-LAMPIRAN 5
FORMULIR PENGAJUAN CALON
PENERIMA PENGHARGAAN
PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN
NUSANTARA UNTUK KATEGORI
FORMULIR PENGAJUAN *
CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI
PEMBINA KETAHANAN PANGAN
PROVINSI ……… Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ... 2. Jabatan : Kepala
Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang menangani fungsi ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi 3. Alamat lengkap : ... Telp...
Dengan ini mengusulkan
1. Nama : ...
2. Jabatan (Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Desa/ Lurah) : ………....
Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan. Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.
...2013 Yang mengusulkan
(...) FORMULIR : PEMBINA
Keterangan:
* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima
OUTLINE PROFIL PENGAJUAN
KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN (GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA,
KEPALA DESA/LURAH)
PROFIL CALON PENERIMA
Nama : ……….
Pendidikan : ……….
Riwayat Jabatan : ……….
Riwayat Organisasi : ……….
I. GUBERNUR DAN BUPATI WALIKOTA
1. Pembentukan kelembagaan ketahanan pangan/ organisasi
a. Pembentukan kelembagaan provinsi b. Dewan Ketahanan Pangan
2. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan
a. Situasi ketahanan pangan dan gizi selama Tahun 2010-2012 (didukung dengan data dan informasi)
1) Ketersediaan pangan (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, perikanan, pangan lokal lainnya)
a) Produksi pangan (Tahun 2010-2012)
− Data luas tanam/populasi, produksi, produktivitas (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal)
− Persentase perkembangan produksi pangan (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal)
b) Ketersediaan pangan berdasarkan Neraca Bahan Makanan (NBM) selama Tahun 2010-2012
− Energi dan Protein (ketersediaan energi dan ketersediaan protein)
− Perkembangan masing-masing selama Tahun 2010-2012 (energi dan protein) c) Kelembagaan cadangan pangan
pemerintah provinsi non Bulog (Tahun 2012)
2) Perkembangan harga komoditas pangan selama Tahun 2010-2012
a) Tersedianya data harga komoditas pangan (gabah, beras, jagung, kedelai, daging sapi, daging ayam, telur, minyak goreng, gula pasir, cabe merah)
b) Fluktuasi harga pangan untuk masing-masing komoditas
3) Konsumsi pangan
a) Tersedianya data konsumsi pangan (tingkat konsumsi energi, protein dan skor PPH) selama Tahun 2010-2012
b) Tingkat konsumsi energi c) Tingkat konsumsi protein
d) Skor PPH
4) Ketersediaan data keamanan pangan selama Tahun 2010-2012
5) Kemiskinan
a) Tersedianya data penduduk miskin selama Tahun 2010-2012
b) Persentase penduduk miskin 6) Status gizi penduduk
a) Tersedianya data status gizi penduduk selama Tahun 2010-2012 (balita gizi buruk, angka kematian bayi, angka kematian ibu melahirkan)
b) Perkembangan jumlah balita gizi buruk c) Perkembangan penurunan angka
kematian bayi
d) Perkembangan penurunan angka kematian ibu melahirkan
7) Sarana dan prasarana (selama Tahun 2010 - 2012)
a) Tersedianya data pembangunan/r ehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/ pasar/ cold storage/RPH/RPA/TPI
b) Tersedianya data ketersediaan benih dan bibit (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, dan perikanan) c) Tersedianya data perkembangan
penyaluran pupuk
d) Tersedianya data perkembangan realisasi pemanfaatan KUR, KKPE
b. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama Tahun 2010-2012:
1) Pengembangan komoditas pangan unggulan/prioritas daerah (dukungan program untuk pengembangan produksi dan produktivitas)
a) Pembangunan infrastruktur pertanian/ peternakan/perikanan/perkebunan
− Program pembangunan/rehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/pasar/cold storage/RPH/RPA/TPI
− Sumber dana
b) Penyediaan/bantuan sarana produksi − Program penyediaan pertanian/
peternakan/perikanan/perkebunan (benih/bibit, alat tangkap ikan, pupuk, pestisida, dll)
− Sumber dana
c) Perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/ keramba
− Program perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/ Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/keramba
− Sumber dana
d) Pengendalian OPT/pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian
− Program pengendalian OPT/ pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian perikanan
e) Penyediaan/bantuan alat mekanisasi pertanian/peternakan/perikanan/ perkebunan − Program penyediaan/bantuan alsintan/peternakan/ perikanan/ perkebunan − Sumber dana
f) Dukungan kegiatan penyuluhan pertanian/perkebunan/peternakan/
perikanan
− Program penyuluhan pertanian/ perkebunan/peternakan/perikanan − Sumber dana
2) Penanganan kerawanan pangan
a) Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG)
− Tim Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG)
− Hasil rekomendasi tim SKPG − Sumber dana
b) Pemberian bantuan pangan
− Program pemberian bantuan pangan − Sumber dana
c) Pengembangan cadangan pangan masyarakat
− Program pengembangan lumbung pangan
− Sumber dana
d) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan
− Program optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan
e) Dukungan terhadap usaha produktif kelompok
− Program mendukung usaha produktif kelompok (pertanian/perkebunan/ peternakan/perikanan) − Sumber dana f) Pembangunan/rehabilitasi pasar tradisional − Program pembangunan/rehabilitasi pasar tradisional − Sumber dana
g) Pembangunan sarana dan prasarana transportasi
− Program pembangunan sarana (kendaraan/kapal pengangkut komoditas pangan) dan prasarana transportasi darat/laut/udara (jalan/pelabuhan/ terminal/bandara, dsb)
− Sumber dana 3) Penanganan kemiskinan
a) Penyediaan lapangan pekerjaan/padat karya
− Program penyediaan lapangan pekerjaan/padat karya
− Sumber dana
b) Pemberian kemudahan untuk menarik minat investor
− Program pemberian kemudahan untuk menarik minat investor
− Sumber dana
− Program pemberian bantuan modal usaha
− Sumber dana
d) Pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu
− Program pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu
− Sumber dana
e) Pemberian jaminan kesehatan masyarakat miskin
− Program pemberian jaminan kesehatan masyarakat miskin
− Sumber dana
f) Pengadaan pasar murah/subsidi pangan − Program pengadaan pasar
murah/subsidi pangan − Sumber dana
4) Perbaikan gizi dan kesehatan
a) Peningkatan cakupan pelayanan kesehatan
− Program peningkatan cakupan sarana pelayanan kesehatan kepada masyarakat (posyandu, puskesmas, poskesdes)
− Sumber dana b) Intervensi gizi
− Program Intervensi gizi (pemberian makanan tambahan, suplementasi obat program, fortifikasi) terhadap ibu hamil/bayi/balita/anak sekolah − Sumber dana
3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) a. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
b. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD).
II. KEPALA DESA/LURAH
1. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/ Dasawisma/Koperasi Tani/Koperasi/Kelembagaan Lainnya)
2. Pembangunan sistem ketahanan pangan
a. Penyediaan data dan informasi ketahanan pangan (selama Tahun 2010-2012)
1) Ketersediaan Pangan (pilih salah satu)
a) Desa : Data produksi komoditas pangan unggulan Tahun 2010-2012
b) Kelurahan : Data ketersediaan pangan c) Data cadangan/lumbung pangan Tahun
2010-2012
2) Data/Informasi Penduduk Rawan Pangan/Status Gizi Balita/Kemiskinan Tahun 2010-2012
a) Data penduduk rawan pangan/ kemiskinan
b) Data Perkembangan status gizi balita 3) Data/Informasi Prasarana (jalan/jalan
usahatani/irigasi/alsintan/pasar)
4) Dukungan permodalan (UKM/Koperasi/ KUR/KKPE/kredit usaha bersama/dll)
b. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama Tahun 2010-2012
1) Ketersediaan/produksi Pangan
a) Upaya-upaya dalam penyediaan pangan (pilih salah satu)
− Desa : dalam peningkatan produksi pangan
− Kelurahan : dalam peningkatan penyediaan pangan − Sumber dana b) Cadangan/lumbung pangan − Pengadaan cadangan/lumbung pangan − Sumber dana
2) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan a) Program optimalisasi pemanfaatan lahan
pekarangan b) Sumber dana
3) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin a) Pemberian bantuan pangan
b) Penanganan rumah tangga dan keluarga miskin
c) Dukungan terhadap usaha produktif kelompok
d) Pengadaan pasar murah
e) Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d) 4) Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan
a) Peningkatan pelayanan kesehatan (posyandu, poskesdes)
c) Penyediaan Makanan Tambahan bagi Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu menyusui
d) Sumber dana untuk kegiatan
3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) c. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan
gizi
d. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan
4. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD).
...2013 Yang mengusulkan
(...)
Keterangan :
Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.
Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk
Narasi (kualitatif), Data Pelaksanaan program dan kegiatan yang dilaksanakan (kuantitatif)