra%at inap& pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,=D.

 er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian risik! jatuh

dilakukan !leh pera%at atau idan asisten d!kter.

 Kiriman D!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang

sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan ruangan.

 Yang akan dilakukan !perasi dengan One Day Care& pengkajian risik!

jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral.

 ayi yang aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi pengkajian risik!

jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan.

2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at<idan

dengan pendidikan S,<D,6<D,,, kepera%atan atau Keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan menuliskan pada *!rmat e'aluasi risik! jatuh di status Rekam Medis pasien ra%at inap

3$ Tingkat Risik!

a. Sk!ring 9-(8 #risik! rendah$ . Sk!ring (3-88 #risik! sedang$ ).  83 #risik! tinggi$

@$ ,nter'ensi Pen)egahan Risik! +atuh seagai erikut ; a. Dengan Sk!ring 9-(8 risik! rendah ;

 Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang

masuk di rumah sakit.

 "rientasikan pasien dengan lingkungan& menunjukkan l!kasi kamar

mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.

 Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun.

 Se)ara 'eral mengin*!rmasikan kepada pasien dan keluarga tentang

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh.

(31)

 erk!la!rasi dengan angg!ta tim multidisiplin dalam peren)anaan

pera%atan.

 Pera%at pemeriankan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk

risik! rendah di atas tempat tidur pasien.

 Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A.

 Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.  Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang.

 Pertimangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi.

 Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak li)in.

. Dengan sk!ring (3 - 88 #risik! sedang $

 Melaksanakan inter'ensi resik! rendah untuk semua pasien yang

masuk rumah sakit.

 "rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit.

Menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.

 Pada lap!ran pergantian shi*t mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

 erk!la!asi dengan tim multidisiplin dalam peren)anaan pera%atan.  Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna kuning untuk

risik! sedang diatas tempat tidur pasien.

 Melakukan !ser'asi dan memerikan kenyamanan kepada pasien

setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi & AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.

 Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A dan diskusikan

(32)

 Memerikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memerikan

p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplang.

 Dekatkan meja pasien agar arang-arang yang diutuhkan isa

terjangkau.

 Peralatan dan *urniture yang tidak perlu dikamar pasien dan sekitarnya

harus disingkirkan.

 Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang.

 Pertimangkan untuk menempatkan pasien dekat dengan kant!r

pera%at.

 Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak li)in atau anti slip.  +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima

pelayanan kesehatan.

). Dengan sk!ring 83 #risik! tinggi$

masuk rumah sakit

 "rientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit&

dengan menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara memanggil pera%at

 Anjurkan pasien untuk meminta antuan seelum pasien turun

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya

pera%atan

 Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah untuk

risik! tinggi diatas tempat tidur pasien dan memasang kan)ing %arna kuning pada gelang pasien.

(33)

setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi& AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering

 Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A

 Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan

 Adanya tinjauan *armasi klinik untuk menge'aluasi penatalaksanaan

!at dalam memantu mengurangi risik! jatuh

p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta terpasang ed plang

 Meja pasien didekatkan agar arang-arang yang diutuhkan

terjangkau

 Peralatan dan *!rniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan

sekitarnya harus disingkirkan. Pengaturan pen)ahayaan

a. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip . +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima

pelayanan kesehatan

). Pertimangkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat kant!r pera%at& untuk pengamatan dekat atau !ser'asi ketat

d. Pastikan el pasien dalam k!ndisi aik dan selalu siap pakai.

e. Mengin*!rmasikan pada shi*t erikutnya ilamana pasien sering menekan el& pada shi*t seelumnya

f. +ika inter'ensi risik! pen)egahan risik! jatuh telah dimulai dan tidak

erhasil& gunakan restraint

g. Pemasangan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah di atas tempat tidur pasien dan kan)ing e%arna kuning terpasang pada gelang pasien ila risik! jatuh tinggi sk!r  83

c. As&sm&n Pas%&n *%s%$ ja"uh ,a4a )&*%a"*% 4&n)an s$*%n) ONTARIO ATAU

SYDNEY SKORING _:

$ Pengkajian risik! jatuh merupakan asesmen a%al yang harus dilengkapi saat

(34)

($ Pengkajian risik! jatuh dilakukan pada pasien ;

ra%at inap& penkajian dilakukan !leh pera%at ,=D

 er!at di p!liklinik yang memerlukan ra%at inap& pengkajian dilakukan

!leh pera%at atau idan asisten d!kter

 Kiriman d!kter atau idan luar Rumah Sakit Daerah Kalaahi atau datang

sendiri yang langsung ra%at inap !leh pera%at atau idan r uangan

 Yang akan dilakukan tindakan !perasi dengan "ne Day 1are& pengkajian

risik! jatuh dilakukan !leh pera%at ,nstalasi edah Sentral

 ayi aru lahir di Rumah Sakit Daerah Kalaahi pengkajian risik! jatuh !leh

pera%at atau idan

2$ Kriteria pelaksana pengkajian risik! jatuh dilakukan !leh pera%at atau idan

dengan pendidikan S,<D,6<D,,,<Kepera%atan atau keidanan yang mempunyai STR dan ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

8$ Pengkajian a%al dilakukan maksimal (8 jam setelah pasien masuk ruang pera%atan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari #dalam (8 jam$ dengan mengisi asesmen ulang pada d!kumen Rekam Medis pasien.

3$ Tingkat Risik!

a. Sk!ring 9- 3 risik! rendah . Sk!ring @- @ risik! sedang ). Sk!ring 4- 29 risik! tinggi

@$ ,nter'ensi pen)egahan risik! jatuh pada geriatri seagai erikut ; a. Dengan sk!ring 9- 3 risik! rendah

 Melaksanakan inter'ensi risik! rendah untuk semua pasien yang

masuk di rumah sakit.

menunjukkan kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.

(35)

pera%atan.

 Pera%at memerikan tanda segitiga risik! jatuh %arna hijau untuk risik!

rendah diatas tempat tidur pasien.

 Memantu keutuhan pasien dalam AK dan A.

 Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.  0rinal atau pisp!t harus mudah dijangkau.

 Menge'aluasi !at yang isa atau kemungkinan menimulkan e*ek

samping.

 Pantau e*ek !at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat memuat ren)ana kepera%atan.

p!sisi ed yang rendah dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplang.

 Meja pasien didekatkan ke pasien agar arang-arang yang diutuhkan

isa terjangkau.

 Peralatan dan *urniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan

sekitarnya harus disingkirkan.

 Pertimangkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang dekat

dengan kamar mandi.

 Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip

. Sk!ring @- @ risik! sedang

masuk rumah sakit.

menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at.

(36)

jatuh kepada pera%at shi*t erikutnya.

pera%atan.

setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi& AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering.

 Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan.

 Menge'aluasi !at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat memuat ren)ana kepera%atan.

p!sisi ed yang rendah& dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplangnya.

 Meja pasien didekatkan agar arang- arang yang diutuhkan isa

terjangkau.

dengan kamar mandi.

 =unakan pen)ahayaan yang aik.

 Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip.

 +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima

pelayanan kesehatan

). Dengan Sk!ring 4- 29 #risik! tinggi$

masuk rumah sakit

menunjukkan l!kasi kamar mandi& menunjukkan tentang l!kasi dan )ara menggunakan el dan )ara menggunakan el dan )ara memanggil pera%at

(37)

inter'ensi pen)egahan risik! jatuh

 Pada lap!ran pergantian shi** mengk!munikasikan pasien yang erisik!

jatuh kepada pera%at shi** erikutnya

pera%atan

setiap ( jam& meliputi peruahan p!sisi& AK atau A& keutuhan makanan dan minuman& serta memastikan k!ndisi pasien dalam keadaan hangat dan kering

 Diskusikan dengan pasien keutuhan yang masih diperlukan

 Menge'aluasi !at yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran&

kemampuan erjalan dan eliminasi pasien saat memuat ren)ana kepera%atan

p!sisi ed yang rendah& dengan rem pada r!da terkun)i& serta ada edplangnya

 Meja pasien didekatkan agar arang- arang yang diutuhkan isa

terjangkau

 Pastikan jalur ke kamar mandi eas dan terang

dengan kamar mandi

 =unakan )ahaya yang aik

 Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak li)in atau anti slip

 +angan tinggalkan pasien tanpa penga%asan pada saat menerima

pelayanan kesehatan

 Pertimangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kamar

pera%at untuk pengamatan dekat atau !ser'asi ketat

 Pastikan el pasien dalam k!ndisi aik dan selalu siap

 Mengin*!rmasikan pada shi*t erikutnya ilamana pasien sering

menekan el pada shi*t seelumnya

 +ika inter'ensi risik! pen)egahan risik! jatuh telah dimulai dan tidak

(38)

 Pemasangan tanda segitiga risik! jatuh %arna merah di atas tempat

tidur pasien dan kan)ing e%arna kuning terpasang pada gelang pasien ila risik! tinggi sk!r 4-29

4. Ta"a #a$sana P&masan)an Tan4a R%s%$ Ja"uh a4a#ah s&(a)a% (&*%$u" :

$ Setelah dilakukan pengkajian risik! jatuh dengan tiga skala penilaian yang telah ditentukan & masing- masing di atas tempat tidur pasien di erikan tanda khusus yaitu segitiga indikat!r pasien jatuh ;

a. Segitiga indikat!r %arna hijau ; Risik! jatuh rendah . Segitiga indikat!r %arna kuning ; Risik! jatuh sedang ). Segitiga indikat!r %arna merah ; Risik! jatuh tinggi

($ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian risik!

jatuh pada anak- anak dengan menggunakan s)!ring :umpty Dumpty & dierikan kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.

2$ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian risik!

jatuh pada de%asa dengan menggunakan s)!ring M!rse & dierikan kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.

8$ Diketahui ah%a pasien mengalami risik! jatuh tinggi melalui pengkajian risik!

jatuh pada =eriatri dengan menggunakan s)!ring "ntari! Sydney dierikan kan)ing e%arna kuning pada gelang identitas pasien.

3$ Yang melakukan pengkajian adalah pera%at di instalasi ra%at inap setelah

pasien tia di ruang pera%atan ra%at inap . Dilakukan e'aluasi pengkajian risik! jatuh ulang dengan atas %aktu satu kali (8 jam.

@$ Pemasangan kan)ing #snap alert$ pasien risik! jatuh dipasang !leh pera%at

yang melakukan pengkajian pada pasien terseut.

4$ Pr!sedur pemasangan tanda pasien risik! jatuh seagai erikut ;

 Pera%at memeri salam sesuai dengan %aktu pasien dikaji pertama kali

#pagi& atau siang atau malam$.

 Pera%at memperkenalkan diri ; nama& unit kerja.

 Pera%at menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda risik! jatuh

(39)

dengan %arna merah dan tanda pengenal yang erupa kan)ing e%arna kuning ini pada pergelangan tangan dimana dipasang gelang identitas yang sudah ada. Tujuannya adalah untuk memastikan ah%a apak<iu<anak ini enar mempunyai risik! jatuh tinggi dan untuk mengingatkan kami selalu %aspada pada k!ndisi apak<iu<anak selama erada di ra%at inap.

 Pr!sedur k!n*irmasi ; k!n*irmasi ulang kepada pera%at& pasien dan

keluarga dilakukan pada setiap shi*t tentang k!ndisi pasien.

 0)apkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya.

;. PEMBERIAN ASUHAN REHABILITASI MEDIK a. _{As&sm&n A'a# R&ha(%#%"as% M&4%$}

 Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;

 D!kter spesialis Rehailitasi Medis yang mempunyai Surat ,jin Praktek #S,P$

di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

 Pera%at ?isi!terapis yang mempunyai Surat Tanda Registrasi #STR $ dan

sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi P&#a$sanaan As&sm&n A'a# :

$ Pasien tia di ruang pera%atan diantar !leh petugas TPP< pera%at atau idan P!likinik< pera%at ,nstalasi =a%at Darurat #,=D$.

($ Sampai di ruang Rehailitasi Medik& sta* melakukan 'eri*ikasi identitas pasien #nama& tanggal lahir& alamat& jenis kelamin$ samil men)!)!kkan dengan status pasien dangelang identitas ila sudah terpasang.

2$ Sta* *isi!terapis melakukan asesmen a%al #erdasarkan usia< kel!mp!k<kasus penyakit pasien$.

8$ D!kter Reha Medik melakukan asesmen a%al di lemar anamneses dan pemeriksaan *isik !leh d!kter yang terdiri dari ;

 "jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda 'ital  Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak ada  Planning ; tindakan< peng!atan yang di erikan

3$ Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan< medis erdasarkan skala pri!ritas #mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang$& k!la!rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera%at untuk tindakan medis&

(40)

pemerian terapi dan tindakan<pelayanan selanjutnya atau k!la!rasi dengan tim medis lain ila diperlukan.

@$ ,n*!rmasikan<erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam pengamilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya.

Tulis hasil asesmen reha di erkas rekam medis pasien.

b. _{As&sm&n U#an) R&ha(%#%"as% M&4%$}

Asesmen ulang dilakukan seagai t!lak ukur ren)ana peng!atan selanjutnya serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng!atan atau terapi seelumnya&aik erupa !at-!atan& rehailitasi medis& !perasi atau tindakan medis lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;

a$ D!kter Rehailitasi Medis yang mempunyai S,P di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

$ Sta* *isi!terapi yang mempunyai STR dan sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

 Mengidenti*ikasi keenaran identitas pasien yang akan dilakukan assesmen

ulang

 D!kter Reha& sta* *isi!terapi melakukan !ser'asi atau pemeriksaan

langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n pasien & tanda-tanda 'ital dan keutuhan pasien lainnya sesuai dengan idangnya masing- masing

 Tenaga kesehatan mengidenti*ikasi resp!n pasien yang telah dilakukan

peng!atan atau terapi seelumnya disertai k!la!rasi dgn hasil pemeriksaan se)ara peri!dik maksimal (8 jam setelah pemerian peng!atan atau terapi ila k!ndisi akut& ila k!ndisi n!n akut d!kter melakukan asesmen ulang tiap 85 jam sekali.

8. _{PEMBERIAN ASUHAN PASIEN TAHAP TERMINAL}

a. _{As&sm&n A'a# Pas%&n Taha, T&*m%na#}

Kuali*ikasi pelaksana asesmen a%al di ruang ra%at inap ;

1) D!kter Penanggung +a%a pelayanan #DP+P$ yang mempunyai Surat ,jin Praktek #S,P$ di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

(41)

2) Pera%at& idan& *isi!terapis& ahli gi>i yang mempunyai Surat Tanda Registrasi #STR $ dan sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

P&#a$sanaan As&sm&n A'a# :

 Sta* kepera%atan& medis& *isi!terapi dan ahli gi>i melakukan asesmen a%al

khususnya pasien yang tahap terminal #erdasarkan usia< kel!mp!k<kasus Penyakit pasien $

 D!kter penanggung +a%a Pelayanan #DP+P$ melakukan asesmen a%al

tahap terminal di lemar anamneses dan pemeriksaan *isik !leh d!kter yang terdiri dari ;

 "jek yang terdiri dari pemeriksaan *isik head to toe& tanda - tanda 'ital  Asesmen ; diagn!sis yang didapatkan& diagn!sis anding ila tidak ada  Planning ; tindakan< peng!atan yang di erikan

 Tentukan diagn!sis pasien& uat ren)ana dan tindakan kepera%atan< medis

erdasarkan skala pri!ritas # mulai dari penilaian keadaan umum pasien& pemeriksaan *isiknya& dan terakhir pemeriksaan penunjang $& k!la!rasikan dengan d!kter spesialis lain atau yang mera%at untuk tindakan medis& pemerian terapidan tindakan< pelayanan selanjutnya atau k!la!rasi dengan tim medis lain ila diperlukan .

 ,n*!rmasikan< erikan edukasi kepada keluarga<pasien untuk ikut dalam

pengamilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya

 /iatkan pasien selama dalam pelayanan

 Tulis hasil asesmen pasien tahap terminal di erkas rekam medis pasien

b. _{As&sm&n U#an) Pas%&n Taha, T&*m%na#}

Asesmen ulang dilakukan seagai t!lak ukur ren)ana peng!atan selanjutnya serta ren)ana pemulangan& ketentuan pasien yang dapat dilakukan assesmen ulang di unit ra%at inap yang sudah dilakukan peng!atan atau terapi

(42)

seelumnya&aik erupa !at-!atan& rehailitasi medis& !perasi atau tindakan medis lainya& yang melakukan asesmen ulang adalah ;

$ D!kter penanggung +a%a Pelayanan # DP+P$ yang mempunyai S,P di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

($ Sta* kepera%atan& keidanan& *isi!terapi& ahli gi>i yang mempunyai STR dan sudah ekerja minimal @ ulan di Rumah Sakit Daerah Kalaahi.

 Mengidenti*ikasi keenaran identitas pasien yang akan dilakukan assesmen

ulang

 D!kter Penanggung +a%a Pelayanan # DP+P$& sta* kepera%atan& keidanan

& ahli gi>i dan *isi!terapi melakukan !ser'asi atau pemeriksaan langsung pada pasien yang terdiri dari resp!n pasien & tanda-tanda 'ital dan keutuhan pasien lainnya sesuai dengan idangnya masing- masing

 0sulkan pada keluarga terkait RS Daerah Kalaahi menyediakan Tim

R!hania%an jika memutuhkan

 erikan pelayanan pada pasien yang manusia%i dan tidak memedakan

(43)

BAB I< D!KUMENTASI

. Status pasien

(. /emar Asuhan Terintegrasi 2. Pengkajian Kepera%atan

8. Pengkajian Pasien Tahap terminal 3. Pengkajian Nyeri

@. Pengkajian Pasien +atuh

4. Pengkajian Rehailitasi Medis 5. Pengkajian =i>i