IDENTITAS PASIEN
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala Dan Rambut
- Bentuk : oval
- Ubun – Ubun : baik dan normal, tidak ada cekungan dan tidak ada tanda dehidrasi.
- Kulit Kepala : bersih, tidak ada kotoran. Rambut
- Penyebaran Dan Keadaan Rambut : lebat dan merata, rambut panjang dan halus.
- Bau : tidak ada bau pada
rambut dan kulit kepala.
- Warna Kulit : sawo matang
Wajah
- Warna Kulit : sawo matang - Struktur Wajah : oval
Mata
- Kelengkapan Dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris kiri dan kanan
- Palpebra : tidak ada perdarahan
- Konjungtiva Dan Sklera : anemia (-) dan tidak ikterik
- Pupil : isokor, bila ada cahaya pupil
mengecil.
- Cornea Dan Iris : cornea hitam, iris tidak dikaji
- Visus : tidak dilakukan pengkajian. - Tekanan Bola Mata : tidak dilakukan pengkajian. Hidung
- Tulang Hidung Dan Posisi Sputum Nasi : normal simetris, tidak ada kelainan.
- Lubang Hidung : lengkap dan simetris, kotoran ada namun dalam batas normal.
- Cuping Hidung : ada pernapasan
cuping hidung. Telinga
- Bentuk Telinga : simetris kiri dan kanan - Ukuran Telinga : normal
- Lubang Telinga : bulat dan bersih, ada serumen namun dalam batas normal.
- Ketajaman Pendengaran : baik dan tajam, diuji dengan cara memanggil nama pasien dengan pelan dan menggosok tangan perawat apakah pasien dapat mendengar atau tidak. Mulut Dan Faring
- Keadaan Bibir : pucat, tidak pecah – pecah, tidak ada sianosis.
- Keadaan Gusi dan Gigi : baik, tidak ada perdarahan dan tidak ada sariawan, pertumbuhan gigi merata.
- Keadaan Lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik dan fungsi pengecapan baik. Pengujian dilakukan dengan merasakan gula.
- Orofaring : ovula simetris.
- Posisi Trachea : kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid : tidak ada pembengkakan
kelenjar tyroid
- Suara : suara jelas, tidak ada
gangguan komunikasi.
- Kelenjar Limfe : tidak dilakukan
pemeriksaan.
- Vena Jugularis : teraba, kuat, teratur. - Denyut Nadi Karotis : teraba, kuat, teratur. Pemeriksaan Integrumen
- Kebersihan : baik dan bersih, tidak ada bercak hitam ( daki ).
- Kehangatan : hangat, suhu tubuh 36,4 ◦c.
- Warna : sawo matang dan tidak
pucat
- Turgor : kembali cepat, tidak ada
tanda dehidrasi.
- Kelembaban : lembab
- Kelainan Pada Kulit : tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
- Ukuran Dan Bentuk : simetris kiri dan kanan - Warna Payudara Dan Aerola : warna payudara sawo
matang dengan aerola coklat
- Kondisi Payudara Dan Puting : normal
- Prodiksi Asi : -
- Aksila Dan Clavikula : tidak ada kelainan namun klavikula menjadi naik keatas.
Pemeriksaan Thoraks / Dada
- Inspeksi Thoraks : bentuk dada normal, diameter antero – posterior dan transversal adalah 1 : 1.
- Pernapasan : 28 x/i
- Tanda Kesulitan Bernafas : memakai selang O2 2 litter/menit
Pemeriksaan Paru
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : dullnes dan normal
- Auskultasi : bunyi nafas ronci basah Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan
jantung, tidak ada pulsasi.
- Palpasi : tidak ada pulsasi
- Perkusi : dullnes
- Auskultasi : bunyi jantung lub – dub ( S1,S2 )
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, soepel,
terlihat pulsasi aorta abdominalis.
- Auskultasi : bunyi peristalti usus 7
x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan/ tidak teraba massa abnormal, tidak ada asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran normal.
Pemeriksaan Kelamin Dan Sekitarnya
- Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan - Anus Dan Perineum : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ekstremitas :
- Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan.
- Edema : tidak edema
- Kekuatan otot : tidak dilakukan
pemeriksaan.
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan. Pemeriksaan Neurologi
- N I : normosmia.
- N II & III : pupil isokor.
- N III, IV,VI : gerakan bola mata normal
- N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan
- N VII : sudut mulut simetris - N VIII : pendengaran baik
- N IX, X : ulkus faring terangkat simetris - N XI : mengangkat kedua bahu simetris - N XII : lidah baik dan jalur medial. Fungsi Motorik dan Sensorik :
a. Fungsi motorik halus
No Kemampuan Umur pencapaian
1. 2. 3. Menggenggam Menggigit mainan Menunjuk mainan 4 bulan 5 bulan 7 bulan
4. 5. 6. Mengambil mainan Duduk Coret – coret 7 bulan 8 bulan 11 bulan
b. Fungsi motorik kasar
No. Kemampuan Umur pencapaian
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Refleks menggenggam benda yang menyentuh telapak tangan.
Menegakkan kepala saat ditelungkupkan.
Tengkurap.
Berguling ke kanan dan ke kiri.
Melempar benda yang dipegang
Merangkak ke segala arah. Duduk tanpa bantuan. Berdiri dengan bantuan. Bertepuk tangan 1 bulan 3 bulan 3 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan 8 bulan 9 bulan 9 bulan
c. Kemampuan bahasa anak
No Kemampuan Umur pencapaian
1. 2. 3. 4. Menangis Mengoceh Tertawa Berbicara 2 kata Ex : mama, papa 0 bulan 3 bulan 4 bulan 12 bulan
Refleks :
- Bisep : kiri (+), kanan (+) - Trisep : kiri (+), kanan (+) - Tendon achilles : kiri (+), kanan (+) - Patella : kiri (+), kanan (+)
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
A. Pola Makan Dan Minum
- Frekwensi makan / hari : 3x / hari - Nafsu / selera makan : kurang baik
- Nyeri ulu hati : -
- Alergi : -
- Mual dan muntah : -
- Waktu pemberian makan : pagi 08.00 wib, siang 12.00 wib, malam 20.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, ikan, telur, buah, susu.
- Waktu pemberian cairan / minum : pada saat selesai makan dan ketika pasien haus
- Masalah makan dan minum : - B. Perawatan Diri / Personal Hygiene
- Kebersihan tubuh : sedikit kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : kuning namun tidak berbau - Kebersihan kuku kaki dan tangan : baik
C. Pola Kegiatan / Aktivitas
- Pasien mandi 2x sehari, makan 3 x/hari, BAB 2 x/hari, BAK 5-7 x/hari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya.
- Pasien tidak pernah beribadah selama dirumah sakit D. Pola Eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : 2x/hari
- Riwayat perdarahan : -
- BAB terakhir : 1 hari yang lalu
- Diare : -
- Penggunaan laktasif : - 2. BAK
- Pola BAK : 5-7 x/hari
- Karakter urine : cair dan
berwarna kuning
- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : -
- Penggunaa diuretik : -
- Upaya mengatasi masalah : -
XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal : 17 Juni 2013 Hasil Normal - WBC 11.000 4000-1000 µ/l - RBC 2,69 4-5 10˄6 µ/l - HGB 7,1 12-14 gr/dl - MCT 23,4 36,0- 42,0 % - MCH 87,0 80,0-97,0 µ/l - MCHC 26,4 27,0-33,7 pg - PLT 30,3 31,5-35,0 dl - RDW – CU 271.000 15.000-44.000 µ/l - Neut 10,0-15,0 %
- Lymp 50-70 % 5,0- 7,10 10˄3 µ/l - Mono 20-40 % 1,0-4,0 µ/l - ED 2,0- 8,0 % 0.10-0,80 µ/l - Baso 0,0-50 % 0,00-0,50 µ/l - LED 0,0-1,0 % 0,0-0,10 µ/l - Morfologi 36 0-20 m/jam 2. Radiologi : thoraks
Sinus costoprenicus k/k lancip, diafragma k/k baik. Jantung bentuk dan ukuran baik.
< TR < 50 %
Tampul infiltrat dan aktif spesifik luas
Diparu kiri dan lapangan tengah paru kanan disertai honey comb dan fungus bal