FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG I.Laboratorium
Darah Lengkap: Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit
Satuan Hasil Normal
g% 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 10,20 3,38 13,47 29,00 159 11,7 – 15,5 4,20 – 4,87 4,5 – 11,0 38 – 44 150 – 450 Kimia Klinik: KGD sewaktu Ginjal a. Ureum b. Kreatinin Elektrolit a. Na b. K c. Cl mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L 121 25,50 0,72 132 3,2 102 <200 <50 0,50 – 0,90 135 – 155 3,6 – 5,5 96 – 106 II. CT Scan
Massa iso-hiponeus, batas tidak tegas, tepi sebagian lobulated dengan komponen padat dan nekrotik, menyangat heterogen pasca kontras proyeksi caput pancreas dan sedikit kekorpus, dengan struktur vena porta sulit di evaluasi.
DD : -Pankreatitis Kronis -Ca. Caput pancreas X. TERAPI OBAT
a. Cefotaxime 1 vial/ 8 jam (iv) b. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam (iv) c. Novalgin 1 ampul/ 8 jam (iv) d. Sistenol 3x1 hari (tablet)
2.1.2.Analisa Data
Tabel :ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1 DS:
- Melaporkan mual dan muntah saat makan dengan frekuensi 2-3 kali/hari, dan isi muntahan yaitu apa yang dimakan dalam bentuk cair dengan volume sekitar ¼ gelas Aqua.
- Melaporkan perubahan sensasi rasa - Nyeri epigastrium dengan skala 5 DO:
- Tidak tertarik untuk makan
- Menolak untuk makan (anoreksia) - Porsi makan tidak habis (sisa ¼ - ½
porsi)
- Konjungtiva dan bibir pucat - Hb : 10,20 g% - TB : 158 cm - BB : 46 kg - BBI : 52,2 kg - IMT : 18,42 kg/m2 - Na: 132 mEq/L - K : 3,2 mEq/L Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
2 DS:
Melaporkan nyeri :
- P :tidak mengetahui penyebab dari sakitnya.
- Q: Klien mengatakan rasa nyeri di ulu hati dengan intensitas hilang timbul.
- R: lokasinya epigastrium dan tidak menyebar ke daerah lainnya. - S: nyeri sedang dengan skala 5 - T: terjadi terus menerus dan kadang
hilang timbul.
- Melaporkan nyeri tekan epigastrium dengan skala 5
DO:
- ekspresi wajah meringis kesakitan - gelisah
- klien memegang perut bagian tengah saat timbul nyeri
- Nadi teraba cepat dengan frekwensi 96 kali/menit
- Nafas cepat dengan frekwensi 26 kali/menit
- Teraba distensi abdomen 3 DS:
- Melaporkan tubuhnya terasa panas DO:
- Akral teraba panas - T: 38,20C
- Leukosit: 13,47 x103/mm3
Peningkatan suhu tubuh (hipertermi)
2.1.3.Rumusan Masalah
Setelah dilakukan analisa data, maka rumusan masalah dari kasus ini adalah: 1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri 3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) 2.1.4.Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Dari rumusan masalah di atas, diagnosa keperawatan menurut NANDA International 2012-2014 berdasarkan prioritas diurutkan sebagai berikut:
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan tidak tertarik untuk makan, menolak untuk makan (anoreksia), porsi makan tidak habis (sisa ¼ - ½ porsi), Hb: 10,20 g%, TB : 158 cm, BB : 47 kg, IMT : 18,42 kg/m2, melaporkan mual dan muntah, melaporkan perubahan sensasi rasa, dan nyeri epigastrium.
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan distensi pankreas ditandai dengan melaporkan nyeri epigastrium dengan skala 5 yang tidak diketahui penyebabnya dan tidak menyebar ke daerah lainnya serta terjadi terus menerus dan kadang hilang timbul, nyeri tekan epigastrium
dengan skala 5, ekspresi wajah meringis kesakitan, gelisah, klien memegang perut bagian tengah saat timbul nyeri, nadi teraba cepat dengan frekwensi 96 kali/menit, nafas cepat dengan frekwensi 26 kali/menit, dan teraba distensi abdomen.
3. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan respon sistemik terhadap peradangan ditandai dengan melaporkan tubuhnya terasa panas, akral teraba panas, T: 38,20C, leukosit 13,47x103/mm3.
2.1.5.Perencanaan Keperawatan Dan Rasional
Tabel: PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/ta nggal No. Dx Perencanaan Keperawatan Selasa-Kamis/ 18-20 Juni 2013
1 Tujuan dan Kriteria Hasil:
Menunjukkan status gizi: asupan makanan, cairan, dan zat gizi, ditandai dengan:
1. Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet 2. Toleransi terhadap diet yang dianjurkan
3. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal.
4. Nilai laboratorium dalam batas normal. 5. Melaporkan keadekuatan tingkat energi. 6. Mual dan muntah berkurang atau hilang. 7. Porsi makanan dapat dihabiskan oleh pasien 8. BBI : 52,2 kg
9. IMT dalam batas normal (18,5-25,0)
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
Kaji abdomen, catat adanya/karakter bising usus, distensi abdomen, dan keluhan mual.
Berikan perawatan oral
Bantu pasien dalam
Distensi abdomen dan atoni usus sering terjadi, mengakibatkan penurunan/tak danya bising usus. Kembalinya bising usus dan hilangnya gejala menunjukkan kesiapan untuk penghentian aspirasi gaster.
Menurunkan rangsangan muntah dan inflamasi /iritas membran mukosa kering sehubungan dengan dehidrasi dan bernafas dengan
pemilihan
makanan/cairan yang memenuhi kebutuhan nutrisi dan pembatasan bila diet dimulai.
Observasi warna/ konsistensi/jumlah
feses. Catat konsistensi lembek/ bau busuk. Catat tanda peningkatan haus dan berkemih atau perubahan mental dan ketajam visual.
Tes urine untuk gula dan aseton.
Kolaborasi:
Pertahankan status puasa dan penghisapan gaster pada fase akut. Awasi glukosa serum.
Berikan hiperalimentasi dan lipid, bila diindikasikan.
Mulai pemasukan oral dengan cairan bening dan diet lanjut secara
perlahan untuk memberikan diet tinggi
protein, tinggi karbohidrat bia diindikasikan.
mulut.
Kebiasaan diet sebelumnya mungkin tidak memuaskan pada pemenuhan kebutuhan saat ini untukregenerasi jaringan dan penyembuhan. Penggunaan alkohol gaster, contoh kafein, alkohol, sigaret, makanan penghasil gas atau makan terlalu banyak dapat
mengakibatkan ransangan berlebihan pada pancreas/ berulangnya gejala.
Steatorea terjadi karena pencernaan lemak tak sempurna.
Mewaspadakan terjadinya hiperglikemia karena peningkatan pengeluaran glikagon (kerusakan sel alfa) atau penurunan pengeluaran insulin (kerusakan sel beta).
Deteksi dini pada penggunaan glukosa tak adekuat dapat mencegah terjadinya ketoasidosis. Mencegah rangsangan dan pengeluaran enzim pancreas (sekretin) bila kkimus dan asam HCl masuk ke duodenum.
Indicator kebutuhan insulin karena hiperglikemia sering terjadi meskipun tidak selalu pada kadar cukup tinggi untuk menghasilkan ketoasidosis.
Pemberian IV kalori, lipid, danasam amino harus diberikan sebelum penurunan nutrisi/nitrogen memburuk.
Pemberian makan oral terlalu dini pada penyakit berat dapat
Berikan trigliserida rantai sedang (contoh MCT, Portagen).
Berikan obat sesuai indikasi: -Vitamin misalnya A, D, E, K -Penggantian enzim contoh pankreatin (Viokasi), pankrelipase (Cotazym). -Antikonilegik contoh metanhelin bromide (Banthine). -Insulin
Kehilangan fungsi pancreas/ penurunan produksi insulin memerlukan diet 51alkohol51.
MCT memberikan kalori/nutrient tambahan yang tidak memerlukan enzim pancreas untuk pencernaan/ absorpsi.
Kebutuhan penggantian seperti 51alkohol lemak terganggu, penurunan absorpsi/penyimpangan vitamin larut dalam lemak.
Digunakan pada pancreatitis untuk memperbaiki defisiensi untuk meningkatkan pencernaan dan absorpsi nutrient.
Diperkirakan menurunkan sekresi pancreas dang aster dengan penekanan mekanisme vagal dan penurunan motilitas. Penurunan pada volume dan konsentrasi enzim memberikan istirahat untuk area yang inflamasi. Catatan: obat ini
kontraindikasi padaadanya syok/paralitik ileus, dan pemeriksaan obat ulang belum membuktikan efisiensi.
Memperbaiki hiperglikemia menetap disebabkan oleh cedera sel
beta dan peningkatan pengaluaran glukokortikoid. Terapi insulin biasanya jangka pendek kecuali terjadi kerusakan permanen pada pankreas.
Selasa-Kamis/
18-20 Juni
2 Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan: setelah dilakukan perawatan, nyeri pasien berkurang atau hilang.
Kriteria Hasil:
2013 2. Ekspresi wajah pasien tampak rileks
3. Palpasi abdomen tidak teraba distensi dan tidak ada nyeri tekan pada epigastrium.
4. Skala nyeri turun mendekati angka 0
5. Nadi tidak teraba cepat (frekwensi 76-84 kali/menit)
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
Selidiki keluhan verbal nyeri, lihat lokasi dan intensitas khusus (skala 0-10). Catat fakto-faktor yang meningkatkan dan menghilangkan nyeri.
Pertahankan tirah baring selama serangan akut. Berikan lingkungan tenang.
Berikan pilihan tindakan nyaman (contoh pijatan punggung); dorong teknik
relaksasi (contoh bimbingan imajinasi, visualisasi); aktivitas hiburan (contoh TV, radio). Pertahankan lingkungan bebas makanan berbau. Berikan analgesic pada waktu yang tepat (lebih kecil, dosis lebih sering).
Pertahankan perawatan
Nyeri sering menyebar, berat, dan tidak berhubungan pada pancreatitis akut atau perdarahan. Nyeri berat sering merupakan gejala utama pada pasien dengan pankreatitis kronis. Nyeri tersembunyi pada kuadran kanan atas menunjukkan keterlibatan kepala pancreas. Nyeri pada kuadran kiri atas diduga keterlibatan ekor pancreas. Nyeri
terlokalisir menunjukkan terjadinya pseudokista atau abses.
Menurunkan laju 52metabolik alcohol52dan ransangan/sekresi GI, sehingga menurunkan aktivitas pankreas.
Meningkatkan relaksasi dan memampukan pasien untuk memfokuskan perhatian; dapat meningkatkan koping.
Rangsangan sensori dapat mengaktifkan enzim pankreas, meningkatkan nyeri.
Nyeri berat/lama dapat meningkatkan syok dan lebih sulit hilang, memerlukan dosis obat yang lebih besa, yang dapat mendasari masalah/komplikasi
kulit, khususnya pada adanya aliran cairan dari fistula dinding abdomen. Kolaborasi:
Berikan obat sesuai indikasi: 1. Analgesic narkotik, contoh meperidin (Demerol). 2.Sedatif, contoh diazepam (Valium); antispasmodic, contoh atropine. 3.Antasida (contoh Mylanta, Maalox, Amphogel, Riopan), 4.Simetidin (Tagamet), dan ranitidine (Zantac). Tidak memberikan makanan dan cairan sesuai indikasi.
Pertahankan penghisapan
gaster, bila menggunakan.
Siapkan untuk intervensi bedah bila diindikasikan.
dan dapat memperberat depresi pernafasan.
Enzim pankreas dapat mencerna kulit dan jaringan dinding abdomen, menimbulkan luka bakar kimiawi.
Meperidin biasanya efektif padapenghilangan nyeri dan lebih disukai dari morfin, yang dapat menunjukkan efek samping spasme bilier-pankreas. Blok paravertebral telah digunaka untuk meningkatkan control nyeri lama. Catatan : pasien yang mengalami episode pancreatitis berulang atau kronismungkin sulit untuk menangani karena mereka menjadi aditif terhadappemberian narkotik untuk mengontrol nyeri.
Mempunyai potensi kerja narkotik untuk meningkatkan istirahat dan menurunkan spasme
otot/duktus, sehingga menurunkan metabolic, sekresi
enzim.
Menetralisir asam gaster untuk produksi enzim pankreas dan menurunkan insiden perdarahan GI atas.
Penurunan sekresi HCl menurunkan ransangan pankreas dan nyeri karenanya.
Membatasi/menurunkan
pengeluaran enzim pankreas dan nyeri.
Mencegah akumulasi sekresi enzim, yang dapat merangsang aktivitas enzim pankreas.
Bedah eksplorasi mungkin diperlukan pada adanya nyeri/komplikasi yang tidak hilang pada traktus bilier.
Selasa-Kamis/
18-20 Juni 2013
3 Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan: setelah dilakukan perawatan, hipertermi dapat teratasi dan suhu tubuh pasien stabil.
Kriteria Hasil:
1. Pasien mengeluh tubuhnya tidak panas lagi 2. Suhu tubuh pasien 36,5 sampai 37,40C 3. Akral tidak teraba panas
Rencana Tindakan Rasional
Mandiri:
Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan
menggigil/diaphoresis.
Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi.
Berikan kompres mandi
hangat; hindari penggunaan alkohol.
Kolaborasi:
Berikan antipiretik, misalnya ASA (aspirin),
asetaminofen (Tylenol).
Berikan selimut
Suhu 38,5-41,10C menunjukkan penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis. Menggigil sering mendahului puncak suhu. Catata:
penggunaan antipiretik mengubah pola demam dan
dapat dibatasi sampai diagnosis dibuat atau bila demam tetap lebih besar dari 38,90C.
Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk memper-tahankan suhu mendekati normal.
Dapat membantu mengurangi demam. Catatan: penggunaan air es/alkohol mungkin menyebab-kan kedinginan, peningkatan su-hu secara actual. Selain itu, alco-hol dapat mengeringkan kulit. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organism dan meningkatkan
pendingin. autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
Digunakan untuk mengurangi demam umumnya lebih besar dari 39,5-400C pada waktu terjadi kerusakan/gangguan pada otak.
2.1.6.Implementasi Keperawatan
Tabel: PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/ta
nggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa/
18 Juni 2013
1 Mengkaji abdomen, dan
mencatat adanya/karakter bising usus, distensi abdomen, dan keluhan mual. Membantu dalam melakukan perawatan oral
Membantu pasien dalam pemilihan makanan/cairan yang memenuhi kebutuhan nutrisi dan pembatasan makanan.
Menganjurkan makan sedikit tapi sering untuk menghindari mual dan muntah.
Menimbang berat badan pasien setiap hari.
Mengobservasi
warna/konsistensi/ jumlah feses dan mencatat konsistensi lembek/ bau busuk.
Kolaborasi:
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam.
S : Klien mengatakan rasa mual berkurang dan tidak muntah saat makan serta nafsu makannya sudah mulai meningkat. O : -kesadaran: composmentis -TD: 110/80 mmHg -HR: 88 kali/menit -RR: 22 kali/menit -T: 37,80C -BB: 46 kg
-bising usus 18 kali/menit
-terpasang infuse NaCl 20tetes/menit ditangan kiri pasien
A : status nutrisi belum adekuat
P : intervensi dilanjutkan: a. menganjurkan makan
sedikit tapi sering dan dalam keadaan masih hangat.
b.menganjurkan
makan-makanan yang mengandung nutrisi yang tinggi.
c. menimbang berat badan klien setiap hari.
d.melakukan TTV rutin. e. kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian makanan yang tepat. f. Kolaborasi:
memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam.
Selasa/ 18 Juni 2013
2 Mengkaji keluhan verbal nyeri, melihat lokasi dan intensitas khusus (skala 0-10).
Memberikan lingkungan yang tenang.
Membantu melakukan teknik relaksasi, yaitu tarik nafas dalam.
Kolaborasi:
Memberikan obat injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam.
S : klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4 dan nyeri berkurang saat palpasi abdomen dengan skala 4. O :
-ekspresi wajah klien tampak rileks
-TD: 120/70 mmHg -HR: 86 kali/menit -RR: 18 kali/menit -T: 37,60C
A : nyeri berkurang: skala 4. P : intervensi dilajutkan: a. menganjurkan sering melakukan teknik relaksasi. b.melakukan TTV rutin c. kolaborasi: memberikan obat injeksi Novalgin 1 ampul/8 jam. Selasa/ 18 Juni 2013
3 Memantau suhu pasien
(derajat dan pola) dan memperhatikan apakah pasien menggigil/diaphoresis.
Memantau suhu lingkungan. Melakukan kompres air bersuhu normal dan tidak menggunakan 56alcohol.
S : klien mengatakan tidak menggigil, dan tubuhnya tidak terasa panas.
O :
-akral klien hangat -TD: 120/80 mmHg -HR: 82 kali/menit -RR: 18 kali/menit
Memberikan obat oral Sistenol 3x1 hari bila diindikasikan.
-T: 37,20C
A : masalah teratasi
P : intervensi sebagian tetap dilanjutkan yaitu memantau suhu klien dengan melakukan TTV rutin, dan memberikan obat oral Sistenol 3x1 hari bila diindikasikan
Rabu/ 19 Juni 2013
1 Menganjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan masih hangat.
Menganjurkan makan-makanan yang mengandung nutrisi yang tinggi.
Menimbang berat badan klien setiap hari.
Melakukan TTV rutin. Kolaborasi:
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam.
S : Klien mengatakan rasa mual berkurang dan tidak muntah saat makan serta nafsu makannya sudah mulai meningkat. O : -kesadaran: composmentis -TD: 110/70 mmHg -HR: 82 kali/menit -RR: 20 kali/menit -T: 37,30C -BB: 46,4 kg
-bising usus 16 kali/menit
-terpasang infuse NaCl 20tetes/menit ditangan kiri pasien
A : status gizi kurang adekuat P: intervensi dilanjutkan:
a. Menganjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan masih hangat.
b. Menganjurkan makan-makanan yang mengan-dung nutrisi yang tinggi. c. Menimbang BB. d. Memantau klien makan. e. Melakukan TTV rutin. f. Kolaborasi: memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12
jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam. Rabu/ 19 Juni 2013 2 Menganjurkan sering
melakukan teknik relaksasi. Melakukan TTV rutin Kolaborasi:
Memberikan obat injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam.
S : klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3. O :
-ekspresi wajah klien tampak rileks
-TD: 120/80 mmHg -HR: 78 kali/menit -RR: 18 kali/menit -T: 37,20C
A : nyeri berkurang: skala 3. P : intervensi dilajutkan: a. Melakukan TTV rutin b.Kolaborasi: memberikan obat injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam. Kamis/ 20 Juni 2013
1 Menganjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan masih hangat.
Menganjurkan makan-makanan yang mengandung nutrisi yang tinggi.
Menimbang berat badan klien.
Memantau klien makan. Melakukan TTV rutin. Kolaborasi:
Memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam.
S : Klien mengatakan rasa mual hilang dan tidak muntah saat makan serta nafsu makannya meningkat. O : -kesadaran: composmentis -TD: 120/70 mmHg -HR: 76 kali/menit -RR: 22 kali/menit -T: 37,20C -BB: 47 kg
-bising usus 12 kali/menit
-terpasang infuse NaCl 20tetes/menit ditangan kiri pasien
A : status gizi belum adekuat P: intervensi dilanjutkan:
a. Menimbang berat badan klien.
a. Memantau klien makan. b. Melakukan TTV rutin. c. Kolaborasi: memberikan
injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam dan Cefotaxime 1 vial/ 8 jam.
Kamis/ 20 Juni 2013
2 Melakukan TTV rutin dan mengkaji skala nyeri rutin. Kolaborasi:
Memberikan obat injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam.
S : klien mengatakan nyeri hampir hilang dengan skala 2 O :
-ekspresi wajah klien tampak rileks -TD: 120/80 mmHg -HR: 76 kali/menit -RR: 18 kali/menit -T: 37,00C A : nyeri berkurang. P : intervensi dilanjutkan: a. Melakukan TTV rutin b. Kolaborasi: memberikan
obat injeksi Novalgin 1 ampul/ 8 jam.