BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.3.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Biopsi (diagnosis seharusnya berdasarkan biopsi yang representatif)
- FNAB (fine needle aspiration biopsy) pada kelenjar inguinal yang dicurigai - Pap smear serviks
- Kolposkopi serviks dan vagina - Radiologi
- Foto toraks
- Foto pelvis bila ada kecurigaan keterlibatan tulang
- CT Scan bila ada keurigaan kelenjar getah bening pelvis terlibat - Laboratorium : darah lengkap, tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, tes gula darah
2.3.9. TERAPI
Terapi standar adalah vulvektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening inguinal (groin) secara en bloc dengan atau tanpa limfadenektomi pelvik. Sejak dilaporkan oleh Taussig (USA) dan Way (UK) hal tersebut hingga 15 tahun terakhir ini belum ada perubahan yang berarti. Perubahan terutama dimaksudkan untuk mengurangi morbiditas fisik dan psikologis, di antaranya adalah: 9
- Individualisasi pada setiap kasus
- Konservasi vulva pada lesi unifokal
- Menghindari diseksi kelenjar getah bening inguinal pada lesi tumor mikroinvasi
- Meninggalkan limfadenektomi pelvik
- Memilih teknik insisi inguinal terpisah
- Menghindari diseksi kelenjar getah bening kontralateral pada kelenjar getah bening ipsilateral yang tidak mengandung anak sebar
- Memberikan radioterapi neoajuvan pada stadium lanjut untuk memberikan kesempatan kemungkinan operasi eksenterasi
- Memberikan radioterapi ajuvan pada kasus dengan anak sebar kelenjar getah bening yang multinodul
Penanganan yang dilakukan berdasarkan stadium dari kanker vulva yang ada. Himpunan Onkologi Ginekologi Indonesia (HOGI) dalam buku Pedoman Pelayanan Medik Kanker
Ginekologi edisi kedua pada tahun 2011 memberikan pedoman untuk penanganan kanker vulva sebagai berikut: 15
- VIN I/II asimtomatik dilakukan penanganan ekspektatif.
- VIN I/II simtomatik dilakukan penanganan dengan bedah laser atau eksisi lokal. - VIN III (lesi vulva in situ) dilakukan penanganan dengan bedah laser atau eksisi lokal. - Stadium IA (invasif superfisial) dilakukan eksisi lokal luas, tanpa diseksi KGB
inguinal.
- Stadium IB dilakukan vulvektomi radikal dengan diseksi KGB inguinal dengan insisi terpisah (tripple incisions technique).
- Karsinoma vulva lanjut (atau rekurensi) :
- Jika kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, tetapi tumor primer dapat direseksi, berikan radioterapi pasca vulvektomi.
- Jika tumor primer tidak dapat direseksi diberikan terapi kemoradiasi. Bila secara klinis kelenjar getah bening negatif, pertimbangkan reseksi kelenjar terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan radioterapi.
- Bila vulva dan kelenjar getah bening tidak dapat direseksi, terapi kemoradiasi setelah pembedahan.
Gambar 2.1. Penanganan kanker vulva stadium dini15 Tumor primer stadium dini
Lesi < 2cm, KGB klinis (-) Lesi > 2 cm, KGB klinis (-)
Eksisi lokal radikal Limfadenektomi inguiofemoral Wedge biopsy Invasi > 1 mm Invasi < 1 mm Biopsi eksisional Invasi > 1 mm Invasi < 1 mm
Eksisi lokal radikal Eksisi lokal radikal Limfadenektomi inguinofemoral
unilateral kecuali :
- Diameter garis tengah < 1 cm - Keterlibatan labia minora - Nodus ipsilateral positif
Gambar 2.2. Penanganan KGB inguinal (+) suspicious secara klinis 15 Tersangka KGB (+) secara klinis
CT Scan Pelvis
Reseksi nodus inguinal makroskopik dan potong beku
Positif Negatif
Reseksi retroperitoneal dari nodus pelvis makroskopik yang terlihat
di CT Scan
Limfadenektomi Inguinofemoral
Terapi radiasi pelvis dan inguinal Dua/lebih nodus (+) atau penyebaran ekstrakapsular Negatif atau 1 nodus (-) secara makroskopik Observasi
Gambar 2.3. Penanganan KGB inguinal (+) obvious secara klinis 15 Reseksi nodus inguinal makroskopik
dan nodus pelvis yang membesar ketika kemoterapi
Radioterapi preoperatf +/- kemoterapi Dapat direseksi secara operasi Tidak dapat direseksi
Nodus terfiksasi atau ulserasi
Radioterapi pasca operasi terhadap inguinal dan pelvis
Reseksi post operatif terhadap residu
Gambar 2.4. Penanganan kanker vulva stadium lanjut 15
2.3.10. PENGAMATAN LANJUTAN
Pemeriksaan klinis, inspekulo, colok dubur dilakukan pada setiap kunjungan untuk mencari kemungkinan rekurensi. Pemeriksaan penunjang lain dilakukan hanya atas indikasi. Pengamatan lanjutan dilakukan tiap tiga bulan pada tahun pertama dan selanjutnya tiap 4-6 bulan, hingga dilakukan pengamatan lanjutan tiap tahun setelah 5 tahun.15
2.3.11. PROGNOSIS
Bila mendapat terapi yang adekuat umumnya memberikan respons kesembuhan yang cukup baik. Angka kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan pada pasien kanker vulva 70%. Melanoma mempunyai prognosis lebih buruk, rata-rata angka kelangsungan hidup 5 tahun hanya 21,7%.15
Reseksi tumor radikal Preoperatif radioterapi + kemoterapi Tumor dapat direseksi stroma (-) Reseksi dengan stroma
Tumor primer lokal stadium lanjut
Batas surgikal Reseksi dasar tumor
Lebih dari 5 mm Sempit (< 5 mm) Positif Radioterapi postoperatif Dipertimbangkan radioterapi Observasi
2.4. KANKER ENDOMETRIUM
2.4.1. EPIDEMIOLOGI
Kebanyakan neoplasia dari korpus uterus terbentuk di endometrium dan merupakan adenokarsinoma jenis endometrioid. Kanker endometrium merupakan keganasan ketujuh paling banyak dijumpai pada wanita di seluruh dunia, dengan lebih kurang 190.000 kasus setiap tahunnya. Dan kanker endometrium merupakan kanker ginekologi yang paling sering terjadi di dunia barat, menempati urutan keempat kanker pada wanita setelah kanker payudara, kolon, dan paru.5,19,20,21,22,23
Di negara maju seperti Amerika Serikat dan Eropa Barat kanker endometrium merupakan kanker yang terbanyak pada kanker ginekologi. Sekitar 75% dijumpai pada stadium I dimana angka kelangsungan hidupnya 75% atau lebih.24 Diperkirakan sekitar 39.000 kasus baru terjadi di Amerika Serikat selama tahun 2002, dan 41.200 kasus baru pada tahun 2006 dengan jumlah kematian akibat kanker endometrium sebanyak 7.350. Dengan mortalitas sekitar 3,4 per 100.000 wanita diketahui bahwa sebenarnya prognosis kanker ini cukup baik apabila diketahui dan ditangani dengan tepat. Di Indonesia, penelitian terakhir mendapatkan prevalensi kanker endometrium di RSCM Jakarta mencapai 7,2 kasus per tahun.19,22,25
Umumnya penderita kanker endometrium berusia sekitar 60 tahun karena 75% kanker ini terjadi selama periode pascamenopause. Namun pada 25% kasus kanker endometrium terjadi sebelum menopause dan sekitar 5% kasus terjadi di bawah 40 tahun.19,26
2.4.2. ETIOLOGI
Kebanyakan kasus kanker endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis dari sumber endogen dan eksogen lainnya. Kanker yang dhubungkan dengan estrogen (estrogen dependent) ini cenderung untuk berkembang seperti hiperplasia dan berdiferensiasi lebih baik, dan secara umum punya prognosis baik. Sementara itu, tipe kanker endometrium yang tidak bergantung pada estrogen (non-estrogen dependent) berkembang sebagai nonhiperplasia, berdiferensiasi jelek, dan lebih agresif.19,20,27
