TINJAUAN PUSTAKA
2.2.6 Penanganan Kaki Diabetes
Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri (Pinzur, et al. 2006).
2.2.5.2 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis (Levin, et al. 2006). Untuk mengetahui adanya oklusi pada pembuluh darah maka dilakukan pemeriksaan penujang radiologi seperti ultrasonografi doppler/duplex, angiografi, MR angiografi, dan CT angiografi. Ultrasonografi doppler yang merupakan prosedur pemeriksaan yang paling sederhana dan non invasif. Pemeriksaan dengan ultasonografi doppler cukup sensitif untuk mendiagnosis adanya penyakit arteri perifer oklusif tungkai bawah. Angioografi merupakan baku emas pemeriksaan vaskular karena akan memberikan informasi mengenai ada tidaknya sumbatan, luas sumbatan, serta kolateral. Kelemahan angiografi adalah bersifat invasif, memerlukan waktu dan mahal serta menggunakan kontras yang nefrotoksik, maka arteriografi jarang dipakai (Payne, et al. 2002; Singh, 2013). Untuk menentukan adanya osteomilitis dapat dikerjakan pemeriksaan seperti CT Scan, MRI, Gallium Scintigrahy yang semua ini memiliki resolusi yang sangat baik untuk melihat tulang dan jaringan (Gerhard, et al. 2005).
2.2.6 Penanganan Kaki Diabetes
Tujuan utama penanganan penyakit kaki diabetes adalah, menghilangkan atau menutup luka yang ada. Penanganan secara umum di biddang bedah dapat hanya
28
berupa perawatan luka, debridement secara bedah maupun biologi, sampai amputasi ekstremitas. Pemilihan metoda penanganan kaki diabetes sangat bergantung dari derajat penyakit kaki dibetes, ada tidaknya infeksi dan ada tidaknya penyakit arteri perifer yang menyertai (Stillman, et al. 2008). Selain perawatan di bidang bedah, sangat diperlukan kerjasama team dalam penatalaksanaan diabetes seabagai penyakit primer dan komplikasi lain yang menyertai. Regulasi glukosa darah perlu dilakukan, meskipun belum ada bukti adanya hubungan langsung antara regulasi glukosa darah dengan penyembuhan luka. Hal itu disebabkan fungsi leukosit terganggu pada pasien dengan hiperglikemia kronik. Perawatan meliputi beberapa faktor sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal (Schwart, et al. 1999; Boulton, et al. 2004).
Perawatan ulkus pada kaki diabetes sangat komplek. Perawatan luka terus menerus dan kontinyu, menghindari area luka dari beban (off-loading), debridement berulang, penanganan infeksi dan penanganan iskemia merupakan prodesur yang harus dilakukan pada pasien dengan kaki diabetes. Lamanya penyembuhan penyakit kaki diabetes sangat bervariasi dengan rentangan waktu beberapa minggu hingga beberapa bulan bahkan menahun. Penyembuhan ulkus kaki diabetes, dipengaruhi oleh penyebab dasar dari ulkus tersebut. Penelitian yang dilakukan oleh Yotsu, et al
(2014) di Jepang menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata kesembuhan (healing rate) antara ulkus neuropati, iskemia dan ulkus neuro-iskemia. Berdasarkan penelitian tersebut didapatkan bahwa rerata waktu dimana 50% pasien telah sembuh adalah 70 hari pada ulkus neuropati, 113 hari pada pada ul;kus neuroiskemia dan 233 hari pada
29
ulkus iskemia. Sedangkan rerata kesembuhan secara kumulatif dalam 1 bulan adalah 32% untuk ulkus neuropati, 0% untuk ulkus neuro-iskemia dan 11% untuk ulkus iskemia. Sedangkan dalam 3 bulan rerata kesembuhan secara kumulatif adalah 58%, 42% dan 16% (Yotsu, et al. 2014). Penelitian yang dilakukan oleh Sheehan, et al
(2003) menyimpulkan bahwa penyembuhan luka kaki diabetes pada minggu keempat dapat memprediksi kesembuhan luka pada minggu ke dua belas (Sheehan, et al.
2003).
2.2.6.1 Debridement
Bedridement adalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk membuang jaringan mati (nekrosis), nanah, jaringan fibrotik, dan kalus. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif) (Jones, 2007; Bloomgarden, 2008).
Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol
30
infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas (Bloomgarden, 2008).
Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan (Bloomgarden, 2008).
2.2.6.2 Amputasi pada Kaki Diabetes
Diabetes merupakan penyebab utama terjadinya amputasi di seluruh dunia. Dan di India ulkus kaki diabetes ini menyebabkan lebih dari 80% amputasi pada ekstremitas bawah (Jain, et al. 2012).
Amputasi pada kaki diabetes diindikasikan bila terdapat neuropati diabetes, penyakit pembuluh darah, dan deformitas ulseratif yang telah menyebabkan nekrosis jaringan lunak, osteomyelitis, sepsis, atau nyeri. Secara keseluruhan, diabetes adalah
31
penyebab utama untuk amputasi non traumatik tungkai bawah (Sage, 2006; Weledji, 2014). Selain itu terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi amputasi pada kaki diabetes antara lain seperti riwayat ulkus kaki diabetes sebelumnya, usia lanjut, tekanan darah tinggi, jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar glycosidic hemoglobin, proteinuria (Santos, et al. 2006).
Penyakit oklusi arteri perifer atau peripheral arterial disease (PAD) merupakan komplikasi yang paling sering pada diabetes melitus dibandingkan dengan subyek normal.Prevalensi PAD meningkat pada pasien dengan diabetes dan berhubungan dengan manifestasi klinis yang berat dan resiko tinggi untuk terjadinya
critical limb ischemia(CLI) dan amputasi ektremitas bawah. PAD pada pasien dengan diabetes berbeda dalam hal histologi, anatomi dari oklusi pembuluh darah (Graziani, et al. 2007).
Amputasi pada ekstremitas bawah pada penyakit oklusi pembuluh darah harus dipertimbangkan luas jaringan nekrosis, infeksi sekunder yang menyebabkan gangren atau osteomyelitis , dan gejala-gejala sepsis. Waktu dan prosedur tindakan tergantung dari kondisi klinis pasien. Bila terjadi kerusakan jaringan dan berhubungan dengan infeksi dan sepsis, tindakan amputasi dikerjakan segera untuk menyelamatkan nyawa (Sefranek, et al. 2007).
Tindakan revaskularisasi pada ekstremitas bawah merupakan terapi pilihan pada kebanyakan pasien dengan penyakit oklusi arteri perifer.Tindakan rekontruksi vaskular juga bermanfaat untuk menyelamatkan ekstremitas bawah dari amputasi.(Sefranek, et al. 2007).
32
Adapun tipe-tipe amputasi yang dilakukan pada ekstremitas bawah (Sage, et al. 2006; Sefranek, et al. 2007)
1. Amputasi minor: toe amputation, Ray amputation, transmetatarsal amputation, dan Syme’s amputation
2. Amputasi mayor: below knee amputation, above knee amputation.
2.3 PenyakitOklusi Arteri Perifer (PAD)