BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.3. Penyakit Tuberkulosis
2.3.9. Penanggulangan TB
2.3.9.1. Rencana Global Penanggulangan TB
Menurut Depkes (2006), Rencana Global 2006-2015 mencakup enam elemen
utama dalam strategi baru Stop TB-WHO yang terdiri dari :
1. Memperluas meningkatkan penemuan kasus dan kesembuhan melalui pendekatan
ekspansi DOTS yang berkualitas, terfokus pada penderita agar pelayanan DOTS
yang berkualitas dapat menjangkau seluruh penderita, khususnya kelompok
masyarakat yang miskin dan rentan.
2. Menghadapi tantangan TB/HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya, dengan cara
meningkatkan kolaborasi TB/HIV, DOTS-Plus dan pendekatan lainnya.
3. Berkontribusi dalam memperkuat sistem kesehatan melalui kerjasama dengan
berbagai program dan pelayanan kesehatan lainnya, misalnya dalam memobilisasi
sumber daya manusia dan finansial untuk implementasi dan mengevaluasi
hasilnyaserta pertukaran informasi dalam keberhasilan pencapaian dalam program
4. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan kesehatan, pemerintah, lembaga swadaya
masyarakat (LSM) dan swasta, dengan cara memperluas pendekatan berbasis
public-private mix (PPM).
5. Melibatkan penderita TB dan masyarakat untuk memberikan kontribusi dalam
penyediaan pelayanan yang efektif. Hal ini meliputi perluasan pelayanan TB di
masyarakat, menciptakan kebutuhan masyarakat akan pelayanan TB, advokasi
yang spesifik; komunikasi dan mobilisasi sosial; serta mendukung pengembangan
piagam pasien TB dalam masyarakat, dan memberdayakan dan meningkatkan
penelitian operasional.
2.3.9.2. Strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Strategi DOTS adalah strategi penanggulangan TB Paru nasional yang telah
direkomendasikan oleh WHO, yang dimulai pelaksanaannya di Indonesia pada Tahun
1995/1996. Sebelum pelaksanaan strategi DOTS (1969-1994) angka kesembuhan TB
Paru yang dapat dicapai oleh program hanya 40-60% saja. Dengan strategi DOTS
diharapkan angka kesembuhan dapat dicapai minimal 85% dari penderita TB Paru
BTA positif yang ditemukan (Aditama, 2002).
Pengertian DOTS dimulai dengan keharusan pengelola program TB untuk
memfokuskan perhatian dalam usaha menemukan penderita. Dalam arti deteksi kasus
dengan pemeriksaan mikroskopik, yaitu dengan keharusan mendeteksi kasus secara
baik dan akurat. Kemudian, setiap pasien harus diobservasi dalam memakan obatnya,
setiap obat yang ditelan pasien harus di depan seorang pengawas. Pasien juga harus
penyediaan obat secara baik. Kemudian setiap pasien harus mendapat obat yang baik,
artinya pengobatan jangka pendek standard yang telah terbukti ampuh secara klinik.
Akhirnya, harus ada dukungan dari pemerintah yang penanggulangan TB mendapat
prioritas yang tinggi dalam pelayanan kesehatan (Aditama, 2002).
Prinsip DOTS adalah mendekatkan pelayanan pengobatan terhadap penderita
agar secara langsung dapat mengawasi keteraturan menelan obat dan melakukan
pelacakan bila penderita tidak datang mengambil obat sesuai dengan yang ditetapkan.
Strategi DOTS mempunyai lima komponen :
1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.
2. Diagnosa TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis.
3. Membuat program.
4. Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).
5. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.
6. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan
evaluasi program penanggulangan TB.
2.4. Kepatuhan
2.4.1. Definisi Kepatuhan
Menurut Drennan (2000), kepatuhan (Compliance) dalam pengobatan dapat
diartikan sebagai perilaku pasien yang mentaati semua nasehat dan petunjuk yang
dilakukan untuk mencapai tujuan pengobatan, salah satu diantaranya adalah
kepatuhan dalam minum obat. Hal ini merupakan syarat utama tercapainya
keberhasilan pengobatan yang dilakukan. Sarafino (2006) mendefinisikan kepatuhan
(ketaatan) sebagai tingkat penderita melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang
disarankan oleh dokternya atau yang lain.
Kepatuhan terhadap pengobatan adalah kesetiaan mengikuti program yang
direkomendasikan sepanjang pengobatan dengan pengambilan semua paket obat yang
ditentukan untuk keseluruhan panjangnya waktu yang diperlukan Untuk mencapai
kesembuhan diperlukan kepatuhan atau keteraturan berobat bagi setiap penderita.
Penderita yang patuh berobat adalah yang menyelesaikan pengobatannya secara
teratur dan lengkap tanpa terputus selama minimal 6 bulan sampai dengan 8 bulan,
sedangkan penderita yang tidak patuh datang berobat dan minum obat bila frekuensi
minum obat tidak dilaksanakan sesuai rencana yang ditetapkan. Penderita dikatakan
lalai jika datang lebih dari 3 hari - 2 bulan dari tanggal perjanjian dan dikatakan drop
out jika lebih dari 2 bulan terturut-turut tidak datang berobat setelah dikunjungi
petugas ksehatan (Depkes, 2002).
Faktor karakteristik personal dan dukungan keluarga memiliki pengaruh
terhadap pengobatan TB Paru. Besarnya angka ketidakpatuhan berobat akan
mengakibatkan tingginya angka kegagalan pengobatan penderita TB paru dan
menyebabkan makin banyak ditemukan penderita TB paru dengan BTA yang resisten
dengan pengobatan standar. Hal ini akan mempersulit pemberantasan penyakit TB
penyebab ketidakpatuhan minum obat penderita TB Paru, dapat disimpulkan bahwa
faktor manusia, dalam hal ini penderita TB paru sebagai penyebab utama dari ketidak
patuhan minum obat.
Pada umumnya alasan responden menghentikan pengobatan karena paket obat
terlalu banyak dan besar-besar, merasa sudah sembuh yang ditandai dengan batuk
berkurang,perasaan sudah enak badan, sesak napas berkurang, nafsu makan baik.
Secara umum, hal-hal yang perlu dipahami dalam meningkatkan tingkat kepatuhan
adalah bahwa:
1. Pasien memerlukan dukungan, bukan disalahkan.
2. Konsekuensi dari ketidakpatuhan terhadap terapi jangka panjang adalah tidak
tercapainya tujuan terapi dan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.
3. Peningkatan kepatuhan pasien dapat meningkatkan keamanan penggunaan obat.
4. Kepatuhan merupakan faktor penentu yang cukup penting dalam mencapai
efektifitas suatu sistem kesehatan.
5. Memperbaiki kepatuhan dapat merupakan intervensi terbaik dalam penanganan
secara efektif suatu penyakit kronis.
6. Sistem kesehatan harus terus berkembang agar selalu dapat menghadapi berbagai
tantangan baru.
7. Diperlukan pendekatan secara multidisiplin dalam menyelesaikan masalah
2.4.2. Faktor - faktor yang Memengaruhi Kepatuhan
Dalam hal kepatuhan faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepatuhan
adalah segala sesuatu yang dapat berpengaruh positif sehingga penderita tidak
mampu lagi mempertahankan kepatuhanya, sampai menjadi kurang patuh dan tidak
patuh. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan diantaranya:
a. Pemahaman tentang Instruksi
Tidak seorang pun mematuhi instruksi jika ia salah paham tentang instruksi yang
diberikan padanya. Ley dan Spelman dalam Crofton (2002) menemukan bahwa
lebih dari 60% responden yang diwawancarai setelah bertemu dengan dokter
salah mengerti tentang instruksi yang diberikan kepada mereka. Kadang kadang
hal ini disebabkan oleh kegagalan profesional dalam memberikan informasi
lengkap, penggunaan istilah-istilah medis dan memberikan banyak instruksi yang
harus diingat oleh penderita.
Menurut Niven (2002), pendekatan praktis untuk meningkatkan kepatuhan
penderita antara lain :
a. Buat instruksi tertulis yang jelas dan mudah diinterpretasikan.
b. Berikan informasi tentang pengobatan sebelum menjelaskan hal-hal lain.
c. Jika seseorang diberikan suatu daftar tertulis tentang hal-hal yang harus
diingat maka akan ada efek “keunggulan”, yaitu mereka berusaha mengingat
hal-hal yang pertama kali ditulis.
d. Instruksi-instruksi harus ditulis dengan bahasa umum (non medis) dan hal-hal
1. Kualitas Interaksi
Kualitas interaksi antara profesional kesehatan dengan penderita merupakan
bagian yang penting dalam menentukan derajat kepatuhan. Meningkatkan
interaksi profesional kesehatan dengan penderita adalah suatu hal penting untuk
memberikan umpan balik pada penderita setelah memperoleh informasi tentang
diagnosis. Penderita membutuhkan penjelasan tentang kondisinya saat ini, apa
penyebabnya dan apa yang mereka lakukan dengan kondisi seperti itu.
2. Isolasi Sosial dan Keluarga
Keluarga dapat menjadi faktor yang sangat berpengaruh dalam menentukan
keyakinan dan nilai kesehatan individu serta dapat juga menentukan tentang
program pengobatan yang dapat mereka terima. Keluarga juga memberi
dukungan dan membuat keputusan mengenai perawatan dari anggota keluarga
yang sakit.
3. Keyakinan, Sikap, Kepribadian
Ahli psikologi telah menyelidiki tentang hubungan antara pengukuran-
pengukuran kepribadian dan kepatuhan. Mereka menemukan bahwa data
kepribadian secara benar dibedakan antara orang yang patuh dengan orang yang
gagal. Orang-orang yang tidak patuh adalah orang-orang yang lebih mengalami
depresi, ansietas, sangat memerhatikan kesehatannya, memiliki kekuatan ego
yang lebih lemah dan yang kehidupan sosialnya lebih memusatkan perhatian pada
Menurut Niven (2002), faktor yang berhubungan dengan ketidaktaatan, secara
sejarah, riset tentang ketaatan penderita didasarkan atas pandangan tradisional
mengenai penderita sebagai penerima nasihat dokter yang pasif dan patuh. Penderita
yang tidak taat dipandang sebagai orang yang lalai, dan masalahnya mengidentifikasi
kelompok-kelompok penderita yang tidak patuh berdasarkan kelas sosio ekonomi,
pendidikan, umur, dan jenis kelamin. Pendidikan penderita dapat meningkatkan
kepatuhan, sepanjang bahwa pendidikan tersebut merupakan pendidikan yang aktif
seperti penggunaan buku-buku dan kaset oleh penderita secara mandiri. Usaha-usaha
ini sedikit berhasil, seorang dapat menjadi tidak taat kalau situasinya memungkinkan.
Teori-teori yang lebih baru menekankan faktor situasional dan penderita sebagai
peserta yang aktif dalam proses pengobatannya. Perilaku ketaatan sering diartikan
sebagai suatu usaha penderita untuk mengendalikan perilakunya, bahkan jika hal
tersebut bisa menimbulkan risiko mengenai kesehatannya.
Macam-macam faktor yang berkaitan dengan ketidaktaatan disebutkan :
1. Ciri-ciri kesakitan dan ciri-ciri pengobatan
Perilaku ketaatan lebih rendah untuk penyakit kronis (karena tidak ada akibat
buruk yang segera dirasakan atau risiko yang jelas), sarana mengenai gaya hidup
umum dan kebiasaan yang lama, pengobatan yang kompleks, pengobatan dengan
efek samping, perilaku yang tidak pantas.
Menurut Sarafino (2006), tingkat ketaatan rata-rata minum obat untuk
78% untuk kesakitan kronis dengan cara pengobatan jangka panjang tingkat
tersebut menurun sampai 54%.
2. Komunikasi antara penderita dan dokter.
Berbagai aspek komunikasi antara penderita dengan dokter memengaruhi tingkat
ketidakpuasan terhadap informasi aspek hubungan dengan pengawasan
emosional yang kurang, dengan dokter, ketidakpuasan terhadap pengobatan yang
diberikan.
3. Variabel-variabel sosial
Hubungan antara dukungan sosial dengan ketaatan telah dipelajari. Secara umum,
orang-orang yang merasa mereka menerima penghiburan, perhatian, dan
pertolongan yang mereka butuhkan dari seseorang atau kelompok biasanya
cenderung lebih mudah mengikuti nasihat medis, daripada penderita yang kurang
mendapat dukungan sosial. Jelaslah bahwa keluarga memainkan peranan yang
sangat penting dalam pengelolaan medis. Misalnya, penggunaan pengaruh
normatif pada penderita, yang mugkin mengakibatkan efek yang memudahkan
atau menghambat perilaku ketaatan.
4. Ciri-ciri individual
Variabel-variabel demografis juga digunakan untuk meramalkan ketidaktaatan.
Sebagai contoh : di Amerika serikat, kaum wanita, kaum kulit putih, dan orang
2.5. Landasan Teori
Perilaku adalah apa yang dikerjakan oleh mahluk hidup, baik yang diamati secara
langsung atau tidak langsung perilaku manusia dapat dilihat dari 3 aspek yaitu: aspek
fisik, psikis dan sosial yang secara terinci merupakan refleksi dari berbagai gejolak
kejiwaan seperti pengetahuan, motivasi, persepsi, sikap dan sebagainya, yang
ditentukan dan dipengaruhi oleh faktor pengalaman, keyakinan, sarana fisik dan
sosial budaya masyarakat. Bahkan kegiatan internal seperti berpikir, berpersepsi dan
emosi juga merupakan perilaku manusia (Notoatmodjo, 2010).
Sejalan dengan batasan perilaku menurut Skinner maka Perilaku kesehatan pada dasarnya adalah suatu respons seseorang (organisme) terhadap stimulus yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan, serta lingkungan. Upaya kesehatan yang dilakukan untuk mewujudkan kesehatan seseorang diselenggarakan dengan empat macam pendekatan yaitu pemeliharaan dan peningkatan kesehatan (promotive), pencegahan penyakit (preventive), penyembuhan penyakit (curative) dan pemulihan kesehatan (rehabilitative). Respon atau reaksi manusia dibedakan menjadi dua kelompok yaitu yang bersifat pasif dan bersifat aktif. Bersifat pasif (pengetahuan, persepsi dan sikap), bersifat aktif (tindakan yang nyata atau practice). Perilaku terhadap pelayanan kesehatan adalah respon seseorang terhadap pelayanan kesehatan baik pelayanan kesehatan yang modern maupun pelayanan kesehatan yang tradisional. Perilaku ini menyangkut respon terhadap fasilitas pelayanan, cara pelayanan, petugas kesehatan, dan obat-obatannya, yang terwujud dalam pengetahuan, persepsi, sikap dan pengguna fasilitas, petugas, dan obat-obatan. Perilaku seseorang di pengaruhi oleh beberapa faktor yang berasal dari
dalam dan dari luar individu itu sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain ; susunan saraf pusat, persepsi, motivasi, emosi, proses belajar, lingkungan dan sebagainya (Notoatmodjo, 2010).
Lawrence Green dalam Notoatmodjo (2007) menganalisis perilaku manusia dari tingkat kesehatan, kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok, yaitu :
a. Faktor perilaku (behavioral causes)
b. Faktor diluar perilaku (non behavioral causes)
Selanjutnya faktor perilaku di pengaruhi oleh 3 faktor utama yaitu faktor- faktor predisposisi (predisposing factors), faktor-faktor pemungkin (enabling factors), dan faktor-faktor penguat (reinforcing factors). Faktor-faktor predisposisi mencakup pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan, sistem nilai yang dianut masyarakat, tingkat pendidikan, tingkat sosial ekonomi dan sebagainya. Hal di atas dapat berkaitan dengan kepatuhan minum obat pada pasien. Sebagai contoh kepatuhan minum obat pada pasien TB Paru, akan dipermudah jika pasien mengetahui manfaat yang dilakukan. Demikian juga, penerimaan perilaku baru atau adopsi melalui proses yang didasari oleh pengetahuan, kesadaran,dan sikap yang positif maka perilaku tersebut akan bersifat langgeng (long lasting).
Faktor-faktor pemungkin mencakup ketersedian sarana dan prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat, untuk berperilaku sehat masyarakat memerlukan sarana dan prasarana pendukung. Fasilitas ini pada hakekatnya mendukung untuk mewujudkan perilaku kesehatan, maka faktor ini disebut dengan faktor pendukung
atau faktor pemungkin. Misalnya termasuk juga fasilitas pelayanan kesehatan seperti puskesmas, rumah sakit.
Faktor-faktor penguat meliputi faktor sikap dan perilaku tokoh masyarakat, tokoh agama, keluarga, sikap dan perilaku para petugas termasuk petugas kesehatan. Untuk berperilaku sehat, masyarakat kadang-kadang bukan hanya perlu pengetahuan dan sikap positif, dan dukungan fasilitas saja, melainkan diperlukan perilaku contoh dari para tokoh masyarakat, tokoh agama, para petugas terutama petugas kesehatan. Demikian juga halnya kepatuhan pasien dalam menjalankan hemodialisa diperlukan dukungan dari keluarga dan petugas kesehatan. Dukungan keluarga meliputi dukungan informasional, dukungan penilaian, dukungan Instrumental dan dukungan emosional.
Gambar 2.1. Kerangka Teori
Faktor Predisposisi - Pengetahuan - Sikap - Nilai - Pendidikan - Penghasilan Faktor Penguat - Dukungan Keluarga
- Dukungan Petugas Kesehatan - Dukungan Tokoh Masyarakat Faktor Pemungkin
- Ketersediaan Fasilitas - Ketrampilan Petugas