a. Darah rutin 8 6b 6t Eekosit 7rombosit b. GDS
c. !2P
d. ;aktor koagulasi e. 3ultur darah berseri
f. Apusan darah tepi 8 lekopenia/lekositosis granula toksik shift to the left
g. "rinalisis h. ;oto thoraks
i. Asam laktat <GA E;7 elektrolit dan :3G
H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis berat dan syok septik adalah sebagai berikut '. :arly Goal Directed 7herapy
:GD7 meliputi resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kritaloid pemberian obat,obatan inotropik dan atau vasopresor dalam waktu jam sesuadh diagnosis ditegakkan di "GD sebelum masuk P!". 2esusitasi awal %& ml/kg<< -,'& menit dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari & ml/kg<< dalam waktu jam. Pada syok septik dengan tekanan nadi sangat sempit koloid lebih efektif daripada kristaloid.
%. notropik/vasopresor/vasodilator
Lasopresor diberikan appabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume dan mAP kurang dari normal diberikan vasopresor. Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap terhdapa pemberian dopamine
maka dapat diberikan epinefrin atau norepinefrin. Dobutamin diberikan pada keadaan curah jantung yang rendah. Lasodilator diberikan pada keadaan tahnan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan @AP
tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. itrovasodilator (nitrogliserin atau nitropusid# diberikan apabila terjadi curah jantung rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat disertai syok.
). :Itra corporeal membrane oIygenation (:!@F#
:!@F dilakukan pada syok septik pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan inotropik vasopresor vasodilatasi dan terapi hormone.
$. Suplemen oksigen
ntubasi endotrakeal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat atau syok septik
karena kapasitas residual fungsional yang rendah. -. 3oreksi asidosis
7erapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopresor tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan p6 B >'- dengan hipoperfusi.
. 7erapi antibiotik
Pemberian antibiotik segera satu jam sesudah diagnosis sepsis ditegakkan dan pengambilan kultur darah. Pada keadaan dimana focus infeksi tidak jelas maka antibiotik harus diberikan pada keadaan penderita yang
mengalami perburukan status imunologik yang buruk adanya kateter intravena berdasarkan kuman penyebabnya dan tes kepekaan. Prinsip pemulihan antibiotik tergantung dari berbagai hal antara lain dari 8 communityacuired disease atau pola infeksi di wilayah tersebut pola resistensi kuman penyakit penyerta (misal pada penderita dengan imunocompromised# pemberian infuse atau obat,obatan parenteral dalam kaitanya dengan pola kuman,kuman nosokomial dan modifikasi regimen. Dalam panduan internasional Surviving Sepsis !ampaign %&&0 direkomendasikan untuk memberikan terapi antibiotik empiris sedini mungkin dalam waktu satu jam setelah diagnosis syok septik ('<# dan sepsis berat tanpa syok sepsis ('D#. Antimikroba yang diberikan termasuk satu atau lebih obat yang aktif melawan semua kemungkinan patogen (bakteri# dan dapat berpenetrasi dalam konsentrasi yang adekuat ke organ
yang dicurigai merupakan sumber infeksi. Antibiotik yang dapat diberikan yaitu 8
-
Ampisilin %&& mg/kg<</hari intravena dalam $ dosis dikombinasikan dengan aminoglikosida garamycin -,> mg/kg<</hari atau amikasin '-,%& mg/kg<</hari iv atau netilmisin -, mg/kg<</hari iv dalam % dosis-
3ombinasi lain adalah ampisilin dengan cefotaIime '&&mg/kg<</hari intravena dalam ) dosis. 3ombinasi ini lebih disukai apabila terdapat gangguan fungsi ginjal atau tidak tersedia sarana pengukuran aminoglikosida.Penggunaan antibiotik b,laktam spektrum luas sebagai monoterapi sama efektifnya dan kurang nefrotoksik dibandingkan dengan kombinasi b, laktam dan aminoglikosida. Pemilihan antibiotik monoterapi yang digunakan yaitu yang dapat mencakup pathogen penyebab yang dicurigai dari fokus infeksi memiliki potensi resistensi rendah dan profil keamanan yang baik. amun monoterapi tidak dapat dipilih sebagai terapi antibiotik empiris secara universal. Pemilihan antibiotik empiris bergantung pada beberapa faktor terkait dengan latar belakang pasien (termasuk intoleransi
obat,obatan# penyakit penyerta dan pola kuman di lingkungan rumah sakit. Pilihan rejimen antibiotik inisial harus cukup luas untuk melawan semua kemungkinan patogen. Penggunaan terapi kombinasi dua antibiotik dapat memperluas spektrum anti,bakteri memiliki efek sinergis yang meningkatkan aktivitas antibakteri dan mengurangi resistensi bakteri atau superinfeksi.
>. Sumber infeksi
:radikasi sumber pinfeksi sangat penting seperti drainase abses debridement jaringan nekrosis alat,alat yang terinfeksi dilepas.
0. 7erapi kortikosteroid
Pemberian hidrokortison -& mg setiap jam dan dikombinasi dengan fludorcortison -& Cg diberikan > hari dapat menurunkan angka kematian absolute sebanyak '-*. Dosis kortikosteroid yang direkomendasikan untuk syok septik pediatric adalah ',% mg/kg berat badan sampai -&
'-mg/kg untuk terapi empiris syok septik diikuti dosis yang sama diberikan dalam %$ jam.
+. Granulocyte @acrophage !olony Stimulating ;actor (G@!S;#
7ransfusi granulosit diberikan pada sepsis neonatus dengan hitung neutrofil '-&&/uE yang diberikan ','& ug/kg<< selama > hari.
'&. ntravenous mmunoglobulin (LG#
@ekanisme efek LG pada sepsis yaitu sebagai berikut 8
a. etralisasi melalui antibody dengan meningkatkan fungsi bakterisid fagositosis netralisasi endotoksin dan eksotoksin
b. Antagonis reseptor 7;M reseptor E,' dan reseptor E,.
c. :gek sinergis dengan antibiotik N laktam melalui efek antibody anti,laktamase transport oksigen memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri dan aktifitas opsonin memperbaiki koagulopati dang gangguan elektrolit.
''. 6emofiltrasi
7ransfusi tukar dapat dilakukan untuk mengeluarkan endotoksin bakteri dan mengatur mediator inflamasi meningkatkan transport oksigen memperbaiki fungsi granulosit dalam melakukan lisis bakteri dan aktifitas opsonin memperbaiki koagulopati dan gangguan elektrolit.
'%. 7erapi Suportif
a. Profilaksis Stress "lcer
Diberikan inhibitor reseptor 6% yaitu ranitidine. b. Profilaksis 7rombosis Lena Dalam
Dosis rendah heparin dianjurkan kecuali pada penderita yang mempunyai kontraindikasi nya yaitu trombositpenia berat koagulopati berat perdarah aktif riwayat perdarahan intraserebral.
c. Pencegahan 6ipoglikemia pada sepsis
<alita dengan sepsis mempunyai risiko untuk menderita hipoglikemia sehingga perlu diberikan glukosa $, mg.kg berat badan/menit atau gkujose '&* dalam a!l & $- dan mempertahankan gula darah dalam batas normal.
d. Penatalaksanaan Disfungsi Frgan Disfungsi paru
Lolume tidal ,0 ml/kgberat badan permissive hiperkapnea dam positif end eIpiratory pressure (P::P# yang optimal untuk mencegah
kolaps alveolus.
Disfungsi saluran cerna
utrisi enteral diberikan segera sesudah hemodinamik stabil dalam ' atau % hari dengan tujuan mempertahankan integritas saluran cerna mencegah atrofi mukosa saluran cerna dan jaringan limfoid saluran cerna dan mempertahankan hormone saluran cerna.
Disfungsi koagulasi
3onsentrat trombosit diberikan pada perdarahan aktif yaitu pada perdarahan pasca operasi yaitu sebagai berikut 8
-
jumlah trombosit -.&&& , )&.&&&/mm) dan-
jumlah trombosit -.&&&/mm) tidak tergantung ada atau tidaknya perdarahan-
jumlah tromobit B -&.&&&/mm) diperlukan apabila akan dilakukan tindakan operasi.;resh fro5en plasma diberikan apabila ada gangguan koagulasi dengan perdarahan aktif untuk mempertahankan kadar fibrinogen B '.& gr/E/ recombinant human AP! diberikan pada sepsis berat dengan disfungsi organ multiple dengan jumlah trombosit B )&.&&&/mm). 6emoglobin dipertahankan dalam batas normal sesuai umur (6b '&g/dl atau lebih# Disfungsi renal
2esusitasi volume yang adekuat dapat memperbaiki oliguria. 6emofiltrasi venous terbukti efektif pada syok septic meningococcuc. Pemberian dopamine dan diuretik untuk mencegah disfungsi renal belum terbukti. (;3 "DP %&&$= 3umar %&&+= Paul %&&+= Sareharto
%&&>#
3. KOMPLIKASI
Sepsis merupakan salah satu penyebab dari systemic inflammatory respon syndrome (S2S#. <ila tidak segera dikenali dan ditangani sedini mungkin sepsis dapat berkembang menjadi tahapan lebih berat yaitu severe sepsis (sepsis dengan disfungsi organ akut# syok sepsis (sepsis dengan hipotensi arterial refraksi# multiple organ disfunction syndrome (@FDS# atau disfungsi organ multiple dan berakhir pada kematian (Powell %&&&#
,. PROGNOSIS
3ematian akibat sepsis tergantung dari lokasi awal infeksi patogenisitas kuman ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita. 3ematian karena sepsis utamanya disebabkan oleh syok. Angka
kematian mencapai $&,&* untuk penderita dengan sepsis karena kuman enteric gram negative. 7anda,tanda prognosis buruk bila terjadi hipotensi koma leukopeni # -&&/ul# trombositopenia ('&&.&&&/ul# kadar fibrinogen rendah ( '-& mg/dl#
BAB III KESIMPULAN
'. Sepsis adalah respon sistem inflamasi sistemik (S2S# dengan bukti atau dugaan infeksi sebagai penyebabnya..
%. Frganisme yang paling sering menyebabkan infeksi menurut penelitian tahun %&'' adalah bakteri gram negative terutama di P!".
). ;aktor risiko yang dapat meningkatkan insidens sepsis pada anak yaitu faktor host dan pengobatan.
$. Patogenesis timbulnya sepsis melalui tiga tahapan yiau 8 tahap inflamasi koagulasi dan disfungsi bekuan darah kerusakan jaringan dan kematian. -. <erdasarkan mulai timbul gejala klinis sepsis diklasifikasikan menjadi %
yaitu sepsis berat dan syok sepsis.
. Pendekatan diagnosis pada anak adalah menggunakan pemndekatan pendekatan P2F (Presdisposition nfection 2esponse Frgan Dysfunction#. >. Prinsip penatalaksanaan meliputi early goal directed therapy inotropik eItra
corporeal membrane oIygenation suplemen oksigen koreksi asidosis terapi antibiotika sumber infeksi terapi kortikosteroid anti,inflamasi granulocyte macrophage colony stimulating factor intravenous immunoglobulin hemofiltrasi dan terapi suportif.
0. Prognosis tergantung dari lokasi awal infeksi patogenisitas kuman ada tidaknya disfungsi organ multiple dan respon imun penderita.
DAFTAR PUSTAKA
<agian lmu 3esehatan Anak ;3 "DP. Prosedur 7etap P!"/"GD/6D, P!". ;3 "DP= Semarang. %&&$
<udhiarso 6ery. 2asio matur/7otal neutrofil pada Sediaan Apus Darah 7epi Sebagai Petanda Dini Sepsis <akterial Pada Anak . 7esis Program Pendidikan Dokter Spesialis,' ;akultas 3edokteran "niversitas Diponegoro Semarang. %&&&.
3umar A. Fptimi5ing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock. !rit !are 4ournal. %&&+=%-($#8>)),-'.
Eevy @@ ;ink @P @arshal 4! Abraham : Angus D !ook D et all. nternational Sepsis Definitions !onfrence. !rit !are @ed. %&&+= )' ($#8 '%-&,
Paterson 2. E. and Oebster . 2. Sepsis and nflamatory 2espon Syndrome dalam 4ournal of 7he 2oyal !ollege of Surgeoons of :dinburgh %&&0=p. '>0, 0%
Paul @ Eeibovici E. !ombination antimicrobial treatment versus monotherapy8 the contribution of meta,analyses. nfect Dis !lin orth Am. %&&+=%)(%#8%>>, +).
Powell 32. Sepsis and Shock. n8 3liegman 2@ 4enson 6< @arcdante 34 <ehrman 2:. editors. elson 7eItbook of Pediatrics. ' th :d. Philadelphia8 O< Saunders !ompany= %&&&. P.>$>,-'
ScheInayder S@. Pediatric Septic Shock. Pediatrics in 2eview '+++= %& (+#8 )&), 0
Singhi S 2ao DS !hakrabarti A. !andida coloni5ation and candidemia in a pediatric intensive care unit. Pediatr !rit !are @ed. %&&0=+('#8+',-.
Sareharto 7P. Sirkulasi @ikro Pada Sepsis. S"< <agian Pediatri GAwat Darurat <agian lmu 3esehatan Anak ;3 "DP 2S"P Dr. 3ariadi Semarang. %&&>= p. ','%
7r5eciak S 2ivers :P. -linical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in seere sepsis. -ritical -are %&&- +(suppl $#8S%&,S%.