Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien.
Maksud dan tujuan PP.1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di r umah sakit. Untuk melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang setingkat” mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberi kan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah saki t menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur terseb ut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama
Elemen Penilaian PP.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN SASARA
N
MATER I 1. Para pimpinan rumah sakit
bersepakat untuk
memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit
Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK
lain yang memberikan asuhan asien
Kepala Unit & Staf Pelayanan
Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien 0 5 10 Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
Kompetensi
/kewenangan/UTW 2. Kebijakan dan prosedur memandu
pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan
undang-undang dan peraturan terkait.
Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman
pemberian pelayanan sesuai peraturan atau
0 5 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Interpretatif (Laboratorium, Radiologi, dan Pemeriksaan Penunjang lainnya)
Kepala Unit & Staf Farmasi Kepala Komite/Tim & Staf Mutu - Keselamatan Pasien Kepala Unit & Staf Gizi Pasien/keluarga
Pelaksanaan atau implementasi
panduan pelayanan pasien
0 5 10
Standar PP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.
Maksud dan tujuan PP.2
Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit k erja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasi kan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien ter integrasi, manager kasus/case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan pr aktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga
Elemen Penilaian PP.2 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARA
N MATERI 1. Rencana pelayanan
diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pimpinan Rumah Sakit
Manajemen Unit, Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien
Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit 0 5 10 Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Kebijakan/Pedoman/Pa ndua n/SPO tentang Rekam Medis
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan
Pelaksanaan terintegrasi antar unit
kerja, departemen, dan pelayanan
di rumah sakit
0 5 10 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan atau
diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.
Pencatatan kolaborasi hasil atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis
0 5 10
Dokumen implementasi : Pengkajian dokter,
perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan
Standar PP.2.1
Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan PP.2.1
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesme n ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenu hi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang
rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien yang tiba -tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebi h baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing
Elemen Penilaian PP. 2.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN SASARA
N
MATER I 1. Asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien
Pasien
Perencanaan asuhan untuk setiap
pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap
0 5 10 Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data asesmen awal pasien.
Penyusunan rencana asuhan secara
individual dan
berdasarkan data awal
0 5 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Rencana asuhan menggunakan
sasaran terukur, dicatat dalam rekam medis
0 5 10
SPO tentang Rekam Medis
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien
0 5 10 5. Rencana asuhan untuk tiap pasien
direview dan di
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya
(lihat juga APK.2, EP 1).
Review atau evaluasi dan verifikasi
rencana asuhan untuk tiap pasien oleh DPJP dan pencatatan kemajuannya
0 5 10 6. Rencana asuhan disediakan (lihat
juga PP.2.3,
Maksud dan Tujuan).
Penyediaan rencana asuhan 0 5 10 7. Asuhan yang diberikan kepada setiap
pasien dicatat
dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3,
Pencatatan asuhan untuk tiap
pasien dalam rekam medis
0 5 10
Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam.
Maksud dan tujuan PP.2.2
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan kep erawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal ters ebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Pe rintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yan g kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :
- Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan;
- Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
Elemen Penilaian PP.2.2 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARA N
MATER I 1. Perintah harus tertulis bila
diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit
Dokter, Perawat, PPK lain yang
memberikan asuhan pasien
Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit)
0 5 10 Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewena ngan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi : 2. Permintaan pemeriksaan diagnostik
imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis
0 5 10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan
perintah.
Penulisan permintaan dilakukan
hanya oleh petugas yang berwenang
0 5 10 4. Permintaan tertulis di lokasi yang
seragam di
rekam medis pasien.
Penulisan permintaan di lokasi
yang seragam dalam rekam medis pasien
0 5 10
Standar PP.2.3
Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Maksud dan tujuan PP. 2.3
Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1).
Elemen Penilaian PP.2.3 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARA
N MATERI 1. Tindakan yang sudah dilakukan harus
ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Dokter, Perawat, PPK lain yang
memberikan asuhan pasien
Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Pandu an/S PO tentang tindakan / prosedur invasif dan non invasif
Dokumen implementasi : Rekam
medis 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat
dalam rekam medis pasien.
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien
0 5 10
Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.
Maksud dan tujuan PP.2.4
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan a sesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambil an keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARA N
MATER I 1. Pasien dan keluarga diberi informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien
Pasien dan keluarganya
Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya 0 5 10 Regulasi RS : Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Panduan tentang Insiden
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Penyampaian informasi tentang
hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan
keluarganya
0 5 10
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI