BAB 3 TINJAUAN KHUSUS KOORDINATOR FARMASI
3.4. Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian (Binwasdal)
3.3.5.3 Sistem Pendataan dan Pelaporan
Penyelenggaraan SPP-IRT di Sudin Yankes Kota Administrasi Jakarta Pusat harus dilaporkan kepada Badan POM atau Balai Besar POM setempat dengan melampirkan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan dan Sertifikat Produksi Pangan IRTP dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan DKI Jakarta selambat lambatnya satu bulan setelah penyelenggaraan. Balai Besar POM melaporkan rekapitulasi penerbitan SPP-IRT kepada Badan POM. Sistem pendataan dan pelaporan SPP-IRT dilakukan oleh Sudin Yankes Kota Administrasi setempat dan bekerjasama dengan Balai Besar POM. Balai Besar POM melaporkan Rekapitulasi penerbitan SPP-IRT kepada Badan POM.
3.4 Pembinaan, Pengawasan, dan Pengendalian (Binwasdal)
Pembinaan (Counseling) adalah kegiatan untuk menyiapkan dan mengembangkan pengetahuan dan keterampilan agar mempunyai kompetensi untuk memenuhi persyaratan. Pengawasan (Supervision/Inspection) adalah evaluasi kesesuaian melalui pengamatan dan penetapan, jika perlu dengan pengukuran, uji atau cara lain. Pengendalian (Controlling) adalah bagian dari kegiatan yang terkoordinasi untuk mengarahkan dan mengendalikan organisasi yang fokus kepada pemenuhan persyaratan/peraturan Perundangan. Tujuan pelaksanaan binwasdal oleh farmasi, makanan dan minuman antara lain:
Universitas Indonesia
a. Tujuan umum, yaitu terbinanya sarana pelayanan farmasi maupun sarana farmasi makanan dan minuman serta alat kesehatan agar mampu memberikan pelayanan kefarmasian baik di sarana pelayanan kefarmasian.
b. Tujuan khusus antara lain, yaitu terjaminnya mutu pelayanan kefarmasian baik pada sarana produksi maupun sarana distribusi serta terjamin dan tersedianya perbekalan farmasi dan alat kesehatan yang bermutu, aman dan berkhasiat serta terjangkau sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Adapun sasaran binwasdal di Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat antara lain yaitu apotek, depo farmasi, toko obat, industri kecil obat tradisional (IKOT), industri rumah tangga pangan (IRTP) dan cabang/sub penyalur alat kesehatan (C/SPAK) (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2005).
Pelaksanaan binwasdal perlu memperhatikan adanya hierarki atau jenjang kewenangan dalam organisasi dengan batasan yang berbeda-beda. Hierarki tersebut antara lain:
a. Dinas Kesehatan Propinsi
Batas kewenangan Dinkes Propinsi meliputi penentu/pembuat kebijakan, penentu/pembuat pedoman, melakukan pembinaan dengan Suku Dinas Kesehatan terhadap sarana kesehatan farmasi makanan dan minuman yang izinnya masih diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia, serta penentu saran pencatatan izin yang masih diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Peraturan Pemerintah).
b. Suku Dinas Kesehatan
Batas kewenangan Suku Dinas Kesehatan meliputi pelaksanaan binwasdal, aspek manajerial dan teknis untuk izin yang diterbitkan oleh Sudinkes, pencabutan dan pembekuan izin untuk izin yang ditertibkan oleh Sudinkes (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2005).
Metode-metode dalam pelaksanaan binwasdal antara lain: a. Kunjungan ke lapangan : kuesioner dan analisa
31
Universitas Indonesia
c. Berita acara pemeriksaan (BAP) (Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, 2005)
Berdasarkan Tupoksi Kesehatan FMM Pasal 33 SK Gub DKI No. 58 Tahun 2002, maka lingkup Pelayanan Binwasdal meliputi:
a. Mengendalikan Mutu Pelayanan meliputi Bimbingan Teknis dan Self Assessment Mutu Pelayanan pada Sarana Farmasi Makanan dan Minuman b. Audit Mutu Sarana Farmasi, Makanan dan Minuman (FMM)
c. Rekomendasi Perbaikan dan Penyeliaan (Supervisi) d. Memberikan sanksi
e. Memfasilitasi Penyelesaian Perselisihan/Pengaduan/Keluhan dari Organisasi Profesi dan Masyarakat
f. Mensosialisasikan Peraturan Perundangan Tentang Mutu Kesehatan Farmasi Makanan dan Minuman
Semua perizinan Sarana Kesehatan Farmasi Makanan dan Minuman dalam memberikan pelayanan atau operasionalnya selalu mempunyai tujuan yaitu untuk memberikan kesehatan jasmani dan rohani bagi konsumen yang dilayani. Oleh sebab itu, bila pengelola atau pemilik sarana kesehatan tersebut tidak menjalankan seperti apa yang telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan maka akan diberikan sanksi yang sesuai dengan pelanggaran yang dilakukan. Sanksi yang akan diberikan bagi pengelola atau pemilik yang tidak menjalankan peraturan perundang-undangan atau pelanggaran dalam mengelola sarana kesehatan farmasi makanan dan minuman dapat dibagi menjadi beberapa kriteria, yaitu :
a. Sanksi Administratif
Sanksi administratif memiliki bentuk berupa peringatan, penghentian sementara kegiatan, dan pencabutan izin.
32 Universitas Indonesia
Pada pelaksanaan PKPA di Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat pada tanggal 12 Maret 2012 sampai dengan 5 April 2012, tugas pokok dan fungsi dari suku dinas kesehatan telah dilaksanakan dengan baik. Pada kesempatan PKPA ini, tugas pokok yang sempat dijalani langsung oleh mahasiswa adalah berupa pembinaan, pengawasan dan pengendalian sarana farmasi makanan dan minuman serta rumah sakit.
Dalam struktur organisasinya, Kepala Suku Dinas Kesehatan membawahi satu Subbag Tata Usaha dan lima seksi antara lain Seksi Kesehatan Masyarakat, Seksi Pelayanan Kesehatan, Seksi Sumber Daya Kesehatan serta Seksi Pengendalian Masalah Kesehatan. Subbagian dipimpin oleh seorang kepala subbagian dan setiap seksi dipimpin seorang kepala seksi yang akan bertanggung jawab kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan dalam pelaksanaan tugasnya. Seksi Kesehatan Masyarakat dalam pelaksanaan kegiatannya melakukan dan pengembangan kesehatan masyarakat, sedangkan Seksi Pelayanan Kesehatan (Yankes) bertugas dalam memberikan rekomendasi/perizinan sarana pelayanan kesehatan, melaksanakan kegiatan pembinaan, pengawasan serta pengendalian tatalaksana pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.
Seksi Sumber Daya Kesehatan (SDK) di Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat dipimpin oleh seorang kepala Seksi SDK yang membawahi 3 koordinator, yaitu koordinator tenaga kesehatan (Nakes), koordinator standardisasi mutu kesehatan, serta koordinator farmasi makanan dan minuman (Farmakmin). Ketiga koordinator ini bertanggung jawab langsung kepada kepala Seksi SDK dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya masing – masing.
Dalam pelaksanaannya, tugas pokok dan fungsi dari SDK antara lain menyusun bahan Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) dan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Suku Dinas sesuai dengan lingkup tugasnya, melaksanakan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Suku Dinas sesuai dengan lingkup tugasnya, melaksanakan pemberian perizinan tenaga dan sarana farmasi,
33
Universitas Indonesia
makanan, dan minuman, memberikan rekomendasi/perizinan praktek tenaga kesehatan, melaksanakan kegiatan bimbingan teknis tenaga kesehatan, menyusun peta kebutuhan pendidikan dan pelatihan tenaga kesehatan berdasarkan analisa kebutuhan pendidikan dan pelatihan, melaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi tingkat kepatuhan petugas kesehatan terhadap standar pelayanan, melaksanakan kegiatan audit internal dan audit eksternal penerapan sistem manajemen mutu, melaksanakan survei kepuasan pelanggan kesehatan, melaksanakan kegiatan bimbingan, konsultasi, dan pendampingan penerapan sistem menajemen mutu kepada Puskesmas, melaksanakan kegiatan pengembangan mutu melalui forum dan fasilitator, melaksanakan fasilitasi peningkatan kemampuan tenaga fasilitator, instruktur, assesor, dan auditor mutu pelayanan kesehatan, melaksanakan kegiatan pembinaan, pengawasan, dan pengendalian sarana pelayanan kefarmasian, melaksanakan kegiatan pemantauan dan pengendalian harga obat generik dan persediaan cadangan obat esensial, melaksanakan pengelolaan persediaan obat dan perbekalan kesehatan pada lingkup kota administrasi, melaksanakan monitoring dan pemetaan sumber daya kesehatan, menyiapkan bahan laporan Suku Dinas Kesehatan yang terkait dengan tugas Seksi Sumber Daya Kesehatan, dan melaporkan serta mempertanggung-jawabkan pelaksanaan tugas Seksi Sumber Daya Kesehatan.
Dalam pemberian izin sarana kesehatan, pelaksanaannya dilakukan dengan sistem satu atap dan satu pintu dimana mempunyai kebijakan yang sama dan seluruh berkas perizinan diserahkan dan diterima ditempat yang sama. Pemberian izin sarana kesehatan diberikan setelah pemohon melengkapi persyaratan administrasi. Selanjutnya Seksi SDK akan melakukan peninjauan ke lokasi disertai dengan surat tugas yang ditandatangani oleh Kepala Suku Dinas Kesehatan (Sudinkes). Dalam peninjauan ke lokasi diperiksa sarana, prasarana dan personil sarana kesehatan. Jika sarana kesehatan memenuhi syarat, dalam jangka waktu satu minggu setelah peninjauan ke lokasi maka Seksi SDK akan menerbitkan surat izin yang dimohon. Tetapi jika sarana kesehatan masih belum memenuhi persyaratan, maka sarana kesehatan tersebut diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan dalam jangka waktu maksimal satu bulan.
Universitas Indonesia
Seksi SDK melakukan kegiatan pembinaan, pengawasan dan pengendalian (Binwasdal) secara rutin terhadap sarana kesehatan, seperti apotek, toko obat, industri Kecil Obat Tradisional (IKOT), Cabang/Sub Penyalur Alat Kesehatan (C/SUPAK) dan Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP). Seksi SDK melakukan Binwasdal minimal satu kali dalam setahun yang telah disesuaikan dengan jadwal binwasdal dan anggaran dana yang tersedia.
Kegiatan Binwasdal apotek selama masa PKPA dilakukan kunjungan pada lima apotek di daerah Cempaka Putih. Pada pelaksanaan Binwasdal, pemeriksaan sarana kesehatan apotek berlaku bagi sarana apotek yang akan didirikan maupun sarana apotek yang telah lama beroperasi di Kota Administrasi setempat. Jenis perizinan yang diberikan oleh seksi SDK terhadap apotek adalah izin tetap, dimana izin tersebut berlaku selama apotek tersebut berdiri dan dimaksudkan bahwa pihak penyelenggara sudah dapat beroperasional penuh karena seluruh persyaratan sarana/prasarana sudah lengkap. Pemeriksaan dalam rangka perizinan apotek dan pengawasan yang dilakukan meliputi kelengkapan fisik apotek seperti kartu stok, buku wajib apotek atau penaraan timbangan dan lain-lain. Hal yang mendapat perhatian khusus adalah penyimpanan, penjualan, pelaporan, serta pemusnahan narkotika dan psikotropika di apotek tersebut. Dalam pelaksanaan binwasdal secara rutin, dilakukan kunjungan ke sarana kesehatan dalam rangka pembinaan dan pengawasan yaitu dengan melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan apotek, laporan harga obat generik, dan surat perizinan apotek serta tenaga kerja kefarmasian. Hal ini diperlukan untuk memantau suatu sarana kesehatan tetap dapat memenuhi persyaratan standar mutu pelayanan di apotek. Petugas pemeriksa dari Suku Dinas Kesehatan akan memberikan saran - saran untuk perbaikan bila ditemukan hal-hal yang masih kurang dan tidak sesuai. Namun bila ditemukan pelanggaran, akan diberikan peringatan baik secara lisan maupun tertulis. Jika pelanggaran masih tetap dilaksanakan oleh apotek tersebut, maka dilakukan penindakan, pemberian sanksi hingga pencabutan izin apotek.
Kegiatan Binwasdal Rumah Sakit dilakukan pada Rumah Sakit Husada dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Sarana yang dikunjungi antara lain Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS) rawat jalan 1, depo rawat inap, depo IGD dan gudang obat. Hal-hal yang dilakukan dalam kegiatan Binwasdal di rumah
35
Universitas Indonesia
sakit, yaitu pemeriksaan sarana apotek, pemeriksaan kelengkapan apotek, melakukan pemeriksaan resep, dispensing, pemeriksaan pengaturan obat, pemeriksaan lemari narkotika, pemeriksaan kartu stok, pemeriksaan etiket dan wadah, memeriksa kelengkapan buku standar yang diwajibkan, sampling obat generik, monitoring penggunaan obat generik, tanggal tera timbangan, dan mendata sumber daya manusia.
Selain Binwasdal di sarana apotek dan rumah sakit, mahasiswa juga mendapatkan kesempatan untuk ikut serta dalam kegiatan Binwasdal di Puskesmas Kecamatan Tanah Abang dan Kecamatan Johar baru serta salah satu puskesmas kelurahan yakni Puskesmas Gelora. Puskesmas Gelora merupakan salah satu kelurahan yang terletak di Kecamatan Tanah Abang. Tujuan kunjungan tersebut adalah dalam rangka Binwasdal sarana pelayanan kefarmasian yang dimiliki oleh puskesmas tersebut. Kegiatan kefarmasian yang dilakukan di puskesmas kecamatan antara lain penyaluran obat melalui apotek puskesmas kecamatan dan pendistribusian obat ke puskemas-puskesmas kelurahan yang berada di kecamatan Tanah Abang, sedangkan kegiatan kefarmasian di puskesmas kelurahan hanya terbatas pada penyaluran obat melalui apotek puskesmas. Kunjungan dilakukan secara berkala minimal satu tahun sekali untuk pelaksanaan kegiatan Binwasdal di apotek yang terdapat di setiap Puskesmas.
Kegiatan Binwasdal yang dilakukan antara lain pemeriksaan keadaan apotek yang dilakukan sesuai form yang telah ditetapkan sebelumnya. Hal-hal yang dilakukan dalam kegiatan Binwasdal di Puskesmas, yaitu melakukan pemeriksaan resep, dispensing, pemeriksaan pengaturan obat, pemeriksaan kartu stok, sampling obat generik, monitoring obat generik, memeriksa tempat penyimpanan obat, tanggal tera timbangan, pelayanan apotek, penyerahan obat, mendata 10 penyakit terbesar di puskesmas tersebut dan mendata sumber daya manusia.
Kegiatan Binwasdal Toko Obat dilakukan pada beberapa toko obat di Pasar Senen. Hal-hal yang dilakukan dalam kegiatan Binwasdal di toko obat antara lain identitas pemilik sarana, kelengkapan dokumen asisten apoteker penanggung jawab, kelengkapan dokumen took obat, meliputi peta lokasi, denah
Universitas Indonesia
ruangan, NPWP, status tempat usaha, surat izin tempat, dan alamat, serta obat yang dijual.
Kegiatan Binwasdal Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT) dilakukan pada IKOT yang berlokasi di Jalan Salemba Tengah, Jakarta Pusat. Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT) yang dikunjungi merupakan suatu industri jamu. Kegiatan yang dilakukan pada saat Binwasdal antara lain melakukan pemeriksaan perlengkapan dan kelengkapan sarana produksi obat tradisional. Hal-hal yang diperiksa antara lain identitas sarana, nomor izin sarana, nama badan hukum, nama penanggung jawab produksi, bangunan sarana produksi, perlengkapan produksi, dan perlengkapan khusus. Perlengkapan khusus diperiksa berdasarkan jenis produk yang dihasilkan. Produk-produk yang dihasilkan oleh Industri Kecil Obat Tradisional (IKOT) antara lain produk obat tradisional bentuk serbuk, pil, cairan (obat dalam atau obat luar), parem, pilis, mangir, dan obat oles (salep atau krim).
Perusahaan pangan industri rumah tangga yang dikunjungi untuk kegiatan Binwasdal yaitu sebuah Perusahaan pangan industri rumah tangga yang bergerak dalam bidang pembuatan saus, kecap, dan cuka di jalan Paseban. Hal-hal yang dilakukan antara lain penanggung jawab sarana, meninjau proses produksi, memeriksa sarana produksi, peralatan produksi perlengkapan sarana produksi, ruang penyimpanan bahan baku dan produk jadi, fasilitas dan higienitas, etiket, lingkungan produksi, dan sumber daya manusia.
Kegiatan Binwasdal di Cabang Penyalur Alat Kesehatan dilakukan pada cabang penyalur alkes di daerah Menteng. Kegiatan yang dilakukan antara lain identitas cabang penyalur alkes, pengurus cabang penyalur alkes (nama pimpinan, nama penanggung jawab, dan jumlah karyawan), bangunan cabang penyalur alkes, perlengkapan administrasi (kartu persediaan dan kartu penjualan), dan gudang. Bangunan cabang penyalur alkes harus memiliki ruang administrasi, sumber air yang jelas, ventilasi dan pencahayaan yang sesuai dengan kebutuhan, kamar mandi/WC, dan alat pemadam kebakaran. Gudang harus memiliki luas yang cukup, penempatan dan penataan alkes yang memenuhi syarat, dan terhindar dari serangga dan pengotoran lainnya.
37 Universitas Indonesia
BAB 5
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. Kesimpulan
a. Kepala Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat membawahi satu Subbag Tata Usaha) dan lima seksi, antara lain Seksi Kesehatan Masyarakat, Seksi Pelayanan Kesehatan, Seksi Sumber Daya Kesehatan serta Seksi Pengendalian Masalah Kesehatan.
b. Tugas pokok dan fungsi dari Seksi Sumber Daya Kesehatan antara lain memberikan rekomendasi/perizinan sarana pelayanan kesehatan, melaksanakan kegiatan pembinaan, pengawasan serta pengendalian tatalaksana pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan dengan ruang lingup Jakarta Pusat..
c. Tata cara perizinan, pembinaan, pengawasan, dan pengendalian terhadap sarana pelayanan kesehatan farmasi, makanan dan minuman di Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat sudah berjalan dengan baik.
5.2. Saran
a. Kegiatan pembinaan, pengawasan dan pengendalian perlu ditingkatkan pada seluruh sarana kesehatan yang ada di wilayah Jakarta Pusat agar terbina dan terawasi secara berkelanjutan agar berjalan lebih baik.
b. Tindak lanjut kegiatan pembinaan pengawasan dan pengendalian perlu dilakukan lebih tegas terhadap sarana pelayanan kesehatan yang belum memiliki izin dan berizin namun melakukan pelanggaran perundang-undangan.
c. Perlu ditingkatkannya kegiatan sosialisasi informasi dan peraturan untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan tenaga kesehatan maupun pemilik sarana pelayanan kesehatan yang ada.
38 Universitas Indonesia
Dinas Kesehatan Propinsi DKI Jakarta. (2002). Pedoman Perizinan Sarana Farmasi Makanan dan Minuman Propinsi DKI Jakarta. Jakarta
Gubernur Provinsi DKI Jakarta. (2009). Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 150 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan. Jakarta
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2002). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1331/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor. 167/Kab/B.VIII/1972 Tentang Pedagang Eceran Obat. Jakarta
Lampiran 1. Struktur Organisasi Suku Dinas Kesehatan Subbagian Tata Usaha Seksi Kesehatan Masyarakat Seksi Pelayanan Kesehatan Seksi Sumber Daya Kesehatan Seksi Pengendalian Masalah Kesehatan Kepala
40
Lampiran 2. Alur Pedoman Pemberian Izin Yang Diterbitkan Oleh Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
Berkas masuk
Diteliti oleh petugas loket
Berkas lengkap Berkas tidak lengkap
Pemberian kartu kendali Berkas dikembalikan
ke Customer Tidak perlu cek
lokasi
Perlu cek lokasi
Penentuan jadwal CEK LOKASI
Sesuai jadwal yang ditentukan
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Berkas dikembalikan ke Customer Tanda terima berkas masuk Proses di Seksi SDK SERTIFIKAT Pemberitahuan
Lampiran 3. Retribusi Daerah Suku Dinas Kesehatan
PEMBERITAHUAN
Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2006 tentang Retribusi Daerah maka, Tarif Retribusi Pelayanan Perizinan Sudin Yankes Jakarta Pusat sebagai berikut :
1. Apotek : Rp. 1.000.000,-
2. Toko Obat : Rp. 300.000,-
3. Industri Kecil Obat Tradisional : Rp. 500.000,- 4. Cabang/Sub Penyalur Alat Kesehatan : Rp. 750.000,-
5. Sertifikat PIRT : Rp 200.000,-
6. Praktek Berkelompok Dr/Drg Spesialis : Rp. 1.000.000,- 7. Laboratorium Klinik Swasta : Rp. 1.500.000,- 8. Balai Pengobatan Umum/Gigi : Rp. 500.000,- 9. Praktek Berkelompok Dr/Drg Umum : Rp. 300.000,-
10. Rumah Bersalin : Rp 700.000,-
11. Balai Kesehatan Masyarakat : Rp. 50.000,- 12. Panti Pengobatan Tradisional : Rp. 250,000,- 13. Salon Kecantikan Type D : Rp. 100.000,- Type C : Rp. 150.000,- Type B : Rp. 300.000,- Type A : Rp. 400.000,- 14. Praktek Dr. Umum/Gigi : Rp. 100.000,- 15. Praktek Bidan : Rp. 100.000,-
16. Praktek Perawat/Perawat Gigi : Rp. 50.000,- 17. Praktek Dr. Spesialis/ Drg. Spesialis : Rp. 300.000,- 18. Praktek Fisioterapi : Rp. 100.000,- 19. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker : Rp. 50.000,-
20. Akupunktur : Rp. 50.000,-
21. Ahli Kecantikan : Rp. 50.000,-
22. Tanda Daftar Pengobat Tradisional : Rp. 50.000,-
TIDAK ADA PEMBAYARAN LAIN, SELAIN RETRIBUSI
KEPALA SUKU DINAS PELAYANAN KESEHATAN KOTAMADYA JAKARTA PUSAT,
TTD
42
Lampiran 4. Formulir Permohonan Izin Apotek Baru
No. Dokumen : CM-01/PM-01/PKJS-PF No. Revisi : 01
NO : Jakarta,
Lamp : Hal : Permohonan Surat Izin Apolek,
Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek ditangan data-data sebagai berikut:
1. PEMOHON
Nama :
No. SIK/SP : No. KTP : Alamat & No. Telp : Pekerjaan sekarang. :
NPWP :
2. APOTEK
Nama :
Alamat & No. Telp. : Kelurahan/Kecamatan :
Provinsi : DKI Jakarta
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain. Nama Pemilik sarana :
Alamat & No telp. :
NPWP :
Akta perjanjian kerjasama Nomor : Yang dibuat di hadapan Notaris :
di :
Bersama permohonan ini kami lampirkan persyaratan terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujannya kami ucapkan terinia kasih. Pemohon,
(………..) Materai 6.000
Lampiran 5. Formulir Permohonan Izin Pedagang Toko Obat No. Dokumen : CM-01/PM-02/PKJS No. Revisi : 01 Jakarta, Nomor: Lamp :
Hal : Permohonan Ijin Pedagang Eceran Obat Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin. Pedagang Eceran Obat dengan data-data sebagai berikut:
Nama Pemilik : ... Alarnat / Telepon : ...
………... Nama Toko Obat : ……… Alamat Toko Obat : ……… Nama AA P. Jawab : ……… Nomor S.I.K/SIAA : ……… Alamat / telepon : ……… ……… Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP Pemohon / Pemilik Toko Obat
2. Akte pendirian perusahaan bila berbentuk badan'hukum yang disahkan terdaftar pada Menkeh HAM. 3. Gambar Denah Lokasi 1 empat Usaha dan Denah ruangan | Toko |
4. Foto Copy Ija/ah & S.I.K/ SI A. A.
5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja sebagai A .A Penanggung Jauah teknis pada Toko Obat diatas materai Rp 6.000,-
6. Fotocopy Tanda Bukti Pemilikan Tempat / status bangunan tempat usarui milik sendiri lampirkan sertifikat dan bila sevva minimal 2 (dua) lahun dengan melampirkan surat sewa ian fotocopy KTP pemilik
7. Foto Copy STUP [TDUP] ( Bila Bentuk Badan Hukum ) 8. Fotocopy NPWP Pemilik
9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menjual Obat Daftar G dan Tidnk Melayani Resep Dokter. 10. Pasphoto berwarna Pemohon dan AA Penanggung jawab [2 Lembar. uk 4x6
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnyu dengan harapun dapat dikabulkan Hormat kami.
Cap / Stempel
( ………) Materai 6.000
44
Lampiran 6. Formulir Permohonan Sertifikat Produk Pangan Industri Rumah Tangga
No. Dokumen CM-01/PM-04/PKJS-PF No. Revisi 00
Jakarta , Lamp :
Hal : Permohonan Sertifikat Produk Pangan Industri Rumah Tangga Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
di Jakarta Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama Pemilik :……… Nama Perusahaan :………... Alamat / telepon : ………... Nama Penanggung Jawab : ………... Alamat / telepon : ………...
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan surat-surat sebagai berikut : 1. Data Perusuhaan Pangan Tndustri Rumah Tangga
2. Peta Lokasi Tempat Usaha 3. Denah Ruangan beserta ukuran 4. Rancangan etiket / label
5. Foto Copy KTP Penanggung j awab / Pemilik
6. Pasfoto berwarna Pemohon / Penanggang Jawab 3 x 4 (2 lembar 7. Surat Tanda Pendaftaran Industri Kecil bagi perusahaan yang memiliki 8. Modal Peralatan lebih dan Rp. 5.000.000
9. DataProduk
10. Surat Keterangan penunjukan , bila repacking
11. Copy Tanda Bukti Pemilik Tempat / status bangunan tempat usaha milik 12. sendiri lampirkan sertifikat dan bila sewa minimal 2 (dua) tahuri dengan 13. melampirkan surat sewa dan fotocopy KTP pemilik
14. Sertifikat Keamanan Pangan ( Mengikuti Penyuluhan Keamanari Pangan )
Demikianlah pe/mohonan ini kami buat dengan sebenarnya dengan harapan dapat dikabulkan
Hormat kami Cap Perusahaan ( ………..) Materai 6.000
Lampiran 7. Lembar Data Produk Makanan / Minuman
DATA PRODUK MAKANAN / MINUMAN
1. Nama Jenis Makanan/ Minuman : ……….
2. Nama Merk Dagang : ……….
3. Bahan Baku : ……….
……….. ………
4. Bahan Tambahan Makanan : ……….
b) Pewama c) Pengawet d) Lain-Jain
5. Bahan wabah/ kemasan :
Kaca Plastik Karton/kertas Tetrapak Kaleng Aluminium Komposid Ganda Stainless Steel Lain-lain : ……
6. Cara Pengolahan
7. Masa Simpan ……….bulan ……….hari
46
Lampiran 8. Formulir Permohonan Surat Izin Depo Farmasi
Jakarta , Lamp :
Hal : Permohonan Surat Izin Depo Farmasi Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
di Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Depo Farmasi dengan data-data sbb :
I PEMOHON
Nama Apoteker : No. SIK / SP :
Alamat dan no. telp :
NPWP :
2. DEPO FARMASI : Nama Depo Farmasi :
Alamat :
No Izin Klinik/ SIP Dokter :