BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Sindrom Koroner Akut
2.2.9 Tatalaksana Sindrom Koroner Akut
2.2.9.2 Penanganan Awal
2.2.9 Tatalaksana Sindrom koroner akut 2.2.9.1 Evaluasi Awal
Langkah pertama dalam penanganan pasien dengan keluhan nyeri dada bertujuaan untuk menegakkan diagnosis kerja dengan cepat dan memilih tatalaksana yang tepat. Berdasarkan kwalitas nyeri dada, anamnesa dan pemeriksaan fisik terarah serta gambaran EKG, pasien dikelompokan menjadi salah satu dari : STEMI, NSTEMI dan kemungkinan diagnosis SKA rendah (Juzar et al., 2012).
2.2.9.2Penanganan Awal
Penanganan awal dimulai saat diagnosis angina pektoris tidak stabil dan STEMI ditegakan atau bahkan dicurigai terhadap SKA cukup tinggi, meliputi :
1. Atasi nyeri dada akibat iskemia.
2. Melakukan penilaian status hemodinamik dan perbaiki kelainannya. Sebagai contoh hipertensi dan takikardia merupakan keadaan yang meningkatkan kebutuhan konsumsi oksigen, dan bisa diatasi dengan pemberian penyekat beta dan nitrogliserin intravena.
3. Risiko untuk terjadi komplikasi diestimasi menggunakan stratifikasi risiko dini.
4. Berdasarkan estimasi stratifikasi risiko diatas, strategi tatalaksana ditentukan antara strategi invasif (angiografi koroner dengan tujuan revaskularisasi) atau konservatif (medikamentosa).
5. Inisiasi terapi antitrombolitik (antiplatelet dan antikoagulan) untuk mencegah terjadinya trombosis baru dan embolisasi dari plak aterosklerosis yang ruptur atau erosi.
6. Pemberian penyekat beta untuk mencegah terjadinya iskemia berulang dan aritmia ventrikular maligna (Juzar et al., 2012).
Penangan awal diikuti dengan pemberian beberapa terapi medikamentosa yang telah terbukti dapat memperbaiki prognosis jangka panjang seperti dibawah ini :
25
1. Pemberian antiplatelet jangka panjang untuk menurunkan risiko trombosis arteri koroner berulang.
2. Penyekat beta
3. Statin (Juzar et al., 2012).
Terapi Anti-Iskemia dan Analgesik
1. Oksigen dianjurkan bila saturasi OЇ perifer < 90%.
2. Nitrogliserin, isosorbid dinitrat diberikan secara sublingual dan dilanjutkan dengan pemberian kontinu melalui intravena, manfaat nitrogliserin antara lain :
a. Dilatasi arteri koroner
b. Dilatasi system vena/venodilator akan menurunkan preload/volume ventrikel dan tekanan baji arteri pulmonalis, sehingga berguna pada pasien dengan kongesti pulmonal.
c. Dilatasi arteri sistemik, mengurangi afterload sehingga konsumsi oksigen menurun.
d. Terminasi angina variant/angina prinzmetal/angina vasospasme. e. Meningkatkan aliran darah melalui kolateral (Juzar et al., 2012). Pemberian nitrat bentuk apapun harus dihindari pada keadaan- keadaan dibawah ini :
a. Tekanan darah sistolik ≤ 90mmHg atau penurunan tekanan >30mmHg dari baseline. Hipotensi pada iskemia miokard dapat mengakibatkan kerusakan miokard yang lebih luas.
b. Dicurigai terdapat infark miokard ventrikel kanan.
c. Pasien masih dalam pengaruh penyekat diesterase inhibitor (seperti sildenafil), karena dapat menyebabkan hipotensi berat.
d. Kardiomiopati hipertropik dengan obstruksi alur keluar ventrikel. e. Stenosis katup aorta yang berat (Juzar et al., 2012).
26
Dosis dan cara pemberian :
a. Sublingual nitrogliserin 0.4 mg atau isosorbide dinitrat (ISDN) 5mg setiap 5 menit.
b. Nitrogliserin intravena digunakan bila angina tidak teratasi dengan pemberian sublingual. Nitrogliserin diberikan dengan dosis awal 5mcg/menit ditingkatkan secara titrasi sebesar 5 mcg/menit setiap 3-5 menit. Bila tidak ada response pada dosis 20 mcg dapat ditingkatkan dengan sebesar 10-20 mcg/menit hingga dosis maksimal 400 mcg/menit. ISDN diberikan dengan dosis awal 1 mg/jam ditingkatkan secara titrasi sebesar 1 mg/jam setiap 3-5 menit hingga dosis maksimal 10 mg/jam (Juzar et al., 2012).
3. Morphine diberikan untuk mengatasi nyeri dada dan ansietas dengan dosis awal 2-4 mg, dapat ditingkatkan hingga 8 mg dan diulang setiap 5-15 menit. Namun efek samping depresi nafas di antisipasi pada dosis tinggi. 4. Penyekat beta secara kompetitif mengambat efek katekolamin terhadap
miokard dengan cara menurunkan laju jantung, kontraktilitas dan tekanan darah, sehingga konsumsi oksigen oleh miokard menurun (Juzar et al., 2012).
Agen Antiplatelet
Peran aktivasi dan agregasi platelet sangat besar pada propagasi trombus, sehingga merupakan target utama pada penanganan pasien SKA. Pemberian antiplatelet harus dilakukan secepatnya untuk mengurangi risiko komplikasi iskemia akut dan kejadian aterotrombosis berulang.
Saat ini ada tiga kelas antiplatelets, yaitu :
1. Penghambat siklo oksiginase (COX1) : Aspirin
2. Penyekat reseptor P2Y12 : Clopigogrel, Prasugrel dan Ticagrelor.
3. Penyekat reseptor GPIIbIIIa : (Abxicimab, eptifibatide dan tirofiban) (Juzar et al., 2012).
Rekomendasi penggunaan antiplatelets pada pasien dengan APTS dan NSTEMI :
27
1. Semua pasien tanpa kontraindikasi, dosis awal 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg untuk jangka panjang.
2. Penyekat reseptor P2YІЇ diberikan secepatnya dan diberikan untuk 12 bulan, kecuali ada kontraindikasi, seperti pendarahan.
3. Penyekat Pompa Proton (PPI) di kombinasi dengan pemberian dual antiplatelets (DAPT) pada pasien dengan riwayat pendarahan gastrointestinal.
4. Pemberhentian penyekat reseptor P2Y12 sebelum 12 bulan sejak kejadian ACS, perlu dihindari kecuali ada indikasi klinis.
5. Ticagrelor (loading 18 mg, dosis pemeliaraan 2 × 90 mg) untuk semua pasien dengan risiko sedang dan berat (peningkatan enzim petanda jantung).
6. Prasugrel* (loading 60 mg, dosis pemeliharaan 1× 10 mg) pada pasien yang anatomi koroner telah diketahui dan dilakukan PCI, kecuali mempunyai faktor risiko untuk terjadi perdarahan masif dan kontraindikasi lainnya. *Saat artikel ini ditulis prasugrel tidak tersedia di Indonesia. 7. Clopidogrel (loading 300mg, dosis pemeliharaan 1×75 mg) untuk pasien
yang tidak mendapatkan ticagrelor dan prasugrel.
8. Loading clopidogrel 600 mg dianjurkan untuk pasien yang menjalani strategi invasif dan tidak mendapat ticagrelor dan prasugrel.
9. Pada pasien dengan penyekat reseptor P2YІЇ dan perlu menjalani operasi mayor (termasuk Coronary Arterial Bypass Graft, CABG), bila memungkinkan ditunda selama 5 hari (clopidogrel dan ticagrelor) atau 7 hari (prasugrel).
10.Kombinasi aspirin dengan NSAID tidak dianjurkan (Juzar et al., 2012).
Penyekat Glycoprotein IIb/IIIa
Ada tiga GPIIb/IIIayang digunakan pada pasien SKA: Abxicimab (Reopro), eptifibatide (Integrilin) dan Tirofiban (Aggrastat). Sebagai antiplatelet ternyata keuntungan dalam menurunkan angka kematian dan infark miokard hanya terlihat pada pasien yang menjalani strategi invasif (dilakukan PCI), sedangkan pada
28
pasien menjalani strategi konservatif hasilnya tidak lebih baik dibandingkan placebo.
Perlu diingat bahwa pengunaan GIIb/IIIa akan meningkatkan kejadian perdarahan mayor, sehingga potensi keuntungannya harus dinilai bersama dengan risiko perdarahannya. Pada pasien dengan risiko perdarahan yang tinggi (usia lanjut, riwayat perdarahan gastrointestinal) keuntungan penggunaanGIIb/IIIa jadi berkurang (Juzar et al., 2012).
Antikoagulan
Antikoagulan diberikan untuk mencegah generasi thrombin dan aktivitasnya. Banyak studi telah membuktikan bahwa kombinasi antikoagulan dan antiplatelet sangat efektif dalam mengurangi serangan jantung akibat trombosis. Kombinasi kedua agen akan lebih efektif dari hanya pemberian salah satu agen saja. Ada beberapa macam antikoagulan, yaitu :
1. Penghambat thrombin indirek unfractionated heparin (UFH), Low molecular weight heparin (LMWH).
2. Penghambat faktor Xa indirek : LMWH dan Fondaparinux 3. Penghambat faktor Xa direk : Bivalirudin (Juzar et al., 2012).
Rekomendasi penggunaan antikoagulan :
1. Semua pasien dan dikombinasi dengan terapi antiplatelet. 2. Fondaparinux 2.5 mg subkutan setiap hari.
3. Pada pasien yang telah menggunakan fondaparinux, bila akan dilakukan PCI memerlukan tambahan UFH 85 iu/kg bolus tunggal atau 60 iu/kg bila mendapatkan GP IIB/IIIa.
4. Enoxaparin 1 mg/kg dua kali perhari bila fondaparinux tidak tersedia. 5. Bila Fondaparinux atau anoxaparin tidak tersedia, berikan UFH 85 iu/kg
dengan target aPTT 50-70s.
6. Pada pasien dengan strategi konservatif antikoagulan diberikan hingga pasien dipulangkan.
7. Setelah menjalani PCI, pertimbangkan untuk menghentikan antikoagulan (Juzar et al., 2012).
29
Revaskukarisasi Koroner
Pasien dengan NSTEMI mempunyai spektrum yang luas dan heterogen, mulai dari risiko rendah hingga risiko tinggi; sehingga stratifikasi risiko menjadi penting. Pada pasien dengan risiko rendah, pendekatan terbaik dengan medikamentosa (strategi konservatif). Namun pada pasien dengan risiko tinggi menjalani kematian dan kejadian kardivaskular, pemeriksaan angiografi koroner dengan tujuan untuk revaskularisasi (strategi invasif) telah terbukti mengatasi simptom, memperpendek hari perawatan dan memperbaiki prognosis. Penilaiaan stratifikasi risiko menjadi bahagian penting untuk menentukan strategi yang optimal untuk setiap pasien.
Pasien dinyatakan berisiko sangat tinggi dan membutuhkan pendekatan invasif mendesak (dalam 2 jam), bila ditemukan salah satu tanda dibawah ini;
1. Angina pektoris yang tidak dapat diatasi dengan medikamentosa. 2. Gagal jantung yang berat.
3. Instabilitas hemodinamik. 4. Aritmia ventricular maligna.
Metode revaskularisasi yang dipilih antara metoda PCI (percutaneous coronary intervention) dan metoda bedah pintas koroner (coronary artery bypass graft, CABG) tegantung banyak faktor, yaitu: kondisi pasien adanya gambaran risiko tinggi, penyakit komorbid dan berat serta banyaknya lesi berdasarkan hasil angiografi koroner (Juzar et al., 2012).
Sekitar setengah pasien NSTEMI memperlihatkan hasil angiografi koroner penyempitan pada satu pembuluh darah (lesi “culprit”). Pada keadaan ini angiografi dilanjutkan dengan tindakan PCI menggunakan stent. Namun 50% dari pasien NSTEMI memperlihatkan penyempitan arteri koroner yang multiple, sehingga keputusan untuk menggunakan metoda revaskularisasi PCI atau CABG menjadi lebih kompleks (Juzar et al., 2012).
Intervensi koroner perkuatan (PCI)
Intervensi koroner perkutan (PCI) umumnya menggunakan stent/cincin untuk mengurangi kejadian oklusi tiba-tiba (abrupt closure) dan penyempitan
30
kembali. Tipe cincin dapat dikelompokan menjadi dua, yaitu : stent bersalut obat (DES : drug eluting stent) dan cincin tanpa salutan obat (BMS : bare metal stent).
Drug eluting stent lebih unggul dalam menurunkan kejadian restenosis, namum memerlukan dual antiplatelet (DAPT), yaitu aspirin dan penghambat P2Y12 selama minimal 12 bulan. Penghentian DAPT secara premature meningkatkan risiko in stent trombosis dengan manifestasi SKA. Kejadian restenosis lebih tinggi pada penggunaan BMS,DAPT dapat diberikan minimal 12 bulan. Pemilihan tipe cincin hendaknya mempertimbangkan kepatuhan pasien minum DAPT jangka panjang dan memungkinkan untuk menggunakan DAPT selama 12 bulan, (tidak ada riwayat perdarahan gastro-intestinal atau tidak membutuhkan operasi mayor lainya (Juzar et al., 2012).
Intervensi bedah : Coronary artery bypass graft (CABG)
Pemilihan waktu untuk CABG dipertimbangkan berdasarkan symptom, hemodinamik, anatomi koroner dan iskemia. Seperti diuraikan terdahulu, menekan proses trombosis merupakan target terapi antiplatelet dan antikoagulan, sehingga bila pasien menjalani CABG risiko perdarahan dan komplikasi perioperatif lebih tinggi. Secara umum bila memungkinkan, CABG dilakukan setelah minimal 48-72 jam (Juzar et al., 2012).