Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan adalah: foto polos abdomen pada posisi berdiri, ultrasonografi dengan vesika urinaria penuh, CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras. Jika temuan foto Rontgen dan ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu untuk menggunakan CT-scan, dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan dan jumlah udara yang sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan sebelumnya.
a. Radiologi
Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. Isi yang keluar dari perforasi dapat mengandung udara, cairan lambung dan duodenum, empedu, makanan, dan bakteri. Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah perforasi lambung, bagian oral
duodenum, dan usus besar. Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.
Manfaat penemuan dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting, karena keadaan ini biasanya memerlukan intervensi bedah. Radiologis memiliki peran nyata dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur diagnostik dan untuk memutuskan apakah pasien perlu dioperasi. Deteksi pneumoperitoneum minimal pada pasien dengan nyeri akut abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik yang paling penting dalam status kegawatdaruratan abdomen. Seorang dokter yang berpengalaman, dengan menggunakan teknik radiologi, dapat mendeteksi jumlah udara sebanyak 1 ml. dalam melakukannya, ia menggunakan teknik foto abdomen klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral decubitus kiri.
Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologi dapat dipercaya, kualitas film pajanan dan posisi yang benar sangat penting. Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum pengambilan foto, maka, pada saat pengambilan udara bebas dapat mencapai titik tertinggi di abdomen. Banyak peneliti menunjukkan kehadiran udara bebas dapat terlihat pada 75-80% kasus. Udara bebas tampak pada posisi berdiri atau posisi decubitus lateral kiri. Pada kasus perforasi karena trauma, perforasi dapat tersembunyi dan tertutup oleh kondisi bedah patologis lain. Posisi supine menunjukkan
pneumoperitoneum pada hanya 56% kasus. Sekitar 50% pasien menunjukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan, lainnya adalah subhepatika atau di ruang hepatorenal. Di sini dapat terlihat gambaran oval kecil atau linear. Gambaran udara bentuk segitiga kecil juga dapat tampak di antara lekukan usus. Meskipun, paling sering terlihat dalam
bentuk seperti kubah atau bentuk bulan setengah di bawah diafragma pada posisi berdiri. Football sign menggambarkan adanya udara bebas di atas kumpulan cairan di bagian tengah abdomen.
b. Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai densitas, yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung. Pemeriksaan ini khususnya berharga untuk mendeteksi cairan bebas di pelvik kecil menggunakan teknik kandung kemih penuh. Kebanyakan, ultrasonografi tidak dapat mendeteksi udara bebas.
c. CT-scan
CT-scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksi udara setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk deteksi dini perforasi gaster. Ketika melakukan pemeriksaan, kita perlu menyetel jendelanya agar dapat membedakan antara lemak dengan udara, karena keduanya tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif. Jendela untuk parenkim paru adalah yang terbaik untuk mengatasi masalah ini. Saat CT scan dilakukan dalam posisi supine, gelembung udara pada CT scan terutama berlokasi di depan bagian abdomen. Kita dapat melihat gelembung udara bergerak jika pasien setelah itu mengambil posisi decubitus kiri. CT scan juga jauh lebih baik dalam mendeteksi kumpulan cairan di bursa omentalis dan retroperitoneal. Walaupun sensitivitasnya tinggi, CT scan tidak selalu diperlukan berkaitan dengan biaya yang tinggi dan efek radiasinya. Jika kita menduga seseorang mengalami perforasi, dan udara bebas tidak terlihat pada scan murni klasik, kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik untuk membuktikan keraguan kita. Salah satu
caranya adalah dengan menggunakan udara melalui pipa nasogastrik 10 menit sebelum scanning. Cara kedua adalah dengan memberikan kontras yang dapat larut secara oral minimal 250 ml 5 menit sebelum scanning, yang membantu untuk menunjukkan kontras tapi bukan udara. Komponen barium tidak dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menyebabkan pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum. Beberapa penulis menyatakan bahwa CT scan dapat memberi ketepatan sampai 95%.
7. Penatalaksanaan
Tanda dan gejala perforasi gaster biasanya mereka dengan gejala akut abdomen disertai sepsis dan gagal napas. Pemeriksaan abdominal adanya distensi abdominal yang signifikan. Vomitus adalah gejala yang tidak konsisten. Terapi suportif yang baik post operatif bersama dengan penggunaan antibiotik spektrum luas secara intravena diperlukan.
Jika gejala dan tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan anaerob. Apabila penderita yang lambungnya mengalami perforasi, harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan.
Tujuan dari terapi bedah adalah :
a. Koreksi masalah anatomi yang mendasari b. Koreksi penyebab peritonitis
c. Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat
menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan, sekresi lambung).
Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut dan terdapat peritonitis purulenta. Bila keadaan memungkinkan, tambahan tindakan vagotomi dan antrektomi dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.
Tujuan dari prosedur operasi untuk ulkus duodenum adalah untuk memberikan perbaikan yang lama dengan mengontrol produksi asam sel parietal. Pendekatan operasi untuk ulkus duodenum perforasi dapat menggunakan patch omentum saja dengan penggunaan pasca operasi PPI dan pemberantasan H pylori, seperti yang ditunjukkan, atau dapat menggunakan patch omentum dengan kontrol bedah asam lambung dengan cara vagotomy dan drainase, sel parietal vagotomy, dan antrectomy. Pilihan operasi ditentukan oleh berikut:
a. Patologi bertanggung jawab untuk perforasi b. status kesehatan premorbid Pasien
c. status hemodinamik perioperatif Pasien
d. Tingkat kontaminasi peritoneum yang telah ditemukan Indikasi Patch omentum ditunjukkan dalam situasi berikut:
a. Peritonitis Generalized
b. Ketidakstabilan hemodinamik dengan syok c. Perforasi selama lebih dari 24 jam
d. Perforasi jelas terkait dengan penggunaan obat anti-inflammatory drugs (NSAID)
e. Pasien tidak memiliki gejala yang signifikan selama 3 bulan sebelum prosedur
Ulkus lambung pada atipikal (lokasi lebih proksimal) atau dengan fitur sugestif keganasan tidak boleh ditambal tapi harus baji-direseksi kecuali biopsi dan tindakan lain dapat meyakinkan bahwa mereka adalah jinak. Obstruksi lambung merupakan komplikasi pasca operasi dengan frekuensi sekitar 15%. Jika ulkus besar dan pasien stabil, komplikasi ini dapat dicegah dengan eksisi ulkus dan penggabungan perbaikan menjadi pyloroplasty
Heineke-Mikulicz. Indikasi lain untuk jenis perbaikan cacat duodenum lebih besar dari 1 cm untuk memungkinkan pencegahan striktur dan obstruksi berikutnya. Pada pasien dengan klinis yang lebih stabil, pilihan pembedahan gastrektomi distal atau antrectomy dan vagotomy lebih agresif tetapi lebih definitif.
Pertimbangan Teknis Resusitasi Praoperasi
Pentingnya resusitasi pra operasi digarisbawahi oleh Shoemaker dalam sebuah penelitian menunjukkan peningkatan mortalitas dan morbiditas pada pasien yang berisiko tinggi dengan hemodinamik supranormal dan oksigen variabel transportasi.
Perbaikan klinis dengan melihat resusitasi pra operasi yang memadai berasal dari konsep optimalisasi sirkulasi dan pembesaran pengiriman oksigen ke jaringan perifer oleh preload yang memadai.
Drainase
Patch diyakini mematuhi serosal lapisan usus dan dengan demikian menutup perforasi. Drainase dapat menyebabkan morbiditas (infeksi atau erosi ke dalam struktur viseral). Apabila abses memenuhi dinding abdomen dan serta adanya kontaminasi yang berasal dari perforasi, maka drainase dapat ditempatkan didalam rongga yang terdapat abses.
Bedah dan kimia vagotomy penyakit ulkus perforasi
Dengan diperkenalkannya PPI, vagotomy kimia banyak digantikan vagotomy bedah, dengan tingkat keberhasilan yang baik. Pada pasien yang tidak sesuai dengan pengobatan medis, vagotomy bedah pada saat awal atau perbaikan untuk ulkus perforasi harus dipertimbangkan. Namun, seperti yang dibahas dalam teks, status hemodinamik pasien adalah penentu utama tingkat intervensi bedah.
Patch omentum untuk perforasi ulkus peptikum lambung
Pilihan patching omentum berongga viskus perforasi tergantung pada lokasi lesi dan flora mikroba dari bagian masing-masing saluran pencernaan. lesi prepilorik atau pilorus berada di dekat omentum dan
karena itu dapat ditambal dengan ketegangan minimal, sedangkan ulkus pada lekukan yang lebih proksimal lambung mungkin tidak mudah diakses dengan metode ini. Pada saat yang sama, lingkungan asam pada lambung dan duodenum proksimal dengan pertumbuhan minimal dan proliferasi flora normal gram kokus positif membuat perbaikan untuk patching sederhana, menjamin penutupan ketat pada perekrutan sel inflamasi.
Sebaliknya, ulkus lambung lebih proksimal lebih mungkin untuk menjadi ganas. Ulkus berlubang yang ganas tidak harus ditambal, karena mereka tidak mungkin untuk menutup. ulkus lambung berlubang ganas setidaknya harus direseksi wedge jika pasien tidak cukup stabil untuk menjalani reseksi kanker lebih klasik.
Teknik
pendekatan standar
Sayatan garis tengah atas adalah rute yang lebih disukai untuk masuk ke dalam rongga peritoneum. Selain memberikan paparan bedah yang baik, sebuah garis tengah sayatan atas juga memungkinkan perpanjangan inferior jika ulkus perforasi tidak ditemukan dan sisanya dari usus yang akan diperiksa atau dimanipulasi. Pengisapan cairan gastrointestinal dari setiap eksudat fibrinous dilakukan secara cepat, dan perhatikan duodenum dan visualisasi perforasi. Perforasi biasanya ditemukan pada dinding anterior dari duodenum, di dekat dengan bola duodenum. Jika perforasi tidak jelas, mobilisasi duodenum bersama dengan pemeriksaan perut dan jejunum selanjutnya harus dilakukan. Setelah perforasi usus diidentifikasi, busa dapat digunakan untuk mengapit duodenum untuk mencegah tumpahan lanjut isi lambung.
Sebuah patch dari omentum dibawa tanpa ketegangan dan diposisikan di atas perforasi, dan jahitan berturut-turut diikat dari unggul aspek inferior di patch omentum untuk jangkar graft omentum di tempat.
Setelah operasi perbaikan telah dicapai, beberapa ahli bedah melakukan tes kebocoran untuk memungkinkan deteksi kesalahan teknis. Tujuan perbaikan adalah untuk mengamankan omentum untuk menutup peforasi. Rongga peritoneum kemudian diirigasi dengan 10 L larutan garam hangat untuk menghilangkan kontaminasi lebih lanjut.
Pemilihan drainase dari daerah dekat dengan perforasi dapat dicoba jika kekhawatiran tentang adanya kemungkinan kebocoran dari ulkus dengan cara ditempatkan di daerah paraduodenal atau ruang infrahepatic. Keuntungan drainase dapat mendeteksi dini kebocoran pasca operasi dan penyediaan drainase dikendalikan menggunakan suction saluran tertutup jika kebocoran tidak terjadi.
Lesi kemudian ditutup dengan cara biasa dengan jahitan kontinu atau terputus dari polypropylene atau polydioxanone. Jika edema besar usus menyebabkan ketegangan di tepi fasia pada penutupan, maka abdomen dapat dikelola terbuka melalui berbagai teknik, termasuk penutupan vacuum-assisted closure, Wittmann patch, dan sejumlah pilihan lain. Perawatan Pascaoperasi
Makanan
Makanan oral mungkin akan tertunda karena kebutuhan untuk ileus untuk menyelesaikan dan patch omentum untuk menyembuhkan.
Terapi antimikroba
Perforasi duodenum dengan peritonitis lokal atau umum dan tumpahan isi enterik pada pasien yang tidak stabil hemodynamically ditemukan sepsis atau syok septik dan dianggap infeksi intra-abdominal rumit. Menurut pedoman dari Infectious Diseases Society of America, terapi antimikroba harus dilanjutkan pasca operasi selama 24 jam ketika perforasi pembedahan telah ditutup pada 12 jam pertama.
Jika resolusi tanda-tanda klinis dari infeksi, termasuk normalisasi jumlah sel darah putih dan suhu tidak terjadi setelah 24 jam pasca operasi, antimikroba dapat dilanjutkan selama 4-7 hari. Baik kombinasi dari beta-laktam dengan inhibitor beta-beta-laktamase (misal amoksisilin klavulanat)
atau carbapenem (misalnya, ertapenem atau imipenem) lebih disukai. Dalam kasus di mana ada bukti infeksi persisten atau berulang setelah 4-7 hari terapi, kemungkinan adanya abses intraoperatif. Cari sumber lain dari infeksi, seperti saluran kemih atau pernapasan, kateter, dan garis, harus diselidiki setelah kecurigaan infeksi dari intra-abdominal dikesampingkan. Pemberantasan H. pylori juga harus dipertimbangkan. Beberapa ahli bedah dapat memilih untuk pemberantasan pasca operasi empiris dengan obat anti-sekretorik dan antibiotik setelah pasien mentoleransi diet oral, sementara yang lain memilih untuk menguji H.pylori dan kemudian memperlakukan hanya pasien yang dites positif H.pylori. Pemberantasan secara signifikan mengurangi morbiditas, mortalitas, dan kambuhan gastritis pada pasien dengan perforasi yang berhubungan dengan H pylori.
8. Komplikasi
Komplikasi pada perforasi gaster, sebagai berikut:
a. Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster
b. Kegagalan luka operasi
Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat.
Faktor-faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi : Malnutrisi Sepsis Uremia Diabetes mellitu Terapi kortikosteroid Obesitas
Batuk yang berat
Hematoma (dengan atau tanpa infeksi) c. Abses abdominal terlokalisasi
d. Kegagalan multiorgan dan syok septic :
Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah yang menimbulkan manifestasi sistemik, seperti kekakuan, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan endotoksemia), leukositosis atau leukopenia (pada septikemia berat), takikardi, dan kolaps sirkuler. Syok septik dihubungkan dengan kombinasi hal-hal berikut :
- Hilangnya tonus vasomotor - Peningkatan permeabilitas kapiler - Depresi myokardial
- Pemakaian leukosit dan trombosit
- Penyebaran substansi vasoaktif kuat, seperti histamin, serotonin dan prostaglandin, menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler - Aktivasi komplemen dan kerusakan endotel kapiler
Infeksi gram-negatif dihubungkan dengan prognosis yang lebih buruk dari gram-positif, mungkin karena hubungan dengan endotoksemia. e. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan pH
f. Perdarahan mukosa gaster. Komplikasi ini biasanya dihubungkan dengan kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek proteksi oleh mukosa gaster
g. Obstruksi mekanik, sering disebabkan karena adesi postoperatif
h. Delirium post-operatif. Faktor berikut dapat menyebabkan predisposisi delirium postoperatif:
Usia lanjut
Ketergantungan obat Demensia
Abnormalitan metabolik Infeksi
Riwayat delirium sebelumnya Hipoksia
Hipotensi Intraoperatif/postoperative
9. Prognosis
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam.
Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian :
a. Usia lanjut
b. Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya c. Malnutrisi
BAB III KESIMPULAN
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari dinding lambung, usus halus, usus besar akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut ( keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis).
Perforasi pada saluran cerna sering disebabkan oleh penyakit-penyakit seperti ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, divertikulitis, sindroma arteri mesenterika superior, trauma.
hampir selalu dibutuhkan dalam bentuk laparotomy explorasi dan penutupan perforasi dengan pencucian pada rongga peritoneum (evacuasi medis). Terapi konservatif di indikasikan pada kasus pasien yang non toxic dan secara klinis keadaan umumnya stabil dan biasanya diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi NGT, dan dipuasakan pasiennya.