HGB : 12,7 gr/dl HCT : 39,5 % RBC : 4,48x 106 /uL WBC : 7.600 /ul PLT : 403.000 /ul Kimia Darah (16/03/2018) GDS : 93 g/dL Ureum : 9 mg/dL Kreatinin : 0,66 mg/Dl SGOT/SGPT : 25 U/L / 27 U/L
Elektrolit (16/03/2018)
Na+ : 135 mmol/L
K+ : 3,3 mmol/L
Interpretasi :
Identitas sesuai Marker R
Foto thorak posisi PA Foto simetris
Kekerasan cukup
Tulang dan jaringan lunak baik Kedua sudut kostofrenikus lancip Trakea di midline
Cor : CTR <50%
Pulmo : Tampak gambaran infiltrat di seluruh lapang paru kanan dan
kiri
RESUME:
Tn BN, 42 tahun masuk via IGD dengan keluhan sesak napas yang memberat 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan istirahat dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, debu atau makanan. Terdapat batuk yang sudah dirasakan dalam 2 bulan terakhir. Batuk berdahak, warna putih. Riwayat batuk berdarah (-).Terdapat nyeri dada (+).Terdapat demam yang hilang timbul sejak 2 bulan disertai keringat pada malam hari. Pasien juga merasakan penurunan nafsu makan, penurunan berat badan 15 kg dalam 2 bulan terakhir. Pasien merasakan badan terasa semakin lemas. Mual (+) muntah (+) setiap selesai makan. Dari pemeriksaan fisis didapatkan frekuensi napas 28x/menit, suhu tubuh 37,8oC, IMT= 16,1 Kg/m2 (underweight). Pada pemeriksaan fisis paru ditemukan vokal fremitus kanan dan kiri meningkat, Pada pemeriksaan fisis abdomen didapatkan nyeri tekan (+). Pemeriksaan penunjang pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemia. Pada foto toraks didapatkan adanya gambaran infiltrat di seluruh lapang paru kanan dan kiri, kesan TB paru.
Diagnosis Kerja
Tb paru BTA ? kasus baru status HIV (?)
Anjuran Pemeriksaan: - Sputum BTA I,II,III
- GeneXpert Daftar masalah 1. Hipokalemia 2. Sindrom dispepsia Penatalaksanaan Non farmakologi Tirah baring
O2 3L/menit nasal kanul
- Anjuran pasien untuk menutup mulut jika batuk dan tidak membuang dahak sembarangan.
- Makan makanan yang sehat terutama yang mengandung karbohidrat, serat dan protein. Hindari konsumsi alkohol dan merokok.
Farmakologi :
IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 8 jam
PCT tab 3x500 mg Ambroxol syr 3x2 cth Ranitidin inj 2x50 mg Curcuma tab 3x200 mg KSR tab 2x1 mg Follow up Sabtu, 17 Maret 2018
S : Sesak napas (+), batuk berdahak (+), nyeri dada (-), demam (-) O : TD : 110/90 mmHg RR : 28 x/mnt sat O2: 96% HR : 86x/mnt T : 36,8 C
Pem. Toraks paru : Simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-) VF kanan kiri meningkat, sonor kedua lapangan paru Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
A : Tb paru BTA ? kasus baru status HIV (?)
P : O2 3L/mnt nasal canul IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 8 jam PCT tab 3x500 mg Ambroxol syr 3x2 cth Ranitidine inj 2x50 mg Curcuma tab 3x200 mg KSR tab 2x1 mg Minggu, 18 Maret 2018
S : Sesak napas (+) sudah berkurang, batuk berdahak (+), nyeri dada (-), demam (-)
HR : 92x/mnt T : 36,6 C
Pem. Toraks paru : Simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-) VF kanan kiri meningkat, sonor kedua lapangan paru Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
A : Tb paru BTA ? kasus baru status HIV (?)
P : O2 3L/mnt nasal canul IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 8 jam Ambroxol syr 3x2 cth
Ranitidine inj 2x50 mg Curcuma tab 3x200 mg KSR tab 2x1 mg
P : Senin, 19 Maret 2018
S : Sesak napas (-), batuk berdahak (+), nyeri dada (-), demam (-) O : TD : 110/90 mmHg RR : 22 x/mnt sat O2: 98% HR : 86x/mnt T : 36,3 C
Pem. Toraks paru : Simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-) VF kanan kiri meningkat, sonor kedua lapangan paru Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
A : Tb paru BTA ? kasus baru status HIV (?)
P :
IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 8 jam Ambroxol syr 3x2 cth
Ranitidine inj 2x50 mg Curcuma tab 3x200 mg KSR tab 2x1 mg
Pemeriksaan sputum BTA I (+)
P : Selasa, 20 Maret 2018
S : Sesak napas (-), batuk berdahak (+) sudah berkurang, nyeri dada (-),demam (-) O : TD : 110/90 mmHg RR : 20 x/mnt sat O2: 97%
HR : 86x/mnt T : 36,5 C
Pem. Toraks paru : Simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-) VF kanan kiri meningkat, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
A : Tb paru bakteriologis kasus baru status HIV ? on OAT kategori I fase intensif
IVFD NaCl 0,9 % 500 cc/ 8 jam OAT 4FDC 1x3 tab
Ambroxol syr 3x2 cth Ranitidine inj 2x50 mg Curcuma tab 3x200 mg
Pemeriksaan sputum BTA II(+) PASIEN PULANG
Edukasi :
- Pasien perlu dijelaskan tentang pengobatan TB paru yang berlangsung selama 6 bulan. Obat harus diminum secara teratur dan tidak boleh putus obat.
- Kontrol ke poli paru RSUD AA ±2 minggu kemudian.
PEMBAHASAN
Tuberkulosis (TB) paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan teori, pasien TB paru memiliki gejala klinis berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik. Gejala respiratorik dapat berupa batuk >3 minggu, batuk berdarah, sesak napas dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini bervariasi mulai dari tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Gejala sistemik dapat berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. Dari anamnesis pada pasien ini dapat ditemukan batuk berdahak, sesak napas, nyeri dada, malaise, keringat malam, dan anoreksia.1,7
Pasien mengeluhkan sesak napas yang memberat, dirasakan terus menerus, yang disertai dengan batuk berdahak. Batuk dirasakan sejak 2 bulan dan tidak berkurang, batuk berdahak dengan warna putih, tetapi pasien tidak pernah mengalami batuk berdarah. Berdasarkan teori, batuk pada TB terjadi karena adanya respon pertahanan dari tubuh untuk mengeluarkan benda asing. Dikarenakan kuman TB terus menerus berkembang dalam paru dan disertai dengan adanya perlawanan dari sistem pertahanan tubuh menyebabkan semakin bertambahnya mukosa yang diproduksi pada saluran napas. Mukosa yang semakin banyak menyebabkan terjadinya penyempitan pada saluran napas sehingga pasien cenderung sesak napas. Selain itu, jika perkembangan kuman TB semakin meningkat nantinya dapat menimbulkan efusi pleura yang akan membuat sesak terasa semakin hebat. Batuk berdarah dapat terjadi pada pasien TB, hal ini disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif. Teori terjadinya perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe.11
Untuk diagnosis pasti TB yaitu ditemukan kuman tuberkulosis dengan cara pemeriksaan BTA sputum, Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan), dahak pagi ( keesokan harinya ), sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi). lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari 3 kali pemeriksaan adalah bila 2 kali positif, 1 kali negatif berarti mikroskopik positif, jika 1 kali positif, 2 kali negatif periksa ulang BTA 3 kali , kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif berarti mikroskopik positif bila 3 kali negatif mikroskopik negatif. Bila gambaran radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif, maka hasil pemeriksaan dahak 1 kali positif, 2 kali negatif tidak perlu diulang dan itu sudah dapat ditegakkan diagnosis Tuberkulosis.2,7 Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan sputum BTA I dan II dengan hasil (+). Pemeriksaan radiologis menunjukkan gambaran tuberkulosis paru dikarenakan terdapat gambaran infiltrat di seluruh lapang paru. Dikarenakan pemeriksaan BTA sputum (+) pada dua kali pemeriksaan, didukung dari pemeriksaan klinis dan hasil rontgen mendukung ke arah TB, maka pada pasien ditegakkan diagnosis tuberkulosis paru bakteriologis.
Pemberian FDC (Fixed Drugs Combination) bertujuan agar memudahkan pasien dalam minum OAT, sehingga kepatuhan pasien dalam minum obat dapat ditingkatkan dibandingkan pemberian OAT dalam tablet yang terpisah. Selain itu, dosis FDC disesuaikan dengan berat badan pasien dan jumlah komponen obat yang harus diminum pasien, sehingga dapat meminimalisasi efek samping OAT.2,7 Penatalaksanaan TB pada pasien ini berupa OAT kategori 1 yaitu 4FDC dengan dosis 1x3 tablet. Pemberian ambroxol bertujuan untuk mengencerkan dahak dan Paracetamol untuk menurunkan panas tubuh pasien.
Pasien juga mengalami sindrom dispepsia, hal ini didasari dari anamnesis pasien yang mengeluhkan mual dan muntah setiap kali selesai makan, berisi makanan disertai penurunan nafsu makan. Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium (+). Pasien diberikan injeksi Ranitidin 2x50 mg untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pada pemeriksaan elektrolit juga didapatkan hipokalemia (K+= 3,3 mmol/L). koreksi kalium pada pasien adalah Δkalium x BBx 1/3 = (3,5 -3,3 mmol/L) x 40 kg x 1/3 = 13,3. Pasien diberikan KSR 2x1 mg tablet.