5. Profil dan Outline Pengusulan

(1)

LAMPIRAN 1

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN

PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN

NUSANTARA UNTUK KATEGORI

(2)

FORMULIR PENGAJUAN *

CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013

UNTUK KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN

PROVINSI ………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...

2. Alamat lengkap : ...

Telp...

Dengan ini mengusulkan

1. Nama/Ketua Kelompok : ...

2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :

a. ...

b. ...

c. ...

3. Alamat : ...

sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelopor Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

...2013 Mengetahui Yang mengusulkan, Kepala Badan/Dinas/Kantor/

Pejabat yang menangani Ketahanan Pangan

(...) (...)

(3)

Keterangan:

* Formulir dikirimkan kepada Kepala Badan Ketahanan Pangan selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan, Kementerian Pertanian Gedung E Lt. 4, Kantor Pusat Kementerian Pertanian, Jl. Harsono RM No. 3 Ragunan, Pasar Minggu, Jakarta Selatan paling lambat diterima

(4)

OUTLINE PROFIL

KATEGORI PELOPOR KETAHANAN PANGAN

PROFIL CALON PENERIMA

A. Nama :

B. Pendidikan :

C. Riwayat Keberhasilan :

I. EFISIENSI PENGGUNAAN INPUT DALAM MENGHASILKAN OUTPUT (SUMBER DAYA ALAM, MANUSIA, FINANSIAL, TEKNOLOGI, SOSIAL BUDAYA)

II. ORISINALITAS/KEASLIAN IDE ATAU PRAKARSA A. Orisinalitas/keaslian ide baru

B. Kreativitas/daya cipta (menghasilkan sesuatu yang baru/berbeda)

III. TINGKAT KESULITAN/MASALAH/HAMBATAN YANG DIHADAPI

A. Hambatan dalam penerimaan ide (sosial budaya) B. Kesulitan dalam menerapkan ide (sumber daya

alam, manusia, finansial)

IV. DAYA JUANG/KEGIGIHAN DALAM MENGATASI TINGKAT KESULITAN YANG DIHADAPI

V. DAMPAK POSITIF BAGI MASYARAKAT LUAS A. Tingkat kemanfaatan bagi masyarakat B. Cakupan masyarakat penerima manfaat

(5)

C. Inovasi yang dihasilkan dapat diterima/ diaplikasikan

D. Kontinuitas kegiatan

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)

VII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam bentuk foto dan CD).

………... 2013

Mengetahui, Yang mengusulkan, Kepala Badan/Dinas/Kantor/

(...) (...)

Keterangan :

Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil Pengajuan ke Tingkat Nasional.

Usulan Profil Pengajuan disampaikan dalam bentuk

(6)

LAMPIRAN 2

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN

PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN

NUSANTARA UNTUK KATEGORI

(7)

CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013

UNTUK KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN

1. Nama : ...

2. Alamat lengkap : ...

Telp...

1. Nama : ...

2. Prestasi di bidang ketahanan pangan :

a. ...

b. ...

c. ...

3. Alamat : ...

sebagai calon penerima penghargaan Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pemangku Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

…………... 2013 Mengetahui Yang mengusulkan, Kepala Badan/Dinas/Kantor/

(8)

Keterangan:

(9)

OUTLINE PROFIL

KATEGORI PEMANGKU KETAHANAN PANGAN

A. Nama :

B. Pendidikan :

C. Riwayat Keberhasilan :

I. KETELADANAN / KETOKOHAN / KHARISMANYA MAMPU MENGGERAKKAN/MEMOTIVASI

A. Komponen/lapisan/golongan masyarakat yang digerakkan

B. Perubahan/kemajuan yang dihasilkan

II. CAKUPAN WILAYAH YANG MASYARAKATNYA DIPENGARUHI

III. PENGHARGAAN/PENGAKUAN DARI PEMERINTAH DAN MASYARAKAT (FORMAL/INFORMAL)

IV. DAYA JUANG (KEULETAN DAN KONSISTENSI) UNTUK MENGGERAKKAN MASYARAKAT

V. DAMPAK BAGI MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN KESEJAHTERAAN

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN DI BIDANG KETAHANAN PANGAN (fotocopy bukti terlampir)

(10)

VII. DOKUMENTASI KEBERHASILAN KEGIATAN (dalam bentuk foto dan CD).

…………... 2013 Mengetahui Yang mengusulkan, Kepala Badan/Dinas/Kantor/

(...) (...)

Keterangan :

Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.

Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk

(11)

LAMPIRAN 3

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN

PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN

NUSANTARA UNTUK KATEGORI

(12)

CALON PENERIMA PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN NUSANTARA TAHUN 2013 UNTUK KATEGORI

PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN

1. Nama : ... 2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/

Pejabat yang menangani ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi

3. Alamat lengkap : ... Telp...

dengan ini mengusulkan

1. Nama :... 2. Kelompok/Gabungan :... Kelompok

3. Jabatan : ……….

sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelaku Pembangunan Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

...2013 Yang mengusulkan

(13)

Keterangan :

(14)

OUTLINE PROFIL

KATEGORI PELAKU PEMBANGUNAN KETAHANAN PANGAN

A. Nama Kelompok/Gabungan Kelompok/Lembaga/ Perusahaan

B. Riwayat Pembentukan Organisasi (bukti pembentukan terlampir)

C. Struktur Organisasi

D. Jumlah Anggota/Kelompok Binaan

E. Administrasi/Pembukuan Terkait dengan Dana yang Diterima dari Pemerintah Maupun Sumber Lain (Bukti terlampir)

I. Kelompok/Gabungan kelompok yang Mengelola Kegiatan Produksi Pangan (Tanaman Pangan, Hortikultura, Perkebunan, Peternakan, Perikanan)

1. Aspek Teknis

a. Produktivitas/populasi tahun 2010-2012 (kuantitas dan kualitas)

b. Pemupukan/pemberian pakan/obat-obatan dan vitamin

c. Penerapan budidaya ramah lingkungan d. Penggunaan benih/bibit

(15)

1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan (sarana alsintan untuk pengolahan lahan, panen, dan pasca panen)

2) Peternakan/perikanan (perbaikan kandang/ kolam, alat dan mesin, dan sebagainya)

f. Pengendalian organisme pengganggu tumbuhan/penyakit (pilih salah satu)

1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan

2) Peternakan/Perikanan

2. Aspek Ekonomi

a. Penyusunan rencana usaha

b. Pengembangan usaha kelompok (usaha saprodi/budidaya/penangkar benih/bibit/ pengolahan hasil, dsb)

c. Pemasaran/cara menjual/memasarkan hasil d. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu):

1) Tanaman Pangan/Hortikultura/Perkebunan

2) Peternakan/Perikanan

3. Aspek Sosial

a. Dinamika kelompok

b. Koordinasi dalam kelompok

c. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta

4. Aspek Administrasi

a. AD/ART b. Organisasi

c. Pembukuan kegiatan d. Sekretariat

5. Dampak kegiatan kelompok

(16)

b. Dampak terhadap kemajuan anggota/ masyarakat : (i) Peningkatan pendapatan; dan (ii) Pengurangan tingkat kerawanan pangan masyarakat;

6. Aspek Permodalan

a. Sumber dana

b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu): 1) Pengelolaan dana bantuan

2) Pemanfaatan Aset bantuan 3) Dana dan Aset Bantuan c. Akuntabilitas

7. Prestasi dan penghargaan di bidang ketahanan pangan (fotocopy bukti terlampir)

8. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (dalam bentuk foto dan CD).

II. Kelompok/gabungan kelompok pemberdayaan masyarakat

1. Aspek kegiatan

a. Kegiatan yang dilakukan dalam pengembangan usaha produktif/kesehatan/gizi masyarakat 1) Program kerja

2) Pelaporan kegiatan/keuangan

3) Pemupukan modal/dana kelompok/ gabungan kelompok (pilih salah satu)

a) Mendukung pengembangan usaha produktif

b) Mendukung pengembangan kegiatan kesehatan/gizi masyarakat

b. Cakupan kegiatan

(17)

a) Kelompok/gabungan kelompok yang mengembangkan usaha produktif

b) Kelompok/gabungan kelompok yang mengembangkan kesehatan/gizi masyarakat (kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) 2) Pengembangan SDM melalui: penyuluhan/

pendampingan/pembinaan 3) Dampak kegiatan

a) Perkembangan pendapatan/kesehatan/ gizi masyarakat (pilih salah satu):

− Bidang pengembangan usaha produktif

− Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat

b) Pengembangan partisipasi anggota/ sasaran

2. Aspek administrasi dan pengelolaan kelompok/ gabungan kelompok

a. Identitas kelompok/gabungan kelompok

1) Usia kelompok/gabungan kelompok pada saat menerima bantuan (lampirkan SK)

2) Rencana kegiatan tertulis

3) Pembukuan: kegiatan, keuangan, notulen rapat, buku tamu, daftar anggota, dll

b. Pengelolaan kelompok/gabungan kelompok 1) Rapat/pertemuan anggota

2) Memiliki AD/ART, dan/atau aturan, dan/ atau norma

(18)

3. Aspek pemanfaatan dan perkembangan dana/aset yang diterima

a. Sumber dana b. Pemanfaatan

c. Perkembangan dana/aset (pilih salah satu): 1) Pengelolaan dana bantuan

2) Pemanfaatan aset bantuan 3) Dana dan aset bantuan

4. Aspek kemitraan (pilih salah satu)

a. Bidang pengembangaan usaha produktif

1) Jumlah kemitraan dengan: perbankan/ koperasi/BUMN/BUMD/swasta dan/ atau kelompok lain

2) Lama bermitra 3) Bentuk kemitraan

b. Bidang pengembangan kesehatan/gizi masyarakat

1) Bermitra dengan: Puskesmas/rumah sakit setempat, dan/atau kecamatan, dan/atau kabupaten/kota, dan/atau provinsi, dll

2) Lama bermitra

3) Kegiatan/pelayanan yang dilakukan dengan mitra

(19)

III.Kelompok/gabungan kelompok pengembangan industri pangan olahan atau perakitan teknologi pangan

1. Aspek teknis

a. Penggunaan bahan baku/alat (pilih salah satu) 1) Pengembangan industri pangan olahan

2) Perakitan teknologi pangan (ketersediaan komponen alat yang digunakan)

b. Kontinuitas ketersediaan bahan baku (jumlah dan waktu)

c. Proses pengolahan/perakitan

d. Hasil pengolahan/perakitan teknologi pangan (pilih salah satu):

1) Pengembangan industri pangan olahan (produk dikemas, berlabel dan berizin (IRT)) 2) Hasil perakitan teknologi pangan

2. Aspek ekonomi

a. Pemasaran (pilih salah satu):

1) Pengembangan industri pangan olahan 2) Perakitan teknologi pangan

b. Peningkatan nilai tambah (pilih salah satu) 1) Pengembangan industri pangan olahan (daya

simpan, daya terima masyarakat, nilai gizi) 2) Perakitan teknologi pangan

3. Aspek sosial

a. Koordinasi dalam kelompok

b. Kemitraan dengan perbankan, koperasi, BUMN/BUMD, swasta

4. Aspek administrasi

(20)

c. Kantor/kesekretariatan d. Rencana usaha

5. Aspek Permodalan:

a. Sumber dana

b. Pengelolaan dana/aset (pilih salah satu) 1) Pengelolaan dana bantuan

2) Pemanfaatan aset bantuan 3) Dana dan aset bantuan

...2013

Yang mengusulkan

(...)

Keterangan :

Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.

Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk

(21)

LAMPIRAN 4

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN

PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN

NUSANTARA UNTUK KATEGORI

(22)

PELAYANAN KETAHANAN PANGAN

1. Nama : ... 2. Jabatan : Kepala Badan/Kantor/Dinas/

Pejabat yang menangani ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi

3. Alamat lengkap : ... Telp...

dengan ini mengusulkan:

1. Nama : ... 2. Jabatan : ……….

sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pelayanan Ketahanan Pangan. Untuk bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

……...2013 Yang mengusulkan

(23)

Keterangan :

(24)

OUTLINE PROFIL PENGAJUAN

KATEGORI PELAYANAN KETAHANAN PANGAN (PENYULUH/PENDAMPING/PENGAWAS/PENGENDALI

OPT/MEDIK VETERINER/PENYIDIK/PENELITI/dll)

Nama/Ketua Kelompok : ………..

Instansi/Kelompok : ………..

Pendidikan : ………..

Riwayat Jabatan : ………..

Riwayat Organisasi : ………..

I. Petugas Penyuluh/Pendamping

1. Data diri

a. Pendidikan b. Masa kerja

c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir

2. Cakupan wilayah kerja

a. Wilayah kerja penyuluh/pendamping

b. Jarak tempuh tempat tinggal dengan wilayah kerja

c. Jumlah kegiatan/usaha kelompok yang dibina

3. Keberhasilan dalam melaksanakan tugas (dalam satu tahun terakhir)

a. Persiapan:

(25)

2) Keterlibatan dalam penyusunan program penyuluhan

3) Penyusunan rencana kerja

4) Bimbingan penyusunan rencana usaha/ kegiatan kelompok binaan

b. Pelaksanaan penyuluhan/bimbingan 1) Media penyuluhan yang digunakan

2) Metode penyuluhan (kunjungan, demplot, pelatihan, magang, widyawisata, widyakarya, temu wicara, temu lapang, sekolah lapangan, pameran)

3) Frekuensi kunjungan ke kelompok binaan 4) Jenis demplot yang dilakukan (demplot

teknologi budidaya, pembuatan pupuk, pembibitan/pembenihan, dll)

5) Pelatihan/kursus

a) Frekuensi pelatihan kepada kelompok b) Sasaran pelatihan

c) Jenis/materi pelatihan yang diberikan: 6) Fasilitasi pelaksanaan forum penyuluhan

(magang, widyawisata, widyakarya, pameran) 7) Pelaksanaan pertemuan (temu wicara, temu

lapang, temu karya, temu usaha/kegiatan, temu tugas)

4. Dampak terhadap kelompok binaan dan masyarakat

a. Cakupan dampak pembinaan/penyuluhan b. Keberlanjutan kegiatan/usaha kelompok binaan c. Fasilitasi kemitraan kelompok binaan

d. Prestasi kelompok binaan

(26)

5. Dukungan pendanaan

7. Dokumentasi keberhasilan kegiatan (foto dan CD)

II. Petugas Pengawas/Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan/Medik Veteriner/Penyidik

1. Data diri

a. Pendidikan

b. Masa kerja sebagai petugas pengawas/ pengendali/penyidik

c. Pelatihan yang diikuti terkait tugas dalam 3 (tiga) tahun terakhir

d. Jarak tempat tinggal pengawas/pengendali/ penyidik dengan wilayah kerja

2. Persiapan

a. Melakukan pemetaan masalah/kasus b. Menyusun rencana kerja/program

3. Pelaksanaan

a. Aktivitas pelayanan

b. Bimbingan dan pendampingan dalam pengendalian/pengawasan

c. Kunjungan ke sasaran

d. Sistem peringatan dini (early warning system) e. Rekomendasi hasil pengamatan/pemeriksaan/

pengendalian

f. Memberikan pelayanan Informasi dalam bentuk pedoman, media cetak, elektronik

g. Tindakan yang dilakukan (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)

(27)

4. Dampak pengawasan/pengendalian a. Penyelesaian kasus/permasalahan

b. Dampak terhadap kemajuan wilayah kerja terdiri dari tiga aspek: (i) Peningkatan pendapatan masyarakat, (ii) peningkatan produktivitas dan mutu pangan, dan (iii) Peningkatan keamanan pangan masyarakat

5. Dukungan Pendanaan

III.Peneliti

1. Data diri

a. Pendidikan b. Jabatan peneliti

c. Pendidikan/pelatihan fungsional di bidang penelitian dan/atau pengembangan serta memperoleh STTPP

2. Keberhasilan menjalankan tugas a. Penerbitan karya tulis ilmiah

b. Penciptaan prototype, desain, pilot project, alat dan produk

c. Penemuan teori dan konsep IPTEK yang dimanfaatkan untuk ketahanan pangan

d. Perolehan paten IPTEK

e. Diseminasi pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi

(28)

g. Bimbingan/konsultasi ilmiah/teknis kepada peneliti yang lebih muda

3. Cakupan dampak Penelitian

4. Dukungan Pendanaan

...2013

Yang mengusulkan

(...)

Keterangan :

- Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.

- Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk

(29)

-LAMPIRAN 5

FORMULIR PENGAJUAN CALON

PENERIMA PENGHARGAAN

PENGHARGAAN ADHIKARYA PANGAN

NUSANTARA UNTUK KATEGORI

(30)

PEMBINA KETAHANAN PANGAN

1. Nama : ... 2. Jabatan : Kepala

Badan/Kantor/Dinas/Pejabat yang menangani fungsi ketahanan pangan provinsi selaku Sekretaris Dewan Ketahanan Pangan Provinsi 3. Alamat lengkap : ... Telp...

1. Nama : ...

2. Jabatan (Gubernur/Bupati/Walikota/Kepala Desa/ Lurah) : ………....

Sebagai calon penerima Adhikarya Pangan Nusantara Tahun 2013 untuk kategori Pembina Ketahanan Pangan. Sebagai bahan pertimbangan dalam penilaian terlampir disampaikan profil calon penerima penghargaan.

...2013

Yang mengusulkan

(31)

Keterangan:

(32)

OUTLINE PROFIL PENGAJUAN

KATEGORI PEMBINA KETAHANAN PANGAN (GUBERNUR, BUPATI/WALIKOTA,

KEPALA DESA/LURAH)

Nama : ……….

Pendidikan : ……….

Riwayat Jabatan : ……….

Riwayat Organisasi : ……….

I. GUBERNUR DAN BUPATI WALIKOTA

1. Pembentukan kelembagaan ketahanan pangan/ organisasi

a. Pembentukan kelembagaan provinsi b. Dewan Ketahanan Pangan

2. Pembangunan Sistem Ketahanan Pangan

a. Situasi ketahanan pangan dan gizi selama Tahun 2010-2012 (didukung dengan data dan informasi)

1) Ketersediaan pangan (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, perikanan, pangan lokal lainnya)

a) Produksi pangan (Tahun 2010-2012)

(33)

− Data luas tanam/populasi, produksi, produktivitas (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal)

− Persentase perkembangan produksi pangan (tanaman pangan, hortikultura, peternakan, perkebunan, perikanan, dan pangan lokal)

b) Ketersediaan pangan berdasarkan Neraca Bahan Makanan (NBM) selama Tahun 2010-2012

− Energi dan Protein (ketersediaan energi dan ketersediaan protein)

− Perkembangan masing-masing selama Tahun 2010-2012 (energi dan protein) c) Kelembagaan cadangan pangan

pemerintah provinsi non Bulog (Tahun 2012)

2) Perkembangan harga komoditas pangan selama Tahun 2010-2012

a) Tersedianya data harga komoditas pangan (gabah, beras, jagung, kedelai, daging sapi, daging ayam, telur, minyak goreng, gula pasir, cabe merah)

b) Fluktuasi harga pangan untuk masing-masing komoditas

3) Konsumsi pangan

a) Tersedianya data konsumsi pangan (tingkat konsumsi energi, protein dan skor PPH) selama Tahun 2010-2012

(34)

d) Skor PPH

4) Ketersediaan data keamanan pangan selama Tahun 2010-2012

5) Kemiskinan

a) Tersedianya data penduduk miskin selama Tahun 2010-2012

b) Persentase penduduk miskin 6) Status gizi penduduk

a) Tersedianya data status gizi penduduk selama Tahun 2010-2012 (balita gizi buruk, angka kematian bayi, angka kematian ibu melahirkan)

b) Perkembangan jumlah balita gizi buruk c) Perkembangan penurunan angka

kematian bayi

d) Perkembangan penurunan angka kematian ibu melahirkan

7) Sarana dan prasarana (selama Tahun 2010 - 2012)

a) Tersedianya data pembangunan/r ehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/ pasar/ cold storage/RPH/RPA/TPI

b) Tersedianya data ketersediaan benih dan bibit (tanaman pangan, hortikultura, perkebunan, peternakan, dan perikanan) c) Tersedianya data perkembangan

penyaluran pupuk

d) Tersedianya data perkembangan realisasi pemanfaatan KUR, KKPE

(35)

1) Pengembangan komoditas pangan unggulan/prioritas daerah (dukungan program untuk pengembangan produksi dan produktivitas)

a) Pembangunan infrastruktur pertanian/ peternakan/perikanan/perkebunan

− Program pembangunan/rehabilitasi prasarana : irigasi teknis/non teknis/jalan usahatani/pasar/cold storage/RPH/RPA/TPI

− Sumber dana

b) Penyediaan/bantuan sarana produksi − Program penyediaan pertanian/

peternakan/perikanan/perkebunan (benih/bibit, alat tangkap ikan, pupuk, pestisida, dll)

− Sumber dana

c) Perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/ keramba

− Program perluasan lahan pertanian/lahan penggembalaan/ Hijauan Makanan Ternak/perluasan tambak/kolam/keramba

− Sumber dana

d) Pengendalian OPT/pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian

− Program pengendalian OPT/ pencegahan dan penanggulangan penyakit ternak/ pengawasan dan pengendalian perikanan

(36)

e) Penyediaan/bantuan alat mekanisasi pertanian/peternakan/perikanan/

perkebunan

− Program penyediaan/bantuan alsintan/peternakan/ perikanan/ perkebunan

− Sumber dana

f) Dukungan kegiatan penyuluhan pertanian/perkebunan/peternakan/

perikanan

− Program penyuluhan pertanian/ perkebunan/peternakan/perikanan − Sumber dana

2) Penanganan kerawanan pangan

a) Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG)

− Tim Sistem Kewaspadaan Pangan dan Gizi (SKPG)

− Hasil rekomendasi tim SKPG − Sumber dana

b) Pemberian bantuan pangan

− Program pemberian bantuan pangan − Sumber dana

c) Pengembangan cadangan pangan masyarakat

− Program pengembangan lumbung pangan

− Sumber dana

d) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan

− Program optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan

(37)

e) Dukungan terhadap usaha produktif kelompok

− Program mendukung usaha produktif kelompok (pertanian/perkebunan/ peternakan/perikanan)

− Sumber dana

f) Pembangunan/rehabilitasi pasar tradisional

− Program pembangunan/rehabilitasi pasar tradisional

− Sumber dana

g) Pembangunan sarana dan prasarana transportasi

− Program pembangunan sarana (kendaraan/kapal pengangkut komoditas pangan) dan prasarana transportasi darat/laut/udara (jalan/pelabuhan/ terminal/bandara, dsb)

− Sumber dana 3) Penanganan kemiskinan

a) Penyediaan lapangan pekerjaan/padat karya

− Program penyediaan lapangan pekerjaan/padat karya

− Sumber dana

b) Pemberian kemudahan untuk menarik minat investor

− Program pemberian kemudahan untuk menarik minat investor

− Sumber dana

(38)

− Program pemberian bantuan modal usaha

− Sumber dana

d) Pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu

− Program pemberian bantuan beasiswa bagi siswa kurang mampu

− Sumber dana

e) Pemberian jaminan kesehatan masyarakat miskin

− Program pemberian jaminan kesehatan masyarakat miskin

− Sumber dana

f) Pengadaan pasar murah/subsidi pangan − Program pengadaan pasar

murah/subsidi pangan − Sumber dana

4) Perbaikan gizi dan kesehatan

a) Peningkatan cakupan pelayanan kesehatan

− Program peningkatan cakupan sarana pelayanan kesehatan kepada masyarakat (posyandu, puskesmas, poskesdes)

− Sumber dana b) Intervensi gizi

(39)

3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) a. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan

gizi

b. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan

II. KEPALA DESA/LURAH

1. Kelembagaan pangan di desa/kelurahan (Kelompok Lumbung Pangan/Kelompok Tani/Gapoktan/ Dasawisma/Koperasi Tani/Koperasi/Kelembagaan Lainnya)

2. Pembangunan sistem ketahanan pangan

a. Penyediaan data dan informasi ketahanan pangan (selama Tahun 2010-2012)

1) Ketersediaan Pangan (pilih salah satu)

a) Desa : Data produksi komoditas pangan unggulan Tahun 2010-2012

b) Kelurahan : Data ketersediaan pangan c) Data cadangan/lumbung pangan Tahun

2010-2012

2) Data/Informasi Penduduk Rawan Pangan/Status Gizi Balita/Kemiskinan Tahun 2010-2012

a) Data penduduk rawan pangan/ kemiskinan

b) Data Perkembangan status gizi balita 3) Data/Informasi Prasarana (jalan/jalan

usahatani/irigasi/alsintan/pasar)

(40)

b. Pelaksanaan Program dan Kegiatan Pembangunan Ketahanan Pangan selama Tahun 2010-2012

1) Ketersediaan/produksi Pangan

a) Upaya-upaya dalam penyediaan pangan (pilih salah satu)

− Desa : dalam peningkatan produksi pangan

− Kelurahan : dalam peningkatan penyediaan pangan

− Sumber dana

b) Cadangan/lumbung pangan

− Pengadaan cadangan/lumbung pangan

− Sumber dana

2) Optimalisasi pemanfaatan lahan pekarangan a) Program optimalisasi pemanfaatan lahan

pekarangan b) Sumber dana

3) Penanganan Daerah Rawan Pangan/Miskin a) Pemberian bantuan pangan

b) Penanganan rumah tangga dan keluarga miskin

c) Dukungan terhadap usaha produktif kelompok

d) Pengadaan pasar murah

e) Sumber dana untuk kegiatan (a,b,c,d) 4) Perbaikan gizi dan peningkatan kesehatan

a) Peningkatan pelayanan kesehatan (posyandu, poskesdes)

(41)

c) Penyediaan Makanan Tambahan bagi Balita, Anak Sekolah, Ibu Hamil dan Ibu menyusui

d) Sumber dana untuk kegiatan

3. Prestasi dan penghargaan (fotocopy bukti terlampir) c. Prestasi dan penghargaan di bidang pangan dan

gizi

d. Prestasi dan penghargaan Non-Pangan

...2013

Yang mengusulkan

(...)

Keterangan :

 Outline merupakan panduan dalam menyusun Profil pengajuan ke Tingkat Nasional.

 Usulan Profil pengajuan disampaikan dalam bentuk