BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.6 Penatalaksanaan
Pada pengobatan TB-MDR maka petugas kesehatan harus mengubah kombinasi obat dengan menambahkan lini kedua. Obat ini memiliki efek samping yang lebih banyak, praktis pengobatan yang lebih lama, dan biaya mungkin 100 kali lebih besar dibandingkan dengan lini pertama.41
Pengobatan TB-MDR memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 18-24 bulan. Terdiri atas dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan. Pedoman WHO membagi pengobatan TB-MDR menjadi lima group berdasarkan potensi dan efikasinya. Kelompok pertama : Pirazinamid dan Etambutol paling efektif dan ditoleransi dengan baik. Kelompok kedua : injeksi Kanamisin atau Amikasin, jika alergi diganti dengan Kapreomisin atau Viomisin yang bersifat bakterisidal. Kelompok ketiga : Fluoroquinolon diantaranya : Levofloksasin, Moksifloksasin, Ofloksasin yang bersifat bakterisidal tinggi. Kelompok keempat : PAS, Etionamid, Protionamid, dan Sikloserin merupakan bakteriostatik lini kedua. Kelompok kelima : Amoksisilin+Asam Klavulanat, Makrolide baru (Klaritromisin), dan Linezolid, masih belum jelas efikasinya.42,43,44
2.6.1. Kanamisin
Kanamisin berkaitan erat dengan antibiotik jenis aminoglikosida. Kanamisin bekerja pada ribosom dan menghambat proses sintesis protein. Kanamisin biasanya dapat diberikan secara intramuskular. Konsentrasi serum harus berada dalam kisaran 15-20 mg/kg. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan ibu menyusui, penyakit ginjal,
penyakit hati dan yeng hipersensitif terhadap aminoglikosida. Efek samping yang dapat terjadi adalah : gangguan pada saraf kedelapan,dan toksisitas ginjal. Gangguan pendengaran, gangguan keseimbangan yang menetap, neuropati perifer. Pemantauan terhadap penggunaan obat ini harus tetap dilakukan, antara lain : pemeriksaan faal ginjal ( serum kreatinin dan kalium ), audiogram bulanan untuk fungsi pendengaran.45
2.6.2. Amikasin
Sama halnya dengan kanamisin,amikasin juga berhubungan erat dengan antibiotik aminoglikosida. Amikasin juga bekerja pada ribosom, penghambatan sintesis protein. Amikasin dapat diberikan intramuskular atau intravena. Rata-rata konsentrasi puncak serum adalah 21 mg/ml dan MIC adalah 4-8 mg/ml. Amikasin juga memiliki efek samping terhadap kelemahan pada saraf kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ginjal.45
2.6.3. Kapreomisin
Kapreomisin secara kimiawi berbeda dari aminoglikosida, tetapi kemungkinan memiliki resistensi silang dengan streptomisin, amikasin, dan kanamisin. Kapreomisin memiliki aktivitas teurapetik yang sama dengan kanamisin dan amikasin begitu juga dengan farmakologi dan toksisitasnya. Efek samping nya juga berpengaruh pada sistem persyarafan kedelapan dan juga menyebabkan toksisitas ke ginjal. Pemantauan pemberian obat ini juga perlu memriksa faal ginjal dan pemeriksaan fungsi pendengaran sebelum dan selama pengobatan.45
2.6.4. Levofloksasin
Levofloksasin merupakan fluorokuinolon yaitu agen anti bakteri spektrum luas yang bekerja menghambat DNA enzim girase. Levofloksasin lebih banyak dipakai secara oral dan lebih sensitif terhadap organisme. Tidak ada resistensi silang dengan obat anti tuberkulosis lainnya. Reaksi obat antara kuinolon dengan teofilin yaitu akan meningkatkan kadar serum teofilin dan resiko efek samping dari teofilin. Pemberian antasida (seperti : magnesium sulfat,aluminium sulfat, kalsium atau didanosine) akan menyebabkan menurunnya absorbsi dan menghilangkan efek terapetik fluorokuinolon. Pemberian probenesid akan menurunkan sekresi fluorokuinolon di ginjal yang mengakibatkan sekitar 50% peningkatan serum fluorokuinolon. Pemberian suplemen vitamin yang mengandung seng (Zn) dan besi (Fe) akan mengurangi absorbsinya. Efek samping yang timbul adalah : mual, kembung, pusing, insomnia, sakit kepala, ruam, pruritus dan fotosensitivitas.45
2.6.5. Etionamid
Etionamid memiliki struktur yang mirip dengan INH. Namun resistensi silang dengan INH sangat jarang terjadi. Dosis etionamid sebesar 2,5 µg/kg memiliki efek bakteristatik. Etionamid diserap baik oleh usus dan di metabolisme di hati. Kadar serum puncak nya adalah 15-20 mg/ml dan dosis optimumnya biasanya 1 gr. Obat ini hampir sepenuhnya didistribusikan ke seluruh tubuh. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, kehilangan napsu makan, dan nyeri perut. Reaksi neurologis yang sering muncul adalah : sakit kepala, gelisah, diplopia, tremor, dan kejang-kejang. Diperlukan penambahan dosis secara bertahap karena sangat mengiritasi saluran pencernaan. Jika obat diberikan pada malam hari maka sangat dianjurkan bersamaan dengan anti-emetik
dan obat hipnosis. Hepatitis dapat terjadi pada 1 persen pasien. Untuk memantau heepatotoksik maka perlu dilakukan pemeriksaan faal hati dan enzim paru per bulan. Jika didapati peningkatan faal hati lima kali lipat maka obat harus dihentikan.45
2.6.6. Sikloserin
Sikloserin bersifat bakteriostatik yang merupakan analog Dalanine dan bekerjan masuk kedalam dinding sel. Obat ini diserap baik di usus dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Obat ini diekskresikan oleh urin sebanyak 70% dari bentuk aktifnya dan 30% lagi di metabolisme didlm tubuh. Efek samping umum termasuk gangguan neurologis dan psikiatris mulai dari sakit kepala, tremor, gangguan memori, dan gangguan psikosis berupa mengantuk, paranoid, depresi, atau reaksi katatonik. Beberapa pasien dengan gangguan kecemasan dan depresi dapat berupa keinginan bunuh diri. Dosis umum adala 15-20 mg/kg, dengan dosis maksimal 1 gr/hari. Sebagian besar efek sampng menghilang apabila obat dihentikan. Untuk mencegah gangguan psikis yang serius maka perlu pemantauan berkala atas status mental dan tingkat dosis yang diperlukan. Untuk mengurangi potensi kejang dan konvulsi dapat diberikan piridoksin dengan dosis 100-150 mg. Sikloserin dpat mengurangi efektifitas fenitoin jika diberikan bersamaan dengan INH. Dosis fenitoin dalam hal ini dapat dikurangi. Minuman mengandung alkohol akan memberikan efek toksik. Untuk kasus dengan adanya gagal ginjal, dosis harian obat harus dikurangi. Sebaiknya diminum pada saat perut kosong karena dapat makanan dalam lambung akan menurunkan absorbsi obat.45
2.6.7. Pirazinamid
Pirazinamid bersifat bakterisidal lemah tetapi mempunyai efek sterilisasi intraseluler, di lingkungan asam dan tempat peradangan. Sangat efektif diberikan pada 2
bulan pertama pengobatan karena proses peradangan sedang pada puncaknya. Pirazinamid mudah diabsorbsi dan tersebar di seluruh jaringan. Hati-hati pemberian pada penderita Diabetes Mellitus karena dapat menyebabkan kadar gula darah tidak stabil. Kadang menyebabkan kekambuhan gout atau dapat terjadi arthralgia. Efek samping yang timbul adalah : mual, muntah, hiperurisemia yang asimptomatik dan timbulnya gout. Efek samping yang jarang timbul yaitu : anemia siderobastik, photosensitive dermatitis dan gangguan hati berat.46
2.6.8. Etambutol
Etambutol bersifat bakteriostatik dan mudah diabsorbsi di saluran pencernaan. Efek samping yang timbul adalah : gangguan fungsi mata yang tergantung dengan besarnya dosis, kelainan hati dan arthralgia.47