Hipoglikemi adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukose darah kurang dari 45 mg/dL (2.6 mmol/L). Hipoglikemia adalah masalah metabolik paling umum pada neonatus. Pada anak-anak, sebuah glukosa darah nilai kurang dari 40 mg / dL (2,2 mmol / L) merupakan hipoglikemia. Sebuah glukosa plasma tingkat kurang dari 30 mg / dL (1,65 mmol / L) dalam 24 jam pertama kehidupan dan kurang dari 45 mg / dL (2,5 mmol / L) setelahnya merupakan hipoglikemia pada bayi baru lahir.
Pasien dengan hipoglikemia mungkin asimtomatik atau mungkin hadir dengan sistem saraf yang parah pusat (SSP) dan gangguan cardiopulmonary. Manifestasi klinis yang paling umum dapat mencakup tingkat kesadaran yang berubah, kejang, muntah, unresponsiveness, dan kelesuan. Setiap anak sakit harus dievaluasi untuk hipoglikemia, terutama ketika sejarah mengungkapkan asupan oral berkurang. (Lihat Sejarah dan Pemeriksaan Fisik.)
Hipoglikemia berkelanjutan atau berulang pada bayi dan anak-anak memiliki dampak yang besar pada perkembangan otak normal dan fungsi. Bukti menunjukkan bahwa hipoksemia dan iskemia mempotensiasi hipoglikemia, menyebabkan kerusakan otak yang permanen dapat mengganggu perkembangan neurologis.
PENYEBAB
Penyebab hipoglikemia pada neonatus berbeda sedikit dari pada bayi yang lebih tua dan anak-anak. Penyebab pada neonatus meliputi berikut
Perubahan sekresi hormon
Berkurangnya Substrat cadangan dalam bentuk glikogen hati
Berkurangnya cadangan Otot sumber asam amino untuk glukoneogenesis
Berkurangnya cadangan Lipid untuk pelepasan asam lemak Patofisiologi
Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa rendah.
Pada ibu DM terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respon insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir di mana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi.
Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada
susunan saraf pusat bahkan sampai kematian.
Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes melitus.
Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.
Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan.
DIAGNOSIS
Presentasi e klinis hipoglikemia mencerminkan penurunan ketersediaan glukosa untuk SSP serta stimulasi adrenergik disebabkan oleh tingkat darah menurun atau rendah gula. Selama hari pertama atau kedua kehidupan, gejala bervariasi dari asimtomatik ke SSP dan gangguan cardiopulmonary. Kelompok berisiko tinggi yang membutuhkan skrining untuk hipoglikemia pada satu jam pertama kehidupan meliputi
Bayi yang baru lahir yang beratnya lebih dari 4 kg atau kurang dari 2 kg
Besar usia kehamilan (LGA) bayi yang berada di atas persentil ke-90, kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi di bawah persentil ke-10, [4] dan bayi dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin
Bayi yang lahir dari ibu tergantung insulin (1:1000 wanita hamil) atau ibu dengan diabetes gestasional (terjadi pada 2% dari wanita hamil)
Usia kehamilan kurang dari 37 minggu
Bayi yang baru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang ibu yang diduga menderita korioamnionitis
Bayi yang baru lahir dengan gejala sugestif hipoglikemia, termasuk jitteriness, tachypnea, hypotonia, makan yang buruk, apnea, ketidakstabilan temperatur, kejang, dan kelesuan
Selain itu, pertimbangkan skrining hipoglikemia pada bayi dengan hipoksia yang signifikan, gangguan perinatal, nilai Apgar 5 menit kurang dari 5, terisolasi hepatomegali (mungkin glikogen-penyimpanan penyakit), mikrosefali, cacat garis tengah anterior, gigantisme, Makroglosia atau hemihypertrophy
(mungkin Beckwith-Wiedemann Syndrome), atau kemungkinan kesalahan metabolisme bawaan atau ibunya ada di terbutalin, beta blocker, atau agen hipoglikemik oral
Terjadinya hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia 18 bulan. Konsentrasi insulin yang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia didokumentasikan. Hiperinsulinisme neonatal Transient terjadi pada bayi makrosomia dari ibu diabetes (yang telah berkurang sekresi glukagon dan siapa produksi glukosa endogen secara signifikan dihambat). Secara klinis, bayi ini makrosomia dan
memiliki tuntutan yang semakin meningkat untuk makan, lesu intermiten, jitteriness, dan kejang jujur.
Bayi dengan hiperinsulinisme neonatal berkepanjangan dapat digambarkan sebagai berikut:
SGA
Memiliki asfiksia perinatal
Lahir dari ibu dengan toksemia
Memiliki tingkat penggunaan glukosa dan sering membutuhkan infus dextrose untuk jangka waktu lama
Hipoglikemia ketotik merupakan suatu penyakit, jarang, tapi dramatis. Hal ini diamati pada anak-anak muda dari usia 5 tahun, yang biasanya menjadi gejala setelah puasa semalam atau berkepanjangan, terutama dengan penyakit dan asupan mulut yang buruk. Anak-anak sering hadir sebagai misterius lesu atau terus terang koma, setelah hanya ditandai dengan hipoglikemia ketonuria.
Anamenesis
Riwayat bayi menderita asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasa
Riwayat bayi prematur
Riwayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK)
Riwayat bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)
Riwayat bayi dengan ibu Diabetes Mellitus
Riwayat bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan
Bayi yang beresiko terkena hipoglikemia
Bayi yang besar untuk masa kehamilan (LGA)
Bayi yang kecil untuk masa kehamilan (SGA)
Bayi prematur dan lewat bulan
Bayi sakit atau stress (RDS, hipotermia)
Bayi puasa
Bayi dengan polisitemia
Bayi dengan eritroblastosis
Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya sterorid, beta-simpatomimetik dan beta blocker Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang luas dan dapat hasil dari stimulasi adrenergik atau dari penurunan ketersediaan glukosa untuk SSP. Tidak seperti anak-anak, bayi tidak dapat memverbalisasi gejala mereka dan sangat rentan terhadap hipoglikemia.
Bayi pada hari pertama atau kedua kehidupan mungkin asimtomatik atau memiliki mengancam jiwa SSP dan gangguan cardiopulmonary. Gejala dapat meliputi: hpotonia, lesuan, apatis, malas minum, kejang, gagal jantung kongestif, sianosis, apnea, hipotermi
Manifestasi klinis yang terkait dengan aktivasi sistem saraf otonom meliputi: Kecemasan, tremulousness,Diaphoresis, takikardi, anemia, mual, dan muntah
Manifestasi klinis dari hypoglycorrhachia atau neuroglycopenia meliputi:Sakit kepala,Mental kebingungan, menatap, perubahan perilaku, sulit berkonsentrasi
Gangguan visual (misalnya, penurunan ketajaman, diplopia)Dysarthria, kejang, Ataksia, mengantuk, koma, stroke(hemiplegia, aphasia), parestesia, pusing, amnesia, decerebrate atau mengulit sikap Manifestasi klinis jittery keringat dingin letargi distress nafas Sianosis
Kejang atau tremor
Letargi dan menyusui yang buruk
Apnea atau henti napas
Tangisan yang lemah atau bernada tinggi
Hipotermia RDS Diagnosis banding Insufisiensi adrenal Kelainan jantung Gagal ginjal
Penyakit SSP
Sepsis, asfiksia
Abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, defisiensi piridoksin).
Fasting
Malnutrition
Diarrhea
Enzymatic defects of glycogen synthetic pathways
Enzymatic defects of glycogenolytic pathways
Enzymatic defects of gluconeogenic pathways
Glucagon deficiency
Congenital hyperinsulinism (eg, nesidioblastosis, leucine sensitive hypoglycemia)
Defects of beta cell regulation
Large tumors
Decreased or absent fat stores
Enzymatic defects in fatty acid oxidation Penyulit
Hipoksia otak
Kerusakan sistem saraf pusat PENANGANAN
MonitorPada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu D M) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama : Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam. Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau
sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan. Kadar glukosa ≤ 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia
Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan hipoglikemia selesai
Hipoglikemia harus diperlakukan sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi kerusakan
neurologis. Awal makan bayi yang baru lahir dengan ASI atau susu formula dianjurkan. Bagi mereka yang tidak mampu untuk minum, selang nasogastrik dapat digunakan. Andalan terapi untuk anak-anak yang waspada dengan perlindungan jalan nafas utuh termasuk jus jeruk pada 20 mL / kg.
Bagi mereka yang tidak bisa melindungi jalan napas mereka atau tidak dapat minum, rute nasogastrik, intramuskular, intraosseous, atau IV dapat digunakan untuk obat berikut digunakan untuk
meningkatkan kadar glukosa: dekstrosa, glukagon, diazoxide, dan octreotide. Laporan kasus telah menunjukkan bahwa nifedipin dapat membantu untuk mempertahankan normoglikemia pada anak dengan PHHI.
Kortisol tidak boleh digunakan, karena memiliki manfaat akut minimal dan dapat menunda diagnosis penyebab hipoglikemia. Kortisol merangsang glukoneogenesis dan menyebabkan penurunan
penggunaan glukosa, yang mengarah ke peningkatan glukosa darah secara keseluruhan dan dapat menutupi penyebab sebenarnya dari hipoglikemia.
Anti-hipoglikemik : Obat ini meningkatkan kadar glukosa darah
Dekstrosa Dextrose adalah pengobatan pilihan. Hal ini diserap dari usus, mengakibatkan peningkatan pesat dalam kadar glukosa darah bila diberikan secara oral. Berikan IV dekstrosa untuk bayi dari ibu
diabetes dengan hiperinsulinemia neonatal sementara selama beberapa hari sampai hiperinsulinemia mereda. Hindari hiperglikemia membangkitkan pelepasan insulin cepat, yang bisa menyebabkan hipoglikemia rebound. Bayi SGA dan mereka dengan toksemia ibu atau asfiksia perinatal memerlukan tingkat dextrose infus IV lebih dari 20 mg / kg / menit untuk mengontrol tingkat. Pengobatan mungkin diperlukan untuk 2-4 minggu.
Diazoxide (Proglycem) Diazoxide meningkatkan glukosa darah dengan menghambat pelepasan insulin pankreas dan mungkin melalui efek extrapancreatic. Efek hiperglikemia dimulai dalam waktu satu jam dan biasanya berlangsung maksimal 8 jam dengan fungsi ginjal normal. Diazoxide
dilaporkan efektif pada bayi SGA dan pada mereka dengan toksemia ibu atau asfiksia perinatal.
Octreotide (Sandostatin)Octreotide adalah analog long-acting dari somatostatin yang menekan sekresi insulin untuk pengelolaan jangka pendek hipoglikemia.
Glukagon (Glukagon Darurat Kit, GlucaGen) G lukagon dapat digunakan untuk mengobati hipoglikemia sekunder untuk hiperinsulinemia dan dapat diberikan kepada pasien tanpa akses IV awal. ML masing-masing berisi 1 mg (yaitu, 1 U). Konsentrasi glukosa maksimal terjadi antara 5-20 menit setelah pemberian IV dan sekitar 30 menit setelah intramuskular (IM) administrasi.
Penanganan hipoglikemia dengan gejala :
· Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1 ml/menit
· Pasang jalur iv D10 sesuai kebutuhan (kebutuhan infus glukosa 6-8 mg/kg/menit).
Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt = 18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/ 10 g x 100 cc= 259 cc D 10% /hari.
Atau cara lain dengan GIR
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.
· Untuk mencari kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR. Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate
GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%) 6 x berat (Kg)
Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari
Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 x 3 = 240 cc/hari = 10 cc/jam GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min
· Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam
· Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas
Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis : - Infus D10 diteruskan
- Periksa kadar glukosa tiap 3 jam - ASI diberikan bila bayi dapat minum
Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan
- Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad d)
- ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-pelan
- Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba
Kadar glukosa darah < 45 mg/dl tanpa GEJALA : · ASI teruskan
· Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas
· Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :
Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi
Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum
Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal
Kadar glukosa normal IV teruskan · IV teruskan
· Periksa kadar glukosa tiap 12 jam Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas
Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan.
Persisten hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari) · konsultasi endokrin
· terapi : kortikosteroid hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih dalam.
· bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain : somatostatin, glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang dilakukan)
DAFTAR PUSTAKA
Wilker RE. Hypoglycemia and hyperglycemia Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 569-76
Raghuveer TS, Garg U, Graf WD. Inborn errors of metabolism in infancy and early childhood: an update. Am Fam Physician. Jun 1 2006;73(11):1981-90.
Ishiguro A, Namai Y, Ito YM. Managing “healthy” late preterm infants. Pediatr Int . Oct 2009;51(5):720-5.
Newborn Nursery QI Committee. Portland (ME): The Barbara Bush Children’s Hospital at Maine Medical Center; 2004 Jul. Neonatal hypoglycemia: initial and follow up management. National Guideline Clearinghouse. 2004
Narchi H, Skinner A, Williams B. Small for gestational age neonates – are we missing some by only using standard population growth standards and does it matter?. J Matern Fetal Neonatal Med . Jan 2010;23(1):48-54.