Pembiayaan pengadaan barang dan jasa, pengawasan penyaluran bantuan dan pengawalan pelaksanaan kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan dialokasikan dalam DIPA Satker Daerah atau TP Provinsi.
17
LAMPIRAN
18 Lampiran 1 Form Usulan CPCL Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan TA 2021
Kode CPCL Kegiatan : 1762. CPCL Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Sumber Dana : DIPA Satker Daerah atau TP Provinsi
Nama Poktan : xxxxxxx Desa : xxx
Ketua/NIK : yyyyyyy/123456789 Kec : yyy Anggota/Lahan : 25 orang/30 Hektar Prov : zzz
Usulan CPCL
Kostratani/KA BPP/BP3K Kec..Kab.. Ketua kelompok ……
Tandatangan/Stempel Tandatangan/Stempel
Nama/NIP/No HP Nama/No HP
19 Lampiran 2 SK CPCL Kabupaten/Kota
KOP DINAS PERTANIAN KABUPATEN/KOTA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERTANIAN KAB/KOTA NOMOR ………
PENETAPAN CPCL/CALON PENERIMA BANTUAN PEMERINTAH KEGIATAN PENGEMBANGAN JAGUNG UNTUK PANGAN
KABUPATEN/KOTA………… PROV ….. TAHUN 2021 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang:
a. bahwa dalam rangka pelaksanaan program ketersediaan,akses dan konsumsi pangan berkualitas, dilaksanakan Bantuan Pemerintah lingkup Direktorat Jenderal Tanaman Pangan
b. dalam rangka usulan penerima Bantuan Pemerintah, perlu ditetapkan Calon Penerima Calon Lokasi (CPCL) untuk diproses lebih lanjut
Mengingat:
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Negara Tahun 2020 Nomor 6570);
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara /Lembaga;
20 5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 35/2020 tentang Pedoman Umum Bantuan Pemerintah Lingkup Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2021;
6. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 36/2020 tentang Pengelolaan Dana Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan Lingkup Kementerian Pertanian Tahun Anggaran 2021;
7. Keputusan Direktur Jenderal Tanaman Pangan Nomor 238/HK.310/C/10/2020 tentang Pengelolaan Dana Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan Direktorat Jenderal Tanaman Pangan Tahun 2021
8. Keputusan Direktur Jenderal Tanaman Pangan Nomor 250/HK.310/C/11/2020 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah Direktorat Jenderal Tanaman Pangan Tahun Anggaran 2021
9. Keputusan Direktur ...No...tentang Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan ………
10. ……….
Memutuskan Menetapkan:
Keputusan Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota...Prov... tentang Penetapan CPCL Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Kab... Tahun Anggaran 2021
Kesatu:
CPCL sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini, telah dilakukan verifikasi dan layak diusulkan sebagai calon penerima bantuan pemerintah melalui DIPA Satker Daerah atau TP Provinsi Kedua:
Saya bertanggung jawab mutlak terhadap : (a) kebenaran calon penerima, calon lokasi, luas lahan yang akan diberikan bantuan; (b) pengelolaan bantuan pemerintah; dan (c) monitoring, pengendalian, dan pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku.
21 Ketiga:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, jika kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
...,...2021 Kepala Dinas Pertanian Kab/Kota....
Nama/NIP/tandatangan Tembusan:
1. Bupati...
2. Kepala Dinas Pertanian Provinsi...
22 Lampiran 3 Penetapan Calon Petani dan Calon Lokasi
Keputusan Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ………. Tentang
PENETAPAN CALON PETANI CALON LOKASI BANTUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN JAGUNG UNTUK PANGAN TAHUN 2021
23 Lampiran 4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan : Satker :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Calon Petani Calon Lokasi (CPCL) Bantuan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Tahun 2021 telah dilakukan verifikasi kebenaran CPCL sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan dan setuju untuk diusulkan sebagai calon penerima Bantuan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Tahun 2021, dengan rincian terlampir.
2. Saya bertanggung jawab mutlak terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut di atas baik fisik maupun keuangan sesuai dengan tugas, fungsi dan kewenangan.
………, …… ……… 2021
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ………
Nama
NIP ………
KOP SURAT DINAS KABUPATEN/KOTA
24 Lampiran 5 Surat usulan anggota tim pengawasan penyaluran Dinas Pertanian Kabupaten/Kota
Nomor :
Lampiran :
Perihal :
Kepada Yth.
Kepala Dinas Provinsi ………
Sehubungan dengan kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Tahun 2021, bersama ini kami usulkan anggota tim pengawasan penyaluran dari Dinas Pertanian Kabupaten/Kota ………, yaitu :
No Nama/NIP Instansi Jabatan No. Hp
Demikian hal ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota
………
Nama
NIP ………
KOP SURAT DINAS KABUPATEN/KOTA
25 Lampiran 6 Surat Persetujuan Provinsi
SURAT PERSETUJUAN Nomor: ………..
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Jabatan : Instansi :
Dengan ini menyatakan Calon Petani Calon Lokasi (CPCL) Bantuan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Tahun 2021 telah dilakukan verifikasi sesuai persyaratan yang telah ditetapkan dan disetujui untuk diusulkan sebagai calon penerima Bantuan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan Tahun 2021, dengan rincian sesuai dengan usulan dari Kabupaten/Kota…………Dengan SK No (……..) sebagaimana terlampir.
Demikian surat persetujuan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, …… ……… 2021 Kepala Dinas Pertanian Provinsi
………
Nama
NIP ………
KOP SURAT DINAS PROVINSI
26 Lampiran 7 Surat Pernyataan Menanam
SURAT PERNYATAAN MENANAM Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sanggup melaksanakan bantuan kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan 2021 berupa benih...kg dengan luas tanam...ha sesuai Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan tahun 2021.
2. Bersedia dan sanggup untuk melaksanakan penanaman, pemeliharaan dan panen di areal kegiatan.
3. Bersedia dituntut sesuai aturan hukum yang berlaku apabila bantuan pemerintah yang diberikan pada huruf a diatas digunakan tidak sesuai peruntukannya dikemudian hari ditemukan penyimpangan (menjual dan mengalihkan benih tersebut)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
...2021
Petugas lapang/PPL Ketua kelompok
Tani
(...)
(...nama...) NIP.
Keterangan :*) Dipilih sesuai alokasi kegiatan pengembangan jagung untuk pangan
27 Lampiran 8 Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN JAGUNG UNTUK PANGAN PROVINSI :
KABUPATEN : BULAN :
BENIH (Kg) NPK (Kg) AWAL AKHIR
PROVITAS (Ku/Ha)
KECAMATAN DESA REALISASI PENYALURAN
NO KELOMPOK
TANI
LUAS AREAL
(Ha)
REALISASI TANAM
(Ha)
REALISASI PANEN (Ha)
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten ………
(………..Nama…………)
NIP
28 Lampiran 9A. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Barang Bantuan Benih Kegiatan Pengembangan Jagung untuk Pangan TA 2021